Hướng dẫn thực hành: Khám lâm sàng hô hấp

 Hướng dẫn tHực HànH
42
Hô hấp số 19/2019
1. GIỚI THIỆU
Ngày nay, những tiến bộ khoa học trong y học đã 
mang lại nhiều lợi ích cho người bệnh, cũng như 
giúp thầy thuốc nhanh chóng và chính xác trong 
chẩn đoán và điều trị bệnh. Nhưng các kỹ thuật 
thăm khám hiện đại dường như cũng đang dần 
thay thế các kĩ năng thực hành thăm khám của 
thầy thuốc, những kĩ năng đã được học ngay từ 
những ngày đầu tiên khi bước vào nghề. Những 
kĩ năng thăm khám lâm sàng mà thầy thuốc thực 
hiện, có những giá trị riêng điều mà mà các thiết 
bị máy móc không thể làm thay. Giá trị ấy chỉ 
có được khi tiếp xúc trực tiếp giữa thầy thuốc và 
người bệnh, tìm thấy ở đó sự thông cảm, thấu hiểu 
và cảm nhận giữa con người và con người. Trong 
thực hành lâm sàng hiện nay, có thể nói phần nào 
các kĩ năng thăm khám lâm sàng ấy đang bị coi 
nhẹ. Có những nguyên nhân khách quan như áp 
lực khối lượng công việc, áp lực thời gian không 
cho phép, có quá nhiều xét nghiệm cận lâm sàng 
bổ sung, nhất là các xét nghiện hình ảnh học. 
Nhưng cũng không vì thế mà được phép quên đi 
những kĩ năng thăm khám thực sự là “bảo bối” 
của nghề y. Trong khuôn khổ bài viết này, tác giả 
chỉ muốn nhắc lại những kĩ năng mà không một 
ai khi thực hành y khoa không biết, và cũng chỉ 
muốn những kĩ năng đó sẽ được vận dụng tối đa, 
hiệu quả nhất trong thực hành lâm sàng.
2. PHƯƠNG PHÁP KHÁM THỰC THỂ CƠ 
BẢN
Khám lâm sàng bộ máy hô hấp là kĩ năng thực 
hành nhằm đánh giá những thay đổi về mặt hình 
thái và biến đổi chức năng hô hấp. Thông qua các 
triệu chứng phát hiện được có thể định hướng 
vị trí tổn thương, kiểu tổn thương và lí giải các 
rối loạn chức năng của bộ máy hô hấp. Việc nắm 
vững và thành thạo các kĩ năng khám bệnh, phân 
tích triệu chứng, kết hợp với các kĩ thuật cận lâm 
sàng, sẽ giúp thầy thuốc tiếp cận chẩn đoán, điều 
trị và tiên lượng bệnh chính xác. 
Quan sát (nhìn): 
Đây là động thái tiếp xúc đầu tiên của thầy 
thuốc với người bệnh. “Cái nhìn đầu tiên” sẽ 
mang lại nhiều hiệu ứng với người bệnh, tùy 
theo thái độ thầy thuốc. Ánh mắt thân thiện, 
thái độ cởi mở của thầy thuốc sẽ là “chìa khóa” 
cho những bước tiếp theo của qui trình khám 
bệnh. Người bệnh sẽ dễ dàng hợp tác, cung cấp 
những thông tin cần thiết. Hơn nữa, đôi khi 
chỉ bằng quan sát, thầy thuốc đã có khả năng 
phán đoán bệnh trước khi thăm khám thực thể. 
Quan sát bao gồm nhận xét trạng thái bên ngoài 
người bệnh, có thể cả bệnh phẩm (thí dụ đờm) 
của người bệnh nếu cần.
KHÁM LÂM SÀNG Hô HẤP
PGS.TS.BS. ĐINH NGỌC Sỹ 
Tổng hội Y học Việt Nam
Tóm tắt
Khám lâm sàng cơ quan hô hấp là những thao tác khám cơ bản nhất của thầy thuốc y khoa. Vận dụng thành 
thạo kĩ năng “nhìn-sờ-gõ-nghe” cùng với hỏi bệnh sẽ thu được nhiều thông tin về bệnh lí của người bệnh. 
Với những tuyến y tế ban đầu, hơn 80% khả năng chẩn đoán bệnh chính là do thực hành chuẩn các kĩ năng 
này mà không phải là của các kĩ thuật y học hiện đại. Bên cạnh đó, Thực hành khám lâm sàng chuẩn còn 
mang lại cả giá trị nhân văn, giàu tính y đức của người thầy thuốc trước người bệnh.
Bài viết này trình bày các thao các khám lâm sàng cơ bản, đầy đủ, cần được các thầy thuốc thực hành lưu ý 
khai thác tốt để có được đầy đủ nhất thông tin giúp chẩn đoán và đánh giá bệnh chính xác.
Hướng dẫn tHực HànH
43
Hô hấp số 19/2019
Quan sát người bệnh: 
Để phát hiện những bất thường về hình thái cơ thể, 
màu sắc da, niêm mạc, trạng thái tinh thần... của 
người bệnh khi có bệnh lí hô hấp và những vấn đề 
liên quan, thầy thuốc vừa hỏi chuyện vừa quan sát 
người bệnh nhằm tạo sự thông cảm, gần gũi và sự 
tự nhiên để phát hiện tốt nhất các biểu hiện, triệu 
chứng. Người bệnh có thể ngồi hoặc nằm tùy theo 
mức độ bệnh lí. Nên khám bệnh dưới ánh sáng tự 
nhiên hoặc trong phòng đủ sáng. Khi khám nên 
chú ý quan sát những biểu hiện sau: 
- Tư thế của người bệnh: Người bệnh thường 
chọn tư thế nằm hay ngồi dễ chịu nhất để dễ thở 
hoặc đỡ đau. Thí dụ ngồi cúi về phía trước, vịn 
thành ghế, thành giường để thở trong hen, COPD; 
Nằm nghiêng sang bên bệnh để dễ thở và giảm 
đau trong tràn dịch màng phổi mức độ nhiều. 
- Vẻ mặt, trạng thái tinh thần, hình thái: Thí 
dụ lo lắng, đau đớn; Hoạt động bất thường hay 
không cân xứng các cơ (cơ mặt, cơ ức- đòn – 
chũm, cơ gian sườn).
- Da niêm mạc, hệ thống lông tóc móng: Màu 
sắc da (thí dụ niêm mạc nhợt hay vàng, da xanh 
tím, da hồng đỏ hay đen mảng), phù, viêm da mụn 
mủ, dò sẹo...
- Phù áo khoác: Phù từ phần ngực trở lên, cổ và 
hai tay, thường kèm theo tuần hoàn bàng hệ ngực.
- Biến dạng móng, ngón tay: Thí dụ ngón tay 
dùi trống (to đầu ngón, móng tay khum hình mặt 
đồng hồ, tím). 
Hình 1. Ngón tay dùi trống (trái) và ngón tay bình thường (phải)
- Hình dạng lồng ngực: Đánh giá sự cân 
xứng giữa hai bên lồng ngực. Cột sống thẳng, 
không gù, không vẹo. Lồng ngực biến dạng gù, 
ngực phồng kiểu ức gà hay ngực lõm hình phễu, 
lồng ngực hình thùng, lồng ngực giãn một bên, 
lồng ngực xẹp hoặc lép một bên.
- Đếm nhịp thở và quan sát kiểu thở: Bình 
thường tần số thở người lớn là 16-18 lần /phút, 
trẻ em thở nhanh hơn và tùy theo tuổi. Kiểu thở 
Cheyne-Stokes: các pha ngừng thở xen với pha 
thở nhanh và mạnh dần rồi chậm và yếu dần sau 
đó lại đến pha ngừng thở. Kiểu thở Kussmaul: thở 
nhanh, sâu, đều. Kiểu thở Biot: thở nhanh, chậm, 
nông, sâu không đều, có giai đoạn ngừng thở. 
Quan sát đờm: 
Nhận định tính chất đờm rất có giá trị giúp cho 
thầy thuốc định hướng chẩn đoán bệnh hô hấp. 
Đờm (sputum) là chất tiết của niêm mạc đường 
thở, hay mủ (pus) là hỗn hợp các thành phần hoại 
tử. Đờm có thể có dạng mủ (purulent sputum) khi 
trong đờm có chứa các thành phần hoại tử. Màu 
đờm (trong, vàng, xanh, đen, đỏ), mùi đờm (tanh, 
hôi, thối). Đôi khi có thể phát hiện ký sinh trùng 
trong đờm.
Sờ: 
Đây là động tác thầy thuốc tiếp xúc bằng tay trực 
tiếp vào cơ thể người bệnh. Sự tinh tế của thầy 
thuốc (xoa ấm tay khi trời lạnh, xin phép người 
bệnh ...) là cần thiết để phá vỡ “rào cản” và tăng 
tính hợp tác của người bệnh. Sờ trực tiếp lồng 
ngực bằng bàn tay chủ yếu để cảm nhận độ dẫn 
truyền âm thanh của lồng ngực (hình 2a). Đánh 
giá độ dẫn truyền âm (hay còn gọi là khám rung 
thanh) cần so sánh hai bên, trên-dưới. Một số 
trường hợp đặc biệt, sờ giúp khám các khu vực 
hẹp, kín như vùng nách, hố thượng đòn, dọc cơ 
ức-đòn-chũm, khe sườn hoặc đánh giá độ giãn 
của lồng ngực khi bệnh nhân hít thở sâu (hình 2b). 
Hình 2a (bên trái). Khám rung thanh. Hình 2b (bên phải). 
Khám đánh giá độ giãn của lồng ngực: Đặt hai bàn tay sát ở 
vùng mỏm bả phía sau hai bên, sao cho hai ngón cái chạm 
vào nhau ở thì thở ra. Bảo bệnh nhân hít vào cố. Nhìn hai 
ngón cái di dộng xa nhau ra sẽ biết được độ giãn của lồng 
ngực, bình thường độ giãn này khoảng 3-5 cm. 
 Hướng dẫn tHực HànH
44
Hô hấp số 19/2019
Triệu chứng tăng, giảm rung thanh khu trú 
thường phối hợp với các triệu chứng khác để 
thành các hội chứng (thí dụ hội chứng đông đặc, 
hội chứng ba giảm) nên rất cần khám đầy đủ để 
kết hợp phân tích khi phát hiện thấy một triệu 
chứng bất thường. 
Gõ ngực: 
Đây là động tác thầy thuốc dùng ngón tay gõ lên 
thành ngực (trực tiến hoặc gián tiếp như hình 3) 
để cảm nhận độ vang của lồng ngực (một cơ quan 
chứa khí là chủ yếu). Cũng giống như động tác 
sờ, khám gõ cần phải so sánh hai bên và giữa các 
vùng trên cùng một bên ngực. Có thể khám lại sau 
khi thay đổi tư thế người bệnh trong trường hợp 
nghi ngờ tràn dịch màng phổi tự do.
Hình 3. Cách gõ gián tiếp.
Nghe: 
Đây là động tác xếp ở vị trí sau cùng trong trình tự 
khám (nhìn-sờ-gõ-nghe). Tuy nhiên, đôi khi đây 
là động tác duy nhất trong quy trình khám. Nếu 
khám nghe thấy có triệu chứng bất thường, thầy 
thuốc mới cần xác định lại và bổ sung bằng các 
cách khám khác. Khám nghe để nghe tiếng thở 
(tiếng đặc biệt của không khí đi qua hệ thống hô 
hấp) hay còn gọi là tiếng rì rào phế nang đã quen 
sử dụng nhưng không thật chính xác. Khám nghe 
để đánh giá cường độ tiếng thở (mạnh hay yếu 
phản ánh thông khí tốt hay không), phát hiện các 
tiếng bất thường (tiếng ran, tiếng cọ, tiếng khò 
khè, tiếng ngáy, tiếng vang, tiếng thổi). Tổn 
thương phổi, là nguồn gốc thông thường của các 
tiếng thở bất thường, có thể lan tỏa, có thể khu trú 
nên động tác khám nghe cần hệ thống để tránh bỏ 
sót một khu vực nào.
CÁC TIẾNG THỞ BẤT THƯỜNG 
Tiếng thổi: 
Tất cả các tiếng thổi mà ta nghe được trong chu 
kì hô hấp bằng ống nghe đều xuất phát từ tiếng 
thở thanh–khí quản. Do luồng không khí đi qua 
chỗ hẹp (khe thanh môn) ra chỗ rộng hơn mà phát 
sinh tiếng động (định luật dòng chảy Poiseuille) 
Tùy thuộc khoảng cách, môi trường truyền âm 
mà ta thu được các loại tiếng bệnh lí khác nhau. 
Bình thường, tiếng rì rào phế nang là do tiếng thở 
thanh–khí quản cùng với tiếng động phế nang 
(khởi nguồn từ chỗ tiểu phế quản tận ra đến phế 
nang) tạo thành. 
Tiếng thổi ống: 
Là tiếng thở thanh – khí quản được truyền đi quá 
xa phạm vi bình thường. Điều kiện hình thành: 
Đường thở còn nguyên tình trạng giải phẫu, 
không bị tắc, lưu lượng khí đủ lớn (thở đủ mạnh), 
có vùng phổi đông đặc dẫn truyền âm. Đặc điểm: 
Cường độ mạnh, nghe được ở cả 2 thì hô hấp (thì 
thở vào mạnh hơn) với âm độ cao, âm sắc thô 
ráp nghe như tiếng thổi qua ống tre, ống nứa. Giá 
trị triệu chứng: Có đông đặc nhu mô phổi, vùng 
đông đặc có thông với phế quản. Gặp trong đông 
đặc phổi (viêm thùy phổi cấp, lao phổi thể thâm 
nhiễm rộng). 
Tiếng thổi hang: 
Là tiếng thổi ống được khuếch đại bởi 1 hay nhiều 
hang. Điều kiện: Đường thở còn nguyên tình trạng 
giải phẫu, phế quản dẫn lưu của phần phổi đông 
đặc thông với hang, lưu lượng khí đủ lớn. Đặc 
điểm: Cường độ trung bình, âm độ trầm, âm sắc 
rỗng, như tiếng thổi qua miệng chai. Giá trị triệu 
chứng: Có hang rỗng, nhu mô phổi xung quanh 
hang đông đặc. Gặp trong hang lao, áp xe phổi tạo 
hang. Là một cấu thành của tam chứng Laennec 
(tiếng thổi hang, ran hang, ngực thầm) trong tổn 
thương phổi có hang rộng, sát thành ngực.
Tiếng thổi vò: 
Là tiếng thở thanh khí quản được dẫn truyền một 
cách bất thường ra ngoại vi thành ngực. Điều kiện: 
Hướng dẫn tHực HànH
45
Hô hấp số 19/2019
Có một khoang rỗng chứa khí đóng vai trò hòm 
cộng hưởng. Gặp trong tràn khí màng phổi có dò 
thông giữa phế quản màng phổi. Còn gặp trong 
tổn thương phổi có hang, hang khổng lồ >6 cm 
thành nhẵn và nhu mô phổi xung quanh bị đông 
đặc hoặc xơ hoá. Đặc điểm: Cường độ yếu, âm độ 
cao, âm sắc như tiếng thổi vào một bình lớn (vò 
hay chum), rỗng, cổ hẹp, có âm sắc kim khí (như 
tiếng va chạm của kim khí), nghe rõ ở thì thở ra, 
thường kèm theo tiếng lanh tanh kim khí và tiếng 
ho kim khí (gọi là hội chứng bình kim khí). Giá trị 
triệu chứng: Cho biết có hang lớn sát màng phổi 
hoặc ổ tràn khí khu trú có thông phế quản.
Tiếng thổi màng phổi: 
Là tiếng thở thanh khí quản được dẫn truyền bất 
thường qua tổ chức phổi bị ép lại hoặc bị đông 
đặc, truyền ra ngoại vi lồng ngực qua lớp dịch 
trong khoang màng phổi. Điều kiện: có tràn dịch 
màng phổi mức độ vừa hoặc nhiều. Nhu mô phổi 
phía dưới lớp dịch bị đè ép đông đặc lại hoặc tràn 
dịch màng phổi có kèm đông đặc phổi. Đặc điểm: 
Cường độ yếu, âm độ cao, âm sắc nghe như tiếng 
thổi ống, nhưng êm dịu, xa xăm. Nghe rõ ở thì thở 
ra và thấy ở sát phía trên của mức dịch.
Tiếng ran: 
Các tiếng ran (hay rên, rale) là do luồng khí trong 
chu kì hô hấp đi qua khe hẹp của đường thở bị co 
thắt (ran ngáy hoặc ran rít), hoặc khuấy động các 
chất dịch tiết trong đường thở tạo thành ra âm. Tại 
các đường thở lớn sẽ là ran ẩm to hạt, đường thở 
nhỏ là ran ẩm nhỏ hạt. Khi các phế nang bị viêm, 
dịch dỉ viêm tại phế nang bị bóc tách khỏi thành 
phế nang, gọi là ran nổ.
Ran rít, ran ngáy: 
Là tiếng ran xuất hiện khi luồng khí đi qua phế 
quản bị hẹp lại do co thắt, bị chèn ép, phù nề niêm 
mạc, u, hoặc dị vật trong lòng phế quản. Bảng 1 
so sánh các đặc điểm ran rít và ran ngáy. Đây là 
hai loại ran thường đi đôi với nhau nhưng không 
phải luôn như vậy. Tiếng ran ngáy khó nghe hơn 
và chỉ nghe thấy khi khám trong không gian yên 
tĩnh. Giá trị triệu chứng: Tiếng ran rít, ngáy là 
triệu chứng đặc trưng của hội chứng phế quản do 
vậy thường có tính lan tỏa, nghe thấy ở cả 2 phổi. 
Gặp trong hen phế quản, viêm phế quản cấp, mạn. 
Tiếng ran rít cục bộ, khu trú, không thay đổi sau 
khi ho gặp trong u hoặc dị vật phế quản, sẹo hẹp 
phế quản (wheezing).
Bảng 1. So sánh các đặc điểm của ran rít và ran ngáy.
Tính chất Ran rít Ran ngáy
Cường độ Cao Trung bình 
Âm độ Cao Trầm.
Âm sắc Nghe như tiếng gió rít qua khe cửa. Nghe như tiếng ngáy ngủ.
Thì hô hấp Nghe thấy ở cuối thì thở vào và thì thở ra Nghe thấy ở cuối thì thở vào và thì thở ra
Thay đổi Có thể thay đổi sau ho Có thể thay đổi sau ho. 
Cơ chế Do co thắt, chít hẹp phế quản nhỏ và vừa Do chít hẹp phế quản lớn
Ran ẩm: 
Là tiếng ran xuất hiện khi không khí làm chuyển 
động dịch xuất tiết nhầy, hoặc mủ trong phế 
quản và phế nang. Đặc điểm: Cường độ to, nhỏ 
không đều, âm độ cao, âm sắc nghe như tiếng lọc 
xọc của khí và dịch va trộn. Nghe thấy ở thì thở 
vào và đầu thì thở ra, giảm, hoặc mất sau khi ho. 
Giá trị triệu chứng: Gặp trong viêm phế quản xuất 
tiết dịch, giãn phế quản, hoặc các bệnh lý khác 
gây xuất hiện dịch trong phế quản và phế nang. 
Ngoài ra, tiếng ran ẩm còn gặp trong ứ trệ tuần 
hoàn trong phổi như suy tim trái.
 Hướng dẫn tHực HànH
46
Hô hấp số 19/2019
Ran nổ: 
Là tiếng phát ra khi luồng khí bóc tách các phế 
nang bị lớp dịch rỉ viêm làm dính lại. Đặc điểm: 
Cường độ mạnh hay yếu phụ thuộc vào lưu 
lượng hô hấp vào diện tổn thương và vị trí của 
tổn thương so với thành ngực, âm độ cao, âm sắc 
khô, nhỏ, nghe lép bép như tiếng muối rang, nghe 
rõ ở cuối thì hít vào, khi ho nghe rõ hơn. Giá trị 
triệu chứng: là dấu hiệu đặc trưng của hội chứng 
đông đặc. Có ran nổ là chứng tỏ có dỉ dịch phế 
nang. Gặp trong viêm phổi, lao phổi, nhồi máu 
phổi.Cần phân biệt với ran nổ sinh lý do xẹp 
phế nang, ở những người nằm lâu (tiếng này mất 
đi sau ho hoặc vài nhịp thở sâu), với tiếng ran 
velcro (velcro tiếng Anh là khóa dán, thí dụ trên 
quần, áo), nghe như tiếng bóc băng dính, gặp 
trong các bệnh phổi kẽ. 
Ran hang:
Đây là tiếng ran nổ, ran ẩm tạo ra khi lớp dịch 
trong hang (chỗ thông giữa phế quản và hang có 
dịch xuất tiết) bị khuấy động khi thở ra, thở vào. 
Hoặc hang đóng vai trò của hòm cộng hưởng cho 
tiếng ran ẩm và ran nổ của tổ chức nhu mô phổi 
đông đặc xung quanh hang. Tiếng ran nghe đanh, 
khu trú, thấy ở một hoặc hai thì. Khi ho có thể bị 
thay đổi. Tiếng ran hang thường nghe thấy trong 
lao phổi có hang, xung quanh có đông đặc và có 
phế quản dẫn lưu.
Tiếng cọ: 
Bình thường khi hô hấp, 2 lá màng phổi trượt 
lên nhau nhưng không phát sinh tiếng cọ bởi vì 
có một lớp dịch làm trơn 2 lá màng phổi. Trong 
trường hợp màng phổi bị viêm khô, khi thở sẽ 
nghe tiếng cọ màng phổi. Đặt ống nghe (hoặc 
nghe trực tiếp bằng tai) có thể thấy tiếng xột xoạt 
như 2 tờ giấy trượt lên nhau, âm sắc thô ráp, nghe 
được ở cả 2 thì hô hấp. Gặp trong viêm màng phổi 
khô (giai đoạn đầu của tràn dịch màng phổi hoặc 
giai đoạn hấp thu dịch màng phổi). Chú ý phân 
biệt với tiếng cọ màng tim (ngừng thở vẫn còn 
nghe thấy tiếng cọ theo nhịp tim).
Một số tiếng hiếm gặp khác:
- Tiếng ngực (pictoriloquy): Khi yêu cầu bệnh 
nhân nói bình thường, khi đặt ống nghe, tiếng nói 
nghe rõ tại 1 vùng (thường là vùng liên bả-cột sống 
và vùng dưới đòn) do tiếng nói được dẫn truyền tốt 
bởi tổ chức đông đặc cạnh khí- phế quản lớn. Hay 
gặp trong các bệnh nhân có u trung thất.
- Tiếng ngực thầm: Khi yêu cầu bệnh nhân 
nói thầm, tiếng nói nghe rõ hơn. Cơ chế tương 
tự như tiếng ngực. Hay gặp trong u trung thất và 
hang lớn vùng cao của phổi.
 - Tiếng dê kêu (Goat’s voice): Tiếng nói của 
bệnh nhân bị dịch trong màng phổi chuyển động 
làm biến âm, nghe như tiếng nói dưới nước, nghe 
như tiếng dê kêu. Gặp trong tràn dịch màng phổi.
KẾT LUẬN
Khám lâm sàng cơ quan hô hấp cho thầy thuốc 
những thông tin quan trọng về những triệu chứng 
bệnh lí tại phổi. Mặc dù có nhiều xét nghiệm và 
các kỹ thuật khám xét khác nhưng khám thực thể 
lâm sàng kỹ lưỡng sẽ cung cấp nhiều thông tin 
giúp thầy thuốc phân tích đặc điểm bệnh học mà 
có thể các khám xét khác không có được. Kĩ năng 
thăm khám tốt không những giúp ích cho thầy 
thuốc trong công việc chẩn đoán, điều trị bệnh, 
mà còn là cầu nối giữa thầy thuốc và người bệnh 
trong mối quan hệ giàu tính đạo đức nghề nghiệp. 
Tài liệu tham khảo
1. Obraska P; Perlemuter L. Semiologic physique 
Medicine, Masson. Paris 1968
2. Dean E. Schraufnagel, M.D., John F.Murray, M.D. 
History and Physical Examinations. Murray & Nadel’s 
Textbook of Respiratory Medicine. 2010 Vol1. 349-367.
3. Snider GL; Physical examination of the chest in adult. In 
Sackner MA (ed): New York: Marcel Decker,1980. 
4. Cordier JF; Brune J. Pneumologie Clinique. McGraw-
Hill. 1986