Kết quả bước đầu của phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt u tuyến ức tại Bệnh viện Quân Y 103

PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 22 - THÁNG 6/2018 
 48 
KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC CẮT U 
TUYẾN ỨC TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103 
Nguyễn Khánh*, Nguyễn Văn Nam*, Nguyễn Ngọc Trung*, Lê Việt Anh*, Trần Thanh Bình*, Lại Hợp Hậu*, 
Vũ Anh Hải*, Đặng Tuấn Nghĩa*, Phan Duy Nguyên*, Nguyễn Trường Giang* 
TÓM TẮT 
53 bệnh nhân u tuyến ức, có và không có 
nhược cơ, được phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt u 
tuyến ức tại Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 
10/2013 đến 07/2017. Tuổi trung bình là 46,5 ± 
7,1; tỷ lệ nữ/nam là 1,2; có 84,9% bệnh nhân 
nhược cơ, hầu hết là nhóm IIA. Không có tử vong 
trong thời gian nằm viện và các biến chứng phức 
tạp. Thời gian mổ trung bình là 65 phút; thời gian 
hồi sức trung bình là 22 ± 5 giờ và thời gian nằm 
viện sau mổ trung bình là 7,5 ± 1,7 ngày. Phẫu 
thuật nội soi lồng ngực cắt u tuyến ức đạt kết quả 
tốt và an toàn cho các bệnh nhân, có hoặc không 
có nhược cơ. 
Từ khoá: phẫu thuật nội soi lồng ngực, 
nhược cơ, u tuyến ức. 
SUMMARY 
THE INITIAL RESULTS OF 
THORACOSCOPIC THYMECTOMY FOR 
THYMOMA IN MILITARY HOSPITAL 103 
53 thymoma patients with or without 
myasthenia gravis (MG) who underwent VATS 
thymectomy in Military hospital 103, from 
10/2013 to 07/2017. The mean age was 46.5 ± 
7.1; the male/female ratio was 1.2; MG was 
presented in 84.9% of patients, mostly at MG 
stage IIA. There was no in-hospital mortality or 
major postoperative complication. The mean 
operative time was 65 mins, intensive care length 
of stay 22 ± 5hrs, and postoperative in-hospital 
length of stay 7.5 ± 1.7 days. Thoracoscopic 
thymectomy for thymoma in Vietnamese patients 
achieved better cosmesis, and was safe for both 
non-MG and MG patients. 
Key words: thoracoscopic surgery, myasthenia 
gravis, thymoma. 
I. ĐẶT VẤN ĐỀ 
U tuyến ức là khối u nguyên phát, có nguồn 
gốc từ các tế bào biểu mô của tuyến ức, gặp nhiều 
nhất ở trung thất trên và trước (90%), chiếm 
khoảng 5% - 21,7% các khối u trung thất và 47% 
các khối u nằm trong trung thất trước, khoảng 
0,2% - 1,5% của tất cả các khối u ác tính. Theo 
thống kê của Hội Ung thư Hoa Kỳ năm 2010, tỷ 
lệ mắc bệnh u tuyến ức khoảng 15/100.000 dân. 
Tỷ lệ mắc nam/nữ là 1/1.* 
Theo nghiên cứu của các tác giả trong và 
ngoài nước đã khẳng định: khi đã chẩn đoán xác 
định là u tuyến ức thì phẫu thuật cắt tuyến ức và u 
tuyến ức là một phương pháp điều trị được lựa 
chọn đầu tiên và là phương pháp điều trị có hiệu 
quả nhất. Cho tới nay đã có nhiều phương pháp 
phẫu thuật cắt u tuyến ức: qua đường giữa xương 
ức, đường cổ, phẫu thuật nội soiHiện nay tại 
Bệnh viện Quân y 103 thì việc sử dụng phẫu thuật 
nội soi lồng ngực (PTNSLN) để cắt u tuyến ức đã 
trở thành thường quy. Để có những đánh giá thống 
nhất về PTNSLN cắt u tuyến ức, chúng tôi thực 
hiện nghiên cứu này nhằm nhận xét một số đặc 
điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân u 
tuyến ức và đánh giá các kết quả bước đầu của 
PTNSLN cắt u tuyến ức tại Bệnh viện Quân y 103. 
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 
NGHIÊN CỨU 
 53 bệnh nhân chẩn đoán u tuyến ức, xác 
chẩn bằng giải phẫu bệnh sau mổ, có và không có 
nhược cơ, được PTNSLN cắt u tuyến ức tại Bệnh 
* Bệnh viện Quân y 103 - Học viện Quân y 
Người chịu trách nhiệm khoa học: PGS.TS. Nguyễn Trường Giang 
Ngày nhận bài: 01/05/2018 - Ngày Cho Phép Đăng: 20/05/2018 
Phản Biện Khoa học: GS.TS. Bùi Đức Phú 
 PGS.TS. Đặng Ngọc Hùng 
KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC CẮT U TUYẾN ỨC TẠI BV QUÂN Y 103 
 49 
viện Quân y 103 từ 10/2013 đến 7/2017 theo một 
quy trình thống nhất. Phân loại nhược cơ dựa trên 
phân loại của Osserman năm 1979. 
2.1. Cận lâm sàng 
Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực (CLVTLN) 
trước mổ cho tất cả các bệnh nhân, đo kích thước 
khối u. Nghiên cứu về giải phẫu bệnh sau mổ để 
xác nhận chẩn đoán và phân loại khối u. Các khối 
u tuyến ức được phân loại dựa trên phân loại của 
WHO 2004 (típ A, AB, B1, B2, B3 và ung thư 
biểu mô tuyến ức (UTBMTU). 
2.2. Phẫu thuật 
* Vô cảm: thông khí chọn lọc một phổi 
bằng ống nội khí quản hai nòng. 
* Tư thế: Bệnh nhân nằm nghiêng (về bên 
đối diện với bên can thiệp phẫu thuật) một góc 300- 
450, tay được đưa lên quá đầu và đệm gối ở vùng bả 
vai để bộc lộ rõ các khoang liên sườn (hình 1). 
Hình 1. Tư thế bệnh nhân và vị trí các trocars 
* Đường tiếp cận: bên phải hay bên trái phụ 
thuộc vào vị trí u trên CLVTLN trước mổ. 
* Các Trocar: thường sử dụng 3 trocars 
 - Trocar 5mm ở liên sườn III đường nách 
trước để đưa dụng cụ. 
 - Trocar 10mm ở liên sườn IV (hoặc V) 
đường nách trước cho camera. 
 - Trocar 10mm ở liên sườn VI đường giữa 
đòn cho dụng cụ phẫu tích. 
Trong trường hợp cần thiết có thể thêm một 
trocar nữa để đưa dụng cụ hỗ trợ bộc lộ trường mổ. 
*Các chỉ tiêu nghiên cứu: 
- Chỉ tiêu lâm sàng: tuổi, giới, tình trạng 
nhược cơ. 
- Chỉ tiêu cận lâm sàng: kích thước khối u 
trên CLVTLN, mô bệnh học. 
- Các chỉ tiêu phẫu thuật: thời gian mổ, 
chuyển mổ mở hay không, thời gian nằm hồi sức 
sau mổ, thời gian nằm viện, biến chứng sau mổ. 
* Xử lí số liệu bằng phần mềm SPSS 16.0
III. KẾT QUẢ 
3.1. Lâm sàng: Trong 53 bệnh nhân u tuyến ức được phẫu thuật bằng PTNSLN có tỉ lệ nữ/nam 
là 1.2. Hầu hết là nhược cơ nhóm IIA (Bảng 1). 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 22 - THÁNG 6/2018 
 50 
Bảng 1. Đặc điểm lâm sàng 
Tuổi 46,5 ± 7,1 (21 - 71) 
Nữ 29 (54,7%) 
Nam 24 (45,3%) Giới 
Nữ/Nam 1,2 
Nhóm IIA 33 (62,3%) 
Nhược cơ 
Nhóm I 12 (22,6%) 
Không có nhược cơ 8 (15,1%) 
3.2. Cận lâm sàng: u tuyến ức típ AB là nhiều nhất với 17 (32,1%), sau đó là B2. Không có 
trường hợp nào là UTBMTU. Kích thước lớn nhất của khối u thuộc về nhóm AB và B2 (Bảng 2). 
Bảng 2. Kích thước và mô bệnh học của u tuyến ức 
Típ mô bệnh học N (%) Đường kính lớn nhất của u (mm) 
A 12 (22,6%) 43,5 ± 22,91 
AB 17 (32,1 %) 56,87 ± 25,98 
B1 9 (17%) 47,75 ± 16,37 
B2 14 (26,4%) 35,5 ± 7,77 
B3 1 (1,9%) 57 
Ung thư biểu mô tuyến ức 0 0 
Tổng số 53 (100%) 50,87 ± 23,26 
3.3. Phẫu thuật: hầu hết các can thiệp là từ bên trái (92,5%), một trường hợp khó cần thiết phải 
sử dụng bốn trocar, bốn trường hợp phải chuyển mổ mở, ba biến chứng sau mổ. Không có tử vong 
trong thời gian nằm viện và các biến chứng phức tạp. Thời gian mổ trung bình là 65 phút, thời gian hồi 
sức trung bình là 22 ± 5 giờ và thời gian nằm viện sau mổ trung bình là 7,5 ± 1,7 ngày (Bảng 3). 
Bảng 3. Phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt u tuyến ức 
Chỉ tiêu N (%) 
Phải 49 (92,5%) 
Bên can thiệp 
Trái 4 (7,5%) 
3 52 (98,1%) 
Số trocars 
4 1 (1,9%) 
Tử vong trong mổ 0 (0%) 
Tử vong trong thời gian nằm viện 0 (0%) 
Chuyển mổ mở 4 (7,5%) 
Suy hô hấp 2 (3,8%) 
Biến chứng sau mổ 
Tràn dịch màng phổi 1 (1,9%) 
Thời gian mổ (phút) 65 ± 35 
Thời gian nằm hồi sức (giờ) 22 ± 5 
Số ngày điều trị sau mổ (ngày) 7,5 ± 1,7 
KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC CẮT U TUYẾN ỨC TẠI BV QUÂN Y 103 
 51 
IV. BÀN LUẬN 
4.1. Chỉ định phẫu thuật 
Tuổi trung bình các bệnh nhân là 46,5 ± 
7,1, hầu hết nằm trong độ tuổi từ 20 đến 50, với 
khoảng tuổi rất rộng từ 21 đến 71, ở cả hai giới 
nam và nữ, với tỉ lệ giữa nữ và nam là 1,2. Kết 
quả này cũng tương tự như nghiên cứu của 
Drachman (1988) [4] với tỉ lệ là 1,5. Có thể nói 
rằng PTNSLN cắt u tuyến ức có thể áp dụng được 
với các bệnh nhân mọi lứa tuổi và ở cả hai giới. 
Nhược cơ rất hay gặp ở các bệnh nhân u 
tuyến ức (84,9%), nhất là ở nhóm I và IIA (37,8% 
và 62,2%). Strollo và cộng sự (1997) báo cáo với 
tỉ lệ thấp hơn chúng tôi là có khoảng 30 - 50% u 
tuyến ức có biểu hiện nhược cơ [16]. Chúng tôi 
thường sẽ không chỉ định cho các bệnh nhân 
nhược cơ nhóm IIB trở lên, bởi dễ gây các biến 
chứng sau mổ, đặc biệt là suy hô hấp. Các bệnh 
nhân này sẽ phải điều trị tích cực bằng nội khoa, 
thậm chí bằng tách huyết tương, nhằm ổn định 
hoặc cải thiện tình trạng nhược cơ. Sẽ xem xét chỉ 
định mổ nếu tình trạng nhược cơ ổn định, và nâng 
nhóm từ IIA trở xuống. 
Theo WHO, u biểu mô tuyến ức có hai loại: 
u tuyến ức và UTBMTU. Trong đó u tuyến ức lại 
được chia làm 5 típ: A, AB, B1, B2, B3, mỗi loại 
đều có giá trị tiên lượng riêng. Típ A, AB, and B1 
là những típ có mức độ “ác tính” thấp hơn những 
típ B2 và B3 [8]. Năm 2006 Frank và cộng sự báo 
cáo tỉ lệ sống sau theo dõi 10 năm đối với từng típ 
tế bào: 97% đối với típ A, 95% đối với típ AB, 
92% đối với típ B1, 81% đối với típ B2, 62% đối 
với típ B3 và 29% đối với UTBMTU [5]. Rõ ràng 
UTBMTU là loại có tiên lượng kém nhất trong 6 
loại. Trên thực tế lâm sàng, dự đoán sự ác tính rất 
quan trọng trong việc đề ra chiến lược điều trị và 
phương pháp mổ (nội soi hay mổ mở). Trong 
nghiên cứu của chúng tôi, típ có nguy cơ ác tính 
thấp chiếm nhiều hơn (32,1%), sau đó mới là các 
típ B2 và B3 (28,3%). Kết quả này cũng tương tự 
như nghiên cứu của Tomiyama và cộng sự 
(2002) trên 53 bệnh nhân thì típ AB cũng là cao 
nhất (26,4%) [17]. Trái ngược với nghiên cứu của 
Jeong và cộng sự (2006) thì tỉ lệ cao nhất lại là 
các típ có nguy cơ cao là B2 và B3 (49,5%) [8]. 
Chúng tôi không gặp trường hợp UTBMTU nào 
trong khi các tác giả khác lại báo cáo với tỉ lệ khá 
cao, như Jeong là 15/91 ca (16,5%), Tomiyama là 
8/53 ca (15,1%) [8], [17]. 
Trong khi nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng 
UTBMTU thường có kích thước to hơn các loại 
khác, vấn đề là có mối liên quan nào giữa kích 
thước u và nguy cơ ác tính không? Trong nghiên 
cứu của Liu và cộng sự (2012) trên 105 bệnh 
nhân đã chỉ ra rằng nhóm nguy cơ ác tính cao 
(B2, B3) thì có kích thước to hơn nhóm có nguy 
cơ ác tính thấp (A, AB, và B1) [6]. Đối với 
Tomiyama (2002) thì lại báo cáo típ có kích 
thước nhỏ nhất là típ A. nhưng cũng không có sự 
khác biệt giữa các nhóm AB, B1, B3 [17]. Jeong 
và cộng sự (2004) cũng không tìm thấy sự khác 
biệt giữa kích thước của hai nhóm (A, AB, và B1) 
và (type B2 và B3) [8]. Tương tự như vậy, kết 
qủa của chung tôi cũng chỉ ra rằng: không có sự 
khác biệt giữa kích thước khác nhau của các típ u 
tuyến ức (Bảng 2). Thực tế kích thước nhỏ hơn 
lại nằm ở típ B2 (35,5 ± 7,77 mm), trong khi kích 
thước to nhất lại là ở nhóm AB (56,8 ± 25,9mm). 
Mặt khác chúng tôi tin rằng kích thước u còn phụ 
thuộc vào tuổi bệnh, và mức độ ác tính cũng 
không chỉ phụ thuộc vào kích thước của khối u 
(có những u kích thước nhỏ nhưng lại có mức độ 
ác tính rất cao). Do đó, kích thước u là một vấn 
đề có ý nghĩa tiên lượng, giúp cho chúng ta lựa 
chọn phương pháp mổ thích hợp. 
4.2. Phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt u 
tuyến ức 
Với kinh nghiêm của chúng tôi thì đều tiến 
hành PTNSLN cắt u tuyến ức với gây mê thông 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 22 - THÁNG 6/2018 
 52 
khí chọn lọc một phổi bằng ống nội khí quản hai 
nòng, và tư thế nghiêng 45 độ. Tác giả Yim và 
cộng sự (1995) lại đề xuất tư thế nghiêng 90 độ 
[2]. Việc lựa chọn đường tiếp cận bên phải hay 
bên trái phụ thuộc vào kinh nghiệm của phẫu 
thuật viên và chẩn đoán giải phẫu của khối u trên 
phim CLVTLN trước mổ. Trong khi Yim và cộng 
sự (1995) hay đi đường bên phải, thì các phẫu 
thuật viên Châu Âu lại lựa chọn bên trái [2]. 
Trong nghiên cứu của chúng tôi thì đường tiếp 
cận bên phải lại là chủ yếu (92,5%). Tuy nhiên 
thực tế cho thấy rằng đường tiếp cận bên phải sẽ 
cho trường mổ rộng hơn, kiểm soát tốt hơn tĩnh 
mạch chủ trên, tĩnh mạch vô danh, vì vậy cũng sẽ 
hạn chế các tai biến. Nhưng chúng tôi chưa thấy 
có sự khác biệt nào về mặt thống kê đối với bên 
tiếp cận. 
Với 3 trocars: một trocar cho camera và hai 
cho dụng cụ, khi cần thiết có thể sử dụng bốn, 
hoặc năm troar. Tác giả Tommaso Claudio Mineo 
[18] hay sử dụng bốn trocar. Trong 53 ca của 
chúng tôi, chúng tôi có thể cắt thuận lợi và an 
toàn bằng ba trocar, duy nhất một trường hợp là 
sử dụng thêm trocar thứ tư (1,9%) khi chúng tôi 
gặp một trường hợp u kích thước to, cần thêm 
một dụng cụ hỗ trợ để giữ khối u. 
PTNSLN cắt u tuyến ức thì không chỉ cắt u 
mà còn phải cắt cả tuyến ức, thậm chí là cả mỡ 
trong trung thất. Chúng tôi có bốn trường hợp 
phải chuyển sang mổ mở do chảy máu, u kích 
thước quá to, và u xâm lấn mạch máu lớn. Do đó 
phải nghiên cứu thật kĩ đặc điểm của khối u trên 
CLVTLN trước mổ, để có kế hoạch tốt nhất và 
tránh phải chuyển sang mổ mở. 
Ngoại trừ hai trường hợp suy hô hấp sau 
mổ (3,8%) và một tràn dịch màng phổi sau mổ 
(1,9%) thì chúng tôi không có trường hợp tử 
vong hay các biến chứng nặng nề nào khác. Biến 
chứng suy hô hấp sau mổ gặp ở nhóm bệnh nhân 
nhược cơ, nhưng cũng chỉ đòi hỏi phải thông khí 
hỗ trợ sau mổ trong 24 - 48 giờ. Nguy cơ suy hô 
hấp sau mổ đối với các bệnh nhân nhược cơ có 
thể được giảm xuống không chỉ là điều trị trước 
mổ mà còn là vấn đề giảm đau. PTNSLN không 
phải cưa xương ức là vấn đề giảm đau quan 
trong với các bệnh nhân nhược cơ, bệnh nhân đỡ 
đau và thở tốt hơn. Chúng tôi không gặp biến 
chứng tràn khí màng phổi như tác giả 
Loscertales J và Popescu I [7], [14]. 
Thời gian phẫu thuật ngắn hơn đi đôi với 
kinh nghiệm phẫu thuật dài hơn. Trong khi thời 
gian phẫu thuật trung bình là 65 ± 35 phút, nhất là 
thời gian sau này khi đã có nhiều kinh nghiệm 
hơn thì thời gian đã được rút ngắn hơn với 19/53 
ca thời gian mổ dưới 60 phút. So sánh với các tác 
giả khác như Yim (1999): 107 phút [3], Tommaso 
Claudio Mineo (1996): 160 phút [18] và Popescu I 
(2002) là 90 phút [14]. 
Việc hồi sức tích cực và điều trị sau phẫu 
thuật cắt tuyến ức đã được cải thiện rất nhiều nhờ 
PTNSLN, được chỉ ra bởi số lượng bệnh nhân và 
thời giam nằm điều trị đều ít hơn so với trước. Thời 
gian các bệnh nhân của chúng tôi nằm ở khoa hồi 
sức là 22 ± 5 giờ (1 - 72 giờ), thời gian điều trị sau 
mổ trung bình là 7,5 ± 1,7 ngày. So sánh với các tác 
giả khác thì vẫn còn dài hơn như 5 ngày Anthony 
P.Yim (1995), Tommaso Claudio Mineo [17] 3 
ngày, Mack M.J (1996) [9] 4 ngày, Popescu I 
(2002) [14] 2,28 ngày. Tuy nhiên nếu so với mổ mở 
trước kia thì rõ ràng thời gian này đã được rút ngắn 
đi rất nhiều (9,4 và 15 ngày). 
V. KẾT LUẬN 
PTNSLN cắt u tuyến ức là một phẫu thuật 
an toàn, có thể áp dụng rộng rãi kể cả cho các 
trường hợp nhược cơ, không có tử vong, ít tai 
biến và biến chứng, kết quả tốt. 
KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC CẮT U TUYẾN ỨC TẠI BV QUÂN Y 103 
 53 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1. Anthony P.Yim (1995). Thoracoscopic 
surgery: an overview. Video assisted 
thorcoscopic surgery Workshop, 2nd asian Pacific 
Congress of Endoscopic Surgery, pp.1440-1443. 
2. Anthony P.C Yim, Richard L.C.Kay, 
Mohammad Bashar Izzat. Video-assisted 
thoracoscopic thymectomy for myasthenia gravis. 
Chest 1995;108: 1440–1443. 
3. Anthony P. Yim (1999). Thoracoscopy 
and video-assisted thoracic surgery. 
4. Drachman DB, Mcintosh KR, Silva S, 
Kuncl RW, Kahn C (1988). "Strategies for the 
Treament of Myasthenia Gravis", Ann NY Acad. 
Sci, 540, pp. 176-183. 
5. Detterbeck FC. Clinical value of the 
WHO classification system of thymoma. Ann 
Thorac Surg 2006; 81: 2328-2334 
6. Liu GB, Qu YJ, Liao MY, Hu HJ, Yang GF, Zhou SJ. 
Relationship Between CT Manifestations of Thymic Epithelial 
Tumors and the WHO Pathological Classification; Asian Pacific 
Journal of Cancer Prevention, Vol 13, 2012. 
7. Loscertales J, Jiménez Merchán R, 
Arenas Linares CJ, García Díaz F, Girón 
Arjona JC, Congregado Loscertales M, 
Martínez Parra C, Izquierdo Ayuso G (1999), 
“The treatment of myasthenia gravis by video 
thoracoscopic thymectomy”, The technic and the 
initial results, Arch Bronconeumol. 
8. Jeong YJ, Lee KS, Kim J, Shim YM, 
Han J, Kwon OJ. Does CT of Thymic Epithelial 
Tumors Enable Us to Differentiate Histologic 
Subtypes and Predict Prognosis? AJR Am J 
Roentgenal 2004; 183: 283-289 
9. Kyriakos Anastasiadis, Chandi 
Ratnatunga (2007). The Thymus Gland 
Diagnosis and Surgical Management, 
Springer-Verlag Berlin Heidelberg, pp.70-74. 
10. Mack M.J, Landreneau R.J., Yim 
A.P., Hazelrigg S.R., Scruggs G (1996) “Results 
of video-assisted thymectomy in patients with 
myasthenia gravis”, JThorac Cardiovasc Surg, 
112 (5), pp. 1352-60. 
11. Mack M.J, Scruggs G (1998), “Video-
assited thoracic surgery thymecthomy for 
myasthenia gravis”, Chest surg clin north 
america, 8 (4), pp. 809-25. 
12. Mineo TC, PompeoE., Ambrogi V, 
Sabato AF, Bernardig (1996) 
“Adjuvantpneumomediastinumin thoracoscopic 
thymectomy for Myasthenia gravis” Ann 
Thoracsurg 62, pp.853-9 
13. Mineo TC, Pompeo E, Lerut TE, 
Bernardi G, Coosemans W, Nofroni I. 
Thoracoscopic thymectomy in autoimmune 
myasthenia: results of lef-sided approach. Ann 
Torac Surg 2000; 69:1537–1541 
14. Popescu I, Tomulescu V, Ion V, 
Tulbure D (2002), “Thymectomy by 
thoracoscopic approach in myasthenia gravis”. 
Surgery Endoscopic. 
15. Rea F., Bortolottil, Firardir., et al 
(2003), “Thoracoscopic thymectomy with “ Da 
Vinci” Surgical System in patient with 
Myasthenia gravis”, Interact 
Cardiovasthoracsurg, PP. 70 -72. 
16. Strollo DC, Rosado de Christenson 
ML, Jett JR. (1997). Primary mediastinal tumors. 
Part 1: Tumors of the anterior mediastinum. Chest 
1997; 112:511-22. 
17. Tomiyama N, Johkoh T, Mihara N, et 
al. Using the World Health Organization 
Classification of thymic epithelial neoplasms to 
describe CT findings. AJR Am J Roentgenal 
2002; 179: 881-886 
18. Tommaso Claudio Mineo, MD, 
Eugenio Pompeo, MD, Vincenzo Ambrogi, 
MD, Alessandro F. Sabato, MD, Giorgio 
Bernardi, MD, Carlo U. Casciani, MD (1996), 
“Adjuvant Pneumomediastinum in Thoracoscopic 
Thymectomy for Myasthenia Gravis”, Ann 
Thorac Surg, 62, pp. 1210- 1212. 
Yoshino I., Hashizume M., Shimada M., 
Tomikawa M., Tomiyasu M., Suemitsu R, 
Sugimachi K (2001), “Thoracoscopic 
thymectomy with the da Vinci computer- 
enhanced surgical system”, J thorac Cardiovasc 
Surg, 122(4), pp. 783-5.