Kết quả bước đầu phẫu thuật Fontan tại trung tâm tim mạch - Bệnh viện E

KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU PHẪU THUẬT FONTAN TẠI TRUNG TÂM TIM MẠCH - BỆNH VIỆN E 
 33
KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU PHẪU THUẬT FONTAN 
TẠI TRUNG TÂM TIM MẠCH - BỆNH VIỆN E 
 Đỗ Anh Tiến*, Nguyễn Công Hựu*, Nguyễn Trần Thuỷ*, Lê Ngọc Thành* 
TÓM TẮT 
Phẫu thuật Fontan là nối trực tiếp tĩnh mạch hệ 
thống với động mạch phổi, phẫu thuật được chỉ định 
cho bệnh nhân (BN) tim bẩm sinh phức tạp, dạng tổn 
thương một buồng tâm thất. Tại Trung tâm tim mạch - 
Bệnh viện E đã phẫu thuật Fontan cho 6 BN, với kết 
quả: 4 BN tốt, 1 BN phải mổ lại để mở cửa sổ, 1 BN 
tử vong trong mổ. Thông báo kết quả sớm là mục đích 
của nghiên cứu này. 
SUMMARY 
The Fontan procedure is total cavopulmonary 
connection. This technique is application for all forms 
of single ventricle hearts. In CardioVascular Center - 
E Hospital, there were 6 patients with complex 
congenital heart diseases who was underwent Fontan 
procedure; 4 patients with good result, 1 patient was 
refenestration, 1 intraoperative death. The early 
results of this report is the purpose of our study. 
ĐẶT VẤN ĐỀ 
Phẫu thuật Fontan là nối trực tiếp tĩnh mạch hệ 
thống với động mạch phổi. Phẫu thuật được Fontan 
thực hiện đầu tiên năm 1968 cho BN được chẩn đoán 
thiểu sản van ba lá với miệng nối ở trong tim 
[1],[3],[5]. Đến năm 1988 Humes và Nawa tiến hành 
cải biến phẫu thuật Fontan với miệng nối ngoài tim 
bằng mạch nhân tạo (Extracardiac conduit), và hiện nay 
kỹ thuật này được sử dụng rộng rãi trên thế giới[5]. 
Tại Trung tâm tim mạch Bệnh viện E, nhiều BN 
tim bẩm sinh phức tạp dạng một thất đã được làm 
phẫu thuật Glenn. Chúng tôi bắt đầu tiến hành phẫu 
thuật Fontan với miệng nối ngoài tim bằng mạch nhân 
tạo cho BN tim bẩm sinh tổn thương dạng một tâm 
thất.Thông báo kết quả bước đầu là mụch tiêu của bài 
viết này. 
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 
NGHIÊN CỨU 
Nghiên cứu 6 BN đầu tiên được làm phẫu thuật 
Fontan, các dữ liệu nghiên cứu bao gồm: Trước mổ : 
triệu chứng lâm sàng, siêu âm doppler tim, thông tim, 
các phẫu thuật tim trước đó. Trong mổ: tuần hoàn 
ngoài cơ thể, kỹ thuật mổ. Sau mổ: tại phòng hồi sức( 
thời gian thở máy, thuốc vận mạch...), tại bệnh phòng 
(lâm sàng, thời gian rút dẫn lưu khoang mang phổi, 
siêu âm sau mổ). 
* Trung tâm Tim mạch, Bệnh viện E 
Người chịu trách nhiệm khoa học: PGS.TS Lê Ngọc Thành 
 Email: [email protected] 
Ngày nhận bài: 10/04/2013 - Ngày Cho Phép Đăng: 18/04/2013 
Phản Biện Khoa học: PGS.TS. Đặng Ngọc Hùng, 
GS.TS. Bùi Đức Phú 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 3 - THÁNG 6/2013 
 34
Tuần hoàn Fontan: (A) Phẫu thuật Glenn: Máu 
tĩnh mạch từ phần trên cơ thể trực tiếp đến phổi. (B) 
Phẫu thuật Fontan: Máu tĩnh mạch từ phần dưới cơ 
thể trực tiếp đến phổi. (C): Máu động mạch từ tâm 
thất trái bơm qua động mạch chủ đến cơ thể. 
(D):Thẫu thuật Fontan với miệng nối ngoài tim 
bằng mạch nhân tạo. 
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 
Qua nghiên cứu 6 BN chúng tôi thu được kết quả 
như sau: 
Bảng 1: Tuổi, giới tính, cân nặng 
 Tuổi ( năm) 
Giới 
tính 
Cân 
nặng 
(Kg) 
BSA 
BN 1 5 nam 12,5 0,59 
BN 2 6 nam 12 0,78 
BN 3 7 nữ 17 0,415 
BN 4 9 nữ 21,5 0,87 
BN 5 9 nam 22,5 0,89 
BN 6 14 nam 32 1,2 
Bảng 2: Triệu chứng lâm sàng 
 Tím môi, 
đầu chi 
SpO2 
(%) Tiền sử phẫu thuật 
BN 1 + 86 BDG cách 3 năm 
BN 2 ++ 78 BDG cách 2 năm 
BN 3 + 83 BDG, Banding 
ĐMP cách 4 năm 
BN 4 + 80 BDG cách 1 năm 
BN 5 + 88 BDG cách 1 năm 
BN6 + 88 BDG cách 1 năm 
(BDG: Bidirectional Glenn: Phẫu thuật Glenn) 
Tất cả BN đều có triệu chứng tím môi, đầu chi. 
BN đều được phẫu thuật thì 1( BDG) để chuẩn bị cho 
phẫu thuật Fontan. 
Bảng 3: Chẩn đoán, áp lực động mạch phổi đo 
trên thông tim 
 Chẩn đoán Áp lực ĐMP (mmHg) 
BN 1 TA, HRV, VSD 10 
BN 2 CAVSD, DORV, HLV 14 
BN 3 DIRL, HLV 13 
BN 4 TA, HRV 11 
BN 5 CAVSD, DORV, TGA 14 
BN 6 DORV, TGA, PVA 14 
(TA: Tricuspid Atresia- Teo van ba lá; HRV: 
Hypoplastic Right Ventricle- Thiểu sản thất phải; 
VSD: Ventricular Septal Defect - Thông liên thất; 
CAVSD: Complete Atrioventricular septal defect - 
Thông sàn nhĩ thất toàn bộ); DORV; Double Outlet 
Right Ventricle - Thất phải hai đường ra; HLV; 
Hypoplastic Left Ventricle - Thiểu sản thất trái; 
DIRL: Double Inlet Right Ventricle - Thất phải hai 
đường vào; TGA: Tranposition Great Arterial - Đảo 
gốc động mạch; PVA: Pulmonary Valve Atresia) 
Tất cả BN đều có tổn thương dạng một tâm thất 
Bảng 4: Các chỉ số trong mổ 
Thời gian 
chạy máy 
(phút) 
Thời 
gian 
cặp 
ĐMC 
(phút) 
Kích 
thước 
mạch 
nhân 
tạo 
Phẫu 
thuật 
kèm 
theo 
BN 1 75 57 18mm 
BN 2 90 60 18mm 
BN 3 96 65 20mm DKS 
BN 4 114 68 20mm Thắt 
Azygos 
BN 5 222 174 16mm 
BN 6 255 69 20mm 
Tất cả BN đều được sử dụng loại mạch nhân tạo 
Goretex, dẫn lưu màng phổi. 5 BN được mở cửa sổ 
giữa mạch nhân tạo và nhĩ phải, 1 BN không mở cửa 
sổ (BN số 6). 
KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU PHẪU THUẬT FONTAN TẠI TRUNG TÂM TIM MẠCH - BỆNH VIỆN E 
 35
Bảng 5: Điều trị tại phòng hồi sức 
 Thời 
gian 
thở máy 
(h) 
Thuốc 
vận 
mạch 
Thuốc 
lợi 
tiểu 
Thời gian 
rút dẫn 
lưu màng 
phổi 
(ngày) 
BN 1 2 + + 7 
BN 3 9 - + 5 
BN 4 1,5 + + 3 
BN 5 40 + + 15 
BN 6 20 ngày + + 3 tháng 
Biến chứng trong và sau mổ: BN số 2 tử vong 
trong mổ do tuần hoàn bàng hệ nhiều, tăng áp lực 
động mạch phổi, sau khi ngừng tuần hoàn ngoài cơ 
thể dẫn đến suy tim cấp BN tử vong. BN số 6: sau mổ 
thở máy kéo dài, có hội chứng mất protein ruột, xuất 
huyết tiêu hoá, tràn dịch khoang màng phổi kéo dài, 
BN được phẫu thuật lại: mở cửa sổ mạch nhân tạo vào 
nhĩ phải, sau đó BN ổn định ra viện. 
Bảng 6: Triệu chứng lâm sàng và siêu âm tim 
khi ra viện 
 Tím môi, 
đầu chi 
SpO2 
(%) 
Chênh áp qua 
miệng nối dưới 
(mmHg) 
BN 1 - 98 0,7 
BN 3 - 97 1 
BN 4 - 98 0,97 
BN 5 - 94 2 
BN 6 - 93 1 
BÀN LUẬN: 
Phẫu thuật Fontan được công bố lần đầu tiên năm 
1968 và được áp dụng rộng rãi trên thế giới, đến năm 
1988 có sự cải tiến kỹ thuật với miệng nối ngoài tim 
bằng mạch nhân tạo. Chỉ định phẫu thuật Fontan bao 
gồm: Các tổn thương tim bẩm sinh phức tạp dạng một 
tâm thất - thiểu sản van nhĩ thất trái, thiểu sản van ba 
lá, thất trái hoặc thất phải hai đường vào, thiểu sản 
van động mạch phổi với vách liên thất nguyên vẹn và 
thiểu sản thất phải, tim hai buồng thất với thiểu sản 
thất phải hoặc thất trái với thông liên thất, ngoài ra 
phẫu thuật Fontan còn là một bước trong tiến trình 
điều trị hội chứng thiểu sản tim trái [1]. Tất cả các BN 
của chúng tôi đều có chẩn đoán tim bẩm sinh phức tạp 
với tổn thương dạng một tâm thất. 
Các tác giả trên thế giới đưa ra 10 tiêu chuẩn để 
lựa chọn BN phẫu thuật Fontan:Tuổi thấp nhất 4 tuổi, 
nhịp xoang, tĩnh mạch chủ bình thường, thể tích nhĩ 
phải bình thường, áp lực động mạch phổi trung bình ≤ 
15 mmHg, sức cản phổi < 4 đơn vị / m2 da, tỷ lệ 
đường kính động mạch phổi/ động mạch chủ ≥ 0,75, 
chức năng co bóp của thất bình thường (EF ≥ 0,6), 
van nhĩ thất trái bình thường, các phẫu thuật làm shunt 
trước đó vẫn tốt [1],[4]. 
Tất cả BN của chúng tôi đều > 4 tuổi, ngày nay 
theo một số tác giả khác tuổi phẫu thuật của BN đã hạ 
thấp xuống > 2 tuổi với lý do để làm giảm tuần hoàn 
bàng hệ của chủ và phổi ảnh hưởng đến kết quả phẫu 
thuật về sau, đồng thời khi BN lớn lên có thể phẫu 
thuật lại để thay đổi ống mạch nhân tạo (conduit) kích 
thước lớn hơn [4]. BN của chúng tôi đều được phẫu 
thuật thì 1 làm phẫu thuật Glenn ( nối tĩnh mạch chủ 
trên vào động mạch phổi) để chuẩn bị cho phẫu thuật 
Fontan ( phẫu thuật thì 2). Ở BN tim một thất , tuần 
hoàn hệ thống và tuần hoàn phổi pha trộn trong tim, 
phần lớn lưu lượng máu được ưu tiên cho tuần hoàn 
hệ thống, nhưng cũng có một số trường hợp máu lên 
phổi nhiều, và hiếm khi tuần hoàn hệ thống và tuần 
hoàn phổi cân bằng nhau. Vòng tuần hoàn trong phẫu 
thuật Fontan nó có sự tách biệt giữa tuần hoàn lên 
phổi với tuần hoàn hệ thống, lúc này tâm thất có 
nhiệm vụ bơm máu đi nuôi cơ thể. Do vậy để chuẩn bị 
cho phẫu thuật Fontan, các BN cần có phẫu thuật thì 1 
(phẫu thuật Glenn) để giúp cân bằng máu lên phổi và 
hệ thống, cải thiện sự tiến triển tự nhiên của bệnh, 
giúp cho BN thích nghi dần với lượng máu lên phổi 
nhiều [1],[2],[6]. Thời gian từ khi làm phẫu thuật 
Glenn đến khi lầm phẫu thuật Fontan thường 6 tháng 
đến 1 năm. Chúng tôi có 3 BN( BN số 1,2,3) được 
phẫu thuật Glenn tại các cơ sở phẫu thuật khác nên 
thời gian tiến hành phẫu thuật thì 2 kéo dài > 2 năm. 
BN số 4,5,6 được phẫu thuật Glenn tại bệnh viện của 
chúng tôi nên sau 1 năm chúng tôi tiến hành phẫu 
thuật thì 2 (phẫu thuật Fontan) theo các bước của quá 
trình điều trị. Sở dĩ cần phải phẫu thuật thì 2 sau thì 1 
từ 6 tháng đến 1 năm để hạn chế tuần hoàn bàng hệ 
chủ - phổi do đó giúp bảo vệ phổi tốt hơn, hạn chế 
tăng áp lực động mạch phổi. 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 3 - THÁNG 6/2013 
 36
Tất cả BN của chúng tôi đều có áp lực ĐMP đo 
trên thông tim < 15mmHg, tuy nhiên BN số 2 tử vong 
trong mổ do tuần hoàn bàng hệ nhiều gây ứ máu phổi, 
BN bị phù phổi cấp và tử vong trong phẫu thuật, điều 
này có thể lý giải do quá trình thông tim đo kết quả 
không chính xác, đồng thời không chụp động mạch 
chủ ngực để phát hiện tuần hoàn bàng hệ. Theo Shunji 
Sano tất cả BN làm phẫu thuật Fontan cần chụp mạch 
phát hiện tuần hoàn bàng hệ và được bít tuần hoàn 
bàng hệ bằng dụng cụ trước khi phẫu thuật [4]. 
5 BN được mở cửa sổ giữa ống mạch nhân tạo và 
nhĩ phải, BN số 6 không mở cửa sổ. Hiện nay quan 
điểm áp lực động mạch phổi bao nhiêu thì mở cửa sổ 
vẫn còn đang bàn cãi, song với BN có áp lực động 
mạch phổi > 15mmHg ( đây là nhóm BN có nhiều 
nguy cơ cao khi phẫu thuật) thì bắt buộc phải mở cửa 
sổ [3]. BN số 6 của chúng tôi sau mổ có biến chứng: 
hội chứng mất protein ruột, xuất huyết tiêu hoá, tràn 
dịch màng phổi kéo dài, BN được phẫu thuật lại mở 
cửa sổ, sau mổ BN ổn định. Chúng tôi thấy rằng trong 
điều kiện Việt Nam BN thường đến viện muộn, không 
được quản lí bệnh tốt do vậy phổi không được bảo vệ, 
đồng thời điều kiện kinh tế khó khăn nên ít BN được 
chụp phát hiện và bít tuần hoàn bàng hệ do đó nên mở 
cửa sổ cho tất cả BN được phẫu thuật Fontan. 
Tất cả BN của chúng tôi sau mổ trên lâm sàng đều 
được cải thiện rõ rệt: hết tím môi, đầu chi, hết mệt mỏi 
khó thở. Trên siêu âm doppler màu miệng nối đều 
thông tốt, chênh áp qua tĩnh mạch chủ và mạch nhân 
tạo cũng như giữa mạch nhân tạo và động mạch phổi 
đều rất thấp. BN đều có nhịp xoang đều, không có 
biểu hiện rối loạn nhịp. Tất cả BN đều được sử dụng 
thuốc chông đông máu loại chống ngưng tập tiểu cầu 
(Aspergic) liều thấp trong vòng 6 tháng. 
KẾT LUẬN 
Phẫu thuật Fontan lần đầu được áp dụng tại Trung 
tâm tim mạch Bệnh viện E cho kết quả tương đối khả 
quan, giúp điều trị cho các BN mắc bệnh tim bẩm sinh 
phức tạp tổn thương dạng một tâm thất đã được làm 
phẫu thuật Glenn thì đầu ngày càng tốt hơn. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1. C. van Door and M.R.de Leval: Single Ventricle. 
Surgery for Congenital Heart Defects. pp 543 - 558. 
2. Mudhasudan Gani gara, Atu Pradhu: Extracardiac 
Fontan Operation after Late Bidirectional Glenn 
Shunt. Asian Cardiovasc Thorac Ann 18, 2010, 
pp 253-259 
3. Richard A. Jonas: Fenestrated Fontan Procedure. 
Operative Techniques in Cardiac & Thoracic 
Surgery, Vol 2, No3, 1997, pp 229-238 
4. Shuji Sano et al: Clinical outcome of the Fontan 
operation in patients with impaired ventricular 
funtion. European Journal of Cardio-thoracic 
Surgery 36, 2009, pp 683-687 
5. V. Mohan Reddy, Doff B. Mc Elhinney : 
Extracardiac Conduit Total Cavopulmonary 
Anastomosis. Operative Techniques in Cardiac & 
Thoracic Surgery, Vol 2, No3, 1997, pp 221-228 
6. Vladimir P. Podzolkow et al: Immediate results 
of bidirectional cavopulmonary anastomosis and 
Fontan operations in adults. Interactive 
CardioVascular and Thoracic Surgery 12, 2011, 
pp 141-146.