Hướng dẫn thực hành: Dấu ấn sinh học hô hấp trong theo dõi và điều trị COPD

43
Hô hấp số 16/2018
ĐẠI CƯƠNG
Theo định nghĩa tổng quát, biomarker là những 
đặc tính sinh học có thể đo được chính xác và 
được xem là chỉ điểm của một quá trình sinh học 
bình thường hoặc một quá trình bệnh lý hay quá 
trình dược lý đáp ứng với một phương pháp điều 
trị. Trong COPD có 2 nhóm dấu ấn sinh học hay 
được sử dụng trên lâm sàng bao gồm dấu ấn sinh 
học trong máu, trong nước tiểu và dấu ấn sinh học 
hô hấp. Các biomarker hô hấp đóng vai trò rất 
quan trọng, phản ánh quá trình bệnh lý đang xảy, 
giúp nhà lâm sàng có những thông tin trực tiếp, 
chính xác. Chính vì vậy, trong bài này chúng tôi 
đi sâu tìm hiểu các biomarkers hô hấp. 
Quá trình viêm đường thở trên COPD điển 
hình là viêm theo con đường Th
1
, có sự tham gia 
của bạch cầu đa nhân trung tính, đại thực bào, 
bạch cầu lympho T-CD8 và vai trò quan trọng của 
khói thuốc lá. Bên cạnh đó viêm theo con đường 
Th
2 
cũng xảy ra trên bệnh nhân COPD ở kiểu hình 
trùng lắp HPQ-COPD, và trong đợt cấp COPD (1,2).
Hình 1. Quá trình viêm trong COPD (1) 
Các biomarker hô hấp bao gồm các biomarker 
từ khí thở ra (exhale biomarkers), biomarker 
trong đờm, biomarker trong dịch rửa phế quản và 
biomarker trong mảnh sinh thiết phế quản.
Hướng dẫn thực hành:
DẤU ẤN SINH HỌC HÔ HẤP 
TRONG THEO DÕI VÀ ĐIỀU TRỊ COPD
BS. NGUYỄN MINH SANG
Khoa Hô hấp - Dị Ứng, Bệnh viện Hữu Nghị
Tóm tắt:
Với sự phát triển nhanh chóng của khoa học kỹ thuật ngày nay các dấu ấn sinh học (biomarker) đã 
được ứng dụng ngày càng phổ biến trong chẩn đoán và theo dõi điều trị COPD. Trong khuôn khổ bài 
báo này, chúng tôi xin giới thiệu về các biomarker hô hấp (pulmonary biomarkers) ứng dụng trong 
COPD. Mỗi biomarkers có ưu nhược điểm khác nhau, việc sử dụng thông tin tổng hợp có được từ 
các biomarker giúp cho các nhà lâm sàng hiểu rõ hơn về cơ chế bệnh sinh, từ đó có thể cá thể hóa 
điều trị một cách tốt hơn. Các phương pháp lấy bệnh phẩm bao gồm: phân tích khí thở ra, ngưng tụ 
khí thở ra, xét nghiệm đờm (khạc đờm tự nhiên và gây khạc đờm), nội soi phế quản (rửa phế quản- 
phế nang và sinh thiết). Mỗi phương pháp cũng có những ưu nhược điểm khác nhau, tùy điều kiện 
chuyên môn có thể lựa chọn các phương pháp phù hợp. Bên cạnh đó, đây là một lĩnh vực rất hứa 
hẹn để các nhà khoa học tiếp tục nghiên cứu nhằm nâng cao chất lượng chẩn đoán, theo dõi và điều 
trị trong tương lai.
 Hướng dẫn tHực HànH
44
Hô hấp số 16/2018
Trong thực tế lâm sàng COPD, việc sử 
dụng các biện pháp xâm nhập để xét nghiệm các 
biomarker là rất khó khăn, có tính khả thi không 
cao. Trong khi đó các biện pháp không xâm nhập 
như phân tích thành phần khí thở ra và xét nghiệm 
đờm tự nhiên còn chưa được ứng dụng nhiều và 
kết quả bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố (như từ 
đường hô hấp trên). Biện pháp lấy đờm bằng 
phương pháp gây khạc đờm là một phương pháp 
lấy bệnh phẩm ít xâm lấn, có giá trị cao hơn đờm 
tự nhiên và hứa hẹn sẽ là một phương pháp lấy 
bệnh phẩm phù hợp cho cả mục đích lâm sàng lẫn 
nghiên cứu.
Hình 2. Các phương pháp lấy bệnh phẩm hô hấp sắp xếp 
theo mức độ xâm lấn (3) 
PHÂN TÍCH THÀNH PHẦN KHÍ THỞ RA
Phân tích thành phần khí thở ra là một phương 
pháp không xâm lấn, rất an toàn với COPD.
FeNO: Định lượng thành phần khí NO trong không 
khí thở ra (FeNO) có vai trò quan trọng trong chẩn 
đoán HPQ. FeNO tăng tương quan với mức độ tăng 
của bạch cầu ái toan trong đờm, bạch cầu ái toan 
trong máu. Là một trong các chỉ dấu viêm theo con 
đường Th
2
 đặc trưng của HPQ (4,5). Tuy nhiên đối 
với COPD, vai trò của FeNO là rất khiêm tốn vì cơ 
chế viêm của COPD điển hình theo con đường Th
1
với sự tham gia của T-CD8. Ngay cả khi có sự hiện 
diện của viêm theo con đường Th
2
 trên BN COPD 
(ở kiểu hình trùng lắp) thì sự đánh giá FeNO cũng 
rất khó khăn vì FeNO không tăng ở những người 
hút thuốc lá và vai trò stress oxy hóa trong COPD 
làm giảm nồng độ FeNO. 
Trong những năm gần đây với việc đưa vào 
các hướng dẫn của GOLD và GINA về kiểu hình 
trùng lắp HPQ và COPD thì vai trò của FeNO có 
thể là một trong những tiêu chuẩn để xác định 
bệnh nhân có ACO. 
Có 2 phương pháp đo FeNO: phương pháp đo 
trực tiếp (online) và đo gián tiếp (offline) (6). Trên 
lâm sàng hiện nay phương pháp đo trực tiếp được 
áp dụng phổ biến hơn. Phương pháp đo trực tiếp 
cho phép phân tích kết quả trực tiếp khi bệnh nhân 
thở ra liên tục với lưu lượng ổn đỉnh khoảng 50ml/
giây trong thời gian đo. Lưu lượng này tạo ra 1 lực 
cản làm đóng tạm thời khẩu cái mềm, do đó hạn 
chế được sự nhiễu do không khí của xoang mũi 
gây ra (7). Kết quả được tính bằng đơn vị 1 phần 
tỷ (ppb: parts per billion). Nhiều tác giả lấy mức 
FeNO≥ 45 ppb có giá trị trong chẩn đoán HPQ.
FeNO ≥50 ppb là cao, cho phép chẩn đoán 
xác định có hiện tượng viêm tăng BC ái toan trong 
đường thở và là một chỉ số rất có giá trị trong chẩn 
đoán HPQ. FeNO nằm trong khoảng 30-50 ppb là 
mức trung bình, bệnh nhân có thể có viêm tăng BC 
ái toan, tuy nhiên khi đó chẩn đoán xác định HPQ 
phụ thuộc vào các biểu hiện lâm sàng và hô hấp kế. 
FeNO <25 ppb cho phép loại trừ chẩn đoán Hen 
tăng BC ái toan, khi đó chúng ta phải tập trung vào 
nguyên nhân khác như hen tăng BC trung tính, hội 
chứng trào ngược dạ dày thực quản v.v. (4). 
Carbon monoxide: Thành phần khí CO trong 
khí thở ra cao ở những BN mắc COPD nhưng 
cũng tăng cao ở những bệnh nhân hút thuốc lá 
(chưa mắc COPD), vì nồng độ CO cao trong khói 
thuốc (8). Người ta thấy rằng CO tăng ở cả những 
BN COPD đang hút thuốc lá và BN COPD đã 
từng hút thuốc lá. Tuy nhiên ở BN đang hút thuốc 
nồng độ CO cao hơn rõ rệt, vì vậy nhiều tác giả đề 
nghị sử dụng test CO trong khí thở ra để xác định 
tình trạng bỏ thuốc lá thay vì xét nghiệm nicotin 
trong nước tiểu (8,9). 
Đối với đợt cấp COPD, nồng độ CO trong 
khí thở ra không thay đổi. Người ta cũng không 
tìm thấy mối tương quan giữa nồng độ CO trong 
khí thở ra và FEV
1
. Nhiều nghiên cứu cho thấy 
Hướng dẫn tHực HànH
45
Hô hấp số 16/2018
mối tương quan giữa eCO (exhaled CO) và CO-
Hem (CO-hemoglobin)(8). Tóm lại, ở những BN 
COPD có hút thuốc lá, nồng độ CO tăng cao, tuy 
nhiên ý nghĩa ứng dụng lâm sàng của eCO trong 
quản lý COPD trong cả giai đoạn ổn định và đợt 
cấp là không cao, tuy nhiên eCO có ý nghĩa trong 
theo dõi và điều trị cai thuốc lá, một trong những 
lĩnh vực rất quan trọng trong quản lý COPD. 
Phân tích hỗn hợp hữu cơ (VOCs- Volatile 
organic compounds): Phân tích thành phần hữu 
cơ (VOCs) trong không khí thở ra được đề cập 
đến nhiều trong chuyên ngành hô hấp trong những 
năm gần đây. Là một hướng nghiên cứu rất hứa 
hẹn trong lĩnh vực ung thư phổi nhằm phát triển 
những biomarker mới, có giá trị tầm soát ung thư 
cao hơn, ít xâm lấn hơn (10). Tuy nhiên vai trò của 
VOCs trong COPD còn tương đối mờ nhạt, chưa 
được ứng dụng trên thực tế lâm sàng (3).
Ngưng tụ khí thở ra (EBC- Exhaled Breath 
Condensate): Là một phương pháp lấy bệnh 
phẩm không xâm lấn, dựa trên nguyên tắc ngưng 
tụ khí thở ra nhờ nhiệt độ thấp. Sau đó lấy phần 
ngưng tụ này làm các xét nghiệm chẩn đoán. Kỹ 
thuật EBC đã có lịch sử ra đời từ khá lâu, trong 
những năm gần đây đang được các nhà khoa học 
chú ý, bằng chứng là số lượng các bài báo được 
xuất bản ngày càng tăng (11). Tuy vậy, cho đến nay 
vẫn chưa có đồng thuận thống nhất về vai trò của 
EBC trong bệnh lý hô hấp, trên thực tế EBC vẫn 
chưa được ứng dụng rộng dãi trên lâm sàng. 
Hình 3. Sự gia tăng các xuất bản về EBC (11) 
Với COPD, được áp dụng trong chẩn đoán, 
xác định phenotype, giúp các nhà lâm sàng hiểu 
rõ về cơ chế bệnh từ đó đưa ra những kế hoạch 
điều trị hiệu quả hơn. Các xét nghiệm thường 
được làm với bệnh phẩm EBC bao gồm:
- pH: pH trong bệnh phẩm EBC ở người 
bình thường theo một số nghiên cứu là 8.0 (12), pH 
giảm trong một số bệnh phổi như COPD, Hen phế 
quản, giãn phế quản. Vai trò của pH thấp trong 
COPD có thể do các proton kích thích niêm mạc 
đường thở gây co thắt phế quản thông qua tachy-
kinins. Một số nghiên cứu cho thấy pH EBC có 
tương quan với FEV
1
 và bạch cầu đa nhân trong 
đờm, trong khi một số nghiên cứu khác lại không 
cho thấy mối tương quan này (13,14). Vì vậy vai trò 
của pH EBC trong xác định kiểu hình COPD là 
chưa rõ ràng, cần được nghiên cứu tiếp. 
- Leukotriene B4 (LTB
4
): LTB4 được sản 
xuất từ acid arachidonic với sự xúc tác của men 
5-lipoxygenase. Nó có khả năng hóa ứng động 
bạch cầu đa nhân trung tính cao vì vậy nó có thể 
có vai trò trong cơ chế bệnh sinh của COPD. Nồng 
độ EBC LTB4 đã được chứng minh là cao hơn ở 
những bệnh nhân COPD so với những người bình 
thường (15). LTB4 cũng cao hơn ở những người 
hút thuốc lá (khỏe mạnh) so với người không hút 
thuốc lá (16). Một số tác giả thấy rằng LTB4 tương 
quan với giảm khả năng khuyếch tán khí CO qua 
màng mao mạch phế nang (giảm DLCO). Người 
ta cũng thấy EBC LTB4 tăng trog đợt cấp COPD 
và giảm khi trở về trạng thái ổn định. Tuy nhiên, 
kết quả EBC LTB4 khác nhau tùy thuộc vào từng 
phương pháp xét nghiệm, và chịu ảnh hưởng của 
vùng hầu họng. Vì vậy cho đến nay EBC LTB4 
vẫn chưa được ứng dụng rộng rãi như một xét 
nghiệm thường quy đối với COPD.
- Prostaglandins: EBC PGE2 tăng trong 
COPD giai đoạn ổn định, tăng ở người bệnh HPQ 
có hút thuốc, nhưng không tăng ở BN HPQ không 
hút thuốc. 
- Cytokines: Các EBC cytokine tăng trong 
COPD bao gồm IL-6, TNF-alpha và IL-10.
 Hướng dẫn tHực HànH
46
Hô hấp số 16/2018
Stress oxi hóa: Có 2 marker được sử dụng để đánh 
giá tình trạng stress oxi hóa trong là hydrogen 
peroxide (H
2
O
2
) và 8-isoprostane.
- Hydrogen peroxide: H
2
O
2
 tăng ở BN COPD, 
và tăng cao trong đợt cấp (17). Các nghiên cứu cho 
thấy H
2
O
2
 tương quan với FEV
1
 và mức độ nặng 
của bệnh (18) . 
- 8-Isoprostane: Cũng giống như H
2
O
2
, 
isoprostane tăng trên BN COPD và tương quan 
với độ nặng của bệnh. Nhưng khác với H
2
O
2
, 
8-Isoprostane không liên quan tới tình trạng hút 
thuốc, kiểu hình tế bào học đờm (18,19). 
BIOMARKER TRONG ĐỜM VÀ DỊCH RỬA 
PHẾ QUẢN 
Ưu nhược điểm của các phương pháp lấy bệnh 
phẩm:
- Khạc đờm tự nhiên và gây khạc đờm: 
Bệnh nhân COPD có thể khạc nhiều đờm, người 
ta có thể sử dụng đờm này để phân tích thành 
phần tế bào cũng như các yếu tố viêm khác. 
Tuy nhiên, bệnh phẩm đờm tự nhiên thường 
chứa nhiều thành phần tế bào chết, tế bào niêm 
mạc miệng, tế bào niêm mạc đường hô hấp trên. 
Bên cạnh đó, nhiều bệnh nhân không khạc được 
đờm, bệnh phẩm thu được phần nhiều là nước 
bọt, không mang nhiều thông tin từ niêm mạc 
đường hô hấp dưới (20,21). Vì vậy, gây khạc đờm 
(induced sputum) bằng khí dung nước muối ưu 
trương là phương pháp được lựa chọn vì những 
ưu điểm của phương pháp này, các ưu điểm bao 
gồm: Cho thông tin chính xác về tình trạng viêm 
của niêm mạc đường hô hấp dưới, bao gồm 
những vùng tiểu phế quản tận, phế nang. Dễ thực 
hiện, tính dung nạp cao, có thể làm lại nhiều lần. 
Hạn chế những tạp nhiễm tế bào và cytokine của 
đường hô hấp trên và khoang miệng.
Về mặt kỹ thuật: Các đồng thuận hiện tại đều 
thống nhất các điểm chính như sau (22): Sử dụng 
nước muối ưu trương nồng độ 3 đến 10% (thông 
thường là 3 hoặc 5%). Sử dụng máy khí dung 
siêu âm hơn là máy khí dung khí nén. Sử dụng 
Ventolin khí dung trước khi gây khạc đờm.
Chú ý và thận trọng: Nước muối ưu trương có 
thể gây co thắt phế quản, vì vậy phải luôn chuẩn 
bị thuốc men, phương tiện theo dõi và cấp cứu. 
Biến chứng thường gặp nhất là co thắt phế quản 
chỉ cần dừng thủ thuật, cho bệnh nhân khí dung 
Ventolin. Nếu nặng hơn, có suy hô hấp thì có thể 
cho thở oxy, bóp bóng hỗ trợ, thở máy không xâm 
nhập, đặt ống nội khí quản tùy từng mức độ. 
Tuy nhiên, biến chứng nặng cần đặt ống nội khí 
quản và thông khí nhân tạo là rất hiếm, hầu hết 
chỉ cần thở oxy và cho thuốc giãn phế quản.
- Rửa phế quản phế nang (BAL): Rửa phế 
quản phế nang là kỹ thuật thường dung để lấy 
bệnh phẩm chẩn đoán các bệnh lý phổi mô kẽ, 
bao gồm cả nhiễm trùng và không nhiễm trùng. 
Dịch BAL cho thông tin về những vùng phổi 
ngoại vi, tiểu phế quản tận, phế nang. Tuy được 
chứng minh là khá an toàn nhưng nội soi phế 
quản là một kỹ thuật xâm lấn, ít khi được thực 
hiện trên BN COPD chỉ với mục đích lấy dịch 
BAL để tìm hiểu kiểu hình viêm, trừ khi làm với 
mục đích nghiên cứu hoặc kết hợp để tìm hiểu các 
thông tin khác.
Lựa chọn kỹ thuật: 
Trong các biện pháp lấy bệnh phẩm để nghiên 
cứu tính chất viêm thì kỹ thuật gây khạc đờm 
được sử dụng phổ biến nhất, vì sự tiện lợi, ít xâm 
lấn và kết quả chính xác tương đương với nội soi 
phế quản (23, 24). 
Tuy nhiên trong một số trường hợp đặc biệt như 
BN có chỉ định nội soi phế quản để chẩn đoán các 
tổn thương bệnh lý khác, lúc này có thể kết hợp 
sinh thiết và rửa phế quản phế nang nếu tình trạng 
bệnh nhân cho phép. Hoặc trường hợp bệnh 
nhân có rối loạn thông khí tắc nghẽn rất nặng 
(FEV
1
<1L), và/hoặc kèm theo suy hô hấp, lúc này 
các kỹ thuật xâm lấn như nội soi phế quản và gây 
khạc đờm là rất khó khăn, khi đó đờm khạc tự 
nhiên có thể được sử dụng
Các biomarker:
+ Tế bào học: Thành phần tế bào tham gia đáp 
ứng viêm trong bệnh lý COPD bao gồm: đại thực 
Hướng dẫn tHực HànH
47
Hô hấp số 16/2018
bào phế nang, neutrophil, lympho T, và bạch cầu 
ái toan.
- BC đa nhân trung tính: Viêm tăng bạch cầu 
đa nhân trung tính (neutrophilic inflammation) là 
quá trình viêm điển hình trong bệnh lý COPD, đặc 
biệt ở những người hút thuốc lá. Một số nghiên 
cứu trên người hút thuốc lá khỏe mạnh người ta 
cũng thấy gia tăng BCĐNTT so với người bình 
thường không hút thuốc. Hiện nay chưa có một 
đồng thuận về tỷ lệ BCĐNTT trong đờm. Simpson 
J.L 2006 đã đưa ra cut-off ở mức >61% BC 
BCĐNTT trong đờm (25) trong khi, R.Louis và cs 
lại đưa ra cut-off ở mức 71% (26). Tăng BCĐNTT 
trong đờm đã được chứng minh có tương quan 
với giảm chức năng hô hấp (27,28). Mức độ nặng 
của bệnh có tương quan với số lượng BCĐĐNTT 
có mặt trong đường thở nhỏ (29). 
- Bạch cầu ái toan: BCAT được tìm thấy 
trong đờm, dịch rửa phế quản-phế nang và sinh 
thiết phế quản qua nội soi ở nhiều bệnh nhân HPQ 
và COPD. Là một biomarker phản ánh quá trình 
viêm theo con đường Th
2
 điển hình của HPQ. Tuy 
nhiên với sự công nhận của kiểu hình trùng lắp 
HPQ-COPD (ACO) thì BCAT được coi là một 
trong các marker để chẩn đoán ACO (2,32,33). 
Trong đợt cấp COPD người ta quan sát thấy 
tăng BCAT trong đờm và trong máu (34). Đây có lẽ 
là nguyên nhân lý giải đáp ứng với điều trị corti-
coid trong đợt cấp. Hiện nay, các đồng thuận đều 
thống nhất lấy mức tỷ lệ ≥3 % BC ái toan trong 
đờm được coi là tăng BC ái toan (35,26). Tuy nhiên 
nhiều tác giả lấy mức ≥2% (36,37) . 
+ Các biomarker khác: 
- Đại thực bào phế nang: Số lượng đại thực 
bào phế nang tăng đã được chứng minh liên quan 
đến tình trạng giãn phế nang ở COPD (38).
- Các chất hóa ứng động bạch cầu hạt: Có 
khoảng 50 chất hóa ứng động BCĐNTT trong đó 
vai trò quan trọng nhất là của LTB4 và IL-8 (39,40). 
- Các chất hóa ứng động BCAT: Eotaxin 
(CCL11) tăng trong các trường hợp viêm phế 
quản có hoặc không có tắc nghẽn. Người ta cũng 
thấy một chất hoá ứng động BCAT khác là CCL5 
(RANTES), tăng trên niêm mạc đường thở ở 
trong đợt cấp COPD (41). 
BIOMARKER TRONG MẢNH SINH THIẾT 
PHẾ QUẢN
Sinh thiết phế quản cho thông tin trực tiếp về cấu 
trúc đường thở và cho thấy được mối liên quan 
tổng thể của những thay đổi cấu trúc trong bệnh 
lý COPD (42). Khác với BAL và đờm, sinh thiết 
cho các thông tin về cấu trúc như tình trạng lớp 
nội mô, màng đáy, mạch máu, tổ chức liên kết, cơ 
trơn và các tuyến dưới niêm mạc. Ở một số bệnh 
nhân, sinh thiết xuyên vách có thể cho thông tin về 
cấu trúc phế nang và mô kẽ xung quanh phế nang. 
Bên cạnh đó, có thể khảo sát sự chết theo chương 
trình hay sự quá sản của tế bào. Những kiểu hình 
viêm khác nhau có thể được xác định dựa vào các 
kỹ thuật miễn dịch, cho phép đánh giá sự tương 
tác của những tế bào viêm thường trú trên đường 
hô hấp với những tế bào viêm khác. Tuy nhiên, 
sinh thiết phế quản có những hạn chế như:
- Là kỹ thuật xâm lấn, không phải lúc nào cũng 
thực hiện được trên bệnh nhân COPD. Không những 
thế BN COPD thường có nhiều bệnh tim mạch phối 
hợp có chống chỉ định với nội soi phế quản.
- Nếu chỉ là sinh thiết niêm mạc phế quản ở 
những phế quản lớn thì có thể không phản ánh 
được đúng tình trạng bệnh lý vì COPD là những 
tổn thương về cấu trúc xảy ra chủ yếu ở những 
phế quản tận và phế nang.
- Nếu lấy sinh thiết ở vị trí xa (sinh thiết xuyên 
vách) thì nguy cơ biến chứng, nhất là tràn khí 
màng phổi là khá cao ở bệnh nhân COPD.
Sinh thiết qua nội soi phế quản có thể rất hữu 
ích cho nghiên cứu và lâm sàng nhưng vì những 
khó khăn và nguy cơ của thủ thuật cho đến nay kỹ 
thuật này chưa được áp dụng thường quy cho quá 
trình chẩn đoán và điều trị COPD.
KẾT LUẬN
Biomarker hô hấp bao gồm các nhóm bệnh phẩm 
lấy từ khí thở ra, ngưng tụ khí thở ra, các kỹ thuật 
 Hướng dẫn tHực HànH
48
Hô hấp số 16/2018
lấy đờm và dịch phế quản và cuối cùng là sinh 
thiết qua nội soi phế quản. Mỗi cách thức tiếp 
cận có ưu nhược điểm riêng. Nhưng để phục vụ 
trực tiếp cho chẩn đoán và theo dõi điều trị thì 
các kỹ thuật ít xâm lấn được ưu tiên hơn. Đối với 
điều kiện của Việt Nam hiện nay chúng ta đã bắt 
đầu triển khai được FeNO ở nhiều cơ sở y tế, hy 
vọng trong tương lai không xa những kỹ thuật 
khác như kỹ thuật xét nghiệm đờm (sử dụng bệnh 
phẩm gây khạc đờm) cũng sẽ được nghiên cứu áp 
dụng nhằm phục vụ công tác khám chữa bệnh và 
nghiên cứu khoa học ngày càng tốt hơn.
Tài liệu tham khảo
1. Chung, K.F. and I.M. Adcock, Multifaceted 
mechanisms in COPD: inflammation, immunity, 
and tissue repair and destruction. Eur Respir J, 
2008. 31(6): p. 1334-56.
2. Postma, D.S. and K.F. Rabe, The Asthma-COPD 
Overlap Syndrome. N Engl J Med, 2015. 373(13): 
p. 1241-9.
3. van de Kant, K.D.G., et al., Clinical use of exhaled 
volatile organic compounds in pulmonary diseases: 
a systematic review. Respiratory Research, 2012. 
13(1): p. 117.
4. Taylor, D.R., et al., Exhaled nitric oxide 
measurements: clinical application and 
interpretation. Thorax, 2006. 61(9): p. 817-27.
5. Schleich, F.N., et al., Exhaled nitric oxide 
thresholds associated with a sputum eosinophil 
count≥ 3% in a cohort of unselected patients with 
asthma. Thorax, 2010. 65(12): p. 1039-1044.
6. European, R.S. and A.T. Society, ATS/ERS 
recommendations for standardized procedures 
for the online and offline measurement of exhaled 
lower respiratory nitric oxide and nasal nitric oxide, 
2005. American journal of respiratory and critical 
care medicine, 2005. 171(8): p. 912.
7. Society, A.T., European Respiratory Society. 
ATS/ERS recommendations for standardized 
procedures for the online and offline measurement 
of exhaled lower respiratory nitric oxide and nasal 
nitric oxide, 2005. Am J Respir Crit Care Med, 
2005. 171(8): p. 912-930.
8. Ryter, S.W. and A.M. Choi, Carbon monoxide in 
exhaled breath testing and therapeutics. J Breath 
Res, 2013. 7(1): p. 017111.
9. Fritz, M., et al., Comparable sensitivities of urine 
cotinine and breath carbon monoxide at follow-up 
time points of three months or more in a smoking 
cessation trial. Pharmacology, 2010. 85(4): p. 234-
40.
10. Mazzone, P.J., Analysis of Volatile Organic 
Compounds in the Exhaled Breath for the 
Diagnosis of Lung Cancer. Journal of Thoracic 
Oncology, 2008. 3(7): p. 774-780.
11. Hunt, J., Exhaled Breath Condensate—an 
overview. Immunology and allergy clinics of North 
America, 2007. 27(4): p. 587-v.
12. Paget-Brown, A.O., et al., Normative Data for pH of 
Exhaled Breath Condensate. Chest, 2006. 129(2): 
p. 426-430.
13. Kostikas, K., et al., pH in expired breath condensate 
of patients with inflammatory airway diseases. 
American Journal of Respiratory and Critical Care 
Medicine, 2002. 165(10): p. 1364-1370.
14. MacNee, W., et al., Evaluation of exhaled breath 
condensate pH as a biomarker for COPD. 
Respiratory Medicine, 2011. 105(7): p. 1037-1045.
15. Kostikas, K., et al., Leukotriene B4 in exhaled 
breath condensate and sputum supernatant in 
patients with COPD and asthma. Chest, 2005. 
127(5): p. 1553-9.
16. Carpagnano, G.E., et al., Increased inflammatory 
markers in the exhaled breath condensate of 
cigarette smokers. Eur Respir J, 2003. 21(4): p. 
589-93.
17. Dekhuijzen, P.N., et al., Increased exhalation of 
hydrogen peroxide in patients with stable and 
unstable chronic obstructive pulmonary disease. 
Am J Respir Crit Care Med, 1996. 154(3 Pt 1): p. 
813-6.
18. Kostikas, K., et al., Oxidative stress in expired 
breath condensate of patients with COPD. Chest, 
2003. 124(4): p. 1373-80.
19. Montuschi, P., et al., Exhaled 8-isoprostane as 
an in vivo biomarker of lung oxidative stress in 
patients with COPD and healthy smokers. Am J 
Respir Crit Care Med, 2000. 162(3 Pt 1): p. 1175-7.
20. Bhowmik, A., et al., Comparison of spontaneous 
and induced sputum for investigation of airway 
inflammation in chronic obstructive pulmonary 
disease. Thorax, 1998. 53(11): p. 953-6.
21. Tsoumakidou, M., N. Tzanakis, and N.M. Siafakas, 
Induced sputum in the investigation of airway 
inflammation of COPD. Respiratory Medicine, 
2003. 97(8): p. 863-871.
Hướng dẫn tHực HànH
49
Hô hấp số 16/2018
22. Chanez, P., et al., Sputum induction. European 
Respiratory Journal, 2002. 20(37 suppl): p. 3s-8s.
23. Grootendorst, D.C., et al., Comparison of 
inflammatory cell counts in asthma: induced 
sputum vs bronchoalveolar lavage and bronchial 
biopsies. Clin Exp Allergy, 1997. 27(7): p. 769-79.
24. Fahy, J.V., et al., Comparison of samples collected 
by sputum induction and bronchoscopy from 
asthmatic and healthy subjects. Am J Respir Crit 
Care Med, 1995. 152(1): p. 53-8.
25. Simpson, J.L., et al., Inflammatory subtypes in 
asthma: assessment and identification using 
induced sputum. Respirology, 2006. 11(1): p. 54-
61.
26. Louis, R., L. Godinas, and F. Schleich, Induced 
Sputum-Towards Normal Values. Non Invasive 
Assessment of airways inflammation in asthma 
and COPD, 2011: p. 113-123.
27. Stănescu, D., et al., Airways obstruction, chronic 
expectoration, and rapid decline of FEV1 in 
smokers are associated with increased levels of 
sputum neutrophils. Thorax, 1996. 51(3): p. 267-
271.
28. O’Donnell, R.A., et al., Relationship between 
peripheral airway dysfunction, airway obstruction, 
and neutrophilic inflammation in COPD. Thorax, 
2004. 59(10): p. 837-42.
29. Hogg, J.C., et al., The nature of small-airway 
obstruction in chronic obstructive pulmonary 
disease. N Engl J Med, 2004. 350(26): p. 2645-53.
30. Barnes, P.J., Inflammatory mechanisms in patients 
with chronic obstructive pulmonary disease. J 
Allergy Clin Immunol, 2016. 138(1): p. 16-27.
31. Fahy, J.V. and B.F. Dickey, Airway mucus function 
and dysfunction. N Engl J Med, 2010. 363(23): p. 
2233-47.
32. Soler-Cataluna, J.J., et al., Consensus document 
on the overlap phenotype COPD-asthma in COPD. 
Arch Bronconeumol, 2012. 48(9): p. 331-7.
33. Barnes, P.J., Asthma-COPD Overlap. Chest, 2016. 
149(1): p. 7-8.
34. Barker, B.L. and C.E. Brightling, Phenotyping the 
heterogeneity of chronic obstructive pulmonary 
disease. Clin Sci (Lond), 2013. 124(6): p. 371-87.
35. Gibson, P.G., Inflammatory phenotypes in adult 
asthma: clinical applications. Clin Respir J, 2009. 
3(4): p. 198-206.
36. Wenzel, S.E., Asthma phenotypes: the evolution 
from clinical to molecular approaches. Nat Med, 
2012. 18(5): p. 716-25.
37. Chanez, P., et al., Corticosteroid reversibility in 
COPD is related to features of asthma. Am J 
Respir Crit Care Med, 1997. 155(5): p. 1529-34.
38. Finkelstein, R., et al., Alveolar inflammation and its 
relation to emphysema in smokers. Am J Respir 
Crit Care Med, 1995. 152(5 Pt 1): p. 1666-72.
39. Beeh, K.M., et al., Neutrophil chemotactic activity 
of sputum from patients with COPD: role of 
interleukin 8 and leukotriene B4. Chest, 2003. 
123(4): p. 1240-7.
40. Keatings, V.M., et al., Differences in interleukin-8 
and tumor necrosis factor-alpha in induced sputum 
from patients with chronic obstructive pulmonary 
disease or asthma. Am J Respir Crit Care Med, 
1996. 153(2): p. 530-4.
41. Zhu, J., et al., Exacerbations of Bronchitis: bronchial 
eosinophilia and gene expression for interleukin-4, 
interleukin-5, and eosinophil chemoattractants. Am 
J Respir Crit Care Med, 2001. 164(1): p. 109-16.
42. Jeffery, P., S. Holgate, and S. Wenzel, Methods 
for the assessment of endobronchial biopsies 
in clinical research: application to studies of 
pathogenesis and the effects of treatment. Am J 
Respir Crit Care Med, 2003. 168(6 Pt 2): p. S1-17.