Hướng dẫn thực hành: Nhiễm khuẩn hô hấp dưới cộng đồng cấp tính do vi khuẩn “không phổ biến”

13
Hô hấp số 17/2018
Hướng dẫn thực hành
NHIễM KHUẨN HÔ HẤP DƯỚI CỘNG ĐỒNG CẤP TÍNH 
DO VI KHUẨN “KHÔNG PHỔ BIẾN”
TS.BS NGUyễN VăN THÀNH
PCT Hội Lao và Bệnh phổi Việt Nam
E-mail: [email protected]
1. ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm trùng hô hấp dưới (NTHHD) là thuật ngữ 
được hiểu thông thường là viêm phế quản cấp, 
đợt cấp bệnh phổi mạn tính (thí dụ COPD, dãn 
phế quản) và nhất là viêm phổi. Từ rất nhiều 
nghiên cứu về vi sinh gây bệnh trong bệnh lý này 
đã được công bố cho thấy kết quả rất thay đổi. 
Nguyên nhân có thể hiểu là do phương pháp phân 
lập vi sinh khác nhau và trên những đối tượng 
bệnh nhân không giống nhau. 
NTHHD cộng đồng thông thường do một 
nhóm tác nhân vi sinh gây bệnh và việc điều 
trị là không phức tạp. Trong một vài thập niên 
gần đây, ý niệm về vi khuẩn kháng thuốc và đa 
kháng thuốc, nhiễm khuẩn bất thường đã tạo 
nên những khuynh hướng điều trị kháng sinh 
kinh nghiệm quá mức, nhất là đối với các trường 
hợp cần nhập viện. Thói quen sử dụng thuật ngữ 
“vi khuẩn kháng thuốc” trong nhiễm NTHHD 
cộng đồng không thực sự hợp lý vì 2 lý do: 1) 
Không giống như trong nhiễm khuẩn bệnh viện, 
vi khuẩn gây bệnh trong nhiễm khuẩn cộng đồng 
chủ yếu là nhạy cảm kháng sinh. Kể cả vi khuẩn 
thường có nguồn gốc nhiễm khuẩn bệnh viện như 
P.aeruginosa, S.aureus cũng không kháng thuốc 
giống như nhiễm khuẩn bệnh viện và 2) Vi khuẩn 
gây bệnh không đáp ứng với trị liệu kháng sinh 
thông thường chỉ chiếm một tỷ lệ rất thấp trong 
nhiễm khuẩn cộng đồng. Do vậy, thuật ngữ vi 
khuẩn “không phổ biến” (uncommon pathogens) 
để chỉ những trường hợp này là hợp lý hơn thuật 
ngữ “vi khuẩn kháng thuốc” và thuật ngữ này nên 
hiểu theo nghĩa không đáp ứng với trị liệu kháng 
sinh thông thường.
Việc nhìn lại một cách thận trọng vấn đề điều 
trị kháng sinh trên các khía cạnh: Tính phổ biến 
của vi khuẩn không đáp ứng với trị liệu kháng 
sinh thông thường trong NTHHD cộng đồng, 
mức độ kháng thuốc, cách tiếp cận và giải pháp 
sử dụng thuốc hợp lý là rất cần thiết. Bài viết này 
nhằm tổng quan y văn viết về các tác nhân gây 
bệnh nhóm Enterobacteriaceae, P.aeruginosa và 
S.aureus, những tác nhân nhiễm khuẩn cộng đồng 
không đáp ứng với các kháng sinh trị liệu kinh 
nghiệm thông thường.
2. TÌNH HÌNH MẮC VÀ NGUy CƠ
Enterobacteriaceae là một họ (family) các vi 
khuẩn dạng trực khuẩn Gram âm (TKGRA) như 
Escherichia, Enterobacter, Klebsiella, Proteus... 
và thông thường là tác nhân gây nhiễm khuẩn 
bệnh viện. Trong một nghiên cứu viêm phổi do 
Enterobacter sp. Boyer và cs (năm 2011) nhận 
định nhiễm khuẩn nhóm này chỉ xảy trên người 
có giảm bạch cầu máu hoặc có sử dụng dụng các 
dịch vụ chăm sóc y tế ngoài bệnh viện (truyền 
dịch, sử dụng kháng sinh, lọc máu, ở nhà dưỡng 
lão), với tỷ lệ là 7.5% (1). Xác định tỷ lệ nhiễm 
và nguy cơ là một hướng mà nhiều nghiên cứu 
đã thực hiện. Tổng quan từ 10 nghiên cứu trong 
vòng 15 năm, HV Baum và cs (năm 2015) ghi 
nhận trên các trường hợp viêm phổi cộng đồng 
nhập viện tỷ lệ nhiễm với nhóm vi khuẩn này 
khoảng 1,5% (2). Nghiện rượu và tiểu đường là 
2 yếu tố thông thường kết hợp với phát triển vi 
khuẩn quần cư (colonization) trên vùng họng 
miệng (2). Điều này có thể là hợp lý về sinh bệnh 
học viêm phổi. Trong nhiều nghiên cứu, những 
trường hợp có tiền sử nhập viện, điều trị kháng 
 Hướng dẫn tHực HànH
14
Hô hấp số 17/2018
sinh và viêm phổi hít được xem là yếu tố nguy 
cơ có ý nghĩa (3-6). F.Arancibia và cs (năm 2002) 
ghi nhận rằng càng nhiều yếu tố nguy cơ, tỷ lệ 
nhiễm càng cao. Nếu có từ 3 trong số các yếu 
tố nguy cơ giảm tri giác, viêm phổi hít, tiền sử 
nhập viện và điều trị kháng sinh trở lên thì tỷ 
lệ nhiễm lên tới 50% (p<0.001) (4). Luna và cs 
(năm 2000) (5) phân tích tình hình và nguy cơ 
nặng trên bệnh nhân viêm phổi cộng đồng do 
TKGRA. Trong nghiên cứu này, trên bệnh nhân 
viêm phổi cộng đồng người lớn (cả nội và ngoại 
trú), nhiễm TKGRA là nguy cơ vi sinh duy nhất 
làm tăng tử vong sau khi phân tích hồi qui đa 
biến (OR:7,3, CI: 2,32-22.93, p<0,0007). Điều 
này cũng được nhận thấy trong nghiên cứu của 
Arancibia và cs (4). 
P.aeruginosa là vi khuẩn gây bệnh cơ hội, 
gặp nhiều nhất trong nhiễm khuẩn bệnh viện. 
Trong viêm phổi cộng đồng nhập viện, nhiễm 
P.aeruginosa chủ yếu trên bệnh nhân có yếu tố 
nguy cơ trong khi trên người khỏe mạnh là rất 
hiếm (7). P.aeruginosa phát triển thích hợp trong 
môi trường ẩm ướt, hiếm khi thấy xuất hiện như 
là vi khuẩn cộng sinh (microbial flora) trên người 
khỏe mạnh. Những vị trí vi khuẩn cộng sinh trên 
cơ thể người thông thường là đường tiêu hóa, 
mũi-họng và vùng da ẩm như tầng sinh – môn. 
Tuy nhiên, P.aeruginosa gây nhiễm hiếm khi là 
vi khuẩn đa kháng trừ khi đó là nhiễm khuẩn 
bệnh viện (4). Nguy cơ nhiễm P.aeruginosa kháng 
thuốc là tiền sử điều trị kháng sinh (8). Việc phối 
hợp kháng sinh điều trị có thể phòng được nguy 
cơ xuất hiện kháng thuốc. Phân tích trên 114.000 
bệnh nhân nhiễm trùng được điều trị kháng sinh 
(70% trong đó là nhiễm TKGRA), DN Fish và cs 
(9) nhận thấy xuất hiện kháng trên 3,1% đối với 
tất cả các trường hợp kết hợp kháng sinh so với 
4,4% trên các trường hợp đơn trị liệu. Trị liệu 
kết hợp kháng sinh được ủng hộ trên cơ sở đánh 
giá dược động cho thấy kết hợp với liều tối ưu 
làm tăng tối đa tiếp xúc kháng sinh và kết hợp 
giảm xuất hiện kháng thuốc (10-12). Nhiều nghiên 
cứu đã lưu ý nguy cơ xuất hiện kháng thuốc trên 
P.aeruginosa khi trị liệu bằng fluoroquinolone 
(FQ) đơn độc và tiền sử điều trị bằng FQ là yếu 
tố nguy cơ xuất hiện đa kháng thuốc (13-15). 
Đa số các trường hợp viêm phổi cộng đồng 
do P.aeruginosa xảy ra trên những bệnh nhân có 
yếu tố thuận lợi như bệnh lý cấu trúc (dãn phế 
quản, xơ hóa nang, COPD nặng), suy giảm miễn 
dịch, sử dụng kháng sinh kéo dài. Trị liệu kháng 
sinh kinh nghiệm rất cần dựa vào các dữ liệu 
vi sinh về tình hình mắc và kháng thuốc của vi 
khuẩn. Tuy nhiên, tình hình nhiễm từ các nghiên 
cứu là rất khác nhau, từ 0% đến 5% (16-18). Nhiễm 
trùng do P.aeruginosa luôn gắn với tiên lượng 
nặng nên việc xây dựng các tiêu chuẩn dự đoán 
nguy cơ là hướng mà nhiều nghiên cứu đã hướng 
tới. Đối với P.aeruginosa, trong nghiên cứu của 
F.Arancibia như đã trích dẫn ở trên (4), bệnh phổi 
đồng mắc và tiền sử nhập viện là 2 yếu tố nguy cơ 
có ý nghĩa sau khi phân tích hồi quy đa biến (OR= 
5,8 và 3,8 theo thứ tự). 
Như đã trích dẫn ở trên, tỷ lệ nhiễm từ nghiên 
cứu của HV Baum và cs (2) thực hiện trên 5.130 
bệnh nhân viêm phổi cộng đồng nhập viện là rất 
thấp. Các tác giả kết luận viêm phổi do các tác 
nhân nhóm TKGRA và P.aeruginosa không phải 
là vấn đề cần quan tâm trong trị liệu đối với viêm 
phổi cộng đồng nhập viện. Tuy nhiên cũng có ý 
kiến cho rằng nhận định này không chắc chắn vì 
trong nghiên cứu trên, số bệnh nhân vào ICU và 
thở máy thấp (19) và đề nghị rằng một trị liệu kinh 
nghiệm hướng tới TKGRA và P.aeruginosa cần 
đặt ra khi bệnh nhân nhập ICU (19). Có sự chênh 
lệch về tỷ lệ nhiễm TKGRA và P.seudomonas 
đã được công bố giữa các nghiên cứu ở châu Âu 
(khoảng 5%) với các nghiên cứu từ châu Á (10-
20%, thậm chí tới 30% ở Đài Loan) (20-23). Điều 
này đã một phần nói lên bên cạnh sự khác biệt 
về chọn mẫu nghiên cứu, phương pháp phân lập 
trong các nghiên cứu cũng không đồng nhất. Có 
thể do định nghĩa nhiễm khuẩn cộng đồng thiếu rõ 
ràng và lẫn lộn với nhiễm khuẩn bệnh viện trong 
việc xác định một trường hợp bệnh. Tỷ lệ kháng 
thuốc kiểu nhiễm khuẩn bệnh viện (đa kháng 
thuốc, MDR: kháng với ít nhất 3 loại kháng sinh) 
cũng phản ánh tình trạng tương tự. Trong một 
Hướng dẫn tHực HànH
15
Hô hấp số 17/2018
nghiên cứu tiến cứu ở Ý (năm 2012) (24) trên 935 
bệnh nhân viêm phổi cộng đồng nhập viện, tỷ lệ 
MDR trên P.aeruginosa là 58%, ESBL (+) trên 
E.coli 33%. Trong khi các nghiên cứu Nhật tỷ lệ 
ESBL (+) trên E.coli là 18% (20), ở Trung Quốc 
ESBL (+) trên tất cả TKGRA là 10% (25). Một 
nghiên cứu gần đây (năm 2016) ghi nhận điều trị 
kháng sinh từ trước gặp trên 58% các trường hợp 
P.aeruginosa MDR và đây là yếu tố nguy cơ duy 
nhất tạo ra MDR trên vi khuẩn này (26).
Trên COPD giai đoạn ổn định, nhất là ở giai 
đoạn nặng, mặc dù không phổ biến nhưng MDR 
trên TKGRA, nhất là P.aeruginosa cũng có thể có 
mặt dưới dạng vi khuẩn quần cư (colonization). 
Nhiều nghiên cứu trong khoảng 10 năm từ 2007 
tới 2017 ghi nhận colonization TKGRA làm tăng 
đợt cấp, đợt cấp nặng và tử vong trên bệnh nhân 
COPD và dãn phế quản (27). Trong một phân tích 
hồi cứu ở Đài Loan trên đợt cấp COPD nhập 
viện, Lin SH và cs (năm 2007) (28) cho thấy 
TKGRA, trong đó nhiều nhất là K.pneumoniae 
và P.aeruginosa, phân lập được tới trên 50% các 
trường hợp xác định được tác nhân vi sinh gây 
bệnh, tuy nhiên tỷ lệ MDR trên P.aeruginosa 
chỉ là 2%. Cũng giống như trong viêm phổi, trên 
đợt cấp COPD, tỷ lệ MDR trong TKGRA và 
P.aeruginosa ghi nhận được các nghiên cứu cũng 
rất khác nhau. Trong một nghiên cứu ở Trung 
Quốc năm 2011 (29), các tác giả đã ghi nhận tỷ lệ 
MDR tới 45% ở P.aeruginosa và tỷ lệ ESBL (+) ở 
E.coli và K.pneumoniae là 64% và 37% theo thứ 
tự. Tương tự, một nghiên cứu ở Tây Ban Nha năm 
2009 (30) trên đợt cấp COPD nhập viện ghi nhận 
87% các trường hợp P.aeruginosa là MDR, hay 
trong một nghiên cứu khác năm 2016 (31) tỷ lệ này 
là 53%. Cũng đã có giả thuyết cho rằng tình trạng 
đề kháng kháng sinh giúp cho P.aeruginosa tồn 
tại tốt hơn trên đường thở sau trị liệu kháng sinh 
và điều này giải thích tại sao tiền sử đợt cấp do 
P.aeruginosa nhập viện và điều trị kháng sinh là 
nguy cơ xuất hiện đợt cấp sau đó do P.aeruginosa 
và kháng thuốc (27).
Đối với S.aureus và S.aureus kháng 
methicillin (MRSA), trong một nghiên cứu trên 
viêm phổi cộng đồng nhập viện ở châu Âu, tỷ lệ 
vi khuẩn MDR trên số bệnh nhân phân lập được 
vi sinh gây bệnh là 3,3% - 7,6%, trong đó MRSA 
chiếm tỷ lệ cao nhất (32). Cũng nghiên cứu này 
nhận thấy vi khuẩn MDR thường gắn với bệnh 
cảnh nặng và nhập ICU nhiều hơn khoa nội (32). 
Trong dịch cúm 2003-2004 ở Mỹ, có 17 trường 
hợp viêm phổi cộng đồng do S.aureus, trong đó 
15 trường hợp (88%) là MRSA. Tuổi trung bình 
của bệnh nhân là 21 và tử vong 5 trong đó có 4 
trường hợp là MRSA (33) .
Hình 1. Sinh bệnh học cúm và tương tác bệnh học 
với nhiễm khuẩn
Một nghiên cứu theo dõi trong 6 năm trên 
các trường hợp viêm phổi nhiễm trùng máu 
S.aureus ghi nhận bệnh nhân MRSA già hơn và 
có nhiều yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn hơn so với 
nhóm nhậy cảm với methicillin (MSSA), nhưng 
lâm sàng và hình ảnh Xquang ngực không có sự 
khác biệt (34). Như vậy, chẩn đoán viêm phổi do 
S.aureus thông thường là khó khăn và việc nghi 
ngờ là yếu tố quan trọng nhất giúp có được chẩn 
đoán sớm (35).
Hình 2. Xquang và CT scan ngực bệnh nhân trẻ VPCĐ 
do MRSA
Nhiễm MRSA cộng đồng (CA-MRSA) nên được 
nghi ngờ khi có triệu chứng dạng cúm báo trước 
(cơ chế có thể giải thích từ hình 1) (36), ho máu, 
 Hướng dẫn tHực HànH
16
Hô hấp số 17/2018
triệu chứng hô hấp nặng, sốt cao, giảm bạch cầu 
máu, tụt huyết áp, Xquang ngực tổn thương nhiều 
thùy và có thể có hang (hình 2) (35). Những người 
có nguy cơ nhiễm khuẩn qua da, niêm mạc (như 
tiêm chích ma túy, quan hệ tình dục đồng giới 
nam) cũng cần được nghi ngờ do CA-MRSA. Để 
chẩn đoán xác định, các biện pháp chẩn đoán vi 
trùng học như cấy đàm, cấy máu, dịch màng phổi 
cần được thực hiện. 
Panton–Valentine leukocidin (PVL) là độc 
tố của S.aureus, thông thường xuất hiện với các 
chủng CA-MRSA trong khi ít gặp đối với các 
chủng CA-MSSA hay nhiễm khuẩn bệnh viện 
kháng methicillin (HA-MRSA) (37). PVL kết hợp 
có ý nghĩa với viêm phổi cộng đồng (với 85% 
các chủng) so với viêm phổi bệnh viện (0%) (37) 
và làm gia tăng độc tính trên CA-MRSA. Đây là 
nhận xét có tính toàn cầu (38). 
3. XÁC ĐỊNH NGUy CƠ
Cùng với khuynh hướng già hóa dân số và mở 
rộng các dịch vụ chăm sóc y tế ngoài bệnh viện, 
đối tượng người già, người có các chăm sóc y tế 
kéo dài ngoài bệnh viện luôn được xác định là 
nhóm có nhiều yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn không 
phổ biến trong NTHHD và nhất là viêm phổi.
Hình 3. Dãn phế quản lan tỏa trên 1 bệnh nhân nữ lớn tuổi (42)
Tuổi già, thông thường là trên 65, được xem 
là yếu tố nguy cơ nặng từ nhiều nghiên cứu tiên 
lượng. Trong một nghiên cứu trên người già trên 
75 tuổi, Ali A. El-Sollh và cs (năm 2001) (39) 
TKGRA là một trong các vi khuẩn phân lập được 
nhiều nhất, tương đương với S.pneumoniae, 14%. 
Tuổi già có phải là yếu tố nguy cơ nhiễm TKGRA 
không?. Hầu hết các nghiên cứu phân tích nguy cơ 
nhiễm TKGRA đều kết hợp các yếu tố chăm sóc y 
tế ngoài bệnh viện bằng thuật ngữ chung “health 
care” mà trong đó gồm cả sống ở nhà dưỡng lão 
(đặc điểm nhân khẩu không phổ biến ở Việt Nam). 
Người già luôn gắn liền với tỷ lệ cao phối hợp 
bệnh đồng mắc, nguy cơ viêm phổi hít, suy giảm 
chức năng, nhưng không có bằng chứng người già 
là yếu tố độc lập tăng nhiễm các tác nhân gây bệnh 
kể trên nếu không sống ở nhà dưỡng lão, không 
nhập viện nhiều lần. Ngược lại, trong môi trường 
cộng đồng, nếu sức quá yếu, có bệnh lý mạn tính 
ở phổi, là nguy cơ nhiễm TKGRA trên người già 
(40,41) (hình 3). Nhìn chung, không có bằng chứng 
cho rằng tỷ lệ nhiễm TKGRA cao hơn ở người 
già (42). Trong một nghiên cứu, Fernandez-Sabe và 
cs (năm 2003) (43) ghi nhận và nhấn mạnh rằng 
TKGRA chỉ chiếm tỷ lệ 3% các trường hợp viêm 
phổi cộng đồng ở người từ 80 tuổi trở lên, không 
khác có ý nghĩa so với nhóm < 80 tuổi. Như vậy, 
TKGRA là các tác nhân gây bệnh không phổ biến 
gặp ở tất các các lứa tuổi. Tuy nhiên, trên nhóm 
bệnh cao tuổi, sức yếu, có bệnh mạn tính và nhất 
là khi không đáp ứng với trị liệu chuẩn thì cần lưu 
ý khả năng nhiễm TKGRA (41). 
Như vậy, có thể tóm lại rằng nguy cơ quan 
trọng nhất đối với nhiễm TKGRA và kháng thuốc 
là tiền sử nhập viện, tiền sử điều trị kháng sinh, 
suy giảm miễn dịch. Trên nền tảng này, nguy cơ 
viêm phổi hít là điều kiện thuận lợi cho viêm phổi 
do TKGRA. Các bệnh phổi đồng mắc, nhất là 
phải điều trị thường xuyên bằng coticosteroid và/
hoặc kháng sinh như xơ hóa nang, dãn phế quản, 
COPD, tiền sử mở khí quản, dễ tạo điều kiện cho 
phát triển colonization và hít, là điều kiện thuận 
lợi nhiễm P.aeruginosa. 
Trên lam nhuộn Gram, hình ảnh MRSA 
dưới dạng các cầu khuẩn Gram dương tụ tập 
thành đám. Như đã trình bày ở trên, có các vết 
thương trên da, niêm mạc (như mang catheter, 
sử dụng thuốc gây nghiện tĩnh mạch, quan hệ 
đồng tính nam), vừa nhiễm cúm, vừa nhập 
viện hoặc sử dụng trị liệu kháng sinh (nhất là 
Hướng dẫn tHực HànH
17
Hô hấp số 17/2018
FQ) trong 3 tháng trước là các nguy cơ nhiễm 
MRSA. Trong một nghiên cứu nhằm xác định 
khả năng colonization MRSA, một nghiên cứu 
đã tiến hành cấy lỗ mũi trước cho thấy những 
người có tiền sử nhập viện trong 12 tháng trước, 
có vết thương trên da và niêm mạc, có điều trị 
kháng sinh trong 3 tháng trước, HIV không điều 
trị, không sống ở nhà của mình (nhà dưỡng lão, 
trại tập trung, vô gia cư) được xác định là các 
yếu tố n ... hông phổ biến 
và kháng thuốc
Với ý mục đính xác định nguy cơ viêm 
phổi do nhiễm khuẩn không phổ biến và kháng 
thuốc rõ ràng hơn so với khái niệm HCAP, Prina 
E và cs (năm 2015) (6) đã đề xuất khái niệm PES 
(Pseudomonas aeruginosa, Enterobacteriaceae 
ESBL +, MRSA). Trong một phân tích trên 1.597 
bệnh nhân viêm phổi nhập viện (gồm cả bệnh 
nhân tới từ nhà dưỡng lão) có xác định được vi 
sinh gây bệnh cho thấy chỉ có 6% nhiễm PES. Các 
yếu tố có chỉ số hồi quy cao nhất là tuổi trên 65, 
tiền sử điều trị kháng sinh, bệnh phổi mạn, suy 
thận mạn và giảm tri giác. Khái niệm PES sau đó 
được Tadashi Isida và cs (năm 2017) (51) cũng phân 
tích tương tự trên bệnh nhân viêm phổi nhập viện 
không suy giảm miễn dịch và cũng cho thấy nhiễm 
PES chỉ với tỷ lệ thấp (7,2%). Tác giả này cho 
rằng sử dụng khái niệm PES trong việc xác định 
nguy cơ nhiễm khuẩn không phổ biến và kháng 
thuốc là thích hợp. Các tác giả từ các nghiên cứu 
phân tích nguy cơ nhiễm khuẩn không phổ biến và 
kháng thuốc đều đồng thuận rằng càng nhiều yếu 
tố nguy cơ thì tỷ lệ nhiễm càng cao.
KẾT LUẬN
Hướng tới sử dụng kháng sinh hợp lý và giảm 
thiểu khả năng xuất hiện đề kháng kháng sinh, 
việc cần có kỹ năng và thói quen thực hành xác 
định yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn không phổ biến 
và kháng thuốc là rất cần thiết trên NTHHD, nhất 
là viêm phổi. Cần xác định nhiễm khuẩn không 
phổ biến chiếm một tỷ lệ rất thấp trong NTHHD 
nói chung và viêm phổi cộng đồng. Bản thân 
nhiễm khuẩn không phổ biến (P.aeruginosa, 
TKGRA đường ruột, MRSA) luôn đi với bệnh 
cảnh nhiễm trùng nặng nên việc chỉ định kháng 
sinh kinh nghiệm ban đầu thường dễ dàng với kết 
hợp kháng sinh và hướng tới TKGRA. Tuy nhiên 
chiến lược này cần hết sức lưu ý xuống thang trên 
cơ sở xét nghiệm vi trùng học và xác định có hay 
không nguy cơ nhiễm khuẩn không phổ biến. Với 
những trường hợp bệnh cảnh không nặng, tiếp 
cận điều trị cần dựa trên phân tích nguy cơ, đặc 
biệt là những trường hợp đáp ứng không thuận 
lợi trong 48-72 giờ đầu. Phối hợp điều trị kháng 
sinh hướng tới TKGRA và MRSA cần dựa trên 
phân tích nguy cơ và càng nhiều yếu tố nguy cơ, 
khả năng nhiễm càng cao. Trong phân tích nguy 
cơ, cần có định hướng rõ ràng đâu là yếu tố nguy 
cơ nhiễm khuẩn và đâu là yếu tố nguy cơ nhiễm 
Hướng dẫn tHực HànH
19
Hô hấp số 17/2018
khuẩn kháng thuốc. Tiền sử điều trị kháng sinh, 
tiền sử nhập viện hay điều trị tập trung là yếu tố 
nguy cơ nhiễm khuẩn kháng thuốc. Ngoại trừ yếu 
tố dịch cúm với nguy cơ nhiễm CA-MRSA, nguy 
cơ nhiễm vi khuẩn không phổ biến khá giống 
nhau. Tiếp cận theo cách xác định nguy cơ nhiễm 
PES có thể áp dụng trong thực hành lâm sàng, 
nhất là trên viêm phổi nhập viện.
1. Alexandre Boyer , Brice Amadeo, Frédéric Vargas et al. 
Severe community-acquired Enterobacter pneumonia: a 
plea for greater awareness of the concept of health-care-
associated pneumonia. BMC Infectious Diseases 2011, 
11:120
2. H. von Baum, T. Welte, R. Marre et al. CAPNETZ study group 
Community-acquired pneumonia through Enterobacteriaceae 
and Pseudomonas aeruginosa: diagnosis, incidence and 
predictors. Eur Respir J 2010; 35: 598–605 
3. Grosso A, Famiglietti A, Luna CM. Communityacquired 
pneumonia due to gram-negative bacteria. Community 
Acquir Infect 2015;2:117-22.
4. Arancibia F, Bauer TT, Ewig S, Mensa J, Gonzalez J, 
Niederman MS, et al. Community-acquired pneumonia 
due to gram-negative bacteria and pseudomonas 
aeruginosa: Incidence, risk, and prognosis. Arch Intern 
Med 2002;162:1849-58.
5. Luna CM, Famiglietti A, Absi R, Videla AJ, Nogueira FJ, 
Fuenzalida AD, et al. Community-acquired pneumonia: 
Etiology, epidemiology, and outcome at a teaching 
hospital in Argentina. Chest 2000;118:1344-54.
6. Community-Acquired Pneumonia Due to Gram-Negative 
Bacteria and Pseudomonas aeruginosa Incidence, Risk, 
and Prognosis Francisco Arancibia, Torsten T. Bauer, 
Santiago Ewig et al. Arch Intern Med. 2002;162:1849-1858
7. David L. Paterson. The Epidemiological Profile of 
Infections with Multidrug-Resistant Pseudomonas 
aeruginosa and Acinetobacter Species. Clinical 
Infectious Diseases 2006; 43:S43–8
8. El Amari EB, Chamot E, Auckenthaler R, Pechere JC, Van 
Delden C. Influence of previous exposure to antibiotic 
therapy on the susceptibility pattern of Pseudomonas 
aeruginosa bacteremic isolates. Clin Infect Dis 2001; 
33:1859–64.
9. Fish DN, Piscitelli SC, Danziger LH. Development of 
resistance during antimicrobial therapy: a review of 
antibiotic classes and patient characteristics in 173 
studies. Pharmacotherapy 1995; 15:279–91.
10. Thomas JK, Forrest A, Bhavnani SM, et al. 
Pharmacodynamic evaluation of factors associated with 
the development of bacterial resistance in acutely ill 
patients during therapy. Antimicrob Agents Chemother 
1998; 42:521–7.
11. Drusano GL, Sorgel F, Quinn J, Mason B, Melnick D. 
Impact of pharmacodynamic dosing of meropenem on 
emergence of resistance during treatment of ventilator-
associated pneumonia: a prospective clinical trial 
[abstract K-127]. In: Program and abstracts of the 45th 
Interscience Conference on Antimicrobial Agents and 
Chemotherapy (Washington, DC). Washington, DC: 
American Society for Microbiology, 2005:298.
12. L. Santos Filho1, K. J. Eagye2, J. L. Kuti2 and D. 
P. Nicolau2,3. Addressing resistance evolution in 
Pseudomonas aeruginosa using pharmacodynamic 
modelling: application to meropenem dosage and 
combination therapy. Clin Microbiol Infect 2007; 13: 
579–585 
13. Paramythiotou E, Lucet JC, Timsit JF, et al. Acquisition 
of multidrugresistant Pseudomonas aeruginosa in 
patients in intensive care units: role of antibiotics with 
antipseudomonal activity. Clin Infect Dis 2004; 38:670–7. 
14. Paterson DL, Panarello G, Dolce L, et al. Successful 
control of an outbreak of infection due to panresistant 
Pseudomonas aeruginosa producing a VIM-type 
carbapenemase [abstract 1181]. In: Program and 
abstracts of the 40th Interscience Conference on 
Antimicrobial Agents and Chemotherapy (Toronto). 
Washington, DC: American Society for Microbiology, 
2000:418. 
15. Tacconelli E, Tumbarello M, Bertagnolio S, et al. 
Multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa 
bloodstream infections: analysis of trends in prevalence 
and epidemiology. Emerg Infect Dis 2002; 8:220–1.
16. Fang GD, Fine M, Orloff J, et al. New and emerging 
etiologies for communityacquired
pneumonia with implications for therapy: a prospective 
multicenter study of 359 cases. Medicine (Baltimore). 
1990;69:307-316. 
17. Ruiz M, Ewig S, Marcos MA, et al. Etiology of community-
acquired pneumonia: impact of age, comorbidity, and 
severity. Am J Respir Crit Care Med. 1999;160: 397-405
18. H. von Baum, T. Welte, R. Marre et al. CAPNETZ 
study group Community-acquired pneumonia through 
Enterobacteriaceae and Pseudomonas aeruginosa: 
diagnosis, incidence and predictors. Eur Respir J 2010; 
35: 598–605
Tài liệu tham khảo
 Hướng dẫn tHực HànH
20
Hô hấp số 17/2018
19. A. Torres, R. Mene´ndez. Enterobacteriaceae and 
Pseudomonas aeruginosa in community-acquired 
pneumonia: the reality after a decade of uncertainty?. 
Eur Respir J 2010; 35: 473–474 
20. Shindo Y, Ito R, Kobayashi D, Ando M, Ichikawa M, 
Shiraki A, Goto Y, Fukui Y, Iwaki M, Okumura J et al. 
Risk factors for drugresistant pathogens in community-
acquired and healthcareassociated pneumonia. Am. J. 
Respir. Crit. Care Med. 2013; 188: 985–95. 
21. 35 Maruyama T, Fujisawa T, Okuno M, Toyoshima H, 
Tsutsui K, Maeda H, Yuda H, Yoshida M, Kobayashi H, 
Taguchi O et al. A new strategy for healthcare-associated 
pneumonia: a 2-year prospective multicenter cohort 
study using risk factors for multidrugresistant pathogens 
to select initial empiric therapy. Clin. Infect. Dis. 2013; 
57: 1373–83.
22. 36 Wu C-L, Ku S-C, Yang K-Y, Fang W-F, Tu C-Y, 
Chen C-W, Hsu KH, Fan W-C, Lin M-C, Chen W et 
al. Antimicrobial drug-resistant microbes associated 
with hospitalized community-acquired and healthcare-
associated pneumonia: a multi-center study in Taiwan. J. 
Formos. Med. Assoc. 2013; 112: 31–40. 
23. 37 Prina E, Ranzani OT, Polverino E, Cillóniz C, Ferrer 
M, Fernandez L, Puig de la Bellacasa J, Menéndez R, 
Mensa J, Torres A. Risk factors associated with potentially 
antibioticresistant pathogens in community-acquired 
pneumonia. Ann. Am. Thorac. Soc. 2015; 12: 153–60.
24. Aliberti S, Di Pasquale M, Zanaboni AM, Cosentini R, 
Brambilla AM, Seghezzi S, Tarsia P, Mantero M, Blasi F. 
Stratifying risk factors for multidrug-resistant pathogens 
in hospitalized patients coming from the community with 
pneumonia. Clin. Infect. Dis. 2012; 54: 470–8.
25. Ma HM, Ip M, Woo J, Hui DSC, Lui GCY, Lee NLS, Chan 
PKS, Rainer TH. Risk factors for drug-resistant bacterial 
pneumonia in older patients hospitalized with pneumonia 
in a Chinese population. QJM 2013; 106: 823–9. 
26. Cilloniz C, Gabarrus A, Ferrer M, Puig de la Bellacasa 
J, Rinaudo M, Mensa J, Niederman MS, Torres A. 
Community-Acquired Pneumonia due to Multidrug and 
non-Multidrug resistant Pseudomonas aeruginosa. 
Chest 2016; 150: 415–25.
27. Ana Rodrigo-Troyano, Oriol Sibila. The respiratory threat 
posed by multidrug resistant Gram-negative bacteria. 
Respirology (2017) 22, 1288–1299
28. Lin SH, Kuo PH, Hsueh PR, Yang PC, Kuo SH. 
Sputum bacteriology in hospitalized patients with acute 
exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease 
in Taiwan with an emphasis on Klebsiella pneumoniae 
and Pseudomonas aeruginosa. Respirology 2007; 12: 
81–7.
29. Li X-J, Li Q, Si L-Y, Yuan Q-Y. Bacteriological differences 
between COPD exacerbation and community-acquired 
pneumonia. Respir. Care 2011; 56: 1818–24.
30. Garcia-Vidal C, Almagro P, Romani V, Rodriguez-
Carballeira M, Cuchi E, Canales L, Blasco D, Heredia 
JL, Garau J. Pseudomonas aeruginosa in patients 
hospitalised for COPD exacerbation: a prospective 
study. Eur. Respir. J. 2009; 34: 1072–8.
31. Rodrigo-Troyano A, Suarez-Cuartin G, Peiró M, Barril 
S, Castillo D, Sanchez-Reus F, Plaza V, Restrepo MI, 
Chalmers JD, Sibila O. Pseudomonas aeruginosa 
resistance patterns and clinical outcomes in hospitalized 
exacerbations of COPD. Respirology 2016; 21: 1235–42.
32. Aliberti S, Cilloniz C, Chalmers JD, Zanaboni AM, 
Cosentini R, Tarsia P, Pesci A, Blasi F, Torres A (2013) 
Multidrug-resistant pathogens in hospitalised patients 
coming from the community with pneumonia: a European 
perspective. Thorax 68:997–999
33. Jeffrey C. Hageman, Timothy M. Uyeki, John S. Francis 
et al. Severe Community-acquired Pneumonia Due to 
Staphylococcus aureus, 2003–04 Influenza Season. 
merging Infectious Diseases • www.cdc.gov/eid • Vol. 
12, No. 6, June 2006
34. Carmen Gonza´lez, Margarita Rubio, Jose´ Romero-Vivas 
et al. Bacteremic Pneumonia Due to Staphylococcus 
aureus: A Comparison of Disease Caused by Methicillin-
Resistant and Methicillin-Susceptible Organisms. 
Clinical Infectious Diseases 1999;29:1171–7 
35. Mark L. Metersky, Robert G. Masterton, Hartmut 
Lode et al. Epidemiology, microbiology, and treatment 
considerations for bacterial pneumonia complicating 
influenza. International Journal of Infectious Diseases 16 
(2012) e321–e331 
36. Ethan Rubinstein, Marin H. Kollef, Dilip Nathwani. 
Pneumonia Caused by Methicillin-Resistant 
Staphylococcus aureus.Clinical Infectious Diseases 
2008; 46:S378–85.
37. Rachel J. Gordon, Franklin D. Lowy. Pathogenesis of 
Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Infection. 
Clinical Infectious Diseases 2008; 46:S350–9
38. Vandenesch F, Naimi T, Enright MC, et al. Community-
acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus 
carrying Panton-Valentine leukocidin genes: worldwide 
emergence. Emerg Infect Dis 2003; 9: 978–84.
39. El-Solh A, Sikka P, Ramadan F, Davies J. Etiology of 
severe pneumonia in the very elderly. Am J Respir Crit 
Care Med 2001;163:645-51.
40. John E Stupka, Eric M Mortensen, Antonio Anzueto et 
al. Community-acquired pneumonia in elderly patients 
Aging health. 2009 ; 5(6): 763–774.
41. Janssens JP, Krause KH. Pneumonia in the very 
old. Lancet Infect Dis 2004;4(2):112–124. [PubMed: 
14871636]
42. Jean-Paul Janssens, Karl-Heinz Krause. Pneumonia in 
the very old. Lancet Infect Dis 2004: 4: 112–24
Hướng dẫn tHực HànH
21
Hô hấp số 17/2018
43. Fernandez-Sabe N, Carratala J, Roson B, et al. Community-
acquired pneumonia in very elderly patients: causative 
organisms, clinical characteristics, and outcomes. Medicine 
(Baltimore) 2003;82(3):159–169. [PubMed: 12792302]
44. Alicia I. Hidron, Ekaterina V. Kourbatova et al.Risk 
Factors for Colonization with Methicillin-Resistant 
Staphylococcus aureus (MRSA) in Patients Admitted 
to an Urban Hospital: Emergence of Community-
Associated MRSA Nasal Carriage. Clinical Infectious 
Diseases 2005; 41:159–66
45. Boudewijn Catry, Katrien Latour, Be´atrice Jans et al. 
Risk Factors for Methicillin Resistant Staphylococcus 
aureus: A Multi-Laboratory Study. PLoS ONE 9(2): 
e89579. doi:10.1371/journal.pone.0089579
46. Stefano Aliberti, Catia Cilloniz, James D Chalmers et al. 
Multidrug-resistant pathogens in hospitalised patients 
coming from the community with pneumonia: a European 
perspective. Thorax 2013;68:997–999
47. Shorr AF, Zilberberg MD, Micek ST, et al. Prediction of 
infection due to antibiotic-resistant bacteria by select 
risk factors for health care-associated pneumonia. Arch 
Intern Med 2008;168:2205–10.
48. Aliberti S, Di Pasquale M, Zanaboni AM, et al. Stratifying 
risk factors for multidrug-resistant pathogens in 
hospitalized patients coming from the community with 
pneumonia. Clin Infect Dis 2012;54:470–8.
49. Shindo Y, Ito R, Kobayashi D, Ando M, Ichikawa 
M, Shiraki A, et al. Risk factors for drug-resistant 
pathogens in community-acquired and healthcare 
associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 
2013;188:985-95. 
50. Prina E, Ranzani OT, Polverino E, Cill_oniz C, Ferrer 
M, Fernandez L, et al. Risk factors associated with 
potentially antibiotic-resistant pathogens in community-
acquired pneumonia. Annals ATS 2015;12:153-60.
51. Tadashi Ishida, Akihiro Ito, Yasuyoshi Washio, Akio 
Yamazaki, Maki Noyama, Fumiaki Tokioka, Machiko 
Arita. Risk factors for drug-resistant pathogens in 
immunocompetent patients with pneumonia: Evaluation 
of PES pathogens. J Infect Chemother 23 (2017) 23-28.
52. Guidelines for the management of adults with hospital-
acquired, ventilator-associated, and healthcare-
associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 
171:388–416.
53. Richard G. Wunderink. Community-acquired Pneumonia 
versus Healthcare-associated Pneumonia. The 
Returning Pendulum. American Journal of Respiratory 
and Critical Care Medicine Vol 188 2013. 896-898
54. Kosaku Komiya, Hiroshi Ishii, Jun-ichi, Kadota. 
Healthcare-associated Pneumonia and Aspiration 
Pneumonia. Volume 6, Number 1; 27-37, February 2015