Kết quả bước đầu áp dụng kỹ thuật đo bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn để theo dõi huyết động bệnh nhân phẫu thuật tim có nguy cơ cao

PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 1 - THÁNG 05 / 2012 
22 
K T QUẢ B ỚC ĐẦ ÁP DỤNG KỸ THUẬT ĐO BÃO HÒA OXY MÁ TĨ H MẠCH TRỘ ĐỂ 
THEO DÕI H Y T ĐỘNG BỆ H HÂ PHẪU THUẬT TIM CÓ G Y C CAO 
Đoàn Đức Hoằng*, Bùi Đức Phú*, Huỳnh Văn Minh** 
Tóm tắt 
Trước nhu cầu triển khai và phát triển chương 
trình phẫu thuật tim ngày càng tăng tại các bệnh 
viện, điều quan trọng là các nhà hồi sức cần hiểu rõ 
các phương pháp theo dõi và hồi sức bệnh nhân sau 
mổ tim. Một trong những phương pháp hữu ích nhất 
và có lẽ chưa được nghiên cứu nhiều là kỹ thuật đo 
độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn (S O2), cũng 
như mối tương quan giữa chỉ số này với chức năng 
tim, khả năng vận chuyển oxy cho mô (DO2) và tiêu 
thụ oxy của cơ thể (VO2). 
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu ngẫu nhiên 
trên 60 bệnh nhân được phẫu thuật tim với phác đồ 
hồi sức huyết động bao gồm bù dịch thích đáng và sử 
dụng inotrop nhằm mục đích đạt giá trị đích 
S O2≥70% trong 8h đầu sau mổ. Dobutamine sẽ 
được sử dụng cho đến liều 15μg/kg/phút nếu như 
S O2 chưa đạt đích với liệu pháp bù dịch đơn thuần. 
Nhóm chứng được hồi sức tương tự nhưng theo mục 
đích đạt giá trị đích của áp lực động mạch phổi bít, 
chỉ số tim, huyết áp động mạch, và hematocrit. Giá 
trị S O2 là tương tự giữa 2 nhóm ở thời điểm ban 
đầu (67±6%), nhưng có sự cải thiện tốt hơn giá trị 
này ở nhóm S O2 (69±5% ở nhóm chứng so với 
71±4% ở nhóm S O2 ; p<0,001). Hồi sức theo 
hướng dẫn S O2 giúp cải thiện thời gian điều trị ở 
phòng hồi sức (29,23±7,82 vs. 40,27 ± 9,04 giờ; 
p<0,001) và cải thiện các biến chứng sau mổ. 
Hồi sức huyết động nhằm đạt giá trị đích 
S O2 rất thích hợp trong bối cảnh bệnh nhân có 
nhiều nguyên nhân phức tạp gây giảm bão hòa oxy 
máu tĩnh mạch. Khuynh hướng theo dõi giá trị S O2 
như là một phương thức chuẩn để hồi sức các bệnh 
nhân sau phẫu thuật tim ngày nay. 
Abstract 
With more and more hospitals establishing 
and/or expanding their open-heart surgery programs, 
it is important for clinicians to have a clear 
understanding of the methods used for patient 
monitoring. One of the most versatile and probably 
most misunderstood, is mixed venous oxygen 
saturation (S O2) and how it relates to cardiac 
function, oxygen delivery (DO2) and oxygen 
consumption (VO2). 
We randomized 60 patients undergoing 
elective cardiac surgery to a protocol involving the 
administration of intravenous fluid and inotropic 
therapy to attain a target S O2 of at least 70% in first 
8h after surgery. Dobutamine was administered in 
dose of up to 15μg/kg/min where the target S O2 
was not achieved with intravenous fluid alone. 
Control group patients were administered 
intravenous fluid and dobutamine to meet goals for 
pulmonary artery occlusion pressure, cardiac index, 
arterial pressure, and hematocrit. S O2 was similar 
in two groups at baseline (67±6%), but there were 
greater improvements in S O2 in the S O2 group 
(control group 69±5% vs. S O2 group 71±4%; 
p<0,001). S O2 guided therapy was associated with 
a reduction in both ICU stay (29,23±7,82 vs. 40,27 ± 
9,04 hours; p<0,001) and the number of patients 
developing complications 
Hemodynamic therapy to attain a target value 
for S O2 is more appropriate in this context as 
confounding causes of decreased venous saturation 
are minimized. This treatment is possible after 
cardiac surgery where postoperative intensive care 
admission is a standard of care. 
I. ĐẶT VẤ ĐỀ 
Các biến chứng sau phẫu thuật tim là nguyên 
nhân dẫn đến tử vong và được nhiều nhà hồi sức 
quan tâm. Nguyên nhân gây ra các biến chứng sau 
mổ là rất phức tạp, nhưng khả năng dự trữ tim – hô 
hấp kém dường như là yếu tố “chìa khóa” của vấn 
đề. Độ bão hòa oxy trong máu tĩnh mạch trộn (S O2) 
là chỉ số phản ánh hiệu suất tim – hô hấp đặc biệt 
hữu ích giúp hướng dẫn can thiệp hồi sức bệnh nhân 
giai đoạn trong và sau mổ. Vì vậy, việc hiểu biết một 
cách tường tận về nguyên lý và sinh lý học của kỹ 
thuật đo lường oxy máu tĩnh mạch là mấu chốt để có 
được giải pháp hồi sức an toàn và hiệu quả trong 
thực hành lâm sàng. S O2 phản ánh cân bằng giữa 
khả năng vận chuyển oxy cho mô (DO2) và tiêu thụ 
oxy của cơ thể (VO2), và cân bằng này chịu tác động 
bởi rất nhiều các yếu tố ở giai đoạn trong và sau mổ. 
Chính vì vậy, chúng tôi muốn trình bày một kỹ thuật 
mới trong hồi sức huyết động về đo lường độ bão 
hòa oxy máu tĩnh mạch trộn và đánh giá kết quả ứng 
* nh n ung ng u 
 ng ạ h u 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 1 - THÁNG 05 / 2012 
23 
dụng này trên đối tượng các bệnh nhân phẫu thuật 
tim có nguy cơ cao. 
II. ĐỐI T Ợ G VÀ PH G PHÁP GHIÊ CỨU 
Các bệnh nhân phẫu thuật tim có nguy cơ cao 
được theo dõi huyết động với ống thông Swan-Ganz 
và S O2 cũng như được hồi sức huy t động theo 
 ùng một phá đồ bao gồm bù dịch thích hợp và sử 
dụng inotrop để đạt được mục đích hồi sức. Có 60 
bệnh nhân chia làm 2 nhóm: 
- Nhóm S O2 được hồi sức nhằm đạt giá trị 
đích S O2 ≥70% 
- Nhóm chứng được hồi sức nhằm đạt các giá 
trị chuẩn của áp lực động mạch phổi bít, chỉ số tim, 
huyết áp động mạch và hematocrit 
III. K T QUẢ GHIÊ CỨU 
 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 
- Tuổi trung bình là 40,8±15,8. Nhómbệnh nhân trên 60 tuổi chiếm tỷ lệ cao và phân đều cho cả hai 
nhóm (28,33% và 27,96%; p>0,05) 
 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 
- Đa số bệnh nhân có chẩn đoán bệnh lý van tim trong đó tổn thương nhiều van chiếm tỷ lệ cao 40%, bệnh 
mạch vành chiếm 25%. 
Biểu đồ 1: phân bố chẩn đoán bệnh lý tim mạch trong nghiên cứu 
Bảng 1: phân bố bệnh nhân theo YHA 
NYHA 
Nhóm S O2 Nhóm chứng 
n % n % 
I 0 0 0 0 
II 1 3,3 6 20,0 
III 20 66,7 24 80,0 
IV 9 30,0 0 0 
Tỷ lệ bệnh nhân có NYHA III là cao nhất ở cả 2 nhóm (66,7% và 80%). Tỷ lệ bệnh nhân có NYHA IV 
nhóm S O2 là 30%. 
Bảng 2: phân bố bênh nhân theo phân suất tống máu (EF) 
Phân suất tống máu (%) 
S O2 Chứng 
p 
n % n % 
≥ 50% 11 36,67 22 73,33 0,1015 
< 50% 19 63,33 8 26,67 0,1644 
Tổng cộng 30 100 30 100 
EF trung bình ( X ± SD) 49,98 ± 8,39% 
Tỷ lệ bệnh nhân có EF<50% chiếm tỉ lệ cao (63,33% và 26,67%; Sự khác biệt này không có ý nghĩa 
thống kê (p >0,05). 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 1 - THÁNG 05 / 2012 
24 
Bảng 3: phân bố bênh nhân theo áp lực động mạch phổi tâm thu (PAP) 
PAP (mmHg) 
S O2 Chứng 
p 
n % n % 
PAP < 50 12 40 16 53,33 0,4450 
PAP ≥ 50 18 60 14 46,67 0,5296 
Tổng cộng 30 100 30 100 
PAPS trung bình ( X ± SD) 53,33 ± 20,56 
Bệnh nhân tăng áp phổi ≥ 50 mmHg chiếm tỷ lệ cao ở cả 2 nhóm. 
- Tỷ lệ bệnh nhân có thời gian THNCT≥120 phút và/hoặc thời gian cặp ĐMC≥90p ở nhóm S O2 cao 
hơn (40% vs. 30%, và 46,7% vs. 23,3%) 
Biểu đồ 2: Phân bố bệnh nhân theo thời gian THNCT và cặp động mạch chủ 
 Đặc điểm các thông số đánh giá hồi sức huyết động 
Bảng 4: giá trị trung bình hematocrit (Hct) trước và sau phẫu thuật 
Thể tích huyết cầu (%) S O2 Chứng p 
Hct trước phẫu thuật (T0) 37,67 ± 2,95 39,46 ± 3,69 0,0637 
Hct sau phẫu thuật 30,94 ± 2,85 29,79 ± 2,60 0,0897 
Giá trị trung bình hematocrit ở 2 nhóm tương đương nhau ở các thời điểm trước và sau phẫu thuật. Thể 
tích huyết cầu trung bình (Hct) sau phẫu thuật tim xấp xỉ 30% ở cả hai nhóm nghiên cứu đảm bảo vận chuyển 
oxy cho mô. 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 1 - THÁNG 05 / 2012 
25 
Bảng 5: giá trị trung bình của áp lực động mạch phổi bít PAWP và chỉ số tim CI (lít/phút/m2) ở các 
thời điểm trước mổ (t0) và 8h (t8) sau mổ 
 Thời điểm Giá trị S O2 p 
t0 
PAWP(1) 21,47 ± 4,44 
p(1)(2) < 0,001 
p(a)(b) < 0,001 IC(a) 1,40 ± 0,34 
t8 
PAWP(2) 14,63 ± 4,20 
IC(b) 3,23 ± 0,73 
Trước phẩu thuật, giá trị trung bình của áp lực động mạch phổi bít cao 21,47 mmHg; trong khi chỉ số 
tim rất thấp 1,40 lít/phút/m2. Giá trị này giảm sau phẩu thuật ở thời điểm t8 (14,63 mmHg). Chỉ số tim tăng lên 
sau phẩu thuật (3,23 lít/phút/m2 ở thời điểm t8). (p < 0,001). 
Bảng 6: tương quan giữa chỉ số tim và SvO2 (%), (n = 30) 
SvO2 ( X ± SD) Chỉ số tim ( X ± SD) 
73,49 ± 4,55 2,73 ± 0,50 
r = + 0,41 ; p = 0,0315 
Tương quan thuận khá chặt chẽ giữa chỉ số tim với S O2 (r=+0,41; p<0,05) 
Biểu đồ 3: Tương quan giữa S O2 và chỉ số tim 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 1 - THÁNG 05 / 2012 
26 
Bảng 7: kết quả giá trị S O2 ở thời điểm trước mổ (t0) và 8h sau mổ (t8) 
Giá trị trung bình S O2 Nhóm S O2 Nhóm chứng p 
Thời điểm t0 67±6 % 
Thời điểm t8 71±4 % 69±5 % <0,001 
Giá trị S O2 tương tự giữa 2 nhóm ở thời điểm trước mổ (67±6%), sau đó cải thiện tốt hơn giá trị này ở nhóm 
S O2 (69±5% vs. 71±4% ; p<0,001). 
Bảng 8: Giá trị DO2 thời điểm trước mổ (t0) và 8h sau mổ (t0) (ml/phút.m
2
) 
Giá trị trung bình DO2 Nhóm S O2 Nhóm chứng p 
Thời điểm t0 451±94 446±99 >0,05 
Thời điểm t8 491±104 696±111 <0,001 
Sự khác biệt khả năng vận chuyển oxy cho mô ở thời điểm 8h đầu sau mổ, có sự cải thiện khả năng này 
ở nhóm S O2 (p<0,001). 
Bảng 9: Giá trị VO2 thời điểm trước mổ (t0) và 8h sau mổ (t0) (ml/phút.m
2
) 
Giá trị trung bình VO2 Nhóm S O2 Nhóm chứng p 
Thời điểm t0 121±24 120±25 >0,05 
Thời điểm t8 131±34 206±35 <0,001 
Có sự cải thiện tiêu thu oxy giữa 2 nhóm bệnh nhân ở thời điểm thời điểm 8h đầu sau mổ ở nhóm 
S O2 (p<0,001). 
- Thời gian thở máy trung bình rút ngắn ở nhóm S O2 (9,00±4,03 so với 13,07 ± 5,10 giờ). Sự khác biệt 
có ý nghĩa thống kê (p < 0,001). 
Biểu đồ 5 : Thời gian thở máy trung bình của 2 nhóm 
- Thời gian trung bình điều trị tại hồi sức rút ngắn ở nhóm S O2 (29,23 ± 7,82 vs. 40,27 ± 9,04 giờ ; 
p < 0,001). 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 1 - THÁNG 05 / 2012 
27 
Biểu đồ 6: Thời gian trung bình điều trị tại hồi sức 
Bảng 10: các biến chứng liên quan hồi sức huyết động sau mổ 
Loại biến chứng Nhóm S O2 Nhóm chứng p 
Suy tim cấp (ACC/AHA) 2 0 
<0,01 
Suy hô hấp 4 1 
Suy thận 3 0 
Nhiễm trùng và sốc nhiễm trùng 3 1 
Chảy máu sau mổ 2 2 
Phù phổi 2 0 
Ngừng tim 1 0 
Số bệnh nhân có các biến chứng 8 (27%) 3 (10%) 
Tần suất xuất hiện các biến chứng liên quan hồi sức huyết động là đáng kể ở các bệnh nhân phẫu thuật 
tim có nguy cơ cao. Có sự khác biệt rõ rệt về tần suất của các biến chứng sau mổ giữa 2 nhóm. Tần suất này 
cải thiện đáng kể ở nhóm được hồi sức theo hướng dẫn S O2 
IV. BÀ LUẬN 
Các bệnh nhân phẫu thuật tim có nguy cơ cao 
đều được sử dụng chung một phác đồ hồi sức huyết 
động [1] có monitoring tăng cường với catheter Swan-
Ganz, và với các phương tiện hồi sức gồm liệu pháp bù 
dịch và inotrop. Chỉ sử dụng dobutamine khi huyết 
động vẫn chưa đạt các thông số đích khi đã bù dịch 
thích đáng. Các thông số huyết động được đánh giá theo 
ESCAPE [3] với những mục đích hồi sức sau mổ tim 
giai đoạn sớm như sau 
- Áp lực tĩnh mạch trung tâm : 8 – 12 mmHg 
điều chỉnh bằng bù dịch 
- Huyết áp động mạch trung bình >65mmHg, 
dùng co mạch nếu cần 
- Áp lực động mạch phổi bít : 12 – 18 mmHg, 
inotrop nếu cần 
- Chỉ số tim >2,5ml/phút/m2 : inotrop nếu cần, 
- S O2 >70% là mục đích có nhiều giá trị thực tiễn. 
Nếu S O2<70%, cần truyền thêm hồng cầu để đạt 
Hct>30% và/hoặc sử dụng phối hợp dobutamine để tăng 
cải thiện chỉ số tim CI và khả năng vận chuyển oxy DO2. 
Hướng dẫn hồi sức huyết động theo S O2 có thể được 
tóm tắt theo sơ đồ sau : 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 1 - THÁNG 06 / 2012 
28 
Các kết quả về lưu lượng tim hay chỉ số tim CI, độ 
bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn (DO2), khả năng 
vận chuyển oxy cho mô (DO2) và chỉ số tiêu thụ oxy 
của cơ thể (VO2) có giá trị cao hơn hẳn ở nhóm 
S O2 so với nhóm chứng (bảng 7, 8, 9). Các giá trị 
CI và DO2 tăng cao hơn là hợp lý vì cho rằng có sự 
gia tăng bù chức năng tuần hoàn cần thiết trong 
trường hợp tăng chuyển hóa được phản ánh bởi tăng 
tiêu thụ oxy VO2 [2]. 
Kỹ thuật đo lường bão hòa oxy tĩnh mạch 
trộn S O2 giúp chẩn đoán nhanh chóng, phát hiện 
sớm các biến chứng hoặc các rối loạn mất bù sinh lý 
học xảy ra ở nhóm S O2. Ngay từ trước mổ, trong mổ 
hoặc giai đoạn sớm sau mổ tim, giá trị S O2 giúp phát 
hiện sự mất bù tiềm ẩn ở các bệnh nhân có nguy cơ 
cao. Kết quả cho thấy các biến chứng liên quan đến hồi 
sức huyết động xảy ra tương đối ít và chỉ thoáng qua ở 
nhóm S O2 (bảng 10). 
- Theo dõi giá trị S O2 đặc biệt thích hợp ở các 
bệnh nhân có rối loạn chức năng tim mạch vì đây là 
một thông số có tính nhạy cảm và tương quan rất 
chặt chẽ với chỉ số tim (bảng 6 và biểu đồ 3). Bão 
hòa oxy máu tĩnh mạch trộn là thông số phản ánh 
toàn bộ hiệu suất của hệ thống tim – hô hấp [4]. Một 
sự tụt giảm giá trị S O2 khoảng 20% tương đương 
với giảm chỉ số tim khoảng 42% (biểu đồ 3). Giá trị 
S O2 giảm 10% là yếu tố gợi ý cần thiết phải có can 
thiệp trong vấn đề hồi sức huyết động. 
Các thông số huyết áp, tần số tim, 
hematocrit, áp lực động mạch phổi bít, chỉ số tim 
 vốn là những phương tiện đánh giá huyết động 
thường qui, nhưng đo lường S O2 đặc biệt có hiệu 
quả cao về cả kết quả lâm sàng và giá trị kinh tế 
trong mục đích điều trị cải thiện chức năng tuần 
hoàn sinh lý sau phẫu thuật tim. Nghiên cứu của 
Helmut F. Kaspar và cộng sự [5] đưa ra nhận xét 
theo dõi S O2 góp phần đạt được các mục đích hồi 
sức huyết động sớm hơn do đó cải thiện tần suất 
các biến chứng sau mổ cũng như rút ngắn thời gian 
thở máy và thời gian điều trị tăng cường ở phòng 
hồi sức. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của 
chúng tôi (biểu đồ 5, 6) 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 1 - THÁNG 06 / 2012 
29 
V. K T LUẬN 
Các kết quả nghiên cứu chứng tỏ hiệu quả của 
kỹ thuật theo dõi bão hòa oxy tĩnh mạch trộn đặc 
biệt thích hợp để hồi sức huyết động bệnh nhân phẫu 
thuật tim có nguy cơ cao nhằm đạt mục đích cải 
thiện khả năng vận chuyển oxy cho mô để đáp ứng 
nhu cầu tiêu thụ oxy của cơ thể, cũng như để cải 
thiện tình trạng huyết động bệnh nhân ở giai đoạn 
sớm nhất. Chúng tôi tin rằng đối với những bệnh 
nhân có nguy cơ cao, việc theo dõi bão hòa oxy máu 
tĩnh mạch trộn S O2 nên được thiết lập ngay từ 
trước mổ để có thể bắt đầu dự phòng cải thiện các 
thông số hiệu suất tim – hô hấp ngay từ trước mổ, và 
tiếp tục trong mổ và giai đoạn sớm sau mổ. Nghiên 
cứu tỏ ra có hiệu quả thuyết phục của một kỹ thuật 
theo dõi huyết động xâm nhập với các biến chứng và 
giá thành kinh tế là không đáng kể so với những cải 
thiện lâm sàng rất rõ nét trên những bệnh nhân trải 
qua những cuộc phẫu thuật lớn và có nguy cơ cao. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1. Eagle K. A., Brundage B. H., Chaitman, BR 
et al: ”Guidelines for perioperative cardiovascular 
evaluation for cardiac surgery”. Circulation 2009; 
93: 1278 – 1317 and JACC 2009, 27: 910 – 948 
2. Edward Lifesciences “Understanding 
continuous mixed venous oxygen saturation (S O2) 
monitoring with the Swan-Ganz oximetry TD 
System” 3rd Edition 2011; 1161 – 11/00 – CC. 
3. ESCAPE Investigators and ESCAPE Study 
Coordinators: "Evaluation study of congestive heart 
failure and pulmonary artery catheterization 
effectiveness” 2010 the ESCAPE trial, Journal of 
American Medical Association, pp. 1625 – 1633. 
4. Richard C., Monet X., Anguel N., Teboul J. L., : 
“Évaluation d’intérêt d’un outil de monitoring : le 
cathéter artériel pulmonaire”. Insuffisance Circulatoire 
Aigue, © 2009 Elservier Masson SAS. 
Shoemaker W. C., Appel P. L., Kram H. B., Waxman 
K. and Lee T. S. : “Prospective trial of supranormal 
values of survivors as therapeutic goals in high-risk 
surgical patients”. Official publication of the American 
College of Chest physicians 2008; 1176 – 1186.