Kết quả bước đầu phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước hai bó sử dụng gân bán gân và gân cơ thon tự thân

TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2013
154
Lê Mạnh Sơn, 
Nguyễn Xuân Thùy, 
Đào Xuân Tích
Khoa phẫu thuật khớp, 
viện Chấn thương Chỉnh 
hình BVTWQĐ 108
Le Manh Son, 
Nguyen Xuan Thuy, 
Dao Xuan Tich
KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU PHẪU THUẬT TÁI TẠO DÂY 
CHẰNG CHÉO TRƯỚC HAI BĨ SỬ DụNG GÂN 
BÁN GÂN VÀ GÂN CƠ THON TỰ THÂN
PRELIMINARY RESULT OF DOUBLE - BUNDLEANTERIOR 
CRUCIATE LIGAMENT RECONSTRUCTION USING 
AUTOGENOUS HAMSTRING TENDON GRAFT
SUMMARY
Introduction: Arthroscopic ACL reconstruction is the one of the most successful 
sugery in sports medicine. Recently, many studies have shown that double- bundle ACL 
reconstruction restores better natural ACL-fitting kinematics. The objective of the study 
was to evaluate the preliminary result of double- bundle ACL reconstruction using 
autogenous Hamstring tendon graft.
Material and Methods: 25 patients have underwent double - bundle ACL reconstruction 
surgery using autogenous Hamstring tendons at Viet Duc hospital from August 2011 
to September 2012. Clinical assessment at least 9 months post- operative have been 
documented. 
Results: Among the 24 patients followed- up, there were 02 patient who had extension 
deficit of < 50. One patient had flexion deficit of < 50. Lachman test results were detected 
in 8 patients, all were evaluatedas +and none were evaluated as ++. Three patients were 
positive of the lateral pivot shift test, all were evaluatedas + and none were evaluated 
as ++. The average of Lysholm score was 93,3± 5,1 (76- 100 pts), compared to pre-
operative was 56,5 ± 8,6( 43- 71 pts).
Conclusion: The double - bundle ACL reconstruction is effective in treatment of the ACL 
deficient knee.
Đặt vấn đề: Phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước(DCCT) qua nội soi là một trong 
những phẫu thuật thành công nhất trong chuyên nghành y học thể thao.Rất nhiều các 
nghiên cứu cho thấy phẫu thuật tái tạo DCCT hai bó phục hồi chức năng khớp gối 
vững chắc hơn.Mục tiêu nghiên cứu này nhằm đánh giá kết quả bước đầu phẫu thuật 
tái tạo DCCT hai bó sử dụng gân Hamstring tự thân.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Đánh giá kết quả lâm sàng của 25 bệnh nhân 
được phẫu thuật tái tạo DCCT hai bó sử dụng gân bán gân và gân cơ thon tự thân tại 
viện chấn thương chỉnh hình bệnh viện Việt Đức từ tháng 8/2011 đến tháng 9/ 2012.
Kết quả: 24 bệnh nhân được đánh giá kết quả sau phẫu thuật 09 tháng, có hai ca mất 
duỗi dưới 5o, một ca mất gấp dưới 5o. Lachman test: có 8 ca di chuyển từ 3-5mm, không 
có trường hợp nào trên 5mm. Nghiệm pháp Lateral Pivot shift có 03 trường hợp trượt 
nhẹ (độ I) không có trường hợp nào độ II. Thang điểm Lysholme - Gillquist sau mổ 06 
tháng trung bình: 93,3± 5,1 (76 - 100 điểm) so với trước mổ la ø56,5 ± 8,6( 43- 71 điểm).
Kết luận: Phẫu thuật đạt kết quả tốt, phục hồi chức năng khớp gối người bệnh.
TĨM TẮT
Phần 2: Phần nội soi và thay khớp
155
ĐặT VấN Đề:
Tổn thương dây chằng chéo trước(DCCT) là một trong 
những chấn thương dây chằng khớp gối hay gặp nhất. 
Nguyên nhân chủ yếu là do tai nạn trong các hoạt động thể 
thao và giải trí, tai nạn giao thơng. Chức năng cơ bản của 
DCCT là chống sự chuyển động ra trước của xương chày, 
thứ hai là tránh sự xoay trượt gối.Kỹ thuật tái tạo DCCT 
một bĩ đã phục hồi được sự vững chắc chống di chuyển 
ra trước của khớp gối và đạt được sự hài lịng của phần 
lớn người bệnh. Tuy nhiên nhiều tác giả đánh giá trên lâm 
sàng thấy rằng vẫn cịn sự mất vững khi xoay gối( Lateral 
pivot shift) trong khoảng 20% trường hợp khơng liên quan 
đến mảnh ghép, kỹ thuật mổ, và phương tiện cố định.[1]
Phẫu thuật tái tạo DCCT hai bĩ phục hồi bĩ trước 
trong( AMB) và bĩ sau ngồi nhằm mục đích đạt độ vững 
chắc hơn đặc biệt là độ xoay trật cho khớp gối[2].
Tại viện chấn thương chỉnh hình, bệnh viện Việt Đức 
đã phẫu thuật tái tạo DCCT hai bĩ sử dụng gân bán gân và 
gân cơ thon tự thân cho 25 trường hợp từ tháng 8/2011 đến 
tháng 9/2012. Nghiên cứu này nhằm mục tiêu:Đánh giá 
kết quả bước đầu phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo 
trước hai bĩ sử dụng gân bán gân và gân cơ thon tự thân.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 
NGHIÊN CỨU:
Đối tượng nghiên cứu là 25 bệnh nhân được phẫu thuật 
tái tạo DCCT hai bĩ sử dụng gân bán gân và gân cơ thon 
tự thân tại viện chấn thương chỉnh hình bệnh viện Việt 
Đức từ tháng 8/2011 đến tháng 9/ 2012.
Phương pháp nghiên cứu: mơ tả cắt ngang.
Kỹ thuật phẫu thuật tái tạo DCCT hai bĩ bằng gân bán 
gân và gân cơ thon:
Bệnh nhân được gây tê tủy sống.
Tư thế: Nằm ngửa với chân mổ được để tự do ngồi 
bàn mổ từ phần ba dưới đùi trở xuống hoặc nằm trên bàn 
cĩ giá kê mặt ngồi đùi. Ga-rơ hơi cĩ dồn máu với áp lực 
350mmHg.
Nội soi khớp chẩn đốn với hai lỗ vào trước ngồi và 
trước trong.Nếu cĩ tổn thương sụn chêm thì tiến hành cắt 
bỏ phần rách.Sau đĩ tạm rút ống soi để lấy gân ghép.
Lấy gân: Rạch da xấp xỉ 3cm dọc mặt trước trong đầu 
trên xương chày. Bộc lộ gân cơ thon và gân bán gân, giải 
phĩng các trẽ gân phụ. Dùng đụng cụ tuốt gân ( tendon 
stripper) mở lấy gân, sau đĩ cắt chỗ bám gân cùng với 
một phần màng xương để tăng độ dài của gân. Gân được 
làm sạch mơ cơ, đo chiều dài rồi cắt đơi từng gân. Hai nửa 
của mỗi gân được xếp đảo chiều rồi khâu hai đầu với nhau 
theo kiểu Krackow bằng chỉ polyester. Chập đơi lại ta cĩ 
hai mảnh ghép chập bốn. Đo kích thước mỗi mảnh ghép, 
sau đĩ căng gân trên bàn làm gân với lực căng 80N.
Trở lại phần nội soi, làm sạch phần cịn sĩt lại của 
DCCT.Đánh dấu vị trí tạo đường hầm cho từng bĩ ở mặt 
trong lồi cầu ngồi xương đùi bằng cách dùi vào điểm 
được xác định là tâm của mỗi bĩ.Tâm của bĩ trước trong 
cách mặt sau xương đùi 5-6 mm, hướng vị trí 1h:30 với 
gối trái, 10h:30 với gối phải.Tâm của bĩ sau ngồi được 
xác định dựa vào diện bám của dây chằng cịn lại, các mốc 
xương như Resident’s ridge, gờ chia đơi(lateral bifurcate 
ridge) [3]
Trước tiên tạo đường hầm cho bĩ trước trong xương đùi 
qua lỗ vào trước trong. Sau khi dùng mũi khoan tạo đường 
cho Endo Button,đo chiều dài đường hầm bằng thước 
đo, xác định chiều dài của vịng dây Endo button. Khoan 
mũi khoan rỗng nịng phù hợp với đường kính mảnh ghép 
sâu 2.5cm (để đoạn mảnh ghép nằm trong đường hầm là 
1.5cm.)Tạo đường hầm xương đùi cho bĩ sau ngồi: dùng 
ống định hướng của hãng Smith & Nephew, theo điểm 
đánh dấu trước với kỹ thuật tương tự và xác định độ dài 
vịng dây của Endo Button.
Tạo đường hầm xương chày bĩ trước trong trước tại 
vị trí hơi lệch về phía bờ ngồi của gai chày trong, ngang 
vị trí bờ sau sừng trước sụn chêm ngồi.Sau đĩ khoan tạo 
đường hầm xương chày bằng mũi khoan rỗng nịng phù 
hợp với đường kính mảnh ghép.Bĩ sau ngồi: đặt giá định 
vị cho bĩ sau ngồi của hãng Smith & Nephew qua đường 
hầm cho bĩ trước trong.
Đặt mảnh ghép và cố định: cố định phần xương đùi 
bằng Endo Button cĩ chiều dài vịng dây phù hợp với 
đường hầm mỗi bĩ cầu ngồi.
Cố định phần xương chày bằng vít chèn tự tiêu với 
đường kính phù hợp, sau đĩ tăng cường thêm bằng cách 
buộc các sợi chỉ vào vít xương 4.5mm đường kính, khoan 
vít cách miệng đường hầm khoảng 1cm. Ởtư thế gối gấp 
khoảng 200bĩ trước trong được cố định với lực căng 
60N, bĩ sau ngồi cố định với lực căng 40N. Kiểm tra độ 
vững bằng nghiệm pháp Lachman, ngăn kéo trước, tháo 
ga-rơ, bơm rửa khớp. Khâu vết mổ và bất động bằng nẹp 
gối Orbe.
Các số liệu được thu thập và xử lý theo các thuật tốn 
thống kê y học.
KẾT QUẢ:
Nhĩm bệnh nhân bao gồm 24 nam và 01 nữ, tuổi trung 
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2013
156
bình 27,6 ± 5,6 ( 18- 38 tuổi). Chiều cao trung bình 
nhĩm bệnh nhân là: 168,2 ± 4,8 cm(160-182). Cân 
nặng trung bình là:64,8± 6,1 kg( 60- 82kg).
Thời gian bị chấn thương trước khi phẫu thuật 
trung bình: 5,9 ± 6,2 tháng( từ 1 tháng- 2 năm)
Tất cả bệnh nhân đều chẩn đốn tổn thương DCCT 
với các dấu hiệu lâm sàng rõ: Lachman, Pivotshift 
đều dương tính ++ và +++
Tổn thương sụn chêm kèm theo:
Thang điểm Lysholm- Gillquist trước phẫu thuật: 
56,5 ± 8,6( 43- 71 điểm).
Thời gian phẫu thuật trung bình: 88,5± 8,2 phút 
(80- 105 phút)
Chiều dài mảnh ghép bĩ trước trong trung bình: 
70 ± 0,45 mm( 60- 85mm), đường kính trung bình: 
7,62 ± 0,59(6,0- 8,5mm). Chiều dài mảnh ghép cĩ 
liên quan rõ rệt với chiều cao người bệnh (r = 0,41) 
và trọng lượng ( r = 0.29).
Chiều dài mảnh ghép bĩ sau ngồi trung bình: 
66,8 ± 0,42 mm( 60-75mm), đường kính trung bình: 
5,52 ± 0,59mm( 4,5- 7,0mm). Chiều dài mảnh ghép 
liên quan rõ rệt với chiều cao người bệnh ( r = 0.50) 
và trọng lượng (r =0.33)
Chiều dài đường hầm xương đùi của bĩ trước 
trong là: 38,6± 4,2 mm; bĩ sau ngồi là: 34,2± 4,2. 
Chiều dài đường hầm bĩ sau ngồi liên quan rõ rệt 
với chiều cao người bệnh (r = 0.30)
Chiều dài mảnh ghép trong khớp đo khi gấp gối 
900 của bĩ trước trong là: 24,5± 1,2 mm; của bĩ sau 
ngồi là: 15,4± 1,3mm
Trong 25 trường hợp phẫu thuật cĩ 01 trường hợp 
bị đứt lại sau phẫu thuật 2 tháng do tai nạn xe máy. 
Trường hợp này sau đĩ được phẫu thuật lại tái tạo 
DCCT một bĩ do đĩ khơng đưa vào kết quả phẫu 
thuật. Một trường hợp nhiễm trùng vết mổ, khơng 
vào khớp, sau đĩ được mổ rút vít, nạo viêm khỏi 
hồn tồn.
Kết quả sau mổ:
Cĩ hai ca mất duỗi dưới 5º, một ca mất gấp dưới 5º.
Lachman test:
0-2mm 3-5mm 6-10mm >10mm
Số bệnh 
nhân
16 8 0 0
Tỉ lệ 66,7% 33,3% 0% 0%
Lateral pivot shift test: cĩ 03 ca trượt nhẹ (+), 
khơng cĩ ca nào (++)
Thang điểm Lysholm - Gillquist sau mổ 09 tháng 
trung bình: 93,3± 5,1 (76- 100 điểm)
Rất tốt
(91-100đ)
Tốt
(77-90đ)
Trung bình
(68- 76đ)
Kém
< 68đ
n 15 8 1 0
% 62,5% 33,3% 4,2% 0%
TB± SD 93,3± 5,1
Phần 2: Phần nội soi và thay khớp
157
BÀN LUẬN:
Qua nghiên cứu 25 trường hợp phẫu thuật tái tạo 
DCCT 2 bĩ sử dụng gân bán gân và gân cơ thon tự thân 
chúng tơikhơng gặp biến chứng trong mổ nào.
Các nghiên cứu gần đây trên xác thực nghiệm[4-6] 
cho thấy các nguy cơ biến chứng khi tạo đường hầm 
xương đùi cho bĩ sau ngồi qua đường vào trước trong 
như: chiều dài đường hầm ngắn, tổ chức mơ mềm chèn 
giữa nút Endo Button và vỏ xương, tổn thương thần kinh 
mác chung và sụn khớp lồi cẩu trong. Chiều dài trung bình 
của đường hầm xương đùi cho bĩ sau ngồi trong nghiên 
cứu của chúng tơi là: 34,2± 4,2mm( 28- 40mm), trong đĩ 
chỉ cĩ một trường hợp đường hầm dài 28mm. Như vậy 
phần mảnh ghép nằm trong đường hầm chỉ cĩ 13mm ( Cố 
định bằng Endo Button vịng dây 15mm), tuy nhiên qua 
theo dõi bệnh nhân đạt kết quả tốt. Atsuo Nakamae[7] tiến 
hành phẫu thuật tái tạo DCCT hai bĩ cho 28 trường hợp cĩ 
3 trường hợp đường hầm cho bĩ sáu ngồi dài 26mm, qua 
theo dõi đạt kết quả tốt. Để tránh gây tổn thương lồi cầu 
đùi chúng tơi mở lỗ vào trước trong sát mép bờ ngồi của 
sụn khớp lồi cầu trong. Chúng tơi khơng cĩ trường hợp 
nào tổn thương thần kinh mác chung.
Về đặc điểm của mảnh ghép, trong nghiên cứu của 
chúng tơi các mảnh ghép cĩ chiều dài tối thiểu là 60mm. 
Cĩ sự liên quan rõ rệt giữa chiều cao và trọng lượng người 
bệnh với chiều dài mảnh ghép. Theo tác giả Leo Chen[8]
chiều dài tối thiểu của mảnh ghép dùng trong phẫu thuật 
tái tạo DCCT là 55mm, đáp ứng được yêu cầu 15mm mảnh 
ghép nằm trong hai đường hầm xương đùi và xương chày.
Mảnh ghép ngắn sẽ gây khĩ khăn trong việc cố định trong 
đường hầm xương chày. Do vậy chúng tơi luơn kết hợp 
cố định vít chèn cùng với buộc cố định vào vít cọc (post 
screw), vít này được khoan đặt ở dưới vị trí miệng đường 
hầm xương chày khoảng 1cm.
Về biến chứng sau mổ chúng tơi cĩ một trường hợp 
bị đứt lại sau mổ 02 tháng do bệnh nhân đi xe máy bị đổ 
xe. Đây là trường hợp đáng tiếc vì bệnh nhân khơng tuân 
thủ chế độ sinh hoạt, tập luyện phục hồi chức năng sau 
mổ. Sau đĩ bệnh nhân được mổ lại tái tạo DCCT bằng 
gân bánh chè tự thân một bĩ do vậy chúng tơi khơng đưa 
vào kết quả nghiên cứu. Một trường hợp sau mổ 03 tuần 
đến khám lại cĩ nhiễm trùng vết mổ vùng lấy gân, khơng 
cĩ nhiễm trùng trong khớp gối. Bệnh nhân được điều trị 
ngoại trú bằng thay băng, rửa vết thương hàng ngày, dùng 
kháng sinh theo kháng sinh đồ, ổn định.Tuy nhiên thỉnh 
thoảng bệnh nhân bị tấy và cĩ nốt mủ nhỏ cục bộ trên vết 
mổ, điều trị kháng sinh thì hết.Sau 5 tháng chúng tơi mổ 
lại rút vít, làm sạch vết mổ, bệnh nhân khỏi hồn tồn.
Theo dõi sau mổ 24 bệnh nhân và đánh giá sau 9 tháng 
chúng tơi nhận thấy cĩ 8 trường hợp di chuyển ra trước 
3-5mm khi làm nghiệm pháp Lachman, khơng cĩ trường 
hợp nào trên 5mm. Nghiệm pháp chuyển trục (Lateral 
Pivot Shift) dương tính với 3 trường hợp trượt nhẹ, khơng 
cĩ trường hợp nào (++). Theo thang điểm Lysholme chúng 
tơi cĩ 15 trường hợp rất tốt, 8 trường hợp tốt, 1 trường hợp 
trung bình với điểm trung bình: 93,3± 5,1(76- 100 điểm), 
so với trước mổ là 56,5 ± 8,6( 43- 71 điểm). Trường hợp 
kết quả trung bình là bệnh nhân nam giới được tiến hành 
mổ thuận lợi, tuy nhiên bệnh nhân khơng theo chương 
trình phục hồi chức năng sau mổ tự tập tại nhà. Điều trị 
phục hồi chức năng sau mổ ảnh hưởng rất lớn tới kết quả 
phẫu thuật, chúng tơi nhận thấy đây là phần chưa được tốt 
vì những lý do: người bệnh ở xa khơng được theo dõi tập 
luyện tốt, khám lại khơng đúng lịch hẹn, thiếu các trang 
bị, máy tập
Nghiên cứu chúng tơi mới chỉ là kết quả ban đầu, cịn 
hạn chế nhiều về số lượng người bệnh, thời gian, các 
phương tiện kỹ thuật đánh giá kết quả, cần cĩ các nghiên 
cứu lớn hơn, qui mơ để cung cấp các số liệu chuẩn xác hơn.
KẾT LUẬN:
Phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước hai bĩ sử dụng 
gân cơ thon và gân bán gân tự thân qua đánh giá bước đầu 
24 trường hợp là phương pháp điều trị hiệu quả cho các 
bệnh nhân tổn thương dây chằng chéo trước.
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2013
158
Tài liệu tham khảo
1.	 Aglietti,	 P.,	 et	 al., Anterior cruciate ligament 
reconstruction: bone-patellar tendon-bone compared 
with double semitendinosus and gracilis tendon grafts. 
A prospective, randomized clinical trial. J Bone Joint 
Surg Am, 2004. 86-A(10): p. 2143-55.
2.	 Yasuda,	K.,	 et	 al., Anatomic double-bundle anterior 
cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy, 2010. 
26(9 Suppl): p. S21-34.
3.	 Ferretti,	M.,	et	al., Osseous landmarks of the femoral 
attachment of the anterior cruciate ligament: an 
anatomic study. Arthroscopy, 2007. 23(11): p. 1218-25.
4.	 Basdekis,	 G.,	 C.	 Abisafi,	 and	 P. Christel, Effect 
of knee flexion angle on length and orientation 
of posterolateral femoral tunnel drilled through 
anteromedial portal during anatomic double-bundle 
anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy, 
2009. 25(10): p. 1108-14.
5.	 Hall,	 M.P.,	 et	 al., Risk of iatrogenic injury to the 
peroneal nerve during posterolateral femoral tunnel 
placement in double-bundle anterior cruciate ligament 
reconstruction. Am J Sports Med, 2009. 37(1): p. 
109-13.
6.	 Lubowitz,	J.H., Anteromedial portal technique for the 
anterior cruciate ligament femoral socket: pitfalls and 
solutions. Arthroscopy, 2009. 25(1): p. 95-101.
7.	 Nakamae,	A.,	et	al., Clinical comparisons between the 
transtibial technique and the far anteromedial portal 
technique for posterolateral femoral tunnel drilling in 
anatomic double-bundle anterior cruciate ligament 
reconstruction. Arthroscopy, 2012. 28(5): p. 658-66.
8.	 Chen,	 L.,	 V.	 Cooley,	 and	 T. Rosenberg, ACL 
reconstruction with hamstring tendon. Orthop Clin 
North Am, 2003. 34(1): p. 9-18.