Kết quả bước đầu phẫu thuật cắt dần điều trị nơ vi hắc tố bẩm sinh khổng lồ

TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
TCNCYH 132 (8) - 2020112
KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU PHẪU THUẬT CẮT DẦN 
ĐIỀU TRỊ NƠ VI HẮC TỐ BẨM SINH KHỔNG LỒ
Nguyễn Hồng Sơn¹, , Nguyễn Bắc Hùng², Trần Thiết Sơn²
1Bệnh viện Da liễu Trung ương
2Trường Đại học Y Hà Nội
Nơ vi hắc tố bẩm sinh khổng lồ - Giant congenital melanocytic nevus (GCMN) là một loạn sản có giới hạn, có 
nguồn gốc phôi thai. Về điều trị, có nhiều phương pháp phẫu thuật được áp dụng. Nghiên cứu này nhằm đánh giá 
kết quả bước đầu phẫu thuật cắt dần điều trị nơ vi hắc tố bẩm sinh khổng lồ. Có 8 bệnh nhân nơ vi hắc tố bẩm sinh 
khổng lồ được phẫu thuật cắt dần 3 - 8 lần từ tháng 10/2014 đến tháng 08/2020 tại Bệnh viện Da liễu Trung ương. 
Các bệnh nhân đều được cắt bỏ thương tổn một cách tối đa theo dự kiến, được khâu kín thì đầu, không cần phẫu 
thuật bổ sung. Sau phẫu thuật, vạt sống tốt, không tụ máu hay nhiễm khuẩn, liền sẹo kỳ đầu, sẹo ít co kéo. Có 3 bệnh 
nhân hoàn thành phẫu thuật: 3/3 đạt được mục tiêu; 3/3 bệnh nhân hài lòng với phẫu thuật, 3/3 vết thương liền sẹo. 
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Từ khóa: Nơ vi hắc tố bẩm sinh khổng lồ, phẫu thuật cắt dần
Nơ vi hắc tố bẩm sinh khổng lồ (NHBK) - 
giant congenital melanocytic nevus (GCMN) là 
một loạn sản có giới hạn, có nguồn gốc phôi 
thai. Bệnh hiếm gặp nhưng có nguy cơ ung 
thư hắc tố rất cao, ít nhất là 6,3%. Bên cạnh 
đó, chúng có hình ảnh rất tương phản, đặc biệt 
là khi xuất hiện ở vùng hở như mặt, cổ, tay 
trông mất thẩm mỹ khiến trẻ bị mặc cảm, tự ti, 
hạn chế giao tiếp xã hội, ảnh hưởng nặng nề 
tới tâm sinh lý.1–3
NHBK có kích thước, diện tích rất lớn, 
chiếm toàn bộ một hay nhiều đơn vị giải phẫu 
(ĐVGP), có trường hợp chiếm đến hơn 80% 
diện tích toàn cơ thể, nên việc điều trị gặp 
nhiều khó khăn. Điều trị NHBK nhằm mục đích 
phòng ngừa ung thư và lý do thẩm mỹ là chính. 
Phương pháp điều trị chính vẫn là phẫu thuật 
và phụ thuộc chủ yếu vào vị trí, kích thước, xu 
hướng ác tính của nơ vi.4,5
Có nhiều phương pháp phẫu thuật, thủ thuật 
để điều trị NHBK nhưng phải đảm bảo loại bỏ 
thương tổn triệt để và tạo hình che phủ khuyết 
da sau cắt bỏ nơ vi như: phẫu thuật cắt dần, 
vạt giãn tổ chức, ghép da tự do... Việc lựa chọn 
phương pháp điều trị phụ thuộc vào nhiều yếu 
tố như chi phí điều trị, thời gian nằm viện, sự 
hợp tác của người bệnh, vật liệu túi giãn sẵn 
có, tâm lý của người bệnh.6,7
Do chủ động đặt túi giãn, vạt giãn tổ chức 
có thể tạo được một khối lượng tổ chức đủ lớn 
với chất lượng tốt, tương đồng, rất phù hợp cho 
da đầu mang tóc nhưng kỹ thuật phức tạp, chi 
phí cao, thời gian kéo dài, nhiều tai biến. Phẫu 
thuật cắt dần là phương pháp lợi dụng sự giãn 
da tự nhiên với ưu điểm là nhanh, chi phí thấp, 
thẩm mỹ cao, không gây thêm thương tổn cho 
vùng da khác nhưng không thể tiến hành cho 
những nơ vi đã thoái triển.6,7
Lập kế hoạch điều trị là rất cần thiết. Chiến 
lược điều trị cần giữ vững đặc biệt là phương 
Tác giả liên hệ: Nguyễn Hồng Sơn, 
Bệnh viện Da liễu Trung ương
Email: [email protected]
Ngày nhận: 13/09/2020
Ngày được chấp nhận: 20/10/2020
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
TCNCYH 132 (8) - 2020 113
pháp phẫu thuật cắt dần hay còn gọi là phương 
pháp giãn tổ chức tự nhiên. Việc thu nhỏ dần 
mô bệnh luôn đi đôi với sự phát huy tối đa sự 
giãn của da lành xung quanh, cũng như tạo 
điều kiện thuận lợi, định hướng sẹo cho những 
lần phẫu thuật tiếp theo.
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu với mục tiêu 
đánh giá kết quả bước đầu phẫu thuật cắt dần 
điều trị NHBK tại Bệnh viện Da liễu Trung ương.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
1. Đối tượng
Có 8 bệnh nhân NHBK được phẫu thuật cắt 
dần tại khoa Phẫu thuật Tạo hình thẩm mỹ và 
Phục hồi chức năng, Bệnh viện Da liễu Trung 
ương từ tháng 10/2014 đến tháng 08/2020.
Tiêu chuẩn chẩn đoán: Bệnh nhân được 
chẩn đoán là NHBK khi thương tổn xuất hiện 
trước 2 tuổi; có đường kính lớn nhất là trên 20 
cm đối với người lớn, hoặc trên 6 cm ở thân 
mình, trên 9 cm ở đầu đối với trẻ nhỏ; hoặc là 
nơ vi chiếm toàn bộ một đơn vị giải phẫu; hoặc 
là nơ vi có diện tích trên 1 % ở mặt hay bàn tay, 
trên 2 % ở đầu hay cổ, trên 5 % ở thân, chi thể.
Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân NHBK 
đồng ý tham gia nghiên cứu, hợp tác tốt, không 
mắc các bệnh toàn thân cấp tính, mạn tính 
nặng, nhiễm trùng, rối loạn đông máu. Thương 
tổn hoàn toàn lành tính, không nhiễm trùng. 
Thương tổn dự kiến cắt bỏ được hết cần dưới 
4 lần phẫu thuật.
Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân nhiễm HIV, 
không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2. Phương pháp
Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp 
tiến cứu.
Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 10 năm 
2014 đến tháng 08 năm 2020
Địa điểm nghiên cứu: Nghiên cứu được tiến 
hành tại Khoa Phẫu thuật Tạo hình thẩm mỹ và 
Phục hồi chức năng, Bệnh viện Da liễu Trung 
ương.
Các chỉ số nghiên cứu:
Đặc điểm chung của các bệnh nhân: tuổi, 
giới, thể bệnh, dị tật khác, yếu tố gia đình, lý do 
phẫu thuật...
Đặc điểm tổn thương của NHBK: mô bệnh 
học, tiến triển của bệnh, vị trí, đơn vị giải phẫu, 
kích thước, diện tích thương tổn...
Đặc điểm da lành xung quanh: diện tích, 
kích thước...
Kết quả ngay sau phẫu thuật được đánh giá 
dựa trên lượng tổ chức bệnh được cắt bỏ, khâu 
kín thì đầu, sức sống của vạt, tai biến, sự liền 
sẹo.
Kết quả khi khám lại đánh giá về mục tiêu 
đạt được, sự cải thiện về hình ảnh thẩm mỹ, 
chất lượng sẹo, chất lượng tổ chức và sự hài 
lòng của bệnh nhân. 
Sự hài lòng với phẫu thuật do bệnh nhân tự 
đánh giá theo 3 mức độ.
Quy trình thực hiện: 
- Khám lâm sàng, xét nghiệm, tư vấn trước 
điều trị, xác định mục tiêu điều trị.
- Lựa chọn bệnh nhân.
- Lập kế hoạch điều trị.
- Tiến hành điều trị: Thiết kế hai đường rạch 
da bằng nhau, song song với đường căng da và 
nằm trên thương tổn. Chiều rộng phụ thuộc vào 
bản chất, vị trí, diện tích thương tổn, da lành 
xung quanh... Có thể thu hẹp thương tổn từ 
trung tâm hoặc từ ngoại vi. Khoảng 3 - 6 tháng 
sau lần phẫu thuật trước, có thể tiến hành cắt 
tiếp một phần thương tổn với kỹ thuật tương tự. 
Số lần phẫu thuật không hạn chế. Tuy nhiên, 
nếu cần trên 3 lần phẫu thuật thì nên xem xét 
sử dụng vạt giãn tổ chức.
- Theo dõi, đánh giá sau khi điều trị.
Nguyên lý và biến chứng của phẫu thuật cắt 
dần
Dựa vào khả năng căng giãn tự nhiên của 
da, thương tổn có thể được cắt bỏ hoàn toàn 
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
TCNCYH 132 (8) - 2020114
bởi nhiều lần phẫu thuật liên tiếp. Trong mỗi lần 
phẫu thuật, thương tổn được thu nhỏ dần đồng 
thời da lành xung quanh bị căng giãn, kích thích 
tăng sinh. Các biến chứng của phẫu thuật cắt 
dần cũng là những biến chứng chung của phẫu 
thuật như tụ máu, chảy máu; thiểu dưỡng, hoại 
tử vạt da; nhiễm trùng tại chỗ, toàn thân; co 
kéo, biến dạng tổ chức; chậm liền thương hoặc 
toác vết phẫu thuật...
Theo dõi đánh giá kết quả sau phẫu thuật:
Kết quả ngay sau phẫu thuật: Đánh giá vào 
ngày thứ 1, thứ 3, thứ 7 - 10.
- Tốt: Cắt được theo dự kiến, khâu kín được 
ngay thì đầu, vạt sống tốt, không tụ máu hay 
nhiễm khuẩn, liền sẹo kỳ đầu.
- Trung bình: Cắt ít hơn dự kiến < 10%; khâu 
kín được nhưng rất căng; vạt thiểu dưỡng, tụ 
máu nhẹ hay nhiễm khuẩn nhẹ; toác vết phẫu 
thuật.
- Kém: Cắt ít hơn dự kiến > 10%; không 
khâu kín được; vạt hoại tử, tụ máu nhiều hay 
nhiễm khuẩn nặng; không liền sẹo.
Kết quả khi khám lại: Đánh giá sau 3 tháng, 
6 tháng, 12 tháng.
- Tốt: Đạt được mục tiêu, bệnh nhân hài lòng 
về kết quả thẩm mỹ, hình ảnh thẩm mỹ cải thiện 
nhiều, sẹo mảnh và mờ, sẹo không co kéo.
- Trung bình: Đạt nhưng tăng số lần phẫu 
thuật; bệnh nhân chấp nhận về kết quả thẩm 
mỹ, hình ảnh thẩm mỹ ít cải thiện, sẹo giãn 
hoặc quá phát, sẹo co kéo.
- Kém: Không đạt mục tiêu, bệnh nhân 
không hài lòng về kết quả thẩm mỹ, hình ảnh 
thẩm mỹ không cải thiện, sẹo lồi, sẹo co kéo 
gây biến dạng.
3. Xử lý số liệu
Sử dụng phần mềm SPSS 16.0. Các biến 
số được thể hiện dưới dạng giá trị lớn nhất, 
nhỏ nhất, tỉ lệ phần trăm. Do cỡ mẫu nhỏ (3 
bệnh nhân) nên không sử dụng các test so 
sánh thống kê.
4. Đạo đức nghiên cứu
Nghiên cứu viên đảm bảo tuyên ngôn 
Helsinki về đạo đức trong nghiên cứu. Nghiên 
cứu được thông qua bởi Hội đồng Đạo đức 
Bệnh viện Da liễu Trung ương theo quyết định 
số 243/HĐĐĐ-BVDLTW ngày 28/11/2014.
III. KẾT QUẢ
1. Đặc điểm tổn thương
Đặc điểm chung của các bệnh nhân
Cả 8 bệnh nhân đều là nữ, tuổi từ 11 đến 
24, không mắc các dị tật khác, gia đình không 
ai mắc bệnh tương tự. Cả 8/8 bệnh nhân đều 
là NHBK thể trung bì, nhuộm hóa mô miễn dịch 
có HMB45 dương tính. Các bệnh nhân đều đến 
khám và phẫu thuật vì lý do thẩm mỹ.
Đặc điểm thương tổn
Ở cả 8 bệnh nhân, các tế bào còn lành tính, 
không có tế bào lạ, cấu trúc mô không bị phá 
vỡ hay đảo lộn. Có 2/8 bệnh nhân xuất hiện 
thương tổn ở vùng hở: một bệnh nhân xuất hiện 
ở mặt và một bệnh nhân xuất hiện ở cẳng bàn 
tay; 6/8 bệnh nhân còn lại xuất hiện thương tổn 
ở vùng kín như mông, thắt lưng, lưng, cánh tay, 
đùi. 6/8 bệnh nhân có thương tổn liên quan đến 
2 ĐVGP, còn 2/8 bệnh nhân có thương tổn liên 
quan đến 1 VGP. Có 1/8 bệnh nhân thương tổn 
chiếm hết 1 ĐVGP và 7/8 bệnh nhân thương 
tổn phân bố rải rác. 
Có 5/8 bệnh nhân có kích thước thương tổn 
> 20 cm, 3/8 bệnh nhân kích thước < 20 cm. 
Đường kính dài lớn nhất là 24 cm, đường kính 
dài ngắn nhất là 12 cm. Có 2/8 bệnh nhân có 
diện tích thương tổn > 120 cm². Diện tích lớn 
nhất là > 500 cm², diện tích nhỏ nhất là 120 
cm².
Đặc điểm da xung quanh thương tổn
Có 1/8 bệnh nhân thương tổn chiếm trọn 1 
ĐVGP; 7/8 bệnh nhân có thương tổn chiếm 1 
phần của 1 hay 2 ĐVGP; 7/8 bệnh nhân có diện 
tích da lành còn lại lớn hơn diện tích thương 
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
TCNCYH 132 (8) - 2020 115
tổn; 8/8 bệnh nhân có da lành hoàn toàn tại ĐVGP kế cận; 5/8 bệnh nhân có thương tổn xa các cơ 
quan dễ bị co kéo; 3/8 bệnh nhân có thương tổn liên quan đến cơ quan dễ bị co kéo như tai, khớp.
Bảng 1. Kích thước thương tổn
Kích thước 30 cm
Số lượng 3 4 1
2. Kết quả ngay sau phẫu thuật 
Bảng 2. Kết quả ngay sau phẫu thuật cắt dần
Đặc điểm Kết quả Số lượng
Cắt bỏ thương tổn
Theo dự kiến 8
Ít hơn dự kiến ≤ 10% 0
Ít hơn dự kiến > 10% 0
Khâu kín thì đầu
Khâu kín được ngay 6
Khâu kín, quá căng 2
Không khâu kín được 0
Sức sống của vạt
Vạt sống tốt 6
Thiểu dưỡng/tụ máu/nhiễm khuẩn 2
Hoại tử/nhiễm khuẩn nặng 0
Tai biến phẫu thuật
Không tụ máu/không nhiễm khuẩn 8
Tụ máu/nhiễm khuẩn nhẹ 0
Tụ máu/nhiễm khuẩn nặng 0
Sự liền sẹo
Liền sẹo kỳ đầu 6
Toác vết phẫu thuật 2
Không liền sẹo 0
Có 8 bệnh nhân được phẫu thuật theo dự kiến, 6 bệnh nhân khâu kín được ngay, cả 8 bệnh nhân 
không bị tụ máu hay nhiễm khuẩn, có 6 bệnh nhân liền sẹo kỳ đầu.
3. Kết quả khi khám lại
Bảng 3. Kết quả khi khám lại phẫu thuật cắt dần
Đặc điểm Kết quả Số lượng
Đạt được mục tiêu
Đạt được mục tiêu 8
Đạt nhưng tăng số lần phẫu thuật 0
Không đạt mục tiêu 0
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
TCNCYH 132 (8) - 2020116
Đặc điểm Kết quả Số lượng
Bệnh nhân hài lòng
Hài lòng 6
Chấp nhận được 2
Không hài lòng 0
Hình ảnh thẩm mỹ
Cải thiện nhiều 6
Cải thiện ít 2
Không cải thiện 0
Sẹo sau phẫu thuật
Bình thường 0
Giãn sẹo/quá phát 8
Sẹo lồi 0
Cơ quan xung quanh
Không co kéo 6
Co kéo nhẹ 2
Co kéo, biến dạng 0
Cả 8 bệnh nhân đều đạt được mục tiêu điều 
trị, 6 bệnh nhân hài lòng với kết quả, 6 bệnh 
nhân có hình ảnh thẩm mỹ cải thiện nhiều, 8 
bệnh nhân có giãn sẹo, quá phát, không bệnh 
nhân nào có sẹo lồi.
IV. BÀN LUẬN
Hiện vẫn chưa có sự thống nhất về tiêu 
chuẩn chẩn đoán NHBK. Rhodes (1981); Arons 
& Hurwitz (1983), Kaplan (1974) cho rằng NHBK 
là thương tổn không thể được loại bỏ hoàn toàn 
và đóng da thì đầu trong một lần phẫu thuật. 
Kopf (1979) và Zitelli (1984) phân loại: NHBK 
phải thỏa mãn 1 trong các điều kiện như đường 
kính lớn > 20 cm, chiếm hết 1 ĐVGP, diện tích > 
120 cm² hoặc >1 % ở mặt hay bàn tay, > 2 % ở 
đầu hay thân mình. Kadonaga & Frieden (1991) 
phân loại nơ vi ở trẻ em là khổng lồ khi chúng 
đạt 20 cm khi trưởng thành. Tương ứng là trên 
6 cm ở thân mình, trên 9 cm ở đầu.⁵
Tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu của 
chúng tôi đều là nữ. Theo Robert A Schwartz thì 
NHBK không có sự khác biệt về giới tính.⁸ Phải 
chăng các bệnh nhân nữ có mối quan tâm về 
thẩm mỹ cao hơn. Về tuổi, các bệnh nhân trong 
độ tuổi từ 8 tới 24, đây là lứa tuổi học sinh, nếu 
thời gian phẫu thuật kéo dài, người bệnh sẽ có 
xu hướng lựa chọn phẫu thuật cắt dần hơn là 
vạt giãn tổ chức. Tuy nhiên, ở tuổi này, hiệu quả 
giãn da sẽ không phải là tốt nhất.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, các bệnh 
nhân đều được làm mô bệnh học với kết quả 
không có tế bào lạ hay ác tính vì vậy có thể triển 
khai phẫu thuật cắt dần hay vạt giãn tổ chức. 
Hầu hết bệnh nhân của chúng tôi chỉ quan 
tâm tới thẩm mỹ nên mặc dù đa phần bị bệnh 
ở vùng kín nhưng vẫn xin phẫu thuật, có lẽ là 
do chúng vẫn gây mất thẩm mỹ khi mặc bikini. 
Thương tổn chiếm toàn bộ 1 ĐVGP sẽ gây khó 
khăn cho phẫu thuật hơn rất nhiều khi chúng 
chỉ chiếm 1 phần của 1 ĐVGP. Cũng tương tự, 
nếu thương tổn nằm trên 1 ĐVGP sẽ dễ dàng 
xử lý hơn là khi chúng nằm trên 2 hay nhiều 
ĐVGP. Kích thước, diện tích, hình dáng thương 
tổn có liên quan đến phẫu thuật. Hình tròn sẽ 
gây khó khăn cho phẫu thuật hơn hình oval, 
thương tổn dài và hẹp sẽ dễ dàng loại bỏ hơn.
Da lành xung quanh nếu có diện tích đủ lớn 
sẽ dễ dàng huy động hơn. Tốt nhất là sử dụng 
được da lành trong cùng 1 ĐVGP. Huy động da 
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
TCNCYH 132 (8) - 2020 117
lành được từ 4 phía sẽ tốt hơn là chỉ 1 hay 2 
phía. Sự chun giãn của da xung quanh cũng rất 
quan trọng. Bệnh nhân càng trẻ, sự huy động 
da từ xung quanh càng tốt. Thương tổn càng xa 
các cơ quan dễ bị co kéo càng tốt. Những thì 
đầu của phẫu thuật cắt dần có thể chấp nhận 
sự co kéo nhẹ, chúng sẽ nhanh chóng phục hồi.
Trong quá trình khám và tư vấn cho bệnh 
nhân, có những ca bệnh mà ưu thế thuộc về 
phẫu thuật vạt giãn tổ chức hơn là phẫu thuật 
cắt dần. Tuy nhiên, lựa chọn cách thức phẫu 
thuật còn phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố khác, 
đặc biệt là thời gian nằm viện. Bệnh nhân của 
chúng tôi đều trong độ tuổi học sinh, đa phần 
thời gian nghỉ hè rất ngắn, khoảng 4 đến 6 tuần, 
nên cuối cùng thì bệnh nhân lựa chọn phương 
pháp cắt dần.
Để có được một cuộc phẫu thuật thuận lợi, 
cần chuẩn bị kỹ lưỡng trước phẫu thuật. Việc 
uớc lượng diện tích thương tổn có thể cắt bỏ 
được không có một công thức chung. Nó phụ 
thuộc rất nhiều vào sự chun giãn của da xung 
quanh, tuổi người bệnh, vị trí thương tổn, số lần 
phẫu thuật, cách thức phẫu thuật cắt bỏ, tư thế 
người bệnh, thậm chí cả kinh nghiệm xử lý của 
phẫu thuật viên.
Cắt quá nhiều da sẽ rất khó khăn khi đóng 
da, gây thiểu dưỡng, hoại tử vạt, co kéo cơ 
quan tổ chức lân cận, thậm chí không đóng 
được da. Nếu cắt ít da sẽ dễ dàng để đóng da 
nhưng sẽ ảnh hưởng tới số lần phẫu thuật cũng 
như hiệu quả của việc giãn da tự nhiên. Chúng 
tôi luôn ước lượng lượng da được cắt bỏ, dự 
tính chiều sẹo, sự huy động da lành từ xung 
quanh, cùng với kỹ thuật giãn da cấp tính được 
triển khai trước khi cắt bỏ thương tổn nên kế 
hoạch đã đề ra luôn thực hiện được, chưa gặp 
ca nào phải ghép da tự do hoặc để hở.
Việc thiết kế để định hướng đường sẹo cuối, 
cùng với việc huy động tối đa tổ chức da lành 
xung quanh là rất quan trọng. Cắt bỏ thương 
tổn từ trung tâm dễ gây suy yếu trung tâm, làm 
cho phần da thương tổn giãn nhiều hơn phần 
da lành xung quanh thương tổn, do vậy ít huy 
động được da lành xung quanh một cách tối 
đa. Thiết kế cắt bỏ thương tổn 3 chiều sẽ không 
làm kéo dài đường sẹo, dễ định hướng đường 
sẹo cuối theo hướng mà ta mong muốn và dễ 
dàng huy động da lành xung quanh cả từ 4 
phía. Trên thực tế, cắt bỏ thương tổn theo chu 
vi sẽ cắt được nhiều diện tích da trong mỗi lần 
phẫu thuật hơn và rút ngắn số lần phẫu thuật. 
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 8/8 bệnh 
nhân đều được cắt bỏ thương tổn theo đúng kế 
hoạch. Để đạt được điều này chúng tôi đã phải 
ước lượng rất kỹ trước khi cắt bỏ da bệnh bằng 
cách "véo da". Da véo lên được bao nhiêu sẽ 
cắt bỏ được bấy nhiêu. Hơn nữa kỹ thuật giãn 
da cấp tính được triển khai đã phần nào giúp 
chúng tôi dễ dàng khâu đóng da ngay một cách 
dễ dàng hơn. Sau khi thương tổn được cắt bỏ, 
các mép da được đóng kín ngay. Chúng tôi cắt 
bỏ thương tổn đến đâu, khâu phục hồi ngay 
đến đó chứ không cắt bỏ thương tổn hết rồi mới 
khâu phục hồi nên tránh được căng giãn mép 
vết thương. Cả 8/8 bệnh nhân đều đóng kín 
được thương tổn, không cần bất cứ phương 
pháp bổ sung nào hoặc để hở, hoặc ghép da. 
Do tính chất của phương pháp giãn da mà 
mép vết phẫu thuật thường bị căng, đôi khi 
căng quá mức. Điều này gây thiểu dưỡng mép 
vết phẫu thuật, gây chậm liền thương, thậm 
chí toác vết phẫu thuật, hoại tử mép da. Chúng 
tôi gặp đến 2/8 (25%) trường hợp căng giãn 
quá mức mép vết phẫu thuật gây thiểu dưỡng, 
chậm lành vết phẫu thuật nhưng chưa gặp một 
ca nào gây hoại tử hoặc toác vết phẫu thuật.
Sẹo phẫu thuật cũng vì thế mà thường bị 
giãn nhiều hoặc có xu hướng quá phát. Cả 8/8 
bệnh nhân đều là sẹo quá phát và sẹo giãn. 
Sẹo giãn và quá phát bắt đầu từ ngay tháng thứ 
hai nhưng đến tháng thứ ba thì trở nên rõ rệt 
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
TCNCYH 132 (8) - 2020118
nhất. Việc tiếp tục cắt bỏ thương tổn theo đúng 
lịch trình từ 2 đến 3 tháng là rất cần thiết vì sẽ 
tránh được việc phải cắt bỏ sẹo bị giãn.
Các cơ quan lân cận ít bị ảnh hưởng. Có 2/8 
trường hợp bị co kéo, hạn chế một phần tầm 
vận động khớp, cứng khớp do phải bất động 
khớp lâu. Sau đó bệnh nhân tập vật lý trị liệu, 
khớp lại hoạt động trở lại bình thường. Có 6/8 
trường hợp còn lại do thương tổn ở xa các cơ 
quan dễ bị co kéo như vùng mặt nên không ảnh 
hưởng, co kéo các cơ quan khác.
Có 3/8 bệnh nhân đã hoàn thành phẫu 
thuật. Về mục tiêu, cả 3 bệnh nhân này đã đạt 
được mục tiêu đề ra ban đầu là cắt bỏ được hết 
toàn bộ thương tổn với số lần phẫu thuật như 
dự kiến ban đầu. Bệnh nhân phẫu thuật ít nhất 
cũng cần đến 3 lần phẫu thuật liên tiếp. Bệnh 
nhân phẫu thuật nhiều nhất cần đến 8 lần phẫu 
thuật.
Hình ảnh thẩm mỹ của bệnh nhân được cải 
thiện rất nhiều. Thương tổn với hình ảnh kém 
thẩm mỹ được thay thế bằng tổ chức da lành 
xung quanh tương đồng với nhau với 1 đường 
sẹo thẩm mỹ hơn rất nhiều so với hình ảnh cũ. 
Tổ chức xung quanh không bị co kéo, lúc này 
hình ảnh thẩm mỹ phụ thuộc vào đường sẹo 
cuối cùng.
Sẹo sau lần phẫu thuật cuối cùng thường 
bị giãn hoặc quá phát, rất cần đến phẫu thuật 
sửa sẹo sau này. Tùy từng trường hợp mà có 
thể cần đến 1 hay 2 lần phẫu thuật sửa sẹo. 
Cả 3 bệnh nhân của chúng tôi đã hoàn thành 
phẫu thuật, cắt bỏ hết thương tổn nhưng vẫn 
còn tiếp tục phẫu thuật sửa sẹo do sẹo bị giãn 
và quá phát.
Ca lâm sàng
Bệnh nhân nữ, sinh năm 1996, bị NHBK 
điển hình với HMB45 dương tính. Thương tổn 
ở 3 vùng: nách, cánh, cẳng tay phải, chiếm một 
phần của 3 ĐVGP, kích thước lớn trên 24 cm, 
diện tích toàn bộ thương tổn là 400 cm2. Mục 
tiêu điều trị của bệnh nhân là loại bỏ hoàn toàn 
thương tổn. Bệnh nhân được chỉ định phẫu 
thuật cắt dần với 4 lần phẫu thuật. Bệnh nhân 
được phẫu thuật lần 1 vào tháng 11/2019, lần 2 
vào tháng 03/2020.
Khám lại sau phẫu thuật, thương tổn đã 
được loại bỏ một phần, theo dự kiến. Sẹo sau 
phẫu thuật quá phát nhẹ, không co kéo các cơ 
quan xung quanh. Hình ảnh thẩm mỹ được cải 
thiện nhiều, bệnh nhân hài lòng với kết quả 
phẫu thuật.
Hình 1. Hình ảnh bệnh nhân trước và sau phẫu thuật lần 1, lần 2
V. KẾT LUẬN
Kết quả nghiên cứu 8 bệnh nhân NHBK 
được phẫu thuật cắt dần từ tháng 10/2014 
đến tháng 08/2020 tại Bệnh viện Da liễu Trung 
ương cho thấy: phẫu thuật cắt dần lợi dụng việc 
giãn da tự nhiên, có thể huy động một lượng 
da, tổ chức xung quanh thương tổn đủ lớn, liên 
tiếp để có thể che phủ cho thương tổn sau cắt 
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
TCNCYH 132 (8) - 2020 119
bỏ từng phần. Kết quả khi khám lại cho thấy 
hình ảnh thẩm mỹ được cải thiện rất nhiều, ít 
các biến chứng nghiêm trọng. Phẫu thuật cắt 
dần là phương pháp đem lại hiệu quả cao, thích 
hợp cho việc điều trị NHBK.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Etchevers HC, Rose C, Kahle B, et 
al. Giant congenital melanocytic nevus with 
vascular malformation and epidermal cysts 
associated with a somatic activating mutation 
in BRAF. Pigment Cell Melanoma Res. 2018; 
31(3): 437 - 441. doi:10.1111/pcmr.12685
2. Mısır AF, Durmuşlar M, Zerener T, 
Gün B. Primary malignant melanoma. Saudi 
Med J. 2016; 37(4): 446 - 449. doi:10.15537/
smj.2016.4.15017
3. Kopf AW, Bart RS, Hennessey P. 
Congenital nevocytic nevi and malignant 
melanomas. J Am Acad Dermatol. 1979; 1(2): 
123 - 130. doi:10.1016/S0190-9622(79)70009-0
4. Arneja JS, Gosain AK. Giant Congenital 
Melanocytic Nevi of the Trunk and an Algorithm 
for Treatment: J Craniofac Surg. 2005; 16(5): 886 
- 893. doi:10.1097/01.scs.0000183356.41637.
f5
5. Viana ACL, Gontijo B, Bittencourt FV. 
Giant congenital melanocytic nevus. A Bras 
Dermatol. 2013; 88(6): 863 - 878. doi:10.1590/
abd1806-4841.20132233
6. Bhatnagar V, Mukherjee M, Bhargava P. A 
Case of Giant Hairy Pigmented Nevus of Face. 
Med J Armed Forces India. 2005; 61(2): 200 - 
202. doi:10.1016/S0377-1237(05)80029-2
7. Ma T, Fan K, Li L, et al. Tissue expansion 
in the treatment of giant congenital melanocytic 
nevi of the upper extremity: Medicine 
(Baltimore). 2017; 96(13): e6358. doi:10.1097/
MD.0000000000006358
8. Lyon VB. Congenital Melanocytic Nevi. 
Pediatr Clin North Am. 2010; 57(5): 1155 - 1176. 
doi:10.1016/j.pcl.2010.07.005
Summary
THE INITIAL RESULTS OF STAGED EXCISION IN THE 
TREATMENT OF GIANT CONGENITAL MELANOCYTIC NEVUS 
Giant congenital nevus is an embryonic limited dysplasia treated by many different methods. This 
study was conducted to assess the initial results of staged excision in the treatment of giant congenital 
melanocytic nevus (GCMN). In total, there were 8 patients with GCMN, diagnosed and treated at 
the National Hospital of Dermatology and Venereology from October 2014 to August 2020. For each 
patient, 3 to 8 sessions of staged excision were performed. The maximum lesions were resected for 
all patients, wounds were directly closed and did not required additional surgery. After each session, 
all skin flaps were alive. There was no complication of hematoma or infection. The wounds healed 
at the first period and there was minimum scar tugging. Among 3 patients completing all stages of 
treatment, all 3 patients reached target and were satisfied with our treatment; wounds healed well, 3/3 
scars became hypertropic and dilated. Hence, staged excision is a good option for GCMN treatment. 
Key words: Giant congenital melanocytic nevus, staged exicion.