Hướng dẫn thực hành: Điều trị nội khoa ung thư phổi

57
Hô hấp số 17/2018
1. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ uNG THƯ PHỔI 
Ung thư phổi hiện nay là bệnh rất phổ biến tại 
Việt Nam và các nước. Ung thư phổi thường gặp 
ở phái nam, đặc biệt trên những đối tượng hút 
thuốc lá. Tỉ lệ ung thư phổi ở nam là 70 - 80%, 
nữ từ 10 - 30%. Đặc điểm bệnh học hiện nay theo 
chiều hướng carcinôm tế bào tuyến (TBT) chiếm 
ưu thế (60%). 
Tại VN ung thư phổi được chẩn đoán rất 
muộn, đa phần ở giai đoạn tiến xa IIIB-IV (75 - 
80%). Giai đoạn còn khu trú rất thấp (20 - 25%) 
nên phần lớn không can thiệp phẫu thuật được.
2. THÁCH THỨC CHẨN ĐOÁN SỚM uNG 
THƯ PHỔI TẠI VIỆT NAM 
Trên lâm sàng, ho đàm vướng máu, ho kéo dài, 
sụt cân, đau ngực, viêm phổi tái đi tái lại, xẹp 
phổi. là những triệu chứng hay bệnh cảnh 
thường gặp. Đa số bệnh nhân (BN) Việt Nam tự 
mua thuốc điều trị triệu chứng, bác sỹ thường 
chẩn đoán là những bệnh lành tính như lao, viêm 
phổi và thường cho điều trị một thời gian trước 
khi chuyển lên tuyến trên hoặc bệnh viện không 
đủ kỹ thuật chẩn đoán, đặc biệt nội soi phế quản, 
nên đa phần chẩn đoán ung thư phổi ở giai đoạn 
muộn. Phần lớn triệu chứng hô hấp do ung thư 
phổi là không đặc hiệu.
- Ho: là dấu hiệu đầu tiên thường nhất. Nhiều 
BN cho rằng ho chỉ là do hút thuốc lá. Sự thay đổi 
tính chất ho là quan trọng nên lưu ý.
- Khó thở: thường khi bệnh đã tiến triển 
và xâm lấn (TDMP, xẹp, viêm phổi sau chỗ tắc 
nghẽn, tắc hô hấp trên, TKMP, khung xương).
- Đau ngực: do xâm lấn trực tiếp hay di căn 
vào các cấu trúc nhạy cảm trong lồng ngực (màng 
phổi thành, thành ngực) gây đau kiểu màng phổi.
- Ho ra máu: Ho ra máu hay đàm vướng máu 
trên BN hút thuốc > 40 tuổi là dấu hiệu báo động. 
- Sụt cân: BN Việt Nam thường chỉ đi khám 
khi có sụt cân rõ rệt hoặc suy nhược không ăn 
uống được.
Các phương tiện cận lâm sàng sẵn có như X 
quang ngực, CT scan ngực là phương tiện chẩn 
đoán bệnh lý hô hấp phổ biến nhất hiện nay và có 
ở hầu hết các bệnh viện tỉnh và thành phố. Đây là 
phương tiện rất hữu ích giúp đánh giá bệnh nhân 
u hay tổn thương phổi. Vì hình ảnh không đặc 
hiệu của X quang, thậm chí CT scan ngực, đa số 
BN được chẩn đoán nhầm là bệnh lành tính, nhất 
là lao dẫn đến chẩn đoán và điều trị muộn ung 
thư phổi. Do đó, bất kỳ hình ảnh tổn thương nốt, 
u, thâm nhiễm kéo dài, xẹp phổi cần phải hướng 
ngay đến ung thư phổi cho đến khi chứng minh 
được ngược lại. 
Trong điều kiện hiện nay, BN nghi ngờ hay 
chưa loại trừ ung thư cần phải chuyển sớm lên 
tuyến trên, nơi có nội soi phế quản hay kỹ thuật 
chẩn đoán khác như sinh thiết xuyên ngực hay nội 
soi lồng ngực. Qua nội soi phế quản chúng ta có 
thể sinh thiết nhiều mẫu niêm mạc phế quản tổn 
thương, chải, rửa và sinh thiết xuyên phế quản 
để làm xét nghiệm mô học, đột biến gen và xét 
nghiệm miễn dịch.
Điều quan trọng hiện nay trong chẩn đoán 
ung thư phổi là giáo dục cho BN và cả bác sỹ ý 
Hướng dẫn thực hành 
ĐIỀu TRỊ NỘI KHOA uNG THƯ PHỔI
PGS.TS.BS TRẦN VăN NGỌC 
Trưởng khoa Hô hấp BVCR, PCN BM Nội ĐHYD TPHCM,
Chủ tịch Hội Hô hấp TPHCM , PCT & Trưởng VPĐD Hội Lao và Bệnh phổi tại TPHCM. 
 Hướng dẫn tHực HànH
58
Hô hấp số 17/2018
thức chẩn đoán sớm ung thư phổi, không nên điều 
trị thử lao hay các bệnh lý khác mà cần tận dụng 
mọi phương tiện để chẩn đoán sớm và xác định 
ung thư phổi.
3. ĐIỀu TRỊ NỘI KHOA uNG THƯ PHỔI 
Ung thư học hiện đại đòi hỏi điều trị ung thư phổi 
là sự tập hợp, tiếp cận điều trị đa chuyên ngành, 
đa chuyên gia tập hợp thành nhóm chuyên gia ung 
thư, phẫu thuật lồng ngực, nội hô hấp, giải phẫu 
bệnh, chẩn đoán hình hình ảnh. Nhóm có nhiệm 
vụ hoạch định chiến lược chẩn đoán và điều trị tối 
ưu cho bệnh nhân ung thư phổi, định kỳ hội chẩn 
những trường hợp phức tạp trong chẩn đoán, điều 
trị và hoạch định hướng xử trí những ca khó hay 
tái phát.
Hình 1. Sơ đồ tương tác nhóm làm việc trong ung thư phổi
Nghiên cứu về điều trị ung thư phổi hiện nay 
đang có những bước tiến bộ rất nhiều. Khoa học 
đã hiểu nhiều về cơ chế sinh ung thư và những 
đột biến gen nhậy cảm thuốc và kháng thuốc, hiểu 
nhiều về miễn dịch ung thư nhằm tìm ra những 
chất kích thích tế bào miễn dịch của cơ thể tiêu 
diệt tế bào ung thư. Rất nhiều thử nghiệm lâm 
sàng trong những năm gần đây và nhiều thuốc đã 
đưa vào sử dụng, thay thế dần những hoá chất độc 
hại cho cơ thể.
Ung thư phổi được điều trị phụ thuộc vào 
giai đoạn, typ mô học, xét nghiệm sinh học phân 
tử các đột biến và những xét nghiệm miễn dịch 
của khối u.
Ung thư phổi được phân chia thành 2 nhóm: 
ung thư phổi TB nhỏ và ung thư phổi không tế 
bào nhỏ. Ung thư phổi không TB nhỏ được chỉ 
định phẫu thuật khi còn ở giai đoạn I-IIIa.
Ung thư phổi TB nhỏ (SCLC) thường được 
chọn hóa trị vì thường di căn xa khi được phát hiện.
+ Ung thư phổi không tế bào nhỏ (non small 
cell lung carcinoama- NSCLC ): Chiếm tỷ lệ cao 
hơn 90% ung thư phổi. 
Tóm tắt điều trị ung thư phổi không TB nhỏ 
( NSCLC):
- GĐ I: Phẫu thuật là chọn lựa hàng đầu và 
không cần điều trị thêm. 70% cơ may khỏi.
- GĐ II: Phẫu thuật sau đó hóa trị bổ sung với 
bội đội có cisplatin. 50% cơ may khỏi.
- GĐ III: Thường dùng hóa xạ đồng thời, 
phẫu thuật được chọn lựa trên một số BN. Cơ 
may khỏi < 15%.
- GĐ IV: Có các lựa chọn: Hóa trị tạm thời, 
40% BN có thời gian sống 1 năm. Những tiến bộ 
gần đây trong điều trị NSCLC GĐ IV bao gồm sử 
dụng thuốc trúng đích như bevacizumab, erlotinid 
và gefitinid BN có kết quả mô học non-squamous 
cell thì điều trị bộ đôi platinum và pemetrexed 
hay thêm bevacizumab (VEGF inhibitor) vào chế 
độ bộ đôi có platinum. 
Tyrosine kinase inhibitor (TKIs) có thể là lựa 
chọn hàng đầu trong trường hợp EGFR (+): Ung 
thư phổi không tế bào nhỏ có đột biến EGFR. 
Bệnh nhân nên được chỉ định thuốc EGFR TKI 
như erlotinib, gefitinib, afatinib, osimertinib.
Trên các BN có đột biến, liệu pháp đích tốt 
hơn hoá trị chuẩn và nên được lựa chọn hàng đầu: 
- Đột biến EGFR (+): erlotinib, gefitinib, 
afatinib hoặc osimertinib. Erlotinib và Gefitinib 
là những TKIs thế hệ 1 được thanh trả BHYT tại 
Việt Nam. Osimertinib tốt hơn erlotinib, gefitinib. 
Afatinib hiệu quả hơn gefitinib nhưng với giá thành 
cao và tác dụng phụ nhiều hơn. Những bệnh nhân 
này có thể bị đề kháng trong thời gian đáp ứng 9-14 
tháng. Phối hợp erlotinib và bevacizumab làm tăng 
thời gian sống thêm so với dùng erlotinib đơn thuần.
- Đột biến Del 19: tiên lượng tốt, đáp ứng 
với erlotinib, gefitinib, afatinib hoặc osimertinib 
Hướng dẫn tHực HànH
59
Hô hấp số 17/2018
giúp kéo dài thời gian sống thêm và không tiến 
triển bệnh. 
- L858R: erlotinib, gefitinib, afatinib hoặc 
osimertinib giúp kéo dài thời gian sống thêm 
không tiến triển bệnh.
- T790M nguyên phát: osimertinib. 
- Các đột biến hiếm: afatinib có hiệu quả trên 
các đột biến hiếm.
- Chuyển đoạn ALK (+): điều trị bước 1 
crizotinib, ceritinib hoặc alectinib.
- ROS1 (+): Crizotinid.
- BRAF(+): Dabrafenib + Trametinib.
Hình 2. Sơ đồ tóm tắt điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ (National Comprehensive Cancer Network website)
Tóm lại tối ưu hóa điều trị bước 1, 2, 3 và 
điều trị duy trì giúp cải thiện tiên lượng. Tóm tắt 
hóa trị liệu:
- Non squamous cell carcinoma: 
. EGFR (+): Bước 1 sử dụng TKIs +/- 
Bevacizumab. Bước 2 sử dụng TKIs thế hệ 3 nếu 
T790M (+), hoặc Platinum + Pemetrexed hay 
Taxane nếu T790M(-) hoặc bịnh tiến triển khi 
dùng Osimertinib. 
. EGFR (-): PDL-1 >/= 50%: điều trị bước 
1 với Pembrolizumab, pembro/carboplatin. 
Nếu thất bại, điều trị bước 2 với Platinum + 
pemetrexed, hay Taxane +/- Bevacizumab. PDL-
1 <50%: Bước 1 với Platinum+ Pemetrexed +/- 
Pembrolizumab, hay Taxane+/- Bevacizumab. 
Nếu thất bại, bước 2 với Docetaxel, Docetaxel 
+/- Ramucirumab, Pembroxizumab nếu PDL-1 > 
1%, Nivolumab, Atezolizumab.
- Squamous cell carcinoma: PDL-1 
>/= 50%: Bước 1 sử dụng Pembrolizumab. 
Bước 2: platinum + Taxane/Gemcitabine +/- 
Necitumumab. PDL-1 < 50%: Bước 1 sử dụng 
Platin+Taxane/Gemcitabine +/- Necitumumab. 
Bước 2, chọn các phác đồ: Docetaxel, Docetaxel 
+ Ramucirumab, Pembrolizumab nếu PDL-i > 
1% hay Nivolumab. 
EGFR-TKI có hiệu quả cho BN EGFR (+) 
Hiệu quả kết hợp hoá trị và thuốc nhắm đích 
đang được tiếp tục nghiên cứu. 
Chọn lựa dựa vào BN cụ thể và cân nhắc hiệu 
quả và giá thành.
 Hướng dẫn tHực HànH
60
Hô hấp số 17/2018
Hình 3. Sơ đồ tóm tắt điều trị ung thư phổi giai đoạn tiến xa
Vai trò của liệu pháp miễn dịch: Miễn dịch 
Ung thư (immuno‐oncology) là một cách tiếp 
cận điều trị ung thư, trong đó việc phá hủy khối 
u được thúc đẩy thông qua việc điều hòa hệ miễn 
dịch của bệnh nhân. Giúp gia tăng đáp ứng miễn 
dịch của cơ thể BN vốn đang suy giảm. 
Liệu pháp ức chế chốt kiểm soát miễn dịch 
(Immuno checkpoint inhibitor) đã được FDA chấp 
thuận trong điều trị bước 1 và bước 2 NSCLC tiến 
triển và di căn. Hiện đang nghiên cứu trong điều 
trị ung thư phổi tế bào nhỏ và ung thư màng phổi. 
PD-1 là một thụ thể điểm kiểm soát miễn dịch. 
PD-L1 của tế bào ung thư tác động lên PD-1 của 
tế bào T làm dẫn đến sự bất hoạt chức năng tế 
bào T và gây giảm đáp ứng miễn dịch. Cơ chế 
này được thấy ở nhiều khối u. Sự phong tỏa PD-1 
hay PDL-1 qua liệu pháp miễn dịch có thể làm 
phục hồi và bộc lộ sự miễn dịch kháng u hiệu quả 
(hình 4).
- Thuốc phong toả PD-1: Keytruda 
(pembrolizumab), Odivo (nivolumab) Pidilizumab 
(Cure Tech).
- Thuốc phong tỏa PDL-1: Tecentriq 
(atezolizumab) ,Imfinzi (durvalumab) Bavencio 
(avelumab).
Xét nghiệm thường quy hóa mô miễn 
dịch PD-L1 hiện đã được thực hiện tại VN và 
Pembrolizumab đã được sử dụng trong năm 2018:
- Nếu PDL1> 50%: Pembrolizumab được chỉ 
định bước 1. 
- Nếu PD-L1 < 50%: Hóa trị bước 1. Khi thất 
bại hóa trị bước 1 ưu tiên chọn một trong các phác 
đồ sau:
- Liệu pháp miễn dịch với pembrolizumab 
khi có PDL1 >1%.
- Liệu pháp miễn dịch với nivolumab hoặc 
atezolizumab.
- Kết hợp hoá trị + miễn dịch trị liệu.
Hướng dẫn tHực HànH
61
Hô hấp số 17/2018
Hình 4. Cơ chế tương tác TB T và TB ung thư làm giảm 
chức năng TB T
Hình 5. Các tín hiệu làm tăng hay giảm hoạt động TB T
Hiện nay khoa học đã tìm hiểu và chứng 
minh được rất nhiều phân tử hay tín hiệu làm tăng 
hay giảm hoạt động của tế bào T và ứng dụng 
trong điều trị ung thư , trong đó có ung thư phổi 
(hình 5).
Ung thư phổi tế bào nhỏ (small cell lung 
carcinoma, SCLC): 
Đây là ung thư phổi hiếm khi cần phẫu thuật 
vì diễn tiến nhanh, hầu hết đã lan rộng khi được 
chẩn đoán. Hóa trị và xạ trị là biện pháp chủ yếu. 
Hiện nay cũng có một số nghiên cứu sử dụng 
miễn dịch trị liệu cho nhóm ung thư này.
GĐ khu trú - GĐ I-III (limited stage ): hóa xạ 
đồng thời với cisplatin và etoposide. 10-20% cơ 
may khỏi.
- Cisplatin 60mg/m2 N1 + etoposide 120 mg/
m2 N1N2N3 x 4 chu kỳ.
- Cisplatin 80mg/m2 N1 + etoposide 100 mg/
m2 N1N2N3 x 4 chu kỳ.
- Carboplatin AUC 5-6 N1 + etoposide 100 
mg/m2 N1N2N3 x 4 chu kỳ.
GĐ lan tràn - GĐ IV (extensive stage ): Hóa 
trị phối hợp cisplatin và etoposide hay irinotecan 
có tỉ lệ đáp ứng cao nhưng tất cả BN sẽ tái phát. 
Thời gian sống 1 năm là 30% từ lúc chẩn đoán.
- Cisplatin 75mg/m2 N1 + etoposide 100 mg/
m2 N1N2N3.
- Cisplatin 80mg/m2 N1 + etoposide 80 mg/
m2 N1N2N3.
- Cisplatin 25mg/m2 N1N2N3 + etoposide 120 
mg/m2 N1N2N3.
- Carboplatin AUC 5-6 N1 + etoposide 100 
mg/m2 N1N2N3.
- Cisplatin 60mg/m2 N1 + irinotecan 60 mg/
m2 N1N8N15.
- Cisplatin 30mg/m2 + irinotecan 65 mg/m2 
N1N8 mỗi 21 ngày.
- Carboplatin AUC 5 + irinotecan 50mg/m2 
N1N8N15.
- Cyclophosphamide 1000mg/m2 + 
Doxorubicin 45mg/m2 + Vincristine 1,4mg/m2-.
Xạ trị não dự phòng cho những BN chọn lọc 
nhằm ngừa di căn não.
Nội soi trị liệu: dành cho những khối u nội 
khí phế quản gây tắc nghẽn đường thở hay nhiễm 
trùng sau chỗ tắc nghẽn, u nội phế quản:
- Nhiệt đông: (electrocautery) nhiệt được tạo 
ra bởi dòng diện đưa vào mô đích bằng những que 
hay thòng lọng. Thời gian thủ thuật lâu hơn laser 
therapy. 
- Argon plasma Coagulation (APC): tạo dòng 
plasma truyền năng lượng đồng nhất đến khối 
u. APC rất an toàn do nó phá hũy mô rất nông, 
nhưng kém hiệu quả với khối u to.
Áp lạnh (Cryotherapy): làm chết tế bào do 
đông nhanh lập đi lập lại và tan chậm. Mô chứa 
nước nhiều rất nhậy cảm với cryotherapy. Mô ít 
mạch máu như sụn và mô liên kết không hiệu quả.
 Hướng dẫn tHực HànH
62
Hô hấp số 17/2018
- Xạ trị trong (Brachy therapy): Thuận lợi là 
phóng liều cao và tránh tổn thương mô lành hơn xạ 
ngoài. Khi không có di căn hạch, brachytherapy 
có thể dành cho CIS hay K TB gai không thấy /
Xquang với kế quả tốt. Chưa có nghiên cứu có 
kiểm chứng về vai trò của brachytherapy trong 
CIS hay NSCLC giai đoạn sớm.
- Quang đông trị liệu (Photodynamic): làm chết 
TB u chọn lọc do sự tương tác giữa máy nhậy cảm ánh 
sáng chọn lọc u (tumor-selective photosensitizers). 
Laser therapy Neodymium-doped yttrium 
aluminum garnet (Nd:YAG) tạo ánh sáng có độ 
dài sóng 1064 nm. Sử dụng điều trị u trung tâm 
do bốc hơi khối u nhanh. Laser sóng liên tục 2 
micron thulium dành cho tổn thương nông (0.5 
mm) và bốc hơi mô lý tưởng.
Dinh dưỡng trị liệu: BN ung thư phổi thường 
đến muộn khi triệu chứng nhiều, di căn xa. 50% 
BN ung thư bị sụt cân và 1/3 sụt cân ≥ 5% cân 
nặng và 20% BN ung thư chết do suy mòn. Nếu 
không phòng hay điều trị đầy đủ, sụt cân và suy 
dinh dưỡng sẽ dẫn đến suy mòn (giảm cung cấp 
dinh dưỡng và thay đổi chuyển hóa do đáp ứng 
viêm toàn than trên bệnh nhân ung thư).
Điều trị suy dinh dưỡng cho BN ung thư phổi 
bằng cách cải thiện cung cấp dinh dưỡng bệnh 
nhân, điều hòa đáp ứng chuyển hóa liên quan đến 
quá trình viêm (Acid béo omega 3, thuốc kháng 
viêm, nội tiết tố) và tăng cường vận động, thể dục, 
thể thao. Dinh dưỡng qua các đường miệng, sonde 
hay truyền tỉnh mạch tuỳ vào giai đoạn bệnh lý và 
bệnh nhân ăn uống được.
Nhu cầu: 25-30kcal/ kg/ ngày hay 1,2-1,5g/ 
kg/ ngày (tối đa 2g) và 50% năng lượng không 
từ đạm
Theo dõi, tái khám:
Tái khám định kỳ sau điều trị để làm xét 
nghiệm kiểm tra tác dụng phụ nếu có của hóa, xạ 
trị: công thức máu, chức năng gan, thận, ion đồ, 
acid uric máu, albumine máu... BN hoàn tất điều 
trị cần theo dõi định kỳ 3,6,12 tháng
BN không đáp ứng hóa trị: đổi phác đồ hoặc 
xạ trị hỗ trợ, điều trị triệu chứng, nâng đỡ.
Tái phát: Trên 6 tháng, có thể hóa trị lại phác đồ 
cũ. Tái phát dưới 6 tháng có thể đổi phác đồ khác. 
Cần sinh thiết lại để chẩn đoán typ mô học, đột biến 
gen, XN miễn dịch. Những trường hợp không tiếp 
cận được khối u, có thể làm sinh thiết lỏng.
Cần hội chẩn định kỳ đội ngũ chuyên gia về 
ung thư phổi của bệnh viện để có một quyết định 
tốt nhất cho bệnh nhân.
Tài liệu tham khảo:
1. Respiratory Medicine , 3th edition – 2003
2. Textbook of lung cancer . second edition 2008
3. Cecil’ Texbook of Medicine 24th – 2012 
4. Murray and Nadel’s Textbook of Respiratory Medicine. 
5th Edition- 2010
5. Harrison’s™ Principles of internal medicine . Eighteenth 
Edition.2012
6. Flexible Brochoscopy third edition 2012
7. Rolf A. Stahel. Lung Cancer Therapy Annual 7, p60 
-2012
8. Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders Fifth 
Edition , 2015
9. NCCN clinical pracrice guideline in oncology – 2017, 
2018 
10. Pulmonary Medicine subspecialty consult manual, 2nd 
– 2017
11. Cập nhật phác đồ điều trị BVCR 2018.
12. Lưu Ngân Tâm . Bài giảng dinh dương cho BN ung thư 
phổi