Hướng dẫn thực hành: Viêm phổi cộng đồng - Thực hành hiệu quả 72 giờ đầu

13
Hô hấp số 15/2018
1. ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phổi cộng đồng (community-acquired 
pneumonia, CAP) là bệnh nhiễm trùng rất phổ 
biến trong thực hành lâm sàng và là một trong 
những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên 
phạm vi toàn cầu. Tỷ lệ tử vong chung khoảng 
3% trên bệnh nhân điều trị ngoại trú, 10% ở khoa 
điều trị thông thường và có thể tăng tới trên 30% 
trên bệnh nhân nhập khoa điều trị tích cực (ICU) 
(1). Ở Mỹ, năm 2017, cứ 3 bệnh nhân CAP nhập 
viện thì có 1 bệnh nhân tử vong sau 12 tháng (2). 
Các nghiên cứu đánh giá hiệu quả điều trị CAP 
thường lấy kết cục nghiên cứu (outcme) là tỷ lệ 
tử vong. Trong khoảng gần 2 thập niên vừa qua, 
thực hành CAP trên thế giới và ở Việt Nam đã 
có nhiều thay đổi do được tiếp cận nhiều tài liệu 
hướng dẫn (guideline) quốc gia và quốc tế. Tuy 
nhiên chưa có nghiên cứu đánh giá hiệu quả thực 
ở Việt Nam và y văn thế giới cũng ít thông tin 
về vấn đề này, nhất là hiệu quả điều trị ở cộng 
đồng (1). Trong một nghiên cứu theo dõi trên 
bệnh nhân CAP nhập viện không suy giảm miễn 
dịch từ 1995 tới 2014 ở Tây-Ban-Nha trên tổng 
số 4.558 bệnh nhân, A. F. Simonetti và cs (1) ghi 
nhận tỷ lệ tử vong trong 30 ngày giảm từ 9,6% ở 
giai đoạn đầu nghiên cứu xuống còn 4,1% ở giai 
đoạn cuối nghiên cứu. Tốc độ giảm khoảng 0,2%/
năm (p=0,003). Ở giai đoạn cuối nghiên cứu các 
tác giả nhận thấy đặc điểm bệnh nhân có những 
thay đổi theo hướng tăng nặng có ý nghĩa. Tuổi 
trung bình tăng (p=0,02), nhiều bệnh đồng mắc 
hơn (p=0,037), điểm nặng PSI cao hơn (p<0,001), 
sốc nhiễn khuẩn nhiều hơn (p<0,001) và nhập 
ICU nhiều hơn (p<0,001). Nghiên cứu này kết 
luận những thay đổi tích cực về thực hành chăm 
sóc chung là nguyên nhân của tình trạng cải thiện 
mặc dù bệnh nhân ở cuối giai đoạn nghiên cứu có 
nhiều đặc điểm nặng hơn. 
Trong khi chỉ chiếm khoảng 30% tổng số 
CAP, nhưng những trường hợp cần nhập viện là 
đối tượng được tập trung nghiên cứu chủ yếu, đặc 
biệt là hiệu quả thực hành trong 72 giờ đầu nhập 
viện. Hầu hết bệnh nhân CAP nhập viện đáp ứng 
tốt với trị liệu, tuy nhiên nhiều trường hợp không 
đáp ứng tốt hoặc diễn biến xấu đe dọa tử vong. 
Thất bại điều trị trong 72 giờ đầu, hay còn gọi là 
thất bại điều trị sớm, được định nghĩa là tình trạng 
lâm sàng (huyết động, hô hấp, nhiễm trùng, tình 
trạng toàn thân) không đáp ứng tốt hoặc diễn biến 
xấu đi (3). Vấn đề khuyến cáo kháng sinh, kết hợp 
kháng sinh, nhất là trong trường hợp nặng, còn 
nhiều ý kiến chưa thống nhất. Điều trị CAP, nhất 
là những trường hợp nặng cần nhập viện, không 
chỉ là kháng sinh mà cần hướng tới xử trí nhiều 
yếu tố (4) gồm cả tình trạng bệnh và các rối loạn. 
Thất bại điều trị và thực hành chuẩn, nhất là trong 
72 giờ đầu là vấn đề đặc biệt được quan tâm (5,6). 
Phân tích nguy cơ và đề xuất các giải pháp xử trí 
làm giảm thất bại điều trị sớm là rất quan trọng.
2. TÁC NHÂN VI SINH GÂY BỆNH
Phế cầu (S.pneumoniae) là vi khuẩn gây bệnh 
chính đối với cả những trường hợp nhẹ điều trị 
ở cộng đồng hay nặng cần nhập viện khoa nội 
hoặc ICU. Các vi khuẩn gây bệnh khác gồm 
H.influenzae, M.catarrhalis (hay gặp trên những 
người có bệnh lý nền phế quản-phổi) và S.aureus 
(nhất là trong các dịch cúm). Trực khuẩn đường 
Hướng dẫn thực hành
VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG - THỰC HÀNH HIỆU QUẢ 72 GIờ ĐẦU
TS.BS NGUYỄN VĂN THÀNH
PCT Hội Lao và Bệnh phổi Việt Nam
E-mail: [email protected]
 Hướng dẫn tHực HànH
14
Hô hấp số 15/2018
ruột Gram (-) và P.aeruginosa là vi khuẩn gây 
bệnh không phổ biến, thường gặp trên những 
người có yếu tố nguy cơ như có bệnh lý nền phế 
quản-phổi nặng, điều trị steroid uống kéo dài, 
nghiện rượu hay thường xuyên sử dụng kháng 
sinh.
Tác nhân “không điển hình” (atypical 
pathogens) là nhóm vi sinh gây bệnh không chẩn 
đoán được bằng phương pháp nhuộm Gram và 
nuôi cấy bình thường. Xếp trong nhóm này gồm 
cả vi khuẩn (M.pneumoniae, C.pneumoniae và 
L.pneumophila) và virus hô hấp (6). Nghiên cứu 
EPIC, một trong những nghiên cứu tác nhân vi 
sinh gây bệnh lớn nhất ở Mỹ năm 2015 do CDC 
(Mỹ) (7) thực hiện trên CAP người lớn nhập viện 
cho thấy chính là virus chứ không phải vi khuẩn 
là tác nhân gây bệnh chính và mặc dù đã rất cố 
gắng nhưng 62% bệnh nhân trong nghiên cứu 
không xác định được rõ tác nhân vi sinh gây bệnh. 
Tỷ lệ cao các trường hợp không xác định được tác 
nhân vi sinh gây bệnh có thể được giải thích trên 
3 lý do: 1) Chẩn đoán viêm phổi không chính xác; 
2) Chất lượng bệnh phẩm xét nghiệm không đảm 
bảo yêu cầu và 3) Độ nhậy của các xét nghiệm vi 
sinh thường quy không chẩn đoán được các tác 
nhân vi sinh không điển hình. 
Hình 1. Phân bố tỷ lệ bệnh nhân người lớn, trẻ em nhiễm AB 
ở ngoại trú và ở bệnh viện hoặc ICU
Năm 2004, một nghiên cứu đa quốc gia 
được thực hiện từ 12 trung tâm ở châu Á trên 
bệnh nhân CAP từ 2 tuổi trở lên ghi nhận 23,5% 
các trường hợp dương tính với vi khuẩn không 
điển hình (atypical bacteria, AB), trong đó tỷ lệ 
M.pneumoniae, C.pneumoniae và L.pneumophila 
lần lượt là 12,2%, 4,7% và 6,6%. AB gặp nhiều 
trên cả người lớn và trẻ em, nhiều nhất trên CAP 
nhập viện không ICU (hình 1) (8). Một nghiên cứu 
khác thực hiện ở Hongkong năm 2009 trên bệnh 
nhân CAP người lớn nhập viện cũng ghi nhận tương 
tự: Vi khuẩn 47,8%, AB 28,6% và virus 26,9% (9). Do 
AB không đáp ứng với trị liệu beta-lactam đơn độc, 
một câu câu hỏi được đặt ra là ý nghĩa lâm sàng 
của AB như thế nào trên CAP, nhất là CAP nhập 
viện. Cũng nghiên cứu trên (9) nhận thấy đa số 
nhiễm khuẩn AB là người già (63,4%), có bệnh 
đồng mắc (41,8%), PSI nhóm IV-V có tỷ lệ cao 
(35,1%), mức độ nặng và kết cục CAP (thở oxy, 
thở máy, nhập ICU, thời gian nằm viện và tử 
vong) do AP giống như do các căn nguyên vi sinh 
khác. Các tác giả cũng không tìm thấy các yếu 
tố dự đoán tin cậy để phân biệt giữa CAP do AB 
và do vi khuẩn khác. Một nghiên cứu trên CAP 
trẻ em ở Việt Nam (năm 2015) (10) còn nhận thấy 
đồng nhiễm AB với vi khuẩn điển hình và đồng 
nhiễm AB với virus kết hợp với tăng có ý nghĩa 
tình trạng nặng (lần lượt OR=4,86; p<0,0001 và 
OR=4,36; p=0,008). Kết luận từ các nghiên cứu 
trên cho thấy cần thay đổi về cách nhìn đối với tác 
nhân vi sinh gây bệnh AB cả về tỷ lệ nhiễm, vai 
trò sinh bệnh. 
Về nguy cơ nhiễm khuẩn kháng thuốc, năm 
2005, IDSA/ATS (11) đưa ra khái niệm viêm phổi 
kết hợp tới chăm sóc y tế (healthcare-associated 
pneumonia, HCAP). Trong tài liệu này, khái niệm 
HCAP gắn liền với nguy cơ cao nhiễm khuẩn 
kháng thuốc và việc chỉ định kháng sinh kinh 
nghiệm cần bao vây bằng kháng sinh phổ rộng 
giống như nhiễm khuẩn bệnh viện và thở máy. Ý 
nghĩa của HCAP như trên đã không chứng minh 
được từ hầu hết các nghiên cứu sau đó và có nhiều 
ý kiến không đồng thuận (12-17). Năm 2016, IDSA/
ATS đã đưa khái niệm HCAP ra ngoài hướng dẫn 
nhiễm khuẩn bệnh viện, thở máy và nhấn mạnh 
rằng nguy cơ nhiễm khuẩn kháng thuốc chủ yếu từ 
việc sử dụng kháng sinh tĩnh mạch trong vòng 90 
ngày trước đó (18). Với ý niệm vi khuẩn gây bệnh 
Hướng dẫn tHực HànH
15
Hô hấp số 15/2018
kháng thuốc, năm 2014, E Prina và cs (19) đưa ra 
khái niệm PES (P. aeruginosa, Enterobacteriaceae 
tiết beta-lactamase phổ rộng và S. aureus kháng 
methicillin). Phân tích trên 1.597 bệnh nhân, tỷ 
lệ nhiễm PES là 6%. Bệnh nhân nhiễm PES có 
tuổi cao hơn (p=0,001), điều trị kháng sinh trước 
đó nhiều hơn (p<0,001), thường có suy thận cấp 
(p=0,004) và tử vong 30 ngày cao hơn (OR=2,51; 
p=0,015). Nghiên cứu này cho thấy trong CAP, 
các tác nhân gây bệnh kháng thuốc chỉ với tỷ lệ 
thấp. Tuổi, điều trị kháng sinh trước đó và tình 
trạng nặng là các yếu tố nguy cơ gợi ý. 
Thời gian gần đây việc đưa vào thực hành 
các phương pháp xét nghiệm chẩn đoán virus có 
độ nhậy cao (nucleic amplification tests, NATs) 
đã cho chúng ta có cái nhìn thay đổi về tác 
nhân vi sinh gây bệnh CAP. NATs có khả năng 
chẩn đoán tốt đối với các virus khó mọc trên 
nuôi cấy tế bào như human rhinovirus (HRV), 
human coronaviruses (HCoV). Một nghiên cứu 
trên CAP nhập viện năm 2007 (20) ghi nhận virus 
hô hấp là tác nhân gây bệnh nhiều nhất chỉ sau 
S.pneumoniae, chiếm 32%. Nhiễm virus hô hấp 
gặp cả trên người trẻ và người già. Một nghiên 
cứu khác thực hiện năm 2008 (21) ghi nhận 29% 
CAP người lớn nhập viện chẩn đoán virus (+). 
Nghiên cứu này còn có một kết luận quan trọng, 
đó là kết hợp nhiễm virus với phế cầu chiếm quá 
nửa số trường hợp nhiễm virus và tình trạng đồng 
nhiễm này kết hợp có ý nghĩa với CAP nặng 
(OR=9,93, p=0,03). Các nghiên cứu dịch tễ gần 
đây cho thấy virus gây bệnh hô hấp chiếm tỷ lệ 
15-56% các trường hợp (22, 23). Do thiếu thông 
tin về tỷ lệ nhiễm và đặc điểm lâm sàng CAP do 
virus, các tài liệu hướng dẫn thường không đưa 
ra các khuyến cáo chẩn đoán và điều trị CAP do 
virus. Một nghiên cứu gần đây (năm 2014) (24) trên 
CAP nhập viện các tác giả ghi nhận 34,9% trường 
hợp có nhiễm virus và nhiễm virus là yếu tố kết 
hợp độc lập với tình trạng nặng (CURB-65 từ 3 
điểm trở lên). Trên CAP trẻ em tỷ lệ nhiễm virus 
có thể cao hơn so với nhiễm khuẩn (25). Cũng trên 
trẻ em, một nghiên cứu gần đây (năm 2016) (26) 
nhận thấy nhiễm virus là 46,4% trong khi nhiễm 
vi khuẩn là 14,4% và đồng nhiễm virus-vi khuẩn 
là 25,4%. Phân tích trên các mức độ không nặng, 
nặng và rất nặng, nghiên cứu này còn ghi nhận 
tỷ lệ nhiễm virus không khác biệt. Bên cạnh tỷ 
lệ cao các trường hợp CAP phân lập được virus, 
các nghiên cứu còn ghi nhận chảy nước mũi, đau 
mỏi cơ (myalgia), tăng tỷ lệ bạch cầu lymho máu, 
tổn thương trên Xquang ngực dạng kính mờ, là 
thường thấy trên những trường hợp CAP do virus 
(21,27). Như vậy, virus không phải là “kẻ ngoài 
cuộc” trong sinh bệnh CAP như chúng ta đã nghĩ.
2. QUAN ĐIỂM ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH
Việc không thể có kết quả vi sinh ngay từ khi tiếp 
nhận bệnh nhân và một tỷ lệ lớn các trường hợp 
xét nghiệm âm tính đặt ra một thách thức thực 
hành lớn mà trong đó sử dụng khôn ngoan kháng 
sinh kinh nghiệm ngay từ đầu hướng tới các tác 
nhân gây bệnh phổ biến và điều trị bao vây trong 
trường hợp cần thiết là rất quan trọng. 
S.pneumoniae kháng thuốc (DRSP) với 
tỷ lệ khá ổn định trong nhiều năm trở lại đây 
(6). Thậm chí tình hình kháng với penicillin và 
cephalosporin đang giảm (28). Tác động của DRSP 
trên CAP vẫn còn chưa chắc chắn và có ít nghiên 
cứu thiết kế tốt để xác định được mối liên hệ giữa 
kháng in vitro và hiệu quả điều trị lâm sàng (29-31). 
Điểm cắt định nghĩa nhậy cảm mới được CLSI 
(Mỹ) đề xuất 2008 dựa trên đặc tính dược động 
và dược lực kháng sinh, các dữ liệu (data) có 
liên quan tới MIC và kết cục điều trị. Trên cơ sở 
các tiêu chuẩn này, ngưỡng nhậy, giảm nhậy và 
kháng là ≤0.06, 0.12-1, ≥ 2mg/L được thay đổi 
(khi không sử dụng penicillin uống, không viêm 
màng não) thành 2, 4, 8mg/L. Với việc đề xuất 
điểm cắt mới này, việc chỉ định kháng sinh nhóm 
penicillin sẽ tăng lên thay vì sử dụng các kháng 
sinh phổ rộng. Việc sử dụng kháng sinh như vậy 
sẽ giúp làm giảm nguy cơ xuất hiện kháng thuốc 
trong S.pneumoniae, S.aureus và Clostridium 
difficile nếu sử dụng quá mức các kháng sinh 
phổ rộng hơn. Mức độ kháng beta-lactam hiện 
nay nhìn chung không tạo ra thất bại điều trị khi 
sử dụng các kháng sinh nhóm này với liều thích 
 Hướng dẫn tHực HànH
16
Hô hấp số 15/2018
hợp (như amoxicillin, ceftriaxone, cefotaxime), 
kể cả khi có nhiễm khuẩn máu (6). Vừa mới trị 
liệu kháng sinh hoặc trị liệu kháng sinh nhiều lần 
là nguy cơ nhiễm DRSP kháng với nhóm kháng 
sinh đã sử dụng (32-35). Như vậy, khuyến cáo sử 
dụng kháng sinh hoạt tính mạnh trên các trường 
hợp có nguy cơ nhiễm DRSP cơ bản chỉ dựa trên 
sự cân nhắc nhằm tăng tính hiệu quả và giảm 
nguy cơ xuất hiện kháng thuốc mặc dù tăng liều 
một số thuốc (như penicillin, cephalosporine, 
levofloxacin) cũng có thể có hiệu quả tốt ở đa số 
các trường hợp (6). 
S.pneumoniae kháng với fluoroquinolone 
xảy ra theo cách tăng dần. Các đột biến lần thứ 
nhất được nhận thấy hoặc ở gen parC hoặc gen 
gyrA làm giảm nhạy cảm thuốc. Thông thường 
các chủng trở nên kháng hoàn toàn khi có kết 
hợp thêm đột biến lần thứ hai ở các gen đích 
khác trên nền đột biến ở một trong hai gen kể 
trên. Sự xuất hiện kháng thuốc ngay trong quá 
trình điều trị kháng sinh có vẻ là do phát triển 
từ những chủng đã mang sẵn vùng quyết định 
kháng FQ (quinolone resistance determining 
region, QRDR) và chỉ cần xuất hiện thêm một 
đột biến ở vị trí khác là trở thành kháng. Ý 
niệm về nồng độ phòng đột biến kháng thuốc 
(mutant prevention concentration, MPC) là 
nồng độ phòng xuất hiện đột biến lần đầu. 
MPC của các kháng sinh fluoroquinolone 
có khả năng hạn chế xuất hiện kháng thuốc 
ở những mức độ khác nhau, theo chiều giảm 
dần: moxifloxacin, trovafloxacin, gatifloxacin, 
grepafloxacin và levofloxacin (36). Kháng 
fluoroquinolone còn hiếm ở châu Âu. Dự án 
Alexander ghi nhận kháng FQ <1% (năm 2001) 
(www.alexandernetwork. com). Nghiên cứu 
PROTEKT (www.protekt.org) chỉ ghi nhận ở 
Nam Âu S.pneumoniae kháng với levofloxacin 
1,3%. Tuy nhiên tỷ lệ kháng do đột biến lần thứ 
nhất là bao nhiêu chúng ta còn chưa được biết.
Ở châu Âu, nhiễm S.aureus tiên phát vẫn 
còn là không phổ biến mặc dù đây là vi khuẩn 
gây bệnh viêm phổi quan trọng và gây tử vong 
sau các dịch cúm (37). Vai trò của S.aureus 
kháng methicillin từ cộng đồng (CA-MRSA: 
Community-associated methicillin-resistant 
S.aureus) thực sự còn chưa xác định rõ ràng. 
Xem là nhiễm khuẩn do CA-MRSA khi triệu 
chứng nhiễm khuẩn xảy ra trước nhập viện hoặc 
trong 48 giờ và bệnh nhân không tiếp cận với 
chăm sóc y tế trước đó. Viêm phổi cộng đồng 
do CA-MRSA thường ở người trẻ, khỏe mạnh, 
tiến triển bệnh nhanh, bệnh cảnh hô hấp nặng. 
CA-MRSA thông thường kháng với beta-lactam 
nhưng nhạy với hầu hết các kháng sinh khác 
(điều này là rất khác với MRSA từ nhiễm khuẩn 
bệnh viện). Do vi khuẩn không phổ biến trong 
CAP nên không cần thiết bao vây vi khuẩn này 
một cách thường quy. Tuy nhiên, tình trạng 
nặng và tiên lượng xấu của nhiễm khuẩn CA-
MRSA nhấn mạnh việc lưu ý chẩn đoán và điều 
trị sớm. Clindamycin và linezolid ức chế tốt sự 
hình thành các độc tố vi khuẩn (kể cả Panton-
Valentine Leukocidin, PVL) nên làm giảm hội 
chứng sốc nhiễm độc trong khi với điều trị 
vancomycin, ngưỡng độc tố không khác nhóm 
chứng (không được điều trị kháng sinh) (38). Ức 
chế tạo độc tố có thể liên quan tới cải thiện kết 
cục bệnh nên vancomycin đơn độc không phải là 
trị liệu lý tưởng cho viêm phổi do CA-MRSA. 
Việc kết hợp thuốc diệt khuẩn và ức chế tạo độc 
tố như clindamycin hoặc linezolid được xem là 
giải pháp cải thiện tiên lượng. 
Do tính phổ biến của vi khuẩn không điển 
hình trong CAP, điều trị kháng sinh kinh nghiệm 
cần hướng tới bao vây cả vi khuẩn điển hình và 
không điển hình (39) . Từ sau năm 2000, có một 
số thông báo xuất hiện M.pneumoniae kháng 
macrolide, chủ yếu ở châu Á (Trung Quốc, Nhật 
Bản) trong khi ở châu Âu, tỷ lệ này từ một số 
dữ liệu cho thấy còn thấp (40,41). Do tetracyclines 
 ... - Tỉnh táo và tiếp xúc tốt hơn
- Mạch <100 lần/phút
- Nhịp thở giảm
- Biểu hiện đủ nước lâm sàng và uống được
- Giảm huyết áp hồi phục
- Không giảm oxy máu
- Bạch cầu máu cải thiện
- Cấy máu (-)
- Không có bằng chứng nhiễm Legionella, Staphylococcus, trực khuẩn đường ruột Gram (-)
 Hướng dẫn tHực HànH
24
Hô hấp số 15/2018
7. New study highlights burden of community-
acquired pneumonia hospitalizations among 
U.S. adults. On line: www.news-medical.
net/news/20150715/New-study-highlights-
burden-of-community-acquired-pneumonia-
hospitalizations-among-US-adults.aspx
8. Yun-Fong Ngeow, Subharee Suwanjutha, 
Teerachai Chantarojanasriri et al. An Asian 
study on the prevalence of atypical respiratory 
pathogens in community-acquired pneumonia. 
International Journal of Infectious Diseases 
(2005) 9, 144—153.
9. Grace LUI, Margaret IP, Nelson LEE, et al. Role 
of ‘atypical pathogens’ among adult hospitalized 
patients with community-acquired pneumonia.r. 
Respirology (2009) 14, 1098–1105.
10. Huong et al. First report on prevalence and 
risk factors of severe atypical pneumonia in 
Vietnamese children aged 1–15 years. BMC 
Public Health 2014, 14:1304
11. IDSA/ATS Guidelines for the Management of Adults 
with Hospital-acquired, Ventilator-associated, 
and Healthcare-associated Pneumonia. Am 
J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 
2005
12. Ewig S, Welte T, Chastre J, Torres A. Rethinking 
the concepts of community-acquired and health-
care-associated pneumonia. Lancet Infect Dis 
2010; 10:279–87. 
13. Ewig S, Welte T, Torres A. Is healthcare-associated 
pneumonia distinct entity needing specific 
therapy? Curr Opin Infect Dis 2012; 25:166–75. 
14. Chalmers JD, Taylor JK, Singanayagam A, 
et al. Epidemiology, antibiotic therapy and 
clinical outcomes in healthcare associated 
pneumonia: a UK cohort study. Clin Infect Dis 
2011; 53:107–13. 
15. Carratalà J, Mykietiuk A, Fernández-Sabé N, et 
al. Health care-associated pneumonia requiring 
hospital admission: epidemiology, antibiotic 
therapy, and clinical outcomes. Arch Intern Med 
2007; 167:1393–9. 
16. Polverino E, Dambrava P, Cilloniz C, et al. Nursing 
home-acquired pneumonia: a 10 year single-
centre experience. Thorax 2010; 65:354–9. 
17. Venditti M, Falcone M, Corrao S, Licata G, 
Serra P. Outcomes of patients hospitalized with 
community-acquired, health care-associated, 
and hospital-acquired pneumonia. Ann Intern 
Med 2009; 150:19–26.
18. Kalil AC, Metersky ML, Klompas M et al. 
Management of Adults With Hospital-acquired 
and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 
Clinical Practice Guidelines by the Infectious 
Diseases Society of America and the American 
Thoracic Society. Clin Infect Dis. 2016 Sep 
1;63(5):e61-e111. 
19. Elena Prina, Otavio T. Ranzani, Eva Polverino 
et al. Risk Factors Associated with Potentially 
Antibiotic-Resistant Pathogens in Community-
Acquired Pneumonia. Ann Am Thorac Soc Vol 
12, No 2, pp 153–160, Feb 2015 
20. Alejandro Dı´az; Paulina Barria; Michael 
Niederman et al. Etiology of Community-
Acquired Pneumonia in Hospitalized Patients in 
Chile. The Increasing Prevalence of Respiratory 
Viruses Among Classic Pathogens. Chest 2007; 
131:779–787
21. L C Jennings,T P Anderson, K A Beynon et al. 
Incidence and characteristics of viral community 
acquired pneumonia in adults. Thorax 
2008;63:42–48. 
22. Johnstone J, Majumdar SR, Fox JD, Marrie TJ: 
Viral infection in adults hospitalized with community 
acquired pneumonia: prevalence, pathogens and 
presentation. Chest 2008, 134:1141–1148. 
23. Angeles Marcos M, Camps M, Pumarola T, 
Antonio Martinez J, Martinez E, Mensa J, Garcia 
E, Peñarroja G, Dambrava P, Casas I, de Anta MT 
J, Torres A: The role of viruses in the aetiology of 
community-acquired pneumonia in adults. Antivir 
Ther 2006, 11:351–359
24. Nascimento-Carvalho et al. Comparison of the 
frequency of bacterial and viral infections among 
children with community-acquired pneumonia 
hospitalized across distinct severity categories: a 
prospective cross-sectional studyBMC Pediatrics 
(2016) 16:105
25. Shrey Mathur, Aline Fuchs, Julia Bielicki et 
al. Antibiotic Use for Community Acquired 
Pneumonia (CAP) in Neonates and Children: 
2016 Evidence Update revised from WHO 
Classification and Treatment of Pneumonia 
in Children at Health Facilities: Evidence 
Summaries. WHO.  who.int/
maternal_child_adolescent
26. Nascimento-Carvalho et al. Comparison of the 
frequency of bacterial and viral infections among 
children with community-acquired pneumonia 
hospitalized across distinct severity categories: 
a prospective cross-sectional study. BMC 
Pediatrics (2016) 16:105
Hướng dẫn tHực HànH
25
Hô hấp số 15/2018
27. Ji Eun Kim, Uh Jin Kim, Hee Kyung Kim et al. 
Predictors of Viral Pneumonia in Patients with 
Community-Acquired Pneumonia PLoS ONE 
9(12): e114710. December 2014
28. Waterer GW, Buckingham SC, Kessler LA, 
Quasney MW, Wunderink RG. Decreasing 
b-lactam resistance in Pneumococci from the 
Memphis region: analysis of 2,152 isolates from 
1996 to 2001. Chest 2003; 124:519–25.
29. Metlay JP. Antibacterial drug resistance: 
implications for the treatment of patients with 
community-acquired pneumonia. Infect Dis Clin 
North Am 2004; 18:777–90. 
30. Bauer T, Ewig S, Marcos MA, Schultze-
Werninghaus G, Torres A. Streptococcus 
pneumoniae in community-acquired pneumonia: 
how important is drug resistance? Med Clin 
North Am 2001; 85:1367–79.
31. Heffelfinger JD, Dowell SF, Jorgensen JH, et al. 
Management of community-acquired pneumonia 
in the era of pneumococcal resistance: a 
report from the Drug-Resistant Streptococcus 
pneumoniae Therapeutic Working Group. Arch 
Intern Med 2000; 160:1399–408.
32. Clavo-Sanchez AJ, Giron-Gonzalez JA, Lopez-
Prieto D, et al. Multivariate analysis of risk 
factors for infection due to penicillin-resistant and 
multidrug-resistant Streptococcus pneumoniae: a 
multicenter study. Clin Infect Dis 1997; 24:1052–9. 
33. Vanderkooi OG, Low DE, Green K, Powis JE, 
McGeer A. Predicting antimicrobial resistance in 
invasive pneumococcal infections. Clin Infect Dis 
2005; 40:1288–97. 
34. Ho PL, Tse WS, Tsang KW, et al. Risk factors for 
acquisition of levofloxacin-resistant Streptococcus 
pneumoniae: a case-control study. Clin Infect Dis 
2001; 32:701–7
35. Ruhe JJ, Hasbun R. Streptococcus pneumoniae 
bacteremia: duration of previous antibiotic use 
and association with penicillin resistance. Clin 
Infect Dis 2003; 36:1132–8.
36. Blondeau JM, Zhao X, Hansen G, Drlica K. Mutant 
prevention concentrations of fluoroquinolones for 
clinical isolates of Streptococcus pneumoniae. 
Antimicrob Agents Chemother 2001; 45: 433–438
37. Morens DM, Taubenberger JK, Fauci AS. 
Predominant role of bacterial pneumonia as a 
cause of death in pandemic influenza: implications 
for pandemic influenza preparedness. J Infect 
Dis 2008; 198: 962–970.
38. M. Woodhead, F. Blasi, S. Ewig et al. Guidelines 
for the management of adult lower respiratory 
tract infections – full version. Clin Microbiol Infect 
2011; 17(Suppl. 6): E1– E59
39. K P. Thibodeau, AJ. Viera. Atypical Pathogens and 
Challenges in Community-Acquired Pneumonia. 
Am Fam Physician 2004;69:1699-706. 
40. Dumke R, von BH, Luck PC, Jacobs E. 
Occurrence of macrolideresistant Mycoplasma 
pneumoniae strains in Germany. Clin Microbiol 
Infect 2010; 16: 613– 616. 
41. Peuchant O, Menard A, Renaudin H et al. 
Increased macrolide resistance of Mycoplasma 
pneumoniae in France directly detected in 
clinical specimens by realtime PCR and melting 
curve analysis. J Antimicrob Chemother 2009; 
64: 52–58.
42. Nascimento-Carvalho et al. Comparison of the 
frequency of bacterial and viral infections among 
children with community-acquired pneumonia 
hospitalized across distinct severity categories: 
a prospective cross-sectional study BMC 
Pediatrics (2016) 16:105
43. CDC (US). Antiviral Agents for the Treatment 
and Chemoprophylaxis of Influenza. 
Recommendations of the Advisory Committee 
on Immunization Practices (ACIP). 
Recommendations and Reports / Vol. 60 / No. 1 
January 21, 2011.
44. Chamira Rodrigo, Tricia M Mckeever, Mark 
Woodhead et al. Single versus combination 
antibiotic therapy in adults hospitalised with 
community acquired pneumonia. Thorax 
2012;0:1–3.
45. W S Lim, S V Baudouin, R C George, A T Hill 
et al. British Thoracic Society guidelines for the 
management of community acquired pneumonia 
in adults: update 2009. Thorax 2009;64(Suppl 
III):iii1–iii55.
46. Anderson R, Steel HC, Cockeran R et al. 
Comparison of the effects of macrolides, amoxicillin, 
ceftriaxone, doxycycline, tobramycin and 
fluoroquinolones, on the production of pneumolysin 
by Streptococcus pneumoniae in vitro. J Antimicrob 
Chemother 2007; 60: 1155–1158.
47. Ambroggio L; Taylor JA; Tabb LP; Newschaffer CJ; 
Evans AA; Shah SS. Comparative effectiveness 
of empiric β-lactam monotherapy and β-lactam-
macrolide combination therapy in children 
hospitalized with community-acquired pneumonia. 
J Pediatr. 2012; 161(6):1097-103 
 Hướng dẫn tHực HànH
26
Hô hấp số 15/2018
48. Leyla Asadi, Wendy I. Sligl, Dean T. Eurich et 
al. Macrolide-Based Regimens and Mortality 
in Hospitalized Patients With Community-
Acquired Pneumonia: A Systematic Review 
and Meta-analysis. Clinical Infectious Diseases 
2012;55(3):371–80
49. M. Paul, A.D. Nielsen, A. Gafter-Gvili et al. The 
need for macrolides in hospitalized community-
acquired pneumonia: propensity analysis. Eur 
Respir J 2007; 30: 525–531
50. Chamira Rodrigo, Tricia M Mckeever, Mark 
Woodhead et al. Single versus combination 
antibiotic therapy in adults hospitalised with 
community acquired pneumonia. Thorax 
2013;68: 493–495.
51. A. Tessmer, T. Welte, P. Martus et al. Impact of 
intravenous beta-lactam/macrolide versus beta-
lactam monotherapy on mortality in hospitalized 
patients with community-acquired pneumonia. 
Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2009) 
63, 1025–1033
52. Wei Nie, Bing Li, Qingyu Xiu. Beta-Lactam/
macrolide dual therapy versus b-lactam 
monotherapy for the treatment of community-
acquired pneumonia in adults: a systematic 
review and meta-analysis. Antimicrob Chemother 
2014; 69: 1441–1446 
53. Menendez R, Torres A, Zalacain R, et al. Risk 
factors of treatment failure in community acquired 
pneumonia: implications for disease outcome. 
Thorax 2004;59:960–5. 
54. Roson B, Carratala J, Fernandez-Sabe N, et al. 
Causes and factors associated with early failure 
in hospitalized patients with community-acquired 
pneumonia. Arch Intern Med 2004;164:502–8. 
55. Nelson S. Novel nonantibiotic therapies for 
pneumonia: cytokines and host defense. Chest 
2001;119(2 Suppl):419S–25. 
56. Skerrett SJ, Park DR. Anti-inflammatory 
treatment of acute and chronic pneumonia. 
Semin Respir Infect 2001;16:76–84.
57. Ioanas M, Ferrer M, Cavalcanti M, et al. Causes 
and predictors of onresponse to treatment of 
intensive care unit-acquired pneumonia. Crit 
Care Med 2004;32:938–45. 
58. Luyt CE, Guerin V, Combes A, et al. Procalcitonin 
kinetics as a prognostic marker of ventilator-
associated pneumonia. Am J Respir Crit Care 
Med 2005;171:48–53. 
59. Smith RP, Lipworth BJ, Cree IA, et al. C-reactive 
protein. A clinical marker in community-acquired 
pneumonia. Chest 1995;108:1288–91.
60. R Menéndez, M Cavalcanti, S Reyes et al. Markers 
of treatment failure in hospitalised community 
acquired pneumonia. Thorax 2008;63:447–452. 
61. C. Garcia-Vidal, N. Ferna´ndez-Sabe et al. Early 
mortality in patients with communityacquired 
pneumonia: causes and risk factors. Eur Respir 
J 2008; 32: 733–739 
62. Pallares R, Lin˜ ares J, Vadillo M, et al. Resistance 
to penicillin and cephalosporin and mortality from 
severe pneumococcal pneumonia in Barcelona, 
Spain. N Engl J Med. 1995; 333: 474–480.
63. Yu VL, Chiou CC, Feldman C, et al. An 
international prospective study of pneumococcal 
bacteremia: correlation with in vitro resistance, 
antibiotics administered, and clinical outcome. 
Clin Infect Dis 2003; 37: 230–237.
64. Austrian R, Gold J. Pneumococcal bacteremia 
with especial reference to bacteremic 
pneumococcal pneumonia. Ann Intern Med 
1964; 60: 759–770.
65. Eric Mortensen, MD; Marcos Restrepo, MD; 
Antonio Anzueto et al. Impact of guideline 
concordant antibiotic therapy on mortality within 
48 hours of admission for patients hospitalized 
with CAP. Chest. 2005;128(4 – Meeting 
Abstracts):148S
66. Eric M. Mortensen, Marcos I. Restrepo, Antonio 
Anzuento et al. Antibiotic Therapy and 48-Hour 
Mortality for Patients with Pneumonia. The 
American Journal of Medicine (2006) 119, 859-864 
67. Richard G Wunderink, Grant Waterer. Advances 
in the causes and management of community 
acquired pneumonia in adults. BMJ 2017; 358: 
j2471 
68. M. Woodhead, F. Blasi, S. Ewig et al. Guidelines 
for the management of adult lower respiratory 
tract infections – full version. Clin Microbiol Infect 
2011; 17(Suppl. 6): E1–E59
69. Daniel M. Musher; Anna R. Thorner. Community-
Acquired Pneumonia. N Engl J Med 2014; 
371:1619-28.
70. W S Lim; M M van der Eerden; R Laing; et 
al. Defining community acquired pneumonia 
severity on presentation to hospital: an 
international derivation and validation study. 
Thorax 2003;58:377–382
Hướng dẫn tHực HànH
27
Hô hấp số 15/2018
71. James D. Chalmers; Joanne K. Taylor; Pallavi 
Mandal; et al. Validation of the Infectious Diseases 
Society of America/American Thoratic Society 
Minor Criteria for Intensive Care Unit Admission 
in Community-Acquired Pneumonia Patients 
Without Major Criteria or Contraindications to 
Intensive Care Unit Care. Clinical Infectious 
Diseases 2011;53(6):503–511
72. Grant W. Waterer; Jordi Rello; Richard G. 
Wunderink. Management of Community-
acquired Pneumonia in Adults (Concise Clinical 
Review). Am J Respir Crit Care Med Vol 183. Pp 
157–164, 2011
73. National Institute for Health and Care Excellence 
2014. Pneumonia in adults: diagnosis and 
management. Nice.org.uk/guidance/cg191
74. Gavin Falk; Tom Fahey. C-reactive protein and 
community-acquired pneumonia in ambulatory 
care: systematic review of diagnostic accuracy 
studies. Family Practice. 2008; 26 (1): 10-21.
75. John S. Bradley, Carrie L. Byington, Samir S. Shah 
et al.The Management of Community-Acquired 
Pneumonia in Infants and Children Older Than 
3 Months of Age: Clinical Practice Guidelines by 
the Pediatric Infectious Diseases Society and the 
Infectious Diseases Society of America. Clinical 
Infectious Diseases 2011;53(7):e25–e76
76. Luís Coelho, Pedro Póvoa, Eduardo Almeida, 
Antero Fernandes, Rui Mealha, Pedro Moreira 
and Henrique Sabino. Usefulness of C-reactive 
protein in monitoring the severe community-
acquired pneumonia clinical course. Critical Care 
2007; 11: R92