Insulin: Phân loại, khởi trị, chỉnh liều và điều trị tăng cường

Insulin:  Phân loại, khởi trị, chỉnh liều và điều trị tăng cường 
Mục tiêu 
Phát triển kỹ năng trong việc khởi trị và chỉnh liều insulin nền và insulin trộn sẵn. 
Xem xét chỉnh liều insulin phù hợp ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2, bao gồm cả việc sử dụng insulin tác dụng ngắn. 
Mô tả 3 phương pháp cụ thể để vượt qua trở ngại từ bệnh nhân và/hoặc trở ngại từ lâm sàng cho việc sử dụng insulin. 
Phân biệt các loại insulin hiện có và cách thức tiến hành phương pháp điều trị cá thể hóa với insulin. 
Insulin là gì ? 
Một hormone được tiết ra bởi tế bào beta tụy 
Được tiết ra để đáp ứng với nồng độ glucose hay các chất kích thích khác, như acid amin 
Đáp ứng bình thường là một mức thấp insulin nền, lượng insulin được tiết ồ ạt hơn khi đường máu được hấp thụ nhiều 
Sinh lý bài tiết insulin 
4:00 
25 
50 
75 
8:00 
12:00 
16:00 
20:00 
24:00 
4:00 
Ăn sáng 
Ăn trưa 
Insulin huyết thanh (µ U/ml) 
Thời gian 
Ăn tối 
Cơ chế hoạt động 
Khi nào khởi trị insulin? 
Nhiễm toan ceton do ĐTĐ (DKA) 
Hội chứng tăng đường huyết do tăng áp lực thẩm thấu không ceton (HHNS) 
Khi cơ thể có nhiễm trùng, đại phẫu, nhồi máu cơ tim cấp, đột quỵ 
Suy giảm chức năng gan hay thận 
ĐTĐ thai kỳ, không kiểm soát được bằng chế độ ăn 
Chống chị định có/hoặc không tăng nhạy cảm với thuốc uống HĐH 
Tiến triển tự nhiên của ĐTĐ týp 2 
ĐTĐ týp 2 là bệnh lý tiến triển 
Based on data from UKPDS. Diabetes . 1995; 44: 1249-58; Kendall DM et al. Am J Med 2009; 122: S37-S50; Kendall DM et al. Am J Managed Care. 2001; 7: S327-S343 
Khởi trị insulin 
Mặc dù insulin là thuốc có hiệu quả nhất, nhưng nó thường không được sử dụng đúng liều lượng cần thiết để đạt mục tiêu ĐH theo khuyến cáo 1 . 
Việc sử dụng insulin để cải thiện kiểm soát ĐH thường bị trì trệ và không đủ xông xáo 2 
Sử dụng insulin sớm hơn và tích cực chỉnh liều hơn là những bước quan trọng để đạt mục tiêu ĐH 3 
1. Nathan DM. N Engl J Med 2002; 347:1342-1349. 2. Riddle M, Rosenstock J, Gerich J et al. Diabetes Care . 2003; 26: 3080-3086. 3. DeWitt DE, Dugdale DC. JAMA . 2003; 289: 2265-2269. 
Insulin tại Việt Nam(1 of 2) 
Loại insulin 
Khởi phát tác dụng 
Đỉnh tác dụng 
Thời gian tác dụng 
Dạng trình bày 
Insulin theo bữa ăn 
Insulin tác dụng ngắn 
Insulin thường (Insuman® Rapid, Actrapid®, Humulin® R) 
30-60 phút 
120-180 phút 
5-8 giờ 
Lọ, Bút 
Insulin analog tác dụng nhanh 
Insulin Lispro (Humalog®) 
5-15 phút 
30-90 phút 
3-5 giờ 
Bút 
Insulin Glulisine (Apidra®) 
5-15 phút 
30-90 phút 
3-5 giờ 
Bút 
Insulin Aspart (Novorapid®) 
5-15 phút 
30-90 phút 
3-5 giờ 
Bút, lọ 
Insulin tại Việt Nam(2 of 2) 
Loại insulin 
Khởi phát tác dụng 
Đỉnh tác dụng 
Thời gian tác dụng 
Dạng trình bày 
Insulin tác dụng trung bình 
NPH (Insuman® Basal, Insulatard®, Humulin® N) 
2-4 giờ 
4-10 giờ 
10-16 giờ 
Lọ, Bút 
Insulin tác dụng kéo dài 
Insulin Glargine (Lantus®) 
2-4 giờ 
Không đỉnh 
20-24 giờ 
Bút 
Insulin Detemir (Levemir®) 
2-4 giờ 
Không đỉnh 
16-24 giờ 
Bút 
Insulin trộn sẵn 
70% NPH 30% Regular 
( Insuman ®Comb, Mixtard®, Humulin® 30/70) 
30-60 phút 
Hai pha 
10-16 giờ 
Bút/Lọ 
70% Insulin Aspart Protamin 
30% Insulin Aspart (Novomix® 30) 
10-20 phút 
Hai pha 
15-18 giờ 
Bút 
75% Insulin Lispro Protamin 
25% Insulin Lispro (HumalogMix® 25) 
5-15 phút 
Hai pha 
16-18 giờ 
Bút 
Insulin trộn sẵn 
Insulin trộn sẵn có thể sử dụng trong: 
 Điều trị tăng cường sau khi thất bại với chiến lược insulin nền. 
 Lựa chọn đơn giản hơn để thay thế, sau khi insulin nền- tiêm phóng đạt liều ổn định 
Tổng liều nền phụ thuộc vào bữa ăn nào là bữa ăn chính 
Chỉnh liều trộn sẵn 
Nếu cần một mũi trộn sẵn thứ ba, có thể thêm liều 10% tổng liều trộn sẵn vào bữa ăn trưa 
Long (Detemir) 
Rapid (Lispro, Aspart, Glulisine) 
Hours 
Long (Glargine) 
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 
Short (Regular) 
Hours after injection 
Insulin level 
Intermediate (NPH) 
Tác động của insulin 
Chọn insulin như thế nào? 
Cả insulin người và analog đều có hiệu quả gần như nhau 
Tính an toàn (hạ đường huyết) khác nhau, có thể kiểm soát được bằng cách giáo dục. 
Cân nhắc dùng insulin analog cho những bệnh nhân đã từng hoặc có tái diễn hạ đường huyết 
Insulin analog linh động hơn các loại insulin khác 
Tiếp cận khởi trị và chỉnh liều insulin trong ĐTĐ týp 2 
Insulin nền 
Khởi trị: 10 U/ngày hay 0.1 – 0.2 U/kg/ngày 
Chỉnh liều: 10-15% hay 2-4 U 1-2lần mỗi tuần để đạt mục tiêu ĐH đói 
Nếu có HĐH: Xem xét và xác định nguyên nhân; giảm liều 4U hay 10-20% 
Sinh lý bài tiết insulin 
4:00 
25 
50 
75 
8:00 
12:00 
16:00 
20:00 
24:00 
4:00 
Insulin huyết thanh (µ U/ml) 
Thời gian 
Kéo dài (Glargine) 
Tiếp cận khởi trị và chỉnh liều insulin trong ĐTĐ týp 2 
Insulin nền 
Khởi trị: 10 U/ngày hay 0.1 – 0.2 U/kg/ngày 
Chỉnh liều: 10-15% hay 2-4 U 1-2x mỗi tuần để đạt mục tiêu ĐH đói 
Nếu có HĐH: Xem xét và xác định nguyên nhân; giảm liều 4U hay 10-20% 
Insulin nền 
Nếu không kiểm soát được sau khi đã đạt mục tiêu ĐH đói, hay liều >0.5U/kg/ngày, thêm insulin theo bữa ăn 
Tiếp cận khởi trị và chỉnh liều insulin trong ĐTĐ týp 2 
Insulin nền 
Khởi đầu: 4 U, 0.1 U/kg hay 10% liều nền. Nếu A1C <8, cân nhắc  liều nền lượng tương đương . 
Chỉnh liều:  liều 1-2 U hay 10-15% 1-2lần mỗi tuần đến khi ĐH tự theo dõi đạt mục tiêu 
Nếu HĐH: Xem xét và xác định nguyên nhân; giảm liều 2-4U hay 10-20% 
Insulin nhanh trước bữa ăn chính 
Nếu không kiểm soát được sau khi đã đạt mục tiêu ĐH đói, hay liều >0.5U/kg/ngày, thêm insulin theo bữa ăn 
Tiếp cận khởi trị và chỉnh liều insulin trong ĐTĐ týp 2 
Insulin nền 
Khởi đầu: Chia liều nền thành 2/3 sáng, 1/3 chiều hay ½ sáng, ½ chiều. 
Chỉnh liều:  liều 1-2 U hay 10-15% 1-2x mỗi tuần đến khi ĐH tự theo dõi đạt mục tiêu . 
Nếu HĐH: Xem xét và xác định nguyên nhân; giảm liều 2-4U hay 10-20% 
Chuyển insulin trộn sẵn 2 lần/ngày 
Nếu không kiểm soát được sau khi đã đạt mục tiêu ĐH đói, hay liều >0.5U/kg/ngày, thêm insulin theo bữa ăn 
Tiếp cận khởi trị và chỉnh liều insulin trong ĐTĐ týp 2 
Insulin nhanh trước bữa ăn chính 
Insulin nền 
Nếu không kiểm soát được sau khi đã đạt mục tiêu ĐH đói, hay liều >0.5U/kg/ngày, thêm insulin theo bữa ăn 
Tiếp cận khởi trị và chỉnh liều insulin trong ĐTĐ týp 2 
Insulin nhanh trước bữa ăn chính 
Nếu không đạt, cân nhắc basal-bolus 
Nếu không đạt, cân nhắc basal-bolus 
Insulin nền 
Nếu không đạt, cân nhắc basal-bolus 
Thêm ≥2 insulin nhanh trước các bữa ăn (“basal-bolus”) 
Khởi đầu: 4 U, 0.1 U/kg, hay 10% liều nền/bữa ăn. Nếu A1C <8, cân nhắc  liều nền lượng tương đương 
Chỉnh liều:  liều 1-2 U hay 10-15% 1-2lần mỗi tuần đến ĐH tự theo dõi đạt mục tiêu. 
Nếu không kiểm soát được sau khi đã đạt mục tiêu ĐH đói, hay liều >0.5U/kg/ngày, thêm insulin theo bữa ăn 
Tiếp cận khởi trị và chỉnh liều insulin trong ĐTĐ týp 2 
Insulin nhanh trước bữa ăn chính 
Nếu không đạt, cân nhắc basal-bolus 
Insulin nền 
Nếu không đạt, cân nhắc basal-bolus 
Thêm ≥2 insulin nhanh trước các bữa ăn (“basal-bolus”) 
Mũi tiêm 
1 
2 
3 
Tính linh động 
Linh động hơn 
Kém linh động 
Độ phức tạp 
Thấp 
TB 
Cao 
Nếu không kiểm soát được sau khi đã đạt mục tiêu ĐH đói, hay liều >0.5U/kg/ngày, thêm insulin theo bữa ăn 
Tiếp cận khởi trị và chỉnh liều insulin trong ĐTĐ týp 2 
Insulin nhanh trước bữa ăn chính 
Nếu không đạt, cân nhắc basal-bolus 
Các trở ngại khởi trị insulin 
Trở ngại từ bệnh nhân 
Trở ngại từ bác sĩ 
Sợ tiêm chích/ kim tiêm 
Hạ đường huyết 
Sợ hạ đường huyết 
Tăng cân 
Sợ các biến chứng 
Tăng nguy cơ tim mạch 
Xem insulin như là dấu hiệu thất bại của họ về kiểm soát bệnh 
Phức tạp và đòi hỏi nhiều công sức 
Phức tạp và đòi hỏi nhiều công sức 
Không có thời gian/ không biết cách giáo dục bệnh nhân 
Sợ giảm chất lượng sống 
Thiếu kiến thức/kinh nghiệm 
Kinh tế 
Kỹ thuật 
Polonsky WH et al . Clin Diabetes 2004;22:147-50. Cefalu WT. Am J Med 2002;113(suppl 6A):23S-35S. 
Điều trị phù hợp với bệnh nhân 
Đặc điểm bệnh nhân 
Sự nghiêm trọng của tăng ĐH 
 Mức ĐH của bệnh nhân 
Yếu tố văn hóa và tâm lý 
Sở thích của bệnh nhân	 
Tuổi, tính phụ thuộc 
Tình trạng bệnh kèm theo 
Khả năng tuân trị 
Đặc điểm insulin 
Khả năng tiết insulin giống với sinh lý 
Các ảnh hưởng bất lợi tiềm tàng 
Chi phí điều trị 
Độ phức tạp của điều trị 
Meneghini L. South Med J 2007;100:164-74. Mooradian AD et al . Ann Intern Med 2006;145:125-34. Hirsch IB et al . Clin Diabetes 2005;23:78-86. 
Vượt qua trở ngại bệnh nhân để khởi trị insulin 
Bắt đầu cuộc đối thoại với bệnh nhân. Hỏi: 
 Bạn cần phải biết những gì để cân nhắc sử dụng insulin? 
 Vấn đề nào bạn nghĩ rằng bạn sẽ gặp phải? 
 Bạn thấy đâu là vấn đề tiêu cực nhất của insulin? Lợi ích lớn nhất? 
 Điều gì sẽ giúp bạn vượt qua những lo lắng này? 
 Bạn có sẵn sàng để thử dùng insulin? Nếu không, điều gì làm bạn chần chừ? 
Funnell MM. Clinical Diabetes. 2007; 25: 36-38. 
Trở ngại bệnh nhân 
Insulin có nghĩa là mình đã thất bại 
 Trao đổi sớm hơn và thường xuyên về tiến triển tự nhiên của ĐTĐ týp 2 
 Không bao giờ lấy insulin để đe dọa. 
Funnell MM. Clinical Diabetes. 2007; 25: 36-38. 
Trở ngại bệnh nhân 
“Insulin không hiệu quả.” 
 Giải thích cho bệnh nhân: ĐTĐ không phải là vấn đề do “đường”, mà nó là vấn đề do insulin 
 Hỗ trợ bệnh nhân thấy insulin có thể giúp họ đạt mục tiêu và tăng chất lượng sống như thế nào. 
Funnell MM. Clinical Diabetes. 2007; 25: 36-38. 
Trở ngại bệnh nhân 
“Insulin dẫn điến biến chứng hay chết.” 
 Sự thật đôi khi không làm giảm sự sợ hãi của bệnh nhân. Thừa nhận nỗi sợ của bệnh nhân, sau đó cung cấp một vài thông tin. 
Funnell MM. Clinical Diabetes. 2007; 25: 36-38. 
Trở ngại bệnh nhân 
“Tiêm insulin đau.” 
 Chỉ cho bệnh nhân thấy kim tiêm hiện tại nhỏ và mỏng hơn trước đây & hầu hết bệnh nhân thấy tiêm ít đau hơn là thử đường huyết. 
 Cân nhắc thử tự đâm kim tiêm, hay yêu cầu bệnh nhân tự đâm kim tiêm. 
 Rất hiếm trường hợp bệnh nhân thực sự có hội chứng sợ kim tiêm. 
Funnell MM. Clinical Diabetes. 2007; 25: 36-38. 
Trở ngại bệnh nhân 
Sợ hạ đường huyết 
 Chỉ cho bệnh nhân thấy rằng có rất ít bệnh nhân ĐTĐ T2 bị hạ đường huyết với insulin mới tác dụng nhanh và kéo dài. 
 Đảm bảo rằng bạn có thể dạy cho họ cách phòng tránh, nhận biết và xử lý HĐH. 
Funnell MM. Clinical Diabetes. 2007; 25: 36-38. 
Trở ngại bệnh nhân 
Thay đổi lối sinh hoạt 
 Cân nhắc chọn những liệu pháp insulin có thể cho bệnh nhân cuộc sống linh động tối đa . 
 Cân nhắc dùng bút tiêm hay các dụng cụ khác để tăng tính chính xác và dễ dàng sử dụng. 
Funnell MM. Clinical Diabetes. 2007; 25: 36-38. 
Trở ngại bệnh nhân 
Insulin quá mắc 
 Giải thích cho thấy rằng insulin nhìn chung ít mắc hơn so với dùng nhiều thuốc viên. 
 Cân nhắc những insulin ít mắc hơn trong liệu pháp 
 Phân tích và giới thiệu những nguồn nào giúp giảm chi phí điều trị cho bệnh nhân 
Funnell MM. Clinical Diabetes. 2007; 25: 36-38. 
Các chọn lựa theo dõi bệnh nhân 
Thăm khám bệnh nhân 
Sử dụng công nghệ để phản hồi: nhắn tin, dùng mạng xã hội 
Bệnh nhân tự chỉnh liều 
Khi theo dõi phải để ý đến những giá trị văn hóa, khả năng công nghệ, các công cụ  
Hirsch IB et al . Clin Diabetes 2005;23:78-86. 
Tổng kết 
Tiếp cận từng bước được khuyến cáo trong điều trị ĐTĐ T2 : 
Tiến triển từ thay đổi lối sống đến thuốc uống HĐH, đến insulin, đến tăng cường liều, đến liệu pháp basal bolus khi cần thiết. 
Điều trị phù hợp với bệnh nhân là rất quan trọng, cần tính đến đặc điểm của bệnh nhân và liệu pháp insulin. 
Theo dõi để bảo đảm những trở ngại liên quan đến tuân thủ điều trị được phân tích và giải quyết.