Kết hợp xương mâm chày với sự hỗ trợ của nội soi

85
Phản biện khoa học: TS. Trần Trung Dũng
Bs Bùi Thanh Nhựt
Bs Trương Trí Hữu
Bs Nguyễn Quốc Trị
Bs Bui Thanh Nhut
Bs Truong Tri Huu
Bs Nguyen Quoc Tri
KẾT HỢP XƯƠNG MÂM CHÀY VỚI SỰ HỖ TRỢ 
CỦA NỘI SOI
FIXATION OF TIBIAL PLATEAU FRACTURES
SUMMARY
The purpose of this study was to evaluate the results of arthroscopically assisted reduction 
and internal fixation of tibial plateau fractures. We report on 30 patients with tibial plateau 
fractures from type I to type III according to the Schatzker classification, the average 
followup was 10 months, the average age of the patients was 36. That results has been 
evaluated by Rasmussen scoring system, seven cases (93%) obtained excellent, and good 
in two cases (7%), almost the patients returned to normal work, there were no episodes of 
nonunion, wound infection, deep venous thrombosis, compartment syndrome. Preopertive 
fracture depression averaged 7,86 mm, postoperative fracture depression averaged 0,67 
mm, almost the patient had associated intraarticular injury. Arthroscopic reduction and 
internal fixation of tibial plateau fractures that technique allows less soft tissue injury, thus 
improving recovery of range of motion, shorter hospital stay.
Keywords: Arthroscopy; tibial plateau fracture
Mục đích của nghiên cứu này là đánh giá kết quả của phương pháp kết hợp xương 
mâm chày với sự hỗ trợ của nội soi. Có 32 trường hợp gãy mâm chày từ loại I đến loại 
III theo Schatzker, thời gian theo dõi trung bình là 10 tháng, tuổi trung bình là 38, đánh 
giá kết quả dựa vào thang điểm của Rasmussen, 93% cho kết quả rất tốt, 7% cho kết 
quả tốt, hầu hết các trường hợp đều trở lại hoạt động trước đây, không có trường hợp 
nào không lành xương, không nhiễm trùng, không tắc tĩnh mạch sâu, không có chèn 
ép khoang. Lún mâm chày trước mổ trung bình là 7,86mm, sau nâng mâm chày là 
0,67mm. Phần lớn các trường hợp đều có tổn thương phối hợp. Nội soi hỗ trợ trong kết 
hợp xương mâm chày ít làm tổn thương phần mềm, phục hồi vận động khớp gối sau 
mổ tốt, rút ngắn thời gian nằm viện.
Từ khóa: Arthroscopy; tibial plateau fracture
TĨM TẮT
I. ĐặT VấN Đề
Gãy mâm chày luơn luơn là kết quả phối hợp các lực 
chấn thương như varus hoặc valgus với lực xoắn vặn dọc 
trục. Đây là loại chấn thương thường xảy ra do tai nạn 
giao thơng, tai nạn thể thao, tai nạn sinh hoạt, Gãy mâm 
chày chiếm khoảng 1% tất cả các loại gãy xương
Điều trị khơng đúng cĩ thể gây ra thối hĩa khớp, 
viêm khớp hoặc nhiễm trùng. Nội soi hỗ trợ trong kết hợp 
xương mâm chày giúp giảm tổn thương phần mềm so với 
mổ mở (ORIF)**, cải thiện đáng kể trong phục hồi chức 
năng. Vận động gối sớm sau mổ là cần thiết vì nĩ tránh 
cứng khớp. Thêm vào đĩ, cố định vững chắc phối hợp với 
nắn chỉnh giải phẩu của bề mặt khớp tốt cĩ thể ngăn chặn 
thối hĩa khớp sau này
Các nghiên cứu lần đầu tiên của Caspari và Jennings 
(1985) đề xuất sử dụng nội soi trong hỗ trợ kết hợp xương 
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2013
86
bên trong của gãy mâm chày với các loại gãy khác 
nhau (theo Schatzker). Kết quả trong điều trị gãy 
mâm chày với sự hỗ trợ của nội soi là rất tốt và thời 
gian phục hồi sớm là lợi ích của phương pháp này so 
với mổ mở.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 
NGHIÊN CỨU
1. Đối tượng nghiên cứu:
Từ tháng 11-2008 đến tháng 07-2013 cĩ 32 
trường hợp, 15 nam, 17 nữ, tuổi trung bình là 38 kết 
hợp xương mâm chày với sự hỗ trợ của nội soi (từ 
Schatzker I đến Schatzker III ). Cĩ 1 trường hợp theo 
dõi khoảng 2 tháng, các trường hợp cịn lại theo dõi 
từ 8 tháng trở lên.. Nguyên nhân thường là do tai nạn 
giao thơng.
2. Phương pháp nghiên cứu:
Nghiên cứu tiền cứu. Bệnh nhân được điều trị, 
theo dõi và đánh giá theo thang điểm của Rasmussen: 
rất tốt: 27- 30 điểm, tốt: 20-26 điểm, trung bình: 10-
19 điểm, kém: <10 điểm.
• Cận lâm sàng: X-quang gối thường quy thẳng 
và nghiêng: Phân loại gãy mâm chày theo Schatzker: 
loại I: gãy tách mâm chày ngồi, loại II: gãy tách 
và lún mâm chày ngồi, loại III: gãy lún mâm chày 
ngồi, loại IV: gãy mâm chày trong, loại V: gãy hai 
mâm chày trong và ngồi, loại VI: gãy mâm chày 
xuống đến thân xương.
• CT Scan (tái tạo 3 chiều) đặc biệt trong những 
trường hợp lún trung tâm và gãy nhiều mãnh
• MRI cũng được sử dụng để khảo sát tổn thương 
phần mềm như: dây chằng chéo trước(DCCT), dây 
chằng chéo sau(DCCS), các dây chằng bên, sụn 
chêm,
• Trong trường hợp nghi ngờ cĩ tổn thương mạch 
máu cần thực hiện DSA (N. Lindsay Harris, Mark L. 
Purnell)
• Đánh giá mức độ lún của mâm chày trước và 
sau mổ dựa vào X-quang gối.
3. Kỹ thuật: 
Bệnh nhân nằm ngữa trên bàn, sau khi gây tê, ta 
cĩ thể dùng garrotte(tourniquet) khoảng 250mmHg 
hoặc dùng Esmarch, bàn mổ cĩ thể điều chỉnh được 
tư thế gối. Màng hình máy nội soi đặt đối diện với 
gối bị tổn thương, cũng như màng hình C-arm ở vị 
trí thích hợp khi cần cĩ thể kiểm tra qua C-arm(như 
trong trường hợp xuyên kim Kirschner cố định 
xương bắt vít. Cần bơm nước muối sinh lý cho phồng 
gối trước khi nội soi xác định vị trí tổn thương xương 
cũng như các tổn thương khác(DCCT, DCCS, sụn 
chêm). Trong trường hợp ống soi khơng thấy được 
vị trí tổn thương xương(nhất là vị trí sau ngồi, khe 
khớp hẹp,) và khơng cĩ ống soi nhỏ thích hợp ta cĩ 
thể dùng khung căng để làm rộng khe khớp ngồi(tư 
thế cố định gối co khoảng 700), khi đặt khung cố định 
cần tránh sao cho ống soi, vị trí rạch da để nâng mâm 
chày, vị trí xuyên kim bắt vít được dễ dàng. Ap lực 
bơm liên tục vào khớp gối nên thấp để tránh nguy cơ 
chèn ép khoang. Sau khi bơm rửa máu tụ và những 
mãnh vụn nhỏ trong khớp, cần khảo sát lại hệ thống 
dây chằng, sụn chêm, lồi cầu,bị tổn thương
Dùng guide định vị (thường dùng guide định vị 
của DCCT) vào trung tâm lún (loại II, III), tùy vị trí 
hướng lún của mâm chày mà ta xác định nơi vào của 
kim Kirschner(chọn kim 2.4mm), thường là vị trí 
bên trong, gĩc độ của guide định vị khoảng 450 – 
550, khoan thật chậm, cảm giác đến võ xương, nội 
soi kiểm tra đầu kim Kirschner đúng vị trí trung tâm 
lún. Rạch da khoảng 1,5 – 2 cm chân kim Kirschner, 
bĩc tách đến võ xương, dùng khoan số 8 – 10 mm 
để khoang đến cách mặt khớp khoảng 15 – 20 mm, 
Phần 2: Phần nội soi và thay khớp
87
sau đĩ rút khoan ra, dùng dụng cụ nâng (elevator) để nâng 
với sự kiểm tra của nội soi, nếu cần cĩ thể sử dụng thêm 
C-arm để hỗ trợ. Đối với gãy loại II, cĩ thể kết hợp giữa 
nâng mâm chày với forceps lớn ( clamp lớn) để cố định 
mãnh xương tách (cleavage)
Sau khi nâng, sử dụng xương ghép mào chậu 
(autograft) hoặc xương ghép đồng loại (allograft) (cũng cĩ 
thể sử dụng mãnh ghép san hơ(coral hydroxyapatite) (theo 
Thomas J. Gill, Darius M. Moezzi) hoặc mãnh ghép nhân 
tạo(synthetic) (theo N. Lindsay Harris, Mark L. Purnell) ) 
theo đường hầm đã khoan.
Sau đĩ dùng kim Kirschner dưới sự hỗ trợ của C-arm 
để khoan bắt vít (thường dùng vít rỗng 7.3 mm) số lượng 
từ 2 – 3 vít tùy bề rộng của lún mâm chày
Xả garrotte, dẫn lưu kín, rút khung căng, kiểm tra mạch 
mu chân, chày sau. Cĩ thể bĩ bột ống xẻ dọc bột, mở cửa 
sổ bột, hoặc nẹp nhựa cĩ bản lề gối (chưa cho co duỗi gối 
sau mổ), tập gồng cơ trong bột hoặc nẹp
Sau 3 tuần cắt bỏ bột, làm bột bản lề gối, tập co duỗi gối, 
tập cơ, đi 2 nạng khơng chống chân cho đến sau 6 - 8 tuần.
III. KẾT QUẢ
- Cĩ 32 BN, 15 nam, 17 nữ, tuổi trung bình là 38
- Thời gian theo dõi trung bình là 10 tháng
- 19 trường hợp (TH) type III, 11 TH type II, 2 TH type I
- Thời gian xuất viện sau mổ là 2 ngày
- Khơng cĩ trường nào bị nhiễm trùng, khơng tắc tĩnh 
mạch sâu, khơng chèn ép khoang, khơng bị viêm khớp
- Lún trước mổ trung bình là 7,86 mm, sau khi nâng 
mâm chày cịn lún là 0,67 mm
- Khơng cĩ trường hợp nào khơng lành xương hoặc 
khĩp giả
- ROM gối > 1200 trong 4 tuần
- Chịu lực hồn tồn khoảng 12 - 16 tuần 
Đánh giá dựa vào thang điểm của Rasmussen:
- 93 % cho kết quả rất tốt (excellent)
- 7 % cho kết tốt (good)
Hầu hết các trường hợp đều trở lại cơng việc trước đây 
của họ
Tổn thương phối hợp:
- Sụn chêm ngồi: 02 TH(trường hợp), trong đĩ 1TH 
khâu lại sụn chêm ngồi, 1 TH cắt sụn chêm rách (vùng 
vơ mạch)
- Một TH bong nơi bám DCCT
- Hai TH tổn thương sụn lồi cầu
Xương ghép:
- Ghép xương tự thân (allograft): 11 TH
- Ghép xương đồng loại (autograft): 20 TH
IV. BÀN LUẬN
Nội soi hỗ trợ trong kết hợp xương mâm chày cĩ nhiều 
ưu điểm, đã được các tác giả trên thế giới cơng nhận. Lần 
đầu tiên 2 tác giả Caspari và Jenning báo cáo nghiên cứu về 
nội soi hỗ trợ kết hợp xương gãy mâm chày đối với vận động 
viên trượt tuyết, và cho kết quả tốt. Sau đĩ cĩ nhiều tác giả 
khác như Thomas J. Gill, Darius M. Moezzi (Department 
of Orthopedic Surgery, Boston, Clinical Orthpaedics and 
Related Research, number 383) nghiên cứu trên 25 trường 
hợp trong 3 năm (1994 – 1996) đối với các vận động viên 
trượt tuyết, cho kết quả tốt (Type I theo Schatzker: 2 TH, 
type II: 5 TH, typeIII: 16 TH, type IV: 2 TH).
+ 76 % cho kết quả rất tốt (excellent)
+ 16 % tốt (good)
+ 84 % hoạt động thể thao trở lại
+ Khơng cĩ biến chứng nhiễm trùng, huyết khối tĩnh 
mạch sâu, chèn ép khoang, xơ hĩa khớp
+ Lún trước mổ là 7,7 mm, sau mổ cịn lún 0,8 mm
+ Thời gian nằm viện là 1,6 ngày (từ 1 – 4 ngày)
Theo tác giả N. Lindsay Harris, Mark L. Purnell 
(Orthopaedic Associates of Aspen & Glenwood, Aspen, 
Colorado, U.S.A, Techniques in Knee Surgery,2007), 
nghiên cứu trong 4 năm (2003 – 2006) cĩ 15 trường hợp 
gãy mâm chày (do trượt tuyết) được thực hiện ARIF* và 
cho kết quả tốt.
Theo các tác giả DUAN Xiao, YANG Liu, GUO 
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2013
88
Lin, CHEN Guang-xing và DAI Gang (Center for 
Joint Surgery, Southwest Hospital, China, Chinese 
Journal of Traumatology, 2008), thực hiện và theo 
dõi 39 trường hợp (2002 – 2005), kết quả dựa vào 
thang điểm Rasmussen: rất tốt (excellent): 26 TH, 
tốt (good): 10 TH, trung bình (fair): 3 TH; 90% TH 
khơng đau khi đi lại, 7% đau nhẹ, 3% đau trung bình, 
tất cả bệnh nhân đều cĩ ROM gối rất tốt và tốt, 87% 
đều trở lại làm việc bình thường.
Đối với tổn thương phối hợp như DCCT, DCCS, 
sụn chêm, khám lâm sàng cĩ thể phát hiện được 
một phần (vì bệnh nhân cịn đau nhiều gối, MRI cĩ 
thể phát hiện phần lớn các tổn thương, trong điều 
kiện ở nước ta, cần khảo sát thêm MRI cũng rất gánh 
nặng về mặt kinh tế cho người bệnh. Một số trường 
hợp khảo sát thêm bằng CT Scan thấy được mức độ 
gãy, vị trí gãy mà X-quang thường quy khơng khảo 
sát được, và cĩ chỉ định thực hiện ARIF. Theo N. 
Lindsay Harris, Mark L. Purnell, vì đây là loại gãy 
với phần mềm đi kèm cao, vì vậy cần phải cĩ MRI, 
trong trường hợp khĩ khảo sát được mức độ lún và 
sự xoay của mãnh gãy (mặt khớp) cần chụp CT Scan. 
Theo tác giả Yacoubian và Nevins, trước mổ khảo sát 
thêm MRI trong tất cả các trường hợp đã phát hiện ra 
những tổn thương mà lâm sàng và các phương tiện 
cận lâm sàng khác khơng phát hiện được và đã thay 
đổi kế hoạch điều trị trong 23% các trường hợp
Ngồi lý do thẩm mỹ khi thực hiện ARIF, điều 
quan trọng hơn là khơng làm tổn thương phần mềm, 
giảm tổn thương trong khớp, cải thiện chức năng vận 
động khớp gối sau mổ, nguy cơ nhiễm trùng cũng 
được cải thiện, đau hậu phẩu cũng ít hơn. Phần lớn 
các trường hợp của chúng tơi ROM gối >1200 trong 
4 tuần, chịu lực hồn tồn sau 8 tuần, thời gian xuất 
viện khoảng 2 ngày sau mổ. Theo tác giả Ohdera và 
Tokunaga đã ghi nhận sự bình phục nhanh và sớm về 
VLTL với ROM gối là 1200 trong 4,6 tuần so với 9,1 
tuần so với ORIF. Theo Fowble và cộng sự đã báo 
cáo sự chịu lực hồn tồn trong 8,95 tuần so với 12,3 
tuần và rút ngắn thời gian nằm viện từ 5,36 so với 
10,27 ngày so với ORIF
Nhũng khĩ khăn khi thực hiện ARIF là địi hỏi 
cĩ máy mĩc trang bị tốt (máy nội soi, C-arm,), 
cần phải cĩ thêm cận lâm sàng cao cấp như MRI, CT 
Scan để khảo sát thêm những tổn thương để cĩ kế 
hoạch điều trị tốt. Trong trường hợp mãnh gãy chứa 
mặt khớp cần phục hồi bị xoay 1800 thì nắn chỉnh 
qua nội soi rất khĩ khăn, trong trường hợp gãy nát 
mặt khớp thì địi hỏi phải cĩ mãnh ghép sụn đồng 
loại (late Osteochondral allograft) (theo N. Lindsay 
Harris, Mark L. Purnell). Cũng theo tác giả trên, nếu 
trong điều kiện khơng cĩ ống soi thích hợp hoặc vị trí 
gãy khĩ quan sát, cĩ thể sử dụng khung căng để làm 
căng dãn mặt khớp để soi dễ dàng hơn
Đối với xương ghép: 20 trường hợp chúng tơi sử 
dụng xương ghép đồng loại (allograft), 11 trường 
hợp ghép xương tự thân (autograft), một trường hợp 
vừa ghép xương đồng vừa ghép xương tự thân, hai 
trường hợp khơng ghép xương (Schatzker I). Các 
trường hợp ghép xương đồng loại, xương ghép lành 
tốt. Theo tác giả J. M. Segur, P. Torner, S. García, 
A. Combalía (Department of Orthopaedic Surgery, 
Hospital Clinic, University of Barcelona, Spain, 
Arch Orthop Trauma Surg, 1998), trong 20 trường 
hợp dùng allograft: 5 trường hợp ROM gối 900, 3 
TH đau trung bình khi đi lại, 2 TH phải dùng nạng, 
14 TH khơng đau, khơng giới hạn gối, khơng nhiễm 
trùng. Theo tác giả RC Locht, AE Gross và F Langer 
(Toronto, Ontario, Canada, JBJS), cĩ 12 trường 
hợp sử dụng mảnh ghép sụn ( late Osteochondral 
allograft) trong điều trị gãy mâm chày: sự lành xương 
rất tốt, sự đau, chức năng gối, vận động gối đều tốt, 
khơng cĩ trường hợp thải ghép
Những báo cáo về những biến chứng xảy ra khi 
thực hiện ARIF là hiếm. Các trường hợp của chúng 
tơi thực hiện khơng xảy ra biến chứng nào, nhưng 
lưu ý cẩn thận trong khi khoan định vị nhất là vị trí 
sau ngồi, cần kiểm sốt đầu kim Kirschner, hoặc 
khi xuyên kim hướng dẫn để bắt vít mâm chày cần 
lưu ý tránh thần kinh hơng khoeo ngồi. Theo N. 
Lindsay Harris, Mark L. Purnell, hội chứng dọa 
chèn ép khoang cĩ thể xảy ra khi thực hiện ARIF, 
biến chứng này đã được Belanger và Fadale báo cáo 
(1997), những biến chứng như tắc tĩnh mạch sâu, 
nhiễm trùng, tổn thương mạch máu thần kinh, thối 
hĩa khớp báo cáo rất ít trong ARIF. Và đĩ là lý do lựa 
chọn ARIF.
V. KẾT LUẬN
Nội soi hỗ trợ trong điều trị gãy mâm chày bước 
đầu mang lại kết quả tốt về sự lành xương, chức năng 
gối, giảm thiểu những tổn thương phần mềm, rút 
ngắn thời gian nằm viện. Thời gian nghiên cứu chưa 
dài và số lượng bệnh cịn ít, cần thời gian theo dõi 
bệnh lâu hơn và số lượng bệnh nhân lớn hơn để rút ra 
những khĩ khăn và thuận lợi khi thực hiện ARIF. 
Phần 2: Phần nội soi và thay khớp
89
* ARIF: Arthroscopic reduction and internal fixation
** ORIF: Open reduction internal fixation
Tài liệu tham khảo
1.	 N.	 Lindsay	 Harris,	 Mark	 L.	 Purnell.	 Arthroscopic 
Management of Tibial Plateau Fractures. Techniques 
in Knee Surgery 2007.
2.	 Thomas	 J.	 Gill, Darius M. Moezzi. Arthroscopic 
Reduction and Internal Fixation of Tibial Plateau 
Fractures in Skiing. Clinical Orthpaedics and Related 
Research, number 383, pp. 243-249, 2001.
3.	 F.	 Van	 Glabbeek,	 R. Van Riet, N. Jansen. 
Arthroscopically Assisted Reduction and Internal 
Fixation of Tibial Plateau Fractures: Report of Twenty 
Cases. Acta Orthopaedica Belgica, 2002.
4.	 J.	M. Segur, P. Torner, S. García, A. Combalía. Use 
of bone allograft in plateau fractures. Arch Orthop 
Trauma Surg, 1998.
5.	 RC	Locht,	AE	Gross	và	F	Langer. Late Osteochondral 
allograft resurfacing for tibial plateau fractures. JBJS, 
1984.
6.	 DUAN	Xiao,	YANG	Liu,	GUO	Lin,	CHEN	Guang-xing	
và	DAI	Gang. Arthroscopically assisted treatment for 
Schatzker type I-V tibial plateau fractures. Chinese 
Journal of Traumatology, 2008.
7.	 Jennings	 JE. Arthroscopic management of tibial 
plateau fractures. Arthroscopy, 1985.
8.	 O’Dwyer	KJ,	Bobic	VR. Arthroscopic management of 
tibial plateau fractures. Injury Br J Accid Surg, 1992.
9.	 Rasmussen	PS. Tibial condylar fractures. Impairment 
of knee joint function as indication for surgical 
treatment. JBJS, 1973.
10.	 Ohdera	 T,	 Tokunaga. Arthroscopic management 
of tibial plateau fractures-comparison with open 
reduction method. Arch Orthop Trauma Surg, 2003.
11.	 Schatzker	 J,	 McBroom	 R,	 Bruce	 D. The tibial 
plateau fracture. The Toronto experience 1968-1975. 
Clin Orthp, 1979.