Hướng dẫn thực hành: Viêm phổi tụ cầu (S. aureus) cộng đồng

13
Hô hấp số 20/2019
1. ĐẠI CƯƠNG
Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng (CAP) là một 
bệnh nhiễm trùng cấp tính của nhu mô phổi, kèm 
theo là biểu hiện của các triệu chứng lâm sàng 
và thâm nhiễm phổi mới trên X quang phổi, ở 
những người gần đây không phải nhập viện hoặc 
tiếp xúc thường xuyên với hệ thống chăm sóc sức 
khỏe. Vi khuẩn tụ cầu (Staphylococcus aureus, 
bao gồm cả tụ cầu kháng methicillin (MRSA), là 
nguyên nhân gây ra bệnh nặng, nguy cơ tử vong 
cao hơn so với mọi nguyên nhân gây viêm phổi 
cộng đồng không do tụ cầu. Các kết quả bất lợi 
liên quan đến các chủng tụ cầu gây bệnh có thể do 
khả năng thích nghi nhanh chóng của vi khuẩn để 
phát triển kháng kháng sinh (ví dụ tụ cầu kháng 
methicillin), các độc tố, cấu trúc vi khuẩn và tiết 
enzyme ngoại bào giúp cho vi khuẩn xâm nhập 
vào các mô chủ và tránh hệ thống miễn dịch của 
cơ thể. Viêm phổi do tụ cầu kháng methicillin có 
biểu hiện các triệu chứng hô hấp rầm rộ, tiến triển 
nặng nhanh và nguy cơ tử vong cao. 
2. VI KHUẨN TỤ CẦU
Tụ cầu khuẩn (tiếng Anh: Staphylococcus có 
nguồn từ tiếng Hy lạp staphyle nghĩa là chùm 
nho) là các cầu khuẩn Gram dương không tạo nha 
bào có đường kính khoảng 1μm, không di động 
và sắp xếp theo mọi hướng và thường tạo thành 
cụm (tụ) trông giống như chùm nho. 
Tụ cầu khuẩn là một trong những vi khuẩn 
thường gây bệnh nặng, tỉ lệ gây bệnh rất cao, 
có khả năng gây nhiều bệnh nặng cũng như đề 
kháng kháng sinh rất mạnh. Tụ cầu là một trong 
các mầm bệnh gây viêm phổi không phổ biến, 
được gọi là PES, gồm Pseudomonas aeruginosa, 
Enterobacteriaceae β-lactamase phổ rộng (+) 
và Staphylococcus aureus kháng methicillin 
(MRSA). Các vi khuẩn gây bệnh này thường gắn 
liền với bệnh cảnh lâm sàng viêm phổi nặng, tử 
vong cao. Trong số này Pseudomonas aeruginosa 
và MRSA là thường gặp nhất (1).
Staphylococcus sản xuất nhiều độc tố và 
enzym ngoại bào. Chủng tụ cầu vàng (S. aureus) 
tạo ra enzym coagulaza là đặc điểm đặc trưng so 
với những chủng khác. Vi khuẩn có thể tạo vỏ 
polysaccarid chống lại thực bào. Khi có vỏ bọc, 
tụ cầu dễ xâm nhập vào máu gây nhiễm trùng 
huyết. Trên phương diện gây bệnh, tụ cầu khuẩn 
được chia thành hai nhóm chính: tụ cầu có men 
coagulase và tụ cầu không có men coagulase. 
Tụ cầu có men coagulase: Nhờ men coagulase 
này mà trên môi trường nuôi cấy có máu, vi khuẩn 
tạo nên các khuẩn lạc màu vàng. Do vậy vi khuẩn 
này còn gọi là tụ cầu vàng. Các vi khuẩn quan 
trọng của nhóm này là: S.aureus hay còn gọi là tụ 
cầu vàng, S.intermedius.
Tụ cầu không có men coagulase: Do không có 
men coagulase nên trên môi trường nuôi cấy có máu, 
khuẩn lạc có màu trắng ngà. Trên lâm sàng, nhóm 
vi khuẩn này thường được gọi là tụ cầu trắng, gồm 
S.epidermidis, S.saprophyticus và S.haemolyticus. 
Tụ cầu khuẩn mọc dễ dàng trên các môi trường 
nuôi cấy ở nhiệt độ 37°C. Màu đặc trưng của các 
khuẩn lạc là màu trắng như sứ hoặc màu trắng ngà. 
Khả năng tan máu của vi khuẩn khi nuôi cấy cung 
cấp gợi ý quan trọng về tính chất của vi khuẩn. 
Trên lâm sàng việc phân biệt các chủng tụ cầu 
có khả năng gây bệnh và không gây bệnh thường 
dựa vào sự hiện diện của men coagulase. Men này 
gắn với prothrombin trong huyết tương và hoạt 
Hướng dẫn thực hành 
VIÊM PHỔI TỤ CẦU (S.AUREUS) CỘNG ĐỒNG
PGS.TS.BS. NGUYỄN HUY LỰC 
Bệnh viện Quân Y 103, Học viện Quân Y
 HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH
14
Hô hấp số 20/2019
hóa quá trình sinh fibrin từ tiền chất fibrinogen. 
Enzyme này cùng với yếu tố kết cụm (clumping 
factor), giúp tụ cầu vàng tạo kết tủa fibrin trên bề 
mặt của nó. Tính chất này là yếu tố bệnh sinh cực 
kỳ quan trọng và cũng là yếu tố đóng vai trò quan 
trọng trong chẩn đoán. 
Tụ S.aureus có thể tạo vỏ polysaccharide. Vỏ 
này cùng với protein A có chức năng bảo vệ vi 
khuẩn chống lại hiện tượng thực bào. Hầu hết các 
chủng S.aureus đều có khả năng tổng hợp một loại 
protein bề mặt (protein A) có khả năng gắn với 
mảnh Fc của các globuline miễn dịch. Chính nhờ 
hiện tượng gắn độc đáo này mà số lượng mảnh 
Fc giảm xuống. Vì mảnh Fc của các globuline 
miễn dịch có vai trò quan trọng trong hiện tượng 
opsonin hóa do chúng là các receptor cho các đại 
thực bào. Quá trình gắn trên giúp tụ cầu vàng 
tránh không bị thực bào bởi đại thực bào.
Ngoài ra phần lớn các chủng tụ cầu đều có 
khả năng sản xuất một chất kết dính gian bào. 
Nhờ chất này, vi khuẩn tạo được một lớp màng 
sinh học bao phủ chính nó và vi khuẩn có thể phát 
triển trong lớp màng nhầy niêm mạc.
Các yếu tố độc lực ngoại bào: Ngoài coagulase 
và yếu tố kết cụm, tụ cầu còn sản xuất một số men 
quan trọng góp phần tạo nên độc lực mạnh của 
chủng vi khuẩn này. Các độc tố ngoại bào gồm:
- Hyaluronidase: Men này có khả năng phá 
hủy chất cơ bản của tổ chức, giúp vi khuẩn có thể 
phát tán trong tổ chức.
- Hemolysine và leukocidine: Phá hủy hồng 
cầu (tan máu) và gây chết các tế bào hạt cũng như 
đại thực bào.
- Độc tố ruột gây ngộ độc thực phẩm.
- Độc tố gây hội chứng sốc nhiễm độc: Là 
nguyên nhân gây nên hội chứng sốc nhiễm độc, 
một hội chứng sốc trầm trọng.
- Hầu hết các chủng tụ cầu đều sản xuất được 
men penicillinase (beta-lactamase). Men này phá 
hủy vòng beta-lactam, cấu trúc cơ bản của các 
kháng sinh như penicilline G, Ampicilline, làm 
cho các kháng sinh này mất tác dụng.
3. DỊCH TỄ VIÊM PHỔI TỤ CẦU
Trong một nghiên cứu của Self WH và cs (năm 
2016) (2) về tỷ lệ, đặc điểm lâm sàng và kết cục của 
viêm phổi cộng đồng do tụ cầu trong thời gian 3 
năm từ 2010 - 2012 cho thấy các trường hợp mắc 
viêm phổi tụ cầu xảy ra lẻ tẻ trong suốt thời gian 
nghiên cứu. Tuy nhiên có 3 đỉnh viêm phổi do tụ 
cầu có tỷ lệ tăng lên, bao gồm tháng 12 năm 2010 
- tháng 2 năm 2011, tháng 5 năm 2011 và tháng 1 
năm 2012. Hai trong số các đỉnh này trùng khớp 
với số lượng bệnh nhân cúm gia tăng (hình 1).
Hình 1. Số lượng bệnh nhân nhập viện vì viêm phổi cộng đồng do S.aureus và cúm theo tháng.
HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH
15
Hô hấp số 20/2019
Trong số 2.259 người trưởng thành nhập viện 
vì viêm phổi cộng đồng, có 37 bệnh nhân (1,6%) 
đã xác định do S.aureus, trong đó có 15 bệnh 
nhân (0,7%) là tụ cầu kháng methicilin (MRSA) 
và 22 bệnh nhân (1,0%) là tụ cầu còn nhạy với 
Methiciline (MSSA) còn lại có 115 bệnh nhân 
(5,1%) bị viêm phổi do phế cầu (Streptococcus 
pneumoniae) (2).
Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng có tỷ lệ 
mắc hàng năm là 1,54 - 1,7 trên 1.000 dân nói 
chung và tỷ lệ tử vong ước tính viêm phổi cộng 
đồng/viêm phổi cộng đồng nặng lần lượt là 5,2 - 
10,10% và 8,2 - 31,1%. Hội Hô hấp châu Âu và 
Hội Vi sinh lâm sàng và Bệnh truyền nhiễm châu 
Âu cho thấy tỷ lệ viêm phổi cộng đồng nhiễm 
S.aureus là 0-1% ở bệnh nhân ngoại trú, < 4% ở 
bệnh nhân nhập viện, < 19% ở bệnh nhân nhập 
viện tại khoa chăm sóc đặc biệt (ICU) và 7-29% 
ở bệnh nhân cao tuổi nhập viện. Tụ cầu kháng 
methicillin (MRSA) thường có các biểu hiện triệu 
chứng hô hấp rầm rộ, tiến triển nặng nhanh. Nhìn 
chung, tỷ lệ tử vong liên quan đến viêm phổi cộng 
đồng do tụ cầu thay đổi từ 20-75% (3). Ở Hoa Kỳ, 
viêm phổi tụ cầu dẫn đến hơn 11.000 ca tử vong 
mỗi năm. Chi phí ước tính hàng năm là 14 tỷ đô 
la và tỷ lệ tử vong cao, (tỷ lệ tử vong 30 ngày là 
46,9%) (4).
4. SINH LÝ BỆNH, GIẢI PHẪU BỆNH
Sinh lý bệnh: 
Vi khuẩn tụ cầu gây viêm phổi có thể theo các cơ 
chế sau:
- Cơ chế thứ nhất là cơ chế hít, thường xảy 
ra sau cúm hoặc ở thể địa suy giảm miễn dịch, 
tụ cầu theo dịch tiết đường hô hấp trên bị hít vào 
phổi. Bình thường ở đường hô hấp trên có một hệ 
vi sinh vật (microbiom) cư trú. Khi gặp điều kiện 
thuận lợi, vi khuẩn có thể bị hít xuống đường hô 
hấp dưới và gây bệnh.
- Cơ chế thứ hai là tụ cầu theo đường máu 
đến phổi từ ổ nhiễm trùng ngoài phổi. Theo cơ chế 
này, viêm phổi có nhiều ổ, xảy ra sau mụn nhọt 
ngoài da, do tiêm chích ma túy, bệnh nhân lọc 
máu, người được đặt dụng cụ nội mạch bị nhiễm 
trùng, viêm tắc tĩnh mạch, viêm màng trong tim ở 
vùng van ba lá.
Giải phẫu bệnh: 
Viêm phổi nhiều ổ, tâm ổ viêm là phế quản hoặc 
tiểu phế quản, viêm hoại tử, xuất huyết. Ổ viêm 
thâm nhiễm bạch cầu đa nhân trung tính, phù nề, 
xuất huyết. Các ổ viêm này vỡ tạo ra các ổ áp-
xe. Thành phế nang bị phá huỷ ở những trường 
hợp nặng. Không khí vào những phế nang bị phá 
hủy nhưng không thoát ra được, tạo ra các túi 
khí thành mỏng (pneumatoceles) là dấu hiệu đặc 
trưng cho viêm phổi tụ cầu.
5. LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
Yếu tố nguy cơ: 
- Những bệnh nhân viêm phổi cộng đồng do 
tụ cầu thường có nhiễm cúm trước đó. 
- Tiền sử dùng kháng sinh kéo dài.
- Bệnh nhân hay có các bệnh đồng mắc 
(COPD, ung thư, xơ nang phổi, đái tháo đường).
- Các bệnh phổi bẩm sinh: Phổi biệt lập, bất 
sản phổi.
- Suy giảm miễn dịch nặng.
- Phẫu thuật lồng ngực.
Biểu hiện triệu chứng lâm sàng:
Bệnh diễn biến cấp tính hoặc bán cấp tính 
với biểu hiện toàn thân bằng hội chứng nhiễm 
trùng cấp tính, khởi phát đột ngột. Triệu chứng 
lâm sàng phụ thuộc vào độ tuổi và sức khoẻ của 
bệnh nhân. Viêm phổi xảy ra rất nhanh sau nhiễm 
tụ cầu đường hô hấp trên. Khi có biến chứng viêm 
phổi, triệu chứng sau cúm, sởi thường nặng lên. 
Triệu chứng phổ biến là sốt cao, mạch nhanh, thở 
nhanh, ho, có thể gặp ho ra máu và đau ngực. 
Khám thấy rì rào phế nang giảm và nhiều ổ ran 
nổ. Có thể gặp suy hô hấp, sốc nhiễm khuẩn. 
Tràn dịch màng phổi và mủ màng phổi là hai biến 
chứng hay gặp nhất, mủ - khí màng phổi ít gặp 
hơn. Tỷ lệ nhiễm trùng huyết khoảng 20%.
 HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH
16
Hô hấp số 20/2019
Cận lâm sàng: 
- Nhuộm Gram đờm: Cầu khuẩn tụ thành 
từng đám cạnh bạch cầu đa nhân trung tính, thấy 
tụ cầu trong bạch cầu vì tụ cầu còn sống nhiều giờ 
sau khi bị thực bào.
- Chụp Xquang phổi: Hình ảnh hay gặp là 
nhiều ổ viêm phổi dạng tròn, kích thước không 
đều, ở hai bên phổi, không đối xứng. Một số ổ 
áp xe với mức khí - nước. Bóng khí thành mỏng, 
thường gặp ở trẻ em. Tổn thương biến đổi nhanh 
chóng (phá hủy sớm, thay đổi nhanh) (hình 2). 
Hình 2. Xquang ngực viêm phổi tụ cầu
- Bạch cầu ở máu ngoại vi tăng cao, công 
thức bạch cầu chuyển trái. Thiếu máu hay gặp khi 
có nhiễm trùng máu. 
- Phân lập được tụ cầu ở máu, đờm, dịch 
màng phổi hoặc các bệnh phẩm hút từ tổn thương 
phổi. Cấy máu (+) tính khoảng 25%.
- Đa số các trường hợp viêm phổi do vi khuẩn 
kháng methicillin có chứa độc tố PVL gây viêm 
phổi hoại tử nên có hình ảnh hang và ổ áp xe, 
hình ảnh tràn dịch tràn mủ màng phổi trên phim 
Xquang phổi là những dấu hiệu gợi ý chẩn đoán 
viêm phổi do tụ cầu kháng methicillin.
6. CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ
Chẩn đoán:
Để chẩn đoán viêm phổi tụ cầu cần dựa vào các 
căn cứ sau đây:
- Yếu tố tiền sử, dịch tễ: Bệnh nhân thường bị 
sau cúm, hoặc có nhọt ngoài da, viêm quanh răng, 
có các bệnh đồng mắc như đái tháo đường. 
- Đặc điểm lâm sàng: Bệnh nhân có hội 
chứng nhiễm trùng, nhiễm độc rầm rộ, sốt cao. 
Bệnh nhân có thể có các triệu chứng ho khạc đờm 
mủ vàng, ho ra máu. Khám thực thể có hội chứng 
đông đặc nhiều nơi. Có thể có hội chứng tràn dịch 
- tràn khí màng phổi kết hợp do vỡ ổ áp-xe gây 
tràn khí, tràn mủ màng phổi.
- Xquang phổi: Có các hình ảnh đông đặc 
nhu mô phổi có đặc điểm thay đổi nhanh, phá hủy 
tạo hang sớm, có tràn mủ - tràn khí màng phổi.
- Cấy đờm, cấy máu dương tính với tụ cầu. 
Điều trị:
Phần lớn bệnh nhân mắc bệnh viêm phổi cộng 
đồng được chẩn đoán dựa trên các dấu hiệu và 
triệu chứng lâm sàng, và được điều trị theo kinh 
nghiệm bằng kháng sinh. Trong khoảng 35,5-
58,0% các trường hợp, không thể chẩn đoán vi 
sinh gây bệnh. Do đó, điều trị theo kinh nghiệm 
cần phải dựa vào các biểu hiện lâm sàng, xem xét 
các yếu tố nguy cơ, dịch tễ học và mô hình nhạy 
cảm với kháng sinh. Viêm phổi tụ cầu là một bệnh 
nặng, tỷ lệ tử vong cao. Trong điều trị đòi hỏi phải 
hồi sức tích cực và dùng kháng sinh đúng. 
Ngày nay, tụ cầu thường kháng với penicilin 
do tạo ra penicilinase thông qua plasmid. Cho nên 
cần chọn các kháng sinh phổ rộng có khả năng 
diệt được tụ cầu như cephalosporin thế hệ IV, 
vancomyxin. Tốt nhất là dựa vào kháng sinh đồ. 
Thời gian dùng kháng sinh thường kéo dài 4 - 6 
tuần. Nếu bệnh diễn biến tốt, có thể dùng thuốc 
viên dicloxacilin. 
Đối với các bệnh nhân từ trung bình đến 
nặng, Hội Hô hấp châu Âu, Hội Lồng ngực 
Anh, Hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ khuyên 
dùng fluoroquinolone (như levofloxacin hoặc 
moxifloxacin) hoặc β-lactam như amoxicillin, 
ampicillin, amoxicillin-clavulanate, ampicillin-
sulbactam, cefotaxime hoặc ceftriaxone 
cộng với một macrolide (azithromycin hoặc 
clarithromycin). Đối với những bệnh nhân mắc 
viêm phổi cộng đồng nặng phải nhập viện khoa 
chăm sóc đặc biệt (ICU), trong trường hợp không 
có yếu tố nguy cơ mắc P.aeruginosa, một số 
HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH
17
Hô hấp số 20/2019
hướng dẫn khuyến nghị sử dụng β-lactam cộng 
với macrolide hoặc fluoroquinolone đường hô 
hấp. Do tỷ lệ viêm phổi mắc phải tại cộng đồng 
tụ cầu kháng thuốc ngày càng tăng, nên khi 
chẩn đoán xác định nguyên nhân viêm phổi do 
S.aureus, dùng kháng sinh penicillin chống tụ cầu 
(như oxacillin và flucloxacillin) còn nhạy cảm 
với methicillin (MSSA). Nên dùng vancomycin 
và linezolid nếu nghi ngờ do tụ cầu kháng 
methicillin (MRSA) (3).
Theo hướng dẫn của Hội Lồng ngực Hoa 
Kỳ và Hội Bệnh nhiễm trùng Hoa Kỳ, liều 
vancomycin dùng 15mg/kg mỗi 12 giờ và điều 
chỉnh theo mức độ nặng của bệnh hoặc dùng 
linezolid liều 600mg mỗi 12 giờ (5).
Chú ý điều trị toàn thân và các biến chứng 
nếu có. Nếu có sốt cao rối loạn nước điện giải cần 
hạ sốt, bổ sung, điều chỉnh nước điện giải. Nếu có 
suy hô hấp cần thông khí hỗ trợ xâm nhập hoặc 
không xâm nhập tùy mức độ suy hô hấp. 
Tài liệu tham khảo
1. Self WH, Wunderink RG, Williams DJ. (2016), 
Staphylococcus aureus Community-acquired 
Pneumonia: Prevalence, Clinical Characteristics, and 
Outcomes. Clin Infect Dis. 2016 Aug 1;63(3):300-9. 
2. MichalKantecki Gregory G.Stone, JenniferHammond. 
(2019), Ceftaroline fosamil as a potential treatment 
option for Staphylococcus aureus community-
acquired pneumonia in adults”, International Journal of 
Antimicrobial Agents, Vol54, Issue 4, Pages 410-422.
3. Sharma-Kuinkel BK, Tkaczyk C. (2019), Associations 
of pathogen-specific and host-specific characteristics 
with disease outcome in patients with Staphylococcus 
aureus bacteremic pneumonia, Clin Transl Immunology. 
8(7):e01070. 
4. ATS/ IDSA. (2019), Diagnosis and Treatment of Adults 
with Community-acquired Pneumonia. Am J Respir Crit 
Care Med Vol 200, Iss 7, pp e45–e67, Oct 1, 2019.
5. Cillóniz C, Dominedò C, Nicolini A. (2019 ), PES 
Pathogens in Severe Community-Acquired Pneumonia. 
Microorganisms. 2019 Feb 12;7(2). pii: E49.