Kết cục thai kỳ của thai phụ có tiền căn mổ lấy thai được giảm đau sản khoa tại Bệnh viện Từ Dũ

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 1 * 2021 
Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 223 
KẾT CỤC THAI KỲ CỦA THAI PHỤ CÓ TIỀN CĂN MỔ LẤY THAI 
ĐƯỢC GIẢM ĐAU SẢN KHOA TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ 
Tô Hoài Thư1, Nguyễn Duy Linh1, Lê Hồng Cẩm2 
TÓM TẮT 
Đặt vấn đề: Trước đây, giảm đau sản khoa hầu như ít được dùng ở thai phụ có tiền căn mổ lấy thai được 
thử thách sinh ngả âm đạo vì lo sợ che dấu các triệu chứng vỡ tử cung, làm chẩn đoán và xử trí trễ gây nguy 
hiểm tính mạng cho thai phụ và thai nhi. Tuy nhiên những nghiên cứu gần đây đã cho thấy giảm đau sản khoa 
an toàn và hiệu quả trong thử thách sinh ngả âm đạo ở những thai phụ có tiền căn mổ lấy thai. 
Mục tiêu: khảo sát kết cục của chuyển dạ và biến chứng ở thai phụ, kết cục thai nhi ở những thai phụ có tiền 
căn mổ lấy thai được thử thách sinh ngả âm đạo có giảm đau sản khoa tại bệnh viện Từ Dũ. 
Đối tượng - Phương pháp nghiên cứu: Báo cáo hàng loạt ca. Tất cả các thai phụ có tiền căn mổ lấy thai 
được thử thách sinh ngả âm đạo có giảm đau sản khoa bằng gây tê ngoài màng cứng (GTNMC) tại khoa Sanh 
bệnh viện Từ Dũ từ tháng 1/2020 đến tháng 4/2020. 
Kết quả: Có 188 thai phụ tham gia nghiên cứu. Tỷ lệ sinh ngả âm đạo thành công là 65,9% (KTC 95%: 
59,6 – 72,9%), tỷ lệ nứt, vỡ tử cung là 1%, tỷ lệ BHSS là 5,9%. Kết cục con: APGAR ≥ 7 (1 phút) là 91%; 
APGAR ≥7 (5 phút) là 98,9%. Không có trường hợp tử vong mẹ và thai nhi. 
Kết luận: GTNMC giúp giảm đau trong chuyển dạ và không làm tăng nguy cơ băng huyết sau sinh, vỡ tử 
cung cũng như kết cục xấu cho con khi được khảo sát. 
Từ khóa: gây tê nhoài màng cứng, sinh vết mổ cũ 
ABSTRACT 
OUTCOME OF PREGNANCY WITH EPIDURAL ANALGESIA DURING TRIAL OF LABOR 
AFTER CESAREAN SECTION AT TU DU HOSPITAL 
To Hoai Thu, Nguyen Duy Linh, Le Hong Cam 
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 25 - No. 1 - 2021: 223 - 230 
Background: In the past, epidural analgesia was seldomly administered for Trial of Labor after Cesarean 
(TOLAC) due to concerns it may mask symptoms of uterine rupture, thus causing delay in diagnosis and 
treatment which puts the life of pregnant women and their babies at risk. However, recent studies have 
demonstrated the safety and efficiency of epidural analgesia during TOLAC. 
Objectives: This study aimed to evaluate the effect of epidural analgesia during TOLAC on outcomes of 
labor, parturient complications and neonatal outcomes at Tu Du hospital. 
Methods: Report a case series of pregnant women who consented to TOLAC with epidural analgesia at Tu 
Du hospital between 1/2020 and 4/2020. 
Results: In our study, a total of 188 women who consented to TOLAC with epidural analgesia were 
registered. The success rate of vaginal birth after cesarean section was 65.9% (95% CI 59.6 – 72.9%), the 
incidence of uterine scar dehiscence was 1% and the rate of postpartum hemorrhage was 5.9%. Regarding 
neonatal outcomes, 1-minute Apgar score ≥7 was 91% and 5-minute Apgar score ≥7 was 98.9%. There was no 
maternal or neonatal mortality. 
Conclusion: Epidural analgesia could reduce labor pain and no increased risk of postpartum hemorrhage, 
1Bệnh viện Từ Dũ 2 Bệnh viện Mỹ Đức Phú Nhuận 
Tác giả liên lạc: BSCK2. Tô Hoài Thư ĐT: 0903705344 Email: [email protected] 
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 1 * 2021 Nghiên cứu Y học 
 Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 224 
uterine rupture or adverse effects on newborns were observed. 
Key word: epidural analgesia, trial of labor after cesarean 
ĐẶT VẤN ĐỀ 
Đau trong chuyển dạ là nỗi lo sợ, ám ảnh của 
tất cả thai phụ sắp đến ngày sinh, cơn đau có thể 
làm cho cuộc chuyển dạ trở nên khó khăn, phức 
tạp hơn. Triệu chứng đau luôn được các thầy 
thuốc quan tâm vì nó ảnh hưởng rất lớn đến tâm 
lý, sinh lý của bệnh nhân và phục hồi chức năng 
của các cơ quan(1). 
Có nhiều phương pháp giảm đau trong 
chuyển dạ. Hiện nay, gây tê ngoài màng cứng 
(GTNMC) là phương pháp giảm đau hiệu quả 
và an toàn nhất. Trước đây, một số bác sĩ (BS) 
sản khoa cho rằng GTNMC có thể che dấu cơn 
đau của nứt sẹo tử cung hoặc vỡ tử cung và do 
đó chậm trễ việc chẩn đoán nứt sẹo hoặc vỡ tử 
cung đối với các thai phụ có tiền căn mổ lấy 
thai được thử thách sinh ngả âm đạo(2). Tuy 
nhiên, hiện nay có nhiều lý do để đồng thuận 
với việc làm giảm đau bằng phương pháp 
GTNMC. Thứ nhất, triệu chứng đau ở vết mổ 
cũ trên tử cung có độ nhạy thấp trong chẩn 
đoán nứt vết mổ ở đoạn dưới tử cung hoặc vỡ 
tử cung. Molley BG báo cáo 8 trường hợp (TH) 
vỡ tử cung trong số 1.781 bệnh nhân (BN) 
được theo dõi sinh ngả âm đạo sau mổ lấy thai 
và thấy rằng không ai trong số 8 bệnh nhân có 
triệu chứng đau ở sẹo mổ cũ, nhưng tất cả đều 
có tim thai bất thường(3). Johnson C và Oriol N 
xem xét 14 nghiên cứu về sinh ngả âm đạo sau 
mổ lấy thai báo cáo từ năm 1980 đến 1989(4). 
Trong số 10.967 bệnh nhân được cho sinh ngả 
âm đạo sau mổ lấy thai, 1.623 bệnh nhân được 
GTNMC. Nhịp tim thai bất thường là dấu hiệu 
phổ biến nhất của vỡ tử cung trong số các 
bệnh nhân có và không có GTNMC. Không có 
tác giả nào thấy rằng GTNMC làm chậm trễ 
việc chẩn đoán vỡ tử cung. Thứ hai, hầu hết 
các trường hợp nứt vết sẹo ở đoạn dưới tử 
cung không dẫn đến xuất huyết nặng. Trong 
một báo cáo 6 trường hợp nứt vết sẹo tử cung 
hoặc vỡ tử cung, chỉ có một bệnh nhân có ra 
huyết âm đạo trong chuyển dạ(5). Thứ ba, một 
số báo cáo loạt ca về việc sử dụng thành công 
giảm đau bằng phương pháp GTNMC ở thai 
phụ sinh ngả âm đạo sau mổ lấy thai: có rất ít 
bằng chứng cho thấy GTNMC làm giảm khả 
năng sinh ngả âm đạo hay ảnh hưởng xấu đến 
kết cục của mẹ và trẻ sơ sinh ở những thai phụ 
có tiền căn mổ lấy thai(6). Phelan và cộng sự 
báo cáo rằng trong số các bệnh nhân được 
truyền oxytocin và GTNMC, 69% sinh ngả âm 
đạo thành công(7). Nhìn chung các tác giả đều 
kết luận rằng GTNMC không làm giảm khả 
năng thành công của sinh ngả âm đạo sau mổ 
lấy thai (SNAĐSMLT). Thứ tư, GTNMC là 
phương pháp giảm đau hiệu quả để kiểm tra 
lòng tử cung sau sinh để đánh giá tính toàn 
vẹn của vết sẹo mổ cũ. Tuy nhiên, nhiều tác 
giả thấy rằng vỡ vết sẹo tử cung không có triệu 
chứng gì khi theo dõi, vì vậy họ cho rằng thói 
quen kiểm tra sẹo mổ cũ không cần thiết ở các 
trường hợp SNAĐSMLT(8). Thứ năm, GTNMC 
cho phép vô cảm nhanh chóng, an toàn nếu 
cần mổ lấy thai hoặc can thiệp phẫu thuật sau 
sinh(9). Cuối cùng, sẽ là thiếu y đức nếu từ chối 
giảm đau hiệu quả cho những thai phụ cố 
gắng sinh ngả âm đạo sau mổ lấy thai. Hơn 
nữa, Hiệp hội thai phụ khoa Hoa Kỳ kết luận 
rằng “sinh ngả âm đạo sau mổ lấy thai không 
phải là chống chỉ định sử dụng giảm đau bằng 
GTNMC”(10). Chính vì vậy năm 2019 Hội đồng 
Khoa Học bệnh viện Từ Dũ đã thông qua phác 
đồ “thử thách sinh ngả âm đạo trên thai phụ 
có sẹo mổ lấy thai” cho phép áp dụng phương 
pháp giảm đau ngoài màng cứng trong quá 
trình thực hiện thử thách sinh ngả âm đạo(11). 
Mặc dù, những nghiên cứu ban đầu và Hiệp 
Hội thai phụ Khoa Hoa Kỳ đã chỉ ra rằng 
GTNMC an toàn trên những thai phụ có tiền căn 
mổ lấy thai theo dõi sinh ngả âm đạo nếu được 
đánh giá và theo dõi cẩn thận. Tuy nhiên, tại mỗi 
cơ sở y tế có những đặc điểm về dịch tễ, điều 
kiện kinh tế xã hội và yếu tố lâm sàng ảnh 
hưởng đến khả năng thành công của theo dõi 
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 1 * 2021 
Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 225 
sinh ngả âm đạo ở những thai phụ có tiền căn 
mổ lấy thai được giảm đau sản khoa trong quá 
trình chuyển dạ. Chính vì vậy chúng tôi tiến 
hành nghiên cứu “Kết cục thai kỳ của thai phụ 
có tiền căn mổ lấy thai được giảm đau sản khoa 
bằng GTNMC tại bệnh Viện Từ Dũ”. 
Mục tiêu 
Khảo sát kết cục thai kỳ của thai phụ có 
tiền căn mổ lấy thai được giảm đau sản khoa 
bằng GTNMC tại bệnh viện Từ Dũ: 
- Về mẹ: cách thức sinh (sinh thường, sinh 
giúp, sinh mổ), thời gian chuyển dạ, vấn đề sử 
dụng oxytocin, băng huyết sau sinh (BHSS), tai 
biến vỡ tử cung, tổn thương đường sinh dục. 
- Về con: apgar 1 phút, apgar 5 phút, nhập 
khoa Hồi sức sơ sinh. 
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: 
Đối tượng nghiên cứu 
Các thai phụ có tiền căn mổ lấy thai 
TTSNAĐ được giảm đau trong chuyển dạ bằng 
GTNMC tại khoa Sanh bệnh viện Từ Dũ từ 
tháng 1/2020 đến tháng 4/2020. 
Tiêu chuẩn nhận bệnh 
Thai phụ >18 tuổi có tiền căn phẫu thuật 
ngang đoạn dưới tử cung lấy thai 1 lần đủ điều 
kiện sinh ngả âm đạo khi có chuyển dạ nhập 
phòng sinh. 
Đơn thai, ngôi chỏm, CTG nhóm 1. 
Ước lượng cân nặng thai nhi <3.500 gr. 
Không có bệnh lý nội khoa kèm theo như 
suy tim, bệnh cao huyết áp, đai tháo đường 
điều trị insulin. 
Xét nghiệm huyết đồ, đông máu, chức năng 
gan thận bình thường. 
Thai phụ được giảm đau sản khoa và đồng ý 
tham gia nghiên cứu. 
Tiêu chuẩn loại trừ 
Tất cả thai phụ có chỉ định mổ lấy thai lặp lại 
hoặc chống chỉ định gây tê ngoài màng cứng. 
Không đồng ý tham gia nghiên cứu. 
Phương pháp nghiên cứu 
Thiết kế nghiên cứu 
Nghiên cứu báo cáo hàng loạt ca. 
Phương pháp chọn mẫu 
Chọn mẫu toàn bộ. 
Các bước tiến hành nghiên cứu 
Bước 1: Sàng lọc đối tượng tham gia nghiên cứu 
Những thai phụ có vết mổ cũ mổ lấy thai 
được khám và chỉ định theo dõi sinh ngả âm đạo 
bởi bác sĩ cột 1 của bệnh viện Từ Dũ. Thai phụ 
được nữ hộ sinh tư vấn về giảm đau sản khoa 
trong chuyển dạ. Bất cứ lúc nào, nếu đồng ý, thai 
phụ ký giấy đăng ký giảm đau sản khoa. 
Bước 2: Thu nhận vào nghiên cứu 
Sau khi các thai phụ được thực hiện giảm 
đau sản khoa theo yêu cầu, nhóm nghiên cứu sẽ 
tiến hành giải thích với bệnh nhân về nghiên 
cứu, những lợi ích và bất lợi, cũng như các tai 
biến, biến chứng và cách xử trí, và theo dõi sau 
giảm đau sản khoa ở thai phụ có tiền căn mổ lấy 
thai. Thai phụ sẽ đọc bản đồng thuận tham gia 
nghiên cứu, hiểu và tự quyết định. Nếu đồng ý 
tham gia, thai phụ sẽ ký vào phiếu đồng thuận 
tham gia nghiên cứu. Các thai phụ không đồng ý 
tham gia nghiên cứu sẽ được tiếp tục theo dõi và 
điều trị theo phác đồ của bệnh viện, không có 
bất kỳ sự phân biệt đối xử nào giữa hai nhóm 
đối tượng. 
Bước 3 
Tiến hành theo dõi cuộc sinh có vết mổ cũ 
mổ lấy thai được giảm đau sản khoa bằng 
GTNMC. Thai phụ được theo dõi cơn co tử cung 
và nhịp tim thai bằng monitor liên tục cho đến 
hết giai đoạn II của chuyển dạ. Bác sĩ cột I sẽ ghi 
nhận và đánh giá và xử trí biểu đồ tim thai cơn 
gò theo hướng dẫn Hiệp Hội Thai phụ Khoa 
Hoa Kỳ 2009. Thai phụ được chỉ định sinh 
thường, sinh giúp hoặc sinh mổ theo chỉ định 
sản khoa. 
Nghiên cứu viên sẽ ghi nhận các triệu 
chứng về phía thai phụ như vỡ tử cung, nứt 
vết mổ, thời gian chuyển dạ, sinh thường, sinh 
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 1 * 2021 Nghiên cứu Y học 
 Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 226 
giúp hay mổ lấy thai, có hay không băng huyết 
sau sinh, tổn thương đường sinh dục; về phía 
con: thai suy, APGAR 1 phút và 5 phút, suy hô 
hấp nếu có. 
Bước 4 
Theo dõi sau sinh thường hay phẫu thuật. 
Thai phụ được chăm sóc sau sinh hay mổ theo 
quy trình của bệnh viện. 
Định nghĩa vài biến số kết cục chính 
CTG sau GTNMC: Bất thường tim thai trên 
biểu đồ monitor con gò tử cung (TC) theo 
ACOG 2009. 
Thời gian chuyển dạ giai đoạn hoạt động: 
Tính từ lúc cổ tử cung mở >4 cm (nếu không xác 
định được thời gian cổ tử cung mở được 4 cm, 
thì tính từ lúc bắt đầu chuyển vào phòng sinh) 
cho tới khi cổ tử cung trọn. 
Thời gian chuyển dạ giai đoạn 2: Tính từ lúc 
cổ tử cung mở trọn cho đến khi thai xổ. 
Cách sinh: Ghi nhận theo cách thức sinh bé, 
sinh tự nhiên không can thiệp, sinh giúp bằng 
dụng cụ Forceps hay ventouse, hoặc mổ lấy thai. 
Tổn thương tử cung: Ghi nhận nứt hoặc vỡ 
tử cung lúc mổ lấy thai hoặc hậu sản phải mổ vì 
băng huyết hay xuất huyết nội. 
Lượng máu mất sau sinh: Đo bằng túi đo 
máu sau sinh, ghi nhận. 
Trọng lượng thai: Tính bằng trọng lượng của 
đứa bé quấn khăn trừ trọng lượng của khăn trên 
cùng một cân. 
Apgar 1 phút, 5 phút: Khám và đánh giá bé 
ở thời điểm 1 phút và 5 phút sau sinh. 
Hồi sức sơ sinh: Trẻ sinh ra được bác sĩ sơ 
sinh hồi sức tại chỗ. 
Nhập NICU: Trẻ được chuyển sang theo dõi 
tại đơn vị NICU của khoa sơ sinh. 
Phân tích thống kê 
Chúng tôi sử dụng phần mềm thống kê 
SPSS 20.0 để quản lý, tính toán, xử lý các dữ 
liệu thống kê. 
Các biến số định lượng sẽ được tính trung 
bình và độ lệch chuẩn, nếu không phân phối 
chuẩn sẽ tính trung vị và khoảng tứ phân vị. 
Y đức 
Nghiên cứu này được thông qua bởi Hội 
đồng Đạo đức trong nghiên cứu Y sinh học Đại 
học Y Dược TP. HCM, số 771/ĐHYD-HĐĐĐ, 
ngày 24/12/2019. 
KẾT QUẢ 
Trong thời gian từ 1/2020 đến 4/2020 có 188 
thai phụ có tiền căn mổ lấy thai thử thách sinh 
ngả âm đạo được giảm đau sản khoa bằng 
GTNMC tại phòng Sanh bệnh viện Từ Dũ chúng 
tôi đạt một số kết quả sau: 
Bảng 1: Đặc điểm dịch tễ và chuyển dạ N = 188 
 Tần số Tỷ lệ (%) Trung bình 
Tuổi 
≤ 25 
25 – 35 
≥ 36 
10 
145 
33 
5,3 
77,1 
5,6 
BMI 
Bình thường 
Cân nặng thấp 
Thừa cân béo phì 
128 
23 
37 
68,1 
12,2 
19,7 
Tuổi thai lúc nhập viện 
<37 
37 tới 40 tuần 
>40 tuần 
21 
153 
14 
11,2 
81,4 
7,4 
Khởi phát chuyển dạ 
Không 
Có 
151 
37 
80,3 
19,7 
Tiền căn sinh ngả âm đạo 
Không 
Có 
153 
35 
81,4 
18,6 
Thời điểm GTNMC 
Giai đoạn tiềm thời 
Giai đoạn hoạt động 
67 
121 
35,6 
64,4 
CTG sau GTNMC 
Nhóm 1 
Nhóm 2 
142 
46 
75,5 
24,5 
Cơn gò sau GTNMC 
Không thay đổi 
Giảm 
Tăng 
186 
3 
0 
98,4 
1,6 
0,0 
Cách thức sinh 
Sinh ngả âm đạo 
Sinh thường 
Sanh giúp 
Mổ lấy thai 
124 
92 
32 
64 
65,9 
48,9 
17,0 
34,1 
Lượng máu mất 258,2 ± 147,9 
Tổng cộng có 188 thai phụ tham gia nghiên 
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 1 * 2021 
Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 227 
cứu, tập trung vào độ tuổi 26 – 35, chiếm 77,1%. 
Các thai phụ có BMI bình thường chiếm 68,1%. 
Trong số các thai phụ tham gia nghiên cứu có 
BMI béo phì là 19,7%. Tuổi thai lúc nhập viện 
tập trung vào từ 37 tới 40 tuần. Các thai phụ 
tham gia nghiên cứu vào chuyển dạ tự nhiên 
chiếm 80,3% trường hợp và tỷ lệ không có tiền 
căn sinh ngả âm đạo là 81,4% (Bảng 1). 
Thai phụ tham gia nghiên cứu không sử 
dụng oxytocin để tăng co trong chuyển dạ chiếm 
76,1%. Về thời điểm giảm đau sản khoa 64,4% 
các thai phụ tham gia nghiên cứu chọn giảm đau 
sản khoa khi đã vào chuyển dạ hoạt động. Các 
thai phụ tham gia nghiên cứu sau khi được giảm 
đau sản khoa bằng phương pháp GTNMC có 
biểu đồ tim thai cơn gò được xếp vào nhóm 1 
theo ACOG 2009 chiếm 75,5% (Bảng 1). 
Về cách thức sinh, có 48,9% các thai phụ 
tham gia nghiên cứu sinh thường ngả âm đạo, 
sinh giúp bằng dụng cụ là 17%. Như vậy tỷ lệ 
cộng dồn sinh ngả âm đạo là 124/188 chiếm tỷ lệ 
65,9% (KTC 95%: 59,6 – 72,9%). Tỷ lệ mổ lấy thai 
là 34,1%. Lượng máu mất trung bình sau sinh là 
258,2 ± 147,9 ml, ít nhất là 50 ml, nhiều nhất là 
1000 ml (Bảng 2). 
Bảng 2: Đặc điểm chuyển dạ của các thai phụ sinh 
ngả âm đạo thành công N = 124 
 Tần số Tỷ lệ (%) Trung bình 
Tăng co 
Có 
Không 
33 
91 
26,6 
73,4 
Thời gian chuyển dạ hoạt động 152,2 ± 92,1 
Thời gian chuyển dạ giai đoạn 2 30,1 ± 24,5 
Cách sinh 
Sinh thường 
Sinh dụng cụ 
92 
32 
74,2 
25,8 
Lý do giúp sinh 
Bất thường CTG 
Rặn không chuyển 
Khác 
10 
17 
5 
31,3 
53,1 
15,6 
Lượng máu mất sau sinh 262,5 ± 173,5 
Trong 124 thai phụ sinh ngả âm đạo hầu hết 
là được cắt tầng sinh môn chủ động với tỷ lệ là 
91,1%, Có 1 trường hợp nứt vết mổ được phát 
hiện trong khi mổ lấy thai chiếm tỷ lệ 0,5%. Một 
trường hợp vỡ tử cung được phát hiện trong quá 
trình theo dõi chuyển dạ (phát hiện do CTG 
nhóm 3) chiếm tỷ lệ 0,5%. Tỷ lệ băng huyết sau 
sinh ở các thai phụ tham gia nghiên cứu là 5,9%. 
Tuy nhiên chỉ có một trường hợp cần truyền 
máu, chiếm tỷ lệ 0,5% (Bảng 3). 
Cân nặng trung bình của thai nhi sau sinh là 
3150±387 g, cân nặng thai nhi nhỏ nhất là 2.000g, 
lớn nhất là 4100g. Cân nặng thai nhi tập trung 
vào nhóm cân nặng từ 3.000g tới <3.500 g, với tỷ 
lệ 59%. Đa số thai nhi đều có apgar ≥7 ở phút thứ 
nhất, với tỷ lệ là 91% và phút thứ 5 là 98,9%. Có 
tất cả 6 trường hợp cần hồi sức sơ sinh, chiếm tỷ 
lệ 3,2%, nhưng chỉ có 2 trường hợp nhập NICU 
với tỷ lệ là 1,1% (Bảng 4). 
Bảng 3: Các biến chứng của cuộc chuyển dạ N = 188 
 Tần số (n) Tỷ lệ (%) 
Tổn thương TSM 
Độ 1 
Độ 2 
Độ 3 
Độ 4 
124 
8 
113 
3 
0 
6,5 
91,1 
2,5 
0 
Tổn thương tử cung 
Không 
Nứt vết mổ 
Vỡ tử cung 
186 
1 
1 
99 
0,5 
0,5 
Băng huyết sau sinh 
Có 
Không 
11 
177 
5,9 
94,1 
Truyền máu 
Có 
Không 
1 
187 
0,5 
99,5 
Cắt tử cung 
Có 
Không 
0 
188 
0 
100 
Bảng 4: Kết cục thai nhi N = 188 
 Tần số Tỷ lệ % Trung bình 
Trọng lượng thai (gram) 
< 2.500 
2.500 - <3.000 
3.000 - <3.500 
≥ 3.500 
12 
31 
111 
34 
6,4 
16,5 
59,0 
18,1 
3,150 ± 387 
APGAR 1 phút 
≥ 7 điểm 
< 7 điểm 
171 
17 
91,0 
9,0 
APGAR 5 phút 
≥ 7 điểm 
< 7 điểm 
186 
2 
98,9 
1,1 
Hồi sức sơ sinh 
Không 
Có 
182 
6 
96,8 
3,2 
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 1 * 2021 Nghiên cứu Y học 
 Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 228 
 Tần số Tỷ lệ % Trung bình 
Nhập NICU 
Không 
Có 
186 
2 
98,9 
1,1 
BÀN LUẬN 
Chúng tôi nhân thấy rằng có 64,4% các thai 
phụ tham gia nghiên cứu chọn giảm đau sản 
khoa khi đã vào chuyển dạ hoạt động, 35,6% các 
thai phụ còn lại muốn giảm đau sản khoa ở pha 
chuyển dạ tiềm thời. Tuy nhiên dựa trên những 
bằng chứng nhất quán, thời điểm thực hiện giảm 
đau khi chuyển dạ không ảnh hưởng đến cách 
thức sinh và thai phụ có thể nhận giảm đau theo 
yêu cầu bất kể giai đoạn chuyển dạ(12,13,14). Sau 
thực hiện giảm đau sản khoa bằng phương pháp 
GTNMC có thể xuất hiện các bất thường về nhịp 
tim của thai nhi trên biểu đồ CTG như chậm 
nhịp tim, giảm dao động nội tại, xuất hiện nhịp 
giảm muộn do hạ huyết áp, tăng cường độ cơn 
gò tử cung hay trương lực cơ tử cung. Trong 
nghiên cứu của chúng tôi, có tất cả 188 thai phụ 
được GTNMC, trong đó có 46 trường hợp thay 
đổi biểu đồ tim thai từ nhóm 1 sang nhóm 2, 
chiếm tỷ lệ 24,5%, không có trường hợp nào có 
biểu đồ CTG nhóm 3. Tuy nhiên trong 46 trường 
hợp này có 11 trường hợp được mổ lấy thai 
trong vòng 1 giờ sau thực hiện giảm đau sản 
khoa với chẩn đoán thai suy trong chuyển dạ, 
chiếm tỷ lệ 5,9% các thai phụ tham gia nghiên 
cứu. Kết cục thai nhi ở các trường hợp mổ này 
đều có apgar tốt, không có trường hợp nào cần 
phải hồi sức sơ sinh. 35 thai phụ có CTG nhóm 2 
còn lại, sau khi can thiệp bằng thay đổi tư thế và 
truyền dịch nhanh, CTG hồi phục về nhóm 1 và 
được tiếp tục theo dõi tiếp chuyển dạ. Như vậy, 
tim thai chậm sau GTNMC không làm tăng 
nguy cơ các kết cục xấu(15,16) và thường được điều 
chỉnh bằng các biện pháp thông thường như là 
thay đổi tư thế thai phụ, truyền dịch nhanh, kích 
thích da đầu thai nhi. 
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có tổng 
cộng 45 trường hợp có sử dụng oxytocin để điều 
chỉnh cơn gò trong quá trình chuyển dạ, chiếm 
23,9%. Tỷ lệ sinh ngả âm đạo thành công trong 
nghiên cứu của chúng tôi 124/188 thai phụ chiếm 
65,9%, trong 124 thai phụ sinh ngả âm đạo 74,2% 
sinh thường và 25,8% sinh giúp. So với nghiên 
cứu của Trương Thị Thùy Dương, tỷ lệ sinh ngả 
âm đạo thành công trong nghiên cứu của tác giả 
là 62,04%, trong đó sinh thường là 51,82% và 
sinh giúp là 10,22%. Tỷ lệ sinh ngả âm đạo thành 
công trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn, 
tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ 
sinh giúp cao gần gấp 3 lần so với nghiên cứu 
của Trương Thị Thùy Dương (2019). Lý do sinh 
giúp trong nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu là 
rặn không chuyển với tỷ lệ (40%) và bất thường 
biểu đồ tim thai (40%). Trong nghiên cứu của 
Trương Thị Thùy Dương, các lý do này cũng 
chiếm đa số, với thai phụ rặn không chuyển tỷ lệ 
là 57,15% và nhóm bất thường biểu đồ tim thai 
là 35,7%(17). 
Ở những thai phụ có tiền căn mổ lấy thai, 
vốn là một thai kỳ nguy cơ cao, nhiều quy 
trình quản lý, theo dõi trong quá trình chuyển 
dạ đã được nghiên cứu hoặc dữ liệu từ các thử 
nghiệm lâm sàng không đủ để đưa ra một 
khuyến nghị mạnh mẽ cho một mô hình chăm 
sóc các thai phụ có tiền căn mổ lấy thai trong 
quá trình chuyển dạ. Do vậy, việc đánh giá 
quá trình chuyển dạ vẫn dựa vào các tiêu 
chuẩn chuyển dạ giống như ở các thai phụ 
không có tiền căn mổ lấy thai. Tại bệnh viện 
Từ Dũ, đánh giá quá trình chuyển dạ dựa vào 
biểu đồ chuyển dạ 2002 Tổ Chức Y Tế Thế Giới 
cho cả thai phụ có hay không có tiền căn mổ 
lấy thai. 
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả các 
thai phụ đều sinh con rạ, tuy nhiên chúng tôi 
không ghi nhận thời gian chuyển dạ giai đoạn 
tiềm thời, vì lý do sau: khó xác định được thời 
gian chuyển dạ giai đoạn tiềm thời bắt đầu khi 
nào. Trong nghiên cứu của chúng tôi, có tất cả 
124 thai phụ tham gia nghiên cứu sinh ngả âm 
đạo thành công. Thời gian trung bình chuyển dạ 
giai đoạn hoạt động của các thai phụ tham gia 
nghiên cứu sinh ngả âm đạo thành công là 152,2 
± 92,1 phút (tương đương 2,5 ± 1,5 giờ). Thời 
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 1 * 2021 
Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 229 
gian chuyển dạ này phù hợp với biểu đồ 
Friedman, trung bình là 2,4 giờ đối với con rạ. 
Theo nghiên cứu của Alexander (2002) tại Bệnh 
viện Parkland, sử dụng GTNMC để giảm đau 
trong chuyển dạ làm kéo dài thời gian chuyển dạ 
giai đoạn hoạt động của biểu đồ chuyển dạ 
Friedman thêm 1 giờ(18). Sự gia tăng này là kết 
quả của sự giảm đáng kể tốc độ mở cổ tử cung 
từ 1,4 cm/giờ ở người phụ nữ được GTNMC so 
với 1,6 cm/giờ ở những người thai phụ không 
được giảm đau như vậy. Tuy nhiên trong nghiên 
cứu của chúng tôi không ghi nhận được kết quả 
này. Có thể do nghiên cứu của chúng tôi cỡ mẫu 
nhỏ hơn nhiều và có sử dụng oxytocin để thúc 
đẩy chuyển dạ ở các trường hợp có cơn gò 
không đủ. Mặc dù từ những năm 1960, GTNMC 
trong sản khoa đã tăng lên đáng kể nhưng việc 
tăng thực hiện GTNMC không lý giải đầy đủ 
cho sự kéo dài thời gian này. Cần có nhiều 
nghiên cứu hơn nữa về vấn đề này. Trong 124 
thai phụ tham gia nghiên cứu sinh ngả âm đạo 
thành công, thời gian trung bình chuyển dạ giai 
đoạn 2 là 30,1 ± 24,5 phút (tương đương 0,5 ± 0,4 
giờ). Thời gian chuyển dạ giai đoạn 2 này phù 
hợp với các khuyến cáo mới nhất, đối với 
chuyển dạ giai đoạn 2, cho phép thai phụ con so 
rặn ít nhất 3 giở đồng hồ và thai phụ sinh con rạ 
rặn ít nhất 2 giờ đồng hồ trước khi thiết lập chẩn 
đoán chuyển dạ giai đoạn 2 đình trệ, với điều 
kiện phải đảm bảo an toàn cho mẹ và thai nhi. 
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 188 thai 
phụ tham gia nghiên cứu, có 1 trường hợp nứt 
vết mổ được phát hiện trong quá trình mổ lấy 
thai và 1 trường hợp vỡ tử cung được phát hiện 
trong quá trình theo dõi chuyển dạ chiếm tỷ lệ 
0,5%. Tỷ lệ chung vỡ tử cung ở những thai phụ 
có tiền căn mổ lấy thai là 0,3%. Theo nghiên cứu 
của NIH 2010, những thai phụ có tiền căn mổ lấy 
thai được thực hiện TTSNAĐ có tỷ lệ vỡ tử cung 
là 0,78%(19). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi 
thấp hơn tỷ lệ chung này. 
Ở trường hợp vỡ tử cung, khi theo dõi sinh 
ngả âm đạo trên thai phụ có tiền căn mổ lấy thai, 
đột ngột xuất hiện nhịp tim thai giảm nhanh, 
không hồi phục, bác sĩ theo dõi nghĩ ngay đến 
chẩn đoán vỡ tử cung và nhanh chóng chuyển 
thai phụ mổ lấy thai cấp cứu. Điều này cũng phù 
hợp với y văn dấu hiệu phổ biến nhất của vỡ tử 
cung chính là chậm nhịp tim thai(20). Thời gian để 
phát hiện và chẩn đoán là kịp thời. 
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 188 thai 
nhi sinh sống, không có trường hợp nào tử vong 
sơ sinh. Cân nặng trung bình của thai nhi sau 
sinh là 3.150±387 g, cân nặng thai nhi nhỏ nhất là 
2.000g, lớn nhất là 4.100g. Thai nhi có chỉ số 
apgar <7 ở phút thứ nhất trong nghiên cứu của 
chúng tôi chiếm tỷ lệ 9%. Tỷ lệ này cao hơn kết 
quả nghiên cứu của Trương Thị Thùy Dương 
với tỷ lệ là 6,25%. Tuy nhiên sau hồi sức sơ sinh 
thì chỉ số apgar <7 ở phút thứ 5 chỉ còn 2 trường 
hợp, chiếm tỷ lệ 1,1%. Như vậy giảm đau sản 
khoa bằng phương pháp GTNMC không làm 
tăng nguy cơ bệnh suất và tử suất cho trẻ sơ sinh 
ở những thai phụ TTSNAĐ. 
Điểm mạnh và hạn chế 
Đây là một nghiên cứu quan sát trên dân 
số các thai phụ có tiền căn mổ lấy thai được 
giảm đau sản khoa khi thực hiện TTSNAĐ. Dù 
nghiên cứu chỉ dừng lại ở giá trị của nghiên 
cứu quan sát nhưng vẫn có giá trị tốt do từ lúc 
bắt đầu nghiên cứu, số liệu được thu nhập từ 
quan sát trực tiếp nên hạn chế tối đa vấn đề sai 
lệch do nhớ lại và sai lệch về thu thập thông 
tin. Các tiêu chí đưa ra nghiên cứu và được 
quản lý đồng nhất. 
Nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện tại 
một cơ sở y tế có đủ điều kiện về cơ sở vật chất 
và có quy trình điều dưỡng theo dõi chuyển dạ 
một cách nghiêm ngặt. Việc chăm sóc, theo dõi 
và ra chỉ định sử dụng oxytocin điều chỉnh cơn 
gò, hay chỉ định cách thức sinh đều thống nhất 
theo quy trình. Tuy nhiên, là một nghiên cứu 
quan sát chúng tôi chỉ có thể phân tích mối 
tương quan, không xác định được mối quan hệ 
nhân quả. Cỡ mẫu của chúng tôi nhỏ có thể 
không đại diện hết cho toàn dân số và vì vậy 
chúng tôi chưa đủ năng lực mẫu để kết luận 
chắc chắn về các yếu tố liên quan đến kết cục 
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 1 * 2021 Nghiên cứu Y học 
 Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 230 
sinh ở các thai phụ có tiền căn mổ lấy thai được 
giảm đau sản khoa khi thực hiện TTSNAĐ. 
KẾT LUẬN 
Giảm đau sản khoa bằng phương pháp 
GTNMC trên những thai phụ có tiền căn mổ 
lấy thai có thể làm giảm cơn đau chuyển dạ, 
làm tăng tỷ lệ sinh ngả âm đạo, và an toàn cho 
cả mẹ và thai nhi. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1. Ban CT, Adam MD, Brendan TF (2008). Managing Adverse 
Outcomes during Regional Anesthesia. Anesthesiology, pp.1053-
1080. 
2. Abraham R (1992). Sadovsky E, Delay in the diagnosis of 
rupture of the uterus due to epidural anesthesia in labor, 
Gynecol Obstet Invest, 33(4):239-240. 
3. Molloy BG., Sheil O, Duignan NM (1987). Delivery after 
caesarean section: review of 2176 consecutive cases. Br Med J, 
294 (6588):1645-1647. 
4. Johnson C, Oriol N (1990). The role of epidural anesthesia in 
trial of labor, Reg Anesth, 15(6):304-308. 
5. Uppington J (1983), Epidural analgesia and previous 
Caesarean section. Anaesthesia, 38(4):336-341. 
6. Flamm BL, Lim OW, Jones C (1988). Vaginal birth after 
cesarean section: results of a multicenter study. Am J Obstet 
Gynecol, 158(5):1079-1084. 
7. Phelan JP, Clark SL, Diaz F (1987). Vaginal birth after cesarean. 
Am J Obstet Gynecol, 157(6):1510-1515. 
8. Landon MB (2007). Cesarean delivery, Niebyl JR Gabbe SG, 
Simpson JL, Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies. 
Churchill Livingstone Elsevier. 
9. Bucklin BA (2003). Viginal birth after cesarean delivery. 
Anesthesiology, 99:1444-1448. 
10. ACOG Practice Bulletin #54 (2004). Vaginal Birth After 
Previous Cesarean. Obstetrics & Gynecology. 104(1):203-212. 
11. Nghiệm pháp sinh ngả âm đạo trên thai phụ có sẹo mỏ̂ lá̂y thai 
(2019), Phác đò̂ điè̂u trị Sản Phụ Khoa 2019, pp.153-154. Nhà 
XUấT Bản Thanh Niên, Hà Nội. 
12. Ohel G, Gonen R, Vaida S (2006). Early versus late initiation of 
epidural analgesia in labor: does it increase the risk of cesarean 
section? A randomized trial. Am J Obstet Gynecol, 194(3):600-
605. 
13. Wang F, Shen X, Gou X (2009). Epidural analgesia in the latent 
phase of labor and the risk of cesarean delivery: a five-year 
randomized controlled trial. Anesthesiology, 111(4):871-880. 
14. Wong CA, McCarthy RJ, Sullivan JT (2009). Early compared 
with late neuraxial analgesia in nulliparous labor induction: a 
randomized controlled trial. Obstet Gynecol, 113(5):1066-1074. 
15. Abrão KC, Miyadahira S, Francisco RPV (2009). Elevation of 
uterine basal tone and fetal heart rate abnormalities after labor 
analgesia: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol, 
113(1):41-47. 
16. Leighton BL, Halpern SH (2002). The effects of epidural 
analgesia on labor, maternal, and neonatal outcomes: a 
systematic review. Am J Obstet Gynecol, 186 (5):S69-77. 
17. Trương Thị Thùy Dương (2019). Kết cục thai kỳ của những sản 
phụ có vết mổ cũ mổ lấy thai được tăng co bằng oxytocin tại 
bệnh viện Từ Dũ. Luận văn Thạc sĩ Y học, Đại học Y Dược 
Thành phố Hồ Chí Minh. 
18. Alexander JM, Sharma SK, McIntire DD (2002). Epidural 
analgesia lengthens the Friedman active phase of labor. Obstet 
Gynecol, 100(1):46-50. 
19. National Institutes of Health Consensus Development 
conference statement (2010). Vaginal birth after cesarean: new 
insights March 8-10. Obstet Gynecol, 115(6):1279-1295. 
20. Ridgeway JJ, Weyrich DL, Benedetti TJ (2004). Fetal heart rate 
changes associated with uterine rupture. Obstet Gynecol, 
103(3):506-512. 
Ngày nhận bài báo: 10/11/2020 
Ngày nhận phản biện nhận xét bài báo: 06/02/2021 
Ngày bài báo được đăng: 10/03/2020