Hướng dẫn thực hành: Biện luận tính nhạy cảm kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh trên kết quả xét nghiệm in vitro

33
Hô hấp số 19/2019
1. ĐẶT VẤN ĐỀ
Kháng sinh đồ thường qui tại các phòng thí nghiệm 
lâm sàng tại các bệnh viện hiện nay thường được 
thực hiện dựa trên kỹ thuật khuếch tán kháng sinh 
trong thạch hay được gọi là kỹ thuật Kirby-Bauer. 
Nguyên tắc của kỹ thuật này là kháng sinh được 
tẩm lên đĩa giấy với một hàm lượng theo quy 
định được đặt trên bề mặt môi trường thạch dinh 
dưỡng đã được trải vi khuẩn. Trong quá trình ủ, 
kháng sinh từ đĩa giấy khuếch tán ra môi trường 
thạch và ức chế sự phát triển của vi khuẩn, nhờ 
vậy tạo thành một vòng không có vi khuẩn mọc 
(gọi là vòng vô khuẩn) xung quanh đĩa kháng 
sinh. Đo đường kính vòng vô khuẩn này và so với 
tiêu chuẩn đánh giá vòng vô khuẩn để biện luận 
là vi khuẩn kháng, nhạy hay trung gian đối với 
kháng sinh thử nghiệm. Kết quả kháng sinh đồ 
phương pháp khuếch tán kháng sinh trong thạch 
từ đĩa giấy tẩm kháng sinh (phương pháp khuếch 
tán) là một kết quả định tính cho biết vi khuẩn là 
kháng (R), nhạy (S), hay trung gian (I) đối với 
kháng sinh thử nghiệm. Các kết quả này cho biết 
trên lâm sàng nếu sử dụng kháng sinh với liều 
thông thường được khuyến cáo dành cho điều trị 
một nhiễm khuẩn nhất định nào đó thì vi khuẩn 
sẽ kháng hay nhạy với kháng sinh được sử dụng 
tương ứng với kết quả kháng sinh đồ, nếu kết quả 
kháng sinh đồ là trung gian thì nồng độ kháng 
sinh đạt trong máu hay mô nhiễm trùng có thể 
chưa vượt qua được nồng độ cần thiết để điều trị 
được bệnh do vi khuẩn này gây ra (1). Khi đọc một 
kết quả kháng sinh đồ, bác sĩ nên lưu ý các biện 
luận sau đây:
Lưu ý đến kháng sinh bị đề kháng hơn là kháng 
sinh còn nhạy cảm: 
Tuy rằng kết quả kháng sinh đồ phương pháp 
khuếch tán cho biết vi khuẩn gây bệnh phân lập 
được có thể là kháng, nhạy hay trung gian với 
kháng sinh thử nghiệm, nhưng bác sĩ điều trị chỉ 
nên quan tâm đến các kháng sinh mà vi khuẩn 
đề kháng để tránh sử dụng kháng sinh đó trong 
điều trị vì xác suất để điều trị thất bại sẽ rất cao. 
Bác sĩ điều trị không nên quá quan tâm đến kháng 
sinh mà vi khuẩn nhạy cảm vì trong điều trị, các 
kháng sinh nhạy cảm có nên chỉ định để sử dụng 
hay không là tùy thuộc kháng sinh này có đáp 
ứng được yêu cầu dược động/dược lực (pK/pD) 
để đến được và cho được nồng độ tại nơi bị nhiễm 
trùng đủ để giết chết hay ức chế được vi khuẩn 
gây bệnh hay không (2). Chính vì vậy thử nghiệm 
kháng sinh đồ nên được xem là thử nghiệm phát 
hiện đề kháng kháng sinh, không nên xem là thử 
nghiệm phát hiện nhạy cảm kháng sinh[1].
Lưu ý đến các kháng sinh mà vi khuẩn gây 
bệnh thường đề kháng hay có khuynh hướng 
đề kháng
Trước tình hình phức tạp về đề kháng và khuynh 
hướng đề kháng các kháng sinh của các vi khuẩn 
gây bệnh trong cộng đồng và trong bệnh viện hiện 
nay, khi đọc kết quả kháng sinh đồ thường quy 
từ phòng thí nghiệm lâm sàng, các bác sĩ điều trị 
phải ưu tiên lưu ý cho được các kết quả về đề 
kháng các kháng sinh đó. Cụ thể là:
+ Các kháng sinh cần quan tâm khi đọc kết 
quả kháng sinh đồ Heamophilus influenzae và 
Hướng dẫn thực hành: 
BIỆN LUẬN TÍNH NHẠy CẢM KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN 
GÂy BỆNH TRÊN KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM IN VITRO
TS.BS PHẠM HùNG VÂN
E-mail: [email protected]
 Hướng dẫn tHực HànH
34
Hô hấp số 19/2019
Moraxella catarrhalis: Đối với H. influenzae và 
M. catarrhalis thì cần quan tâm trước hết là vi 
khuẩn có tiết b-lactamase hay không vì nếu vi 
khuẩn không tiết enzyme b-lactamase thì kháng 
sinh hữu hiệu vẫn là ampicillin hay amoxicillin. 
Ngược lại nếu vi khuẩn tiết b-lactamase thì các 
kháng sinh cephalosporin thế hệ 2, b-lactam phối 
hợp ức chế b-lactamase là đủ hiệu quả mà không 
cần thiết phải đọc kết quả kháng sinh đồ[1,3]. Chỉ 
cần đọc kết quả kháng sinh đồ các kháng sinh 
khác khi bệnh nhân có tiền sử bị quá mẫn hay dị 
ứng với b-lactam.
+ Các kháng sinh cần quan tâm khi đọc kết 
quả kháng sinh đồ Streptococcus pneumoniae: 
Hiện nay S. pneumoniae chỉ đề kháng penicillin 
dạng uống (penicillin V) và có tỷ lệ cao kháng 
các kháng sinh đầu tay sử dụng trong cộng đồng 
như các cephalosporin thế hệ 2, macrolide, co-
trimoxazol, tetracycline, và chlroramphenicol (3); 
do vậy khi đọc kết quả kháng sinh đồ bác sĩ nên 
để ý xem vi khuẩn S. pneumoniae có đề kháng 
các kháng sinh này không? Nếu vi khuẩn vẫn còn 
nhạy cảm thì có thể sử dụng trong điều trị. Nếu 
vi khuẩn đề kháng thì phải xét đến các kháng sinh 
khác mà vi khuẩn được ghi nhận là có tỷ lệ nhạy 
cảm cao như penicillin, amoxicillin, ampicillin, 
ceftriaxone, moxifloxacin, levofloxacin và 
ofloxacin để có thể sử dụng kháng sinh không bị 
đề kháng theo đúng dược động. Tuy nhiên phải 
làm kháng sinh đồ tìm MIC mới có thể phát hiện 
các kháng sinh này kháng hay nhạy.
+ Các kháng sinh cần quan tâm khi đọc kết 
quả kháng sinh đồ streptococci: Streptococci 
không phải enterococci hiện nay vẫn còn nhạy 
cảm cao với penicillin và ampicillin, do vậy 
khi đọc kết quả kháng sinh thì cần phải quan 
tâm vi khuẩn có kháng các kháng sinh này hay 
không? Nếu vi khuẩn đề kháng các kháng sinh 
này hay bệnh nhân dị ứng b-lactam thì mới cần 
thiết phải quan tâm đến các kháng sinh khác 
như macrolide, fluoroquinolone, vancomycin 
Enterococci hiện đang có thêm vấn đề đề kháng 
vancomycin do vậy khi đọc kết quả kháng sinh đồ 
enterococci thì cần phải quan tâm thêm vi khuẩn 
có kháng vancomycin hay không. Riêng kháng 
sinh aminoglycoside thường không có hiệu quả 
trong điều trị lâm sàng với enterococci mặc dù có 
thể có hoạt tính trên kết quả kháng sinh đồ. Tuy 
nhiên kháng sinh aminoglycoside lại rất có hiệu 
quả trên những nhiễm khuẩn nặng do enterococci 
như viêm nội tâm mạc nếu vi khuẩn enterococci 
gây bệnh phân lập được từ bệnh nhân không đề 
kháng cao với aminoglycoside. Chính vì vậy bác 
sĩ nên chỉ định thêm kháng sinh đồ phát hiện 
enterococci đề kháng aminoglycoside nồng độ 
cao (High level aminoglycoside resistance = 
HLAR) (1,2), nếu không có HLAR thì có thể chỉ 
định phối hợp aminoglycoside với ampicillin 
hay vancomycin.
+ Các kháng sinh cần quan tâm khi đọc 
kết quả kháng sinh đồ staphylococci: Đối với 
staphylococci bao gồm S. aureus và staphylococci 
không phải S. aureus; (i) trước hết cần phải xem vi 
khuẩn có kháng penicillin hay không, nếu không 
kháng penicillin thì không cần phải xem các kháng 
sinh khác vì chỉ cần sử dụng penicillin là điều trị 
hiệu quả. (ii) Nếu vi khuẩn kháng penicillin thì 
phải xem tiếp vi khuẩn có kháng methicillin hay 
không, nếu vi khuẩn không kháng methicillin 
thì có thể điều trị dễ dàng bằng các kháng sinh 
bền vững với penicillinase như oxacillin, các 
cephalosporin thế hệ 2, các b-lactam phối hợp 
ức chế b-lactamase. (iii) Nếu vi khuẩn kháng 
methicillin và có nguồn gốc từ nhiễm khuẩn cộng 
đồng thì xem các kháng sinh aminoglycoside, 
macrolide, lincosamide (phải xem có bị đề kháng 
cảm ứng do macrolide hay không), cotrimoxazol, 
rifampicine và fluoroquinolone có kháng sinh 
nào nhạy cảm không để sử dụng điều trị và phải 
phối hợp kháng sinh. (iv) Nếu vi khuẩn kháng 
methicillin có nguồn gốc nhiễm khuẩn bệnh viện 
hay vi khuẩn có nguồn gốc nhiễm khuẩn cộng 
đồng và kháng các kháng sinh đã xem xét ở phần 
trên thì phải xem kết quả kháng sinh đồ MIC của 
vancomycin, nếu ≥ 2µg/ml thì không nên sử dụng 
vancomycin để điều trị vì nguy cơ thất bại lâm 
sàng và phải chuyển sang các kháng sinh đặc trị 
MRS khác tùy dược động của kháng sinh đó. 
Hướng dẫn tHực HànH
35
Hô hấp số 19/2019
Trên Staphylococci còn có một kiểu hình vi 
khuẩn nhạy clindamycin nhưng bác sĩ vẫn có thể 
thất bại điều trị với clindamycin, lý do là vi khuẩn 
có thể kháng clindamycin nếu bị cảm ứng bởi 
macrolide. Chính vì vậy nếu kết quả kháng sinh 
đồ cho thấy vi khuẩn nhạy clindamycin nhưng 
thực tế điều trị là thất bại thì chúng ta có thể nghi 
ngờ vi khuẩn đề kháng clindamycin do bị cảm ứng 
bởi macrolide và có thể yêu cầu phòng thí nghiệm 
xác minh lại kiểu hình đề kháng này. Cách xác 
minh cũng rất đơn giản, đó là đặt đĩa kháng sinh 
erythromycin gần đĩa kháng sinh clindamycin, 
nếu kết quả vòng vô khuẩn của clindamycin bị 
hẹp lại ở phía đặt đĩa kháng sinh erythromycin thì 
có thể kết luận là vi khuẩn bị kháng clindamycin 
do cảm ứng bởi erythromycin và như vậy thì sẽ 
không thể dùng clindamycin trong điều trị (1,2).
+ Các kháng sinh cần quan tâm khi đọc 
kết quả kháng sinh đồ các trực khuẩn Gram 
[-] thuộc họ Enterobacteriaceae: Đối với trực 
khuẩn Gram [-] thuộc họ Enterobacteriaceae thì 
quan trọng nhất là phải xem có tiết ESBL hay 
không vì nếu vi khuẩn tiết ESBL thì không thể 
sử dụng cephalosporin các thế hệ để điều trị, và 
nguy cơ thất bại với aminoglycoside cũng như 
fluoroquinolone sẽ rất cao do vi khuẩn ESBL [+] 
thường có tỷ lệ cao kháng hai nhóm kháng sinh 
này. Khi đó kháng sinh mà lâm sàng nên sử dụng 
là carbapenem. Nếu vi khuẩn không tiết ESBL thì 
có thể lựa chọn các kháng sinh cephalosporin thế 
hệ 3 hay 4 tùy theo kháng sinh đồ và tùy theo 
dược động. Hiện nay CLSI đã thay đổi tiêu chuẩn 
biện luận các cephalosporin thế hệ 3 bằng cách 
thay đổi điểm gãy đường kính vòng vô khuẩn và 
điểm gãy MIC[1,2], do vậy các phòng thí nghiệm 
lâm sàng không cần thiết phải làm xét nghiệm 
phát hiện ESBL và như vậy thì khi đọc kết quả 
kháng sinh đồ các bác sĩ điều trị nên lưu ý trước 
hết các cephalosporin thế hệ 3 và thế hệ 4 để tránh 
sử dụng các kháng sinh khi vi khuẩn đề kháng và 
chỉ lựa chọn các kháng sinh nhạy cảm và phù hợp 
dược động trong điều trị.
Ngoài ra trên vi khuẩn Enterobacteriaceae 
còn có một đề kháng mà thường hay bị các phòng 
thí nghiệm bỏ sót đó là đề kháng do gene AmpC 
cảm ứng hay còn gọi là chromosomal AmpC. 
Kiểu hình của đề kháng này là kết quả kháng 
sinh đồ cho thấy vi khuẩn còn nhạy cảm với các 
cephalosporin thế hệ 3 nhưng trong điều trị vẫn có 
thể bị thất bại. Lý do của sự thất bại điều trị này là 
do vi khuẩn sẽ bị các cephalosporin thế hệ 3 mà 
bác sĩ đang dùng trên bệnh nhân cảm ứng để bộc 
lộ kiểu hình kháng cephalosporin thế hệ 3. Chính 
vì vậy nếu kết quả kháng sinh đồ cho thấy vi 
khuẩn còn nhạy với cephalosporin thế hệ 3 nhưng 
thực thế điều trị là thất bại thì bác sĩ phải nghi ngờ 
nguyên do vi khuẩn có AmpC cảm ứng và yêu cầu 
phòng thí nghiệm xét nghiệm thêm AmpC cảm 
ứng. Xét nghiệm này rất dễ thực hiện nhờ các đặt 
đĩa kháng sinh cefoxitin, một kháng sinh gây cảm 
ứng AmpC, gần các đĩa cephalosporin thế hệ 3 thì 
sẽ thấy vòng vô khuẩn của cephalosporin sẽ bị 
hẹp lại ở phía có đĩa cefoxitin (1,2). Trong trường 
hợp này bác sĩ không nên chỉ định hay tiếp tục 
điều trị bệnh nhân với các cephalosporin thế hệ 3.
+ Các kháng sinh cần quan tâm khi đọc kết 
quả kháng sinh đồ Pseudomonas aeruginosa: 
Pseudomonas aeruginosa đề kháng các 
cephalosporin không phải chủ yếu là tiết ESBL 
mà bằng các cơ chế khác như khép kênh porin 
và hình thành bơm thải chủ động (1). Do vậy trên 
P. aeruginosa thì không cần thiết phải đọc kết 
quả ESBL mà trước hết nên quan tâm đến các 
kháng sinh cephalosporin dành cho Pseudomonas 
như ceftazidim, cefoperazone, hay carbapenem 
(imipenem, meropenem) hoặc các phối hợp kháng 
sinh rất hiệu quả trên tác nhân P. aeruginosa như 
piperacillin/tazobactam, ticarcillin/clavulanic, 
hay cefoperazone/sulbactam để tránh sử dụng các 
kháng sinh mà vi khuẩn đề kháng.
+ Các kháng sinh cần quan tâm khi đọc kết 
quả kháng sinh đồ Acinetobacter baumannii: 
Cũng giống như P. aeruginosa, A. baumannii 
đề kháng các cephalosporin không phải chủ yếu 
là tiết ESBL mà bằng các cơ chế khác như khép 
kênh porin, hình thành bơm thải chủ động, hay 
sản xuất các carbapenemase[1]. Hiện nay đa số A. 
baumannii gây nhiễm khuẩn bệnh viện là đề kháng 
 Hướng dẫn tHực HànH
36
Hô hấp số 19/2019
diện rộng (XDR) kể cả imipenem và meropenem. 
Các kháng sinh mà chúng ta nên quan tâm 
trên kháng sinh đồ A. baumannii là imipenem, 
meropenem, colistin (MIC), ripampicin, và 
doxycycline để có thể lựa chọn kháng sinh điều 
trị phù hợp. Lưu ý là vi khuẩn có thể đề kháng 
meropenem hay imipenem, nhưng kết hợp các 
carbapenem này với colistin vẫn có thể mang lại 
hiệu quả hiệp đồng, do vậy nếu phòng thí nghiệm 
có phương tiện làm phối hợp kháng sinh thì nên 
yêu cầu xét nghiệm phối hợp kháng sinh giữa một 
carbapenem với colistin để xem có hiệp đồng hay 
không? 
Các kết quả kháng sinh đồ bất thường cần 
phải xem lại
Một số kết quả kháng sinh đồ có thể được xem là 
bất thường, nên yêu cầu phòng thí nghiệm kiểm 
tra lại định danh có đúng không và kháng sinh đồ 
có chính xác không (1-3), đó là: 
+ Các vi khuẩn E. coli, K. pneumoniae, 
Proteus spp. hay Enterobacter spp. đề kháng 
hoặc trung gian với các kháng sinh carbapenem 
(ertapenem, imipenem, meropenem hay 
doripenem): Lý do là hiện nay tại Việt Nam, các 
vi khuẩn này vẫn được ghi nhận là nhạy cảm với 
carbapenem nhưng đã có thấp thoáng nguy cơ 
kháng carbapenem do sở hữu các gen như KPC 
hay NDM1 giúp vi khuẩn tiết được carbapenemase 
và các gene này có thể lây lan nhanh trong bệnh 
viện. Chính vì vậy nên việc xác định lại kết quả 
này là rất cần thiết để sớm phát hiện được nguy cơ 
hiện diện các chủng KPC hay NDM1 giúp khoa 
chống nhiễm khuẩn bệnh viện có biện pháp ngăn 
chận lây lan (1,2 ).
+ Các vi khuẩn C. freundii, Enterobacter, và 
S. marcescens nhạy với ampicillin, cephalothin, 
cefazolin. Vi khuẩn P. vulgaris, Providencia, và 
Klebsiella nhạy với ampicillin, amoxicillin. Vi 
khuẩn S. maltophilia nhạy với carbepenem. Vi 
khuẩn P. aeruginosa hay A. baumannii nhạy với 
ertapenem. Lý do là các vi khuẩn liệt kê trên là 
có đặc điểm đề kháng nội tại với các kháng sinh 
tương ứng kể trên. Nếu kết quả khác biệt thì có 
thể do định danh vi khuẩn chưa chính xác (1,2 ).
+ Các đề kháng bất thường như: (i) H. 
influenzae không nhạy (không gọi là kháng vì chưa 
có ghi nhận đề kháng) với aztreonam, carbepenem, 
cephalosporin thế hệ 3, fluoroquinolone. (ii) N. 
gonorhoeae không nhạy với các cephalosporin thế 
hệ 3. (iii) E. faecalis kháng với ampicillin, penicillin, 
linezolid. (iv) E. faecium kháng với linezolid. 
(v) Staphylococcus trung gian hoặc kháng với 
vancomycin, linezolid. (vi) S. pneumoniae kháng 
với fluoroquinolone, không nhạy với linezolid và 
vancomycin. (vii) Streptococcus tiêu huyết b không 
nhạy với ampicillin, penicillin, cephalosporin thế 
hệ 3, linezolid, và vancomycin. (viii) Viridans 
streptococci không nhạy với vancomycin, và 
linezolid. (ix) Acinetobacter baumannii kháng với 
colistin. Gọi là đề kháng bất thường vì hiện nay các 
vi khuẩn này vẫn chưa bị ghi nhận là có đề kháng 
các kháng sinh trên hay nếu có thì tỷ lệ đề kháng 
còn rất thấp và rất hiếm (1,2). Chính vì vậy kết quả 
bất thường này phải được lưu ý và yêu cầu kiểm tra 
lại về sự chính xác trong khâu kỹ thuật kháng sinh 
đồ và nhất là trong khâu định danh.
Từ kết quả kháng sinh đồ có thể suy ra kết quả 
của một số các kháng sinh trong cùng họ
Một số kết quả kháng sinh đồ có thể suy ra 
kết quả của kháng sinh cùng họ hoặc cùng thế 
hệ mà không cần  ... 
Lý do là vì có thể vi khuẩn xuất hiện đề kháng 
ngay trong quá trình điều trị, đặc biệt trên các 
bệnh nhân nặng và suy kiệt làm cho hệ thống miễn 
dịch của bệnh nhân không còn đủ sức để loại trừ 
các chủng đột biến kháng thuốc ngay trong quá 
trình điều trị. Đó là các vi khuẩn: Enterobacter, 
Citrobacter, và Serratia đối với cephalosporin 
thế hệ 3, Staphylococcus với fluoroquinolone, 
A. baumannii và P. aeruginosa đối với các 
cephalosporin hay các carbapenem (1,2).
Một số vi khuẩn có thể cho kết quả nhạy cảm giả 
đối với kháng sinh đồ phương pháp khuếch tán 
từ đĩa kháng sinh (1,2).
Đó là: (i) Enterobacter đối với cefdinir, loracarbef, 
(ii) Citrobacter đối với cefdinir, loracarbef. 
(iii) Providencia đối với cefdinir, loracarbef, 
cefproxil. (iv) M. morganii đối với cefoxitin, 
cefpodoxim, cefetamet.
Biện luận kết quả kháng sinh đồ tìm MIC
Kháng sinh đồ phương pháp khuếch tán cho một 
kết quả định tính và chỉ là một kết quả từ thí 
nghiệm ngoài cơ thể sống (in-vitro) chứ không 
phải là một kết quả có mối liên quan trực tiếp đến 
kháng sinh được sử dụng trên bệnh nhân. Lý do 
là kết quả này không thể nói được liều và cách 
dùng kháng sinh trên bệnh nhân là thật sự có hiệu 
quả hay không. Kháng sinh đồ phương pháp tìm 
MIC (phương pháp MIC) không cho kết quả định 
tính mà cho một kết quả định lượng, đó là MIC 
(Minimal Inhibitory Concentration, nồng độ ức 
chế tối thiểu). MIC là nồng độ tối thiểu của kháng 
sinh ngăn chặn được vi khuẩn. Nguyên tắc để xác 
định MIC là cho vi khuẩn thử nghiệm tiếp xúc với 
các nồng độ kháng sinh pha loãng dần trong môi 
trường dinh dưỡng rồi xác định nồng độ thấp nhất 
của kháng sinh ngăn chặn không cho vi khuẩn 
phát triển được trong môi trường dinh dưỡng đó. 
Nguyên tắc đơn giản như vậy, nhưng để thống 
nhất được cách đọc và biện luận kết quả thì các 
phương pháp tìm MIC đòi hỏi khi thực hiện phải 
đạt được các chuẩn mực qui định về môi trường 
làm kháng sinh đồ, về chuẩn bị vi khuẩn làm thử 
nghiệm, và về thời gian nuôi ủ trước khi đọc kết 
quả. Các chuẩn mực này có thể khác nhau tùy 
thuộc phương pháp được sử dụng là phương pháp 
nào. Với kết quả MIC, bác sĩ điều trị có thể tiên 
đoán hiệu quả của kháng sinh mà mình điều trị 
trên bệnh nhân theo khuyến cáo bằng cách so 
sánh nồng độ hữu dụng của kháng sinh đạt được 
trong dịch cơ thể của bệnh nhân (được gọi là điểm 
gãy pK/pD) với MIC của kháng sinh đối với vi 
khuẩn. Nếu điểm gãy pK/pD của kháng sinh bằng 
hay cao hơn MIC thì vi khuẩn nhạy với kháng 
sinh và điều trị kháng sinh sẽ hiệu quả, nếu thấp 
hơn MIC thì vi khuẩn đề kháng với kháng sinh 
và sẽ bị thất bại điều trị. Ngoài ra, dựa vào kết 
quả MIC bác sĩ có thể điều chỉnh liều và cách cho 
kháng sinh trên bệnh nhân nhằm đưa điểm gãy 
pK/pD của kháng sinh lên bằng hay cao hơn MIC 
của kháng sinh đối với vi khuẩn để đạt được hiệu 
quả điều trị. Chúng tôi xin trình bày các trường 
hợp áp dụng cụ thể như sau:
Dựa trên kết quả MIC lựa chọn kháng sinh hay 
công thức kháng sinh để điều trị là các kháng 
sinh có điểm gãy pKpD cao hơn hay bằng MIC 
của kháng sinh đối với vi khuẩn
Ví dụ trên một bệnh nhân người lới bị nhiễm trùng 
hô hấp, vi khuẩn S. pneumoniae phân lập được 
có kết quả MIC của amoxicillin/clavulanic acid 
là 2µg/ml, bác sĩ có thể sử dụng liều amoxicillin 
500/125 dùng 3 lần trong ngày (tid), hay 875/125 
dùng hai lần trong ngày (bid) vì với công thức và 
liều dùng như vậy, điểm gãy pK/pD của kháng 
sinh vẫn đạt 2µg/ml (duy trì trong 40 - 43% liều). 
Nhưng nếu kết quả MIC là 4µg/ml thì bác sĩ phải 
 Hướng dẫn tHực HànH
38
Hô hấp số 19/2019
chọn công thức 1.000/125 dùng ba lần trong ngày, 
hay công thức 2.000/125 dùng hai lần trong ngày 
vì với công thức và liều dùng này thì điểm gãy 
pK/pD của kháng sinh có thể đạt đến 4µg/ml (duy 
trì trong 41 - 49% thời gian liều). Cũng phân tích 
tương tự như vậy, trên bệnh nhân trẻ em các bác 
sĩ có thể sử dụng công thức 250/62,5mg/5ml với 
liều 40/10mg/kg/ngày chia làm ba lần, hay công 
thức 400/57mg/5ml với liều dùng 45/6,4mg/kg/
ngày chia hai lần để điều trị bệnh nhân trẻ em 
nếu MIC của ampxicillin/clavulanic acid đối với 
S. pneumoniae phân lập được là 2µg/ml, còn 
công thức 600/42,9mg liều dùng 90/6,4mg/kg/
ngày chia hai lần chỉ cần được dùng một khi S. 
pneumoniae phân lập được có MIC đối với amox/
clav acid tăng lên 4µg/ml. Các bảng 1, 2, 3, và 4 
sau đây sẽ giúp các bác sĩ điều trị có thể tham khảo 
để biết điểm gãy pK/pD của một số kháng sinh (4,5).
Bảng 1. Điểm gãy pK/pD của các fluoroquinolones (4)
Kháng sinh Liều sử dụng
Điểm gãy pK/
pD
Kháng sinh Liều sử dụng
Điểm gãy pK/
pD
Ciprofloxacin 500mg/bid b1(0,5)µg/ml Levofloxacin 500mg/qd b2(1)µg/ml
Ciprofloxacin 750mg/bid b1(1)µg/ml Sparfloxacina 200mg qd b0.5(0,25)µg/ml
Ofloxacin 400mg/bid b2(2)µg/ml Gatifloxacin 400mg/qd b1(1)µg/ml
Moxifloxacin 400mg/qd b2(1)µg/ml
aSau khi đã cho liều ban đầu 400ug; btrị số trong ngoặc () là điểm gãy pK/pD của thuốc tự do trong huyết thanh
Bảng 2. Tỷ lệ % thời gian duy trì được nồng độ tối thiểu 1µg/ml, 2µg/ml, 4µg/ml và 8µg/ml 
so với thời gian liều các loại công thức amox/clav và cách cho thuốc (5)
Công thức % thời gian đạt nồng độ so với thời gian liều
Amox/Clav người lớn Liều 1µg/ml 2µg/ml 4µg/ml 8µg/ml
250/125 Tid 40%
500/125 Tid 55% → 43%
875/125 Bid 44% → 40%
875/125 Tid 69% 57% 34%
1000/125 Tid >65% 55% → 41%
2000/125 Bid >70% 60% → 49% 35%
Công thức % thời gian đạt nồng độ so với thời gian liều
Amox/Clav trẻ em Liều 1µg/ml 2µg/ml 4µg/ml 8µg/ml
125/31,25 hay 
250/62,5 mg/5 ml (4:1) 
40/10 mg/kg/day 
tid
59% → 44%
200/28,5 hay 
400/57 mg/5 ml (7:1)
45/6,4 mg/kg/day 
bid
50% → 41%
600/42,9 mg/5 ml (14:1) 90/6,4 mg/kg/day 
bid
61% 50% → 41%
Hướng dẫn tHực HànH
39
Hô hấp số 19/2019
Thay đổi cách sử dụng kháng sinh để nâng điểm 
gãy pK/pD vượt trên MIC của kháng sinh đối 
với vi khuẩn
Đặc biệt đối với các β-lactam đường chích, thay 
vì sử dụng kháng sinh truyền tĩnh mạch cách 
khoảng bằng truyền tĩnh mạch liên tục và kéo dài 
có thể đưa nồng độ của kháng sinh lên cao vượt 
qua MIC
90
 của vi khuẩn. Hình 1 minh họa cách 
thay đổi liều và thay đổi từ cách truyền tĩnh mạch 
cách khoảng sang cách truyền liên tục để đưa 
nồng độ kháng sinh imipenem vượt qua các mức 
độ MIC của vi khuẩn (6). Hay là đối với kháng sinh 
piperacillin/tazobactam, nếu truyền tĩnh mạch 3g 
trong 30 phút mỗi 4 giờ, hay 3g trong 4 giờ mỗi 8 
giờ thì sẽ có 100% thời gian nồng độ kháng sinh 
đạt 2mg/L, hay 90% thời gian nồng độ kháng sinh 
đạt 4mg/L, hay 70% thời gian nồng độ kháng sinh 
đạt 8mg/L, và 55% thời gian kháng sinh đạt nồng 
16mg/L. Trong khi đó nếu truyền tĩnh mạch 9g 
liên tục trong 24 giờ thì 100% thời gian kháng 
sinh đạt nồng độ 16mg/L.
Bảng 3. Điểm gãy pK/pD của các kháng sinh β-lactam cho bằng đường chích (4)
Kháng sinh Liều sử dụng Điểm gãy pK/pD
Penicillin G 2 x 106 UI qid 4µg/ml
Ampicillin 1g qid 2µg/ml
Cefuroxime 0,75g tid 4µg/ml
Cefotaxime 1g tid 2µg/ml
Ceftriaxoneb 1g od 2µg/ml
Cefepime 1g bid 4µg/ml
Ceftazidime 1g tid 8µg/ml
Meropenem 0,5g tid 1µg/ml
bDựa trên nồng độ tự do trong huyết thanh; bid: 2 lần/ngày; tid: 3 lần/ngày; qid: 4 lần/ngày; od: 1lần/ngày
Bảng 4. Điểm gãy pK/pD của các kháng sinh β-lactam cho bằng đường uống (4) 
Kháng sinh Liều người lớn Liều trẻ em Điểm gãy pK/pD
Amoxicillin 500mg/tid 40mg/kg/ngày tid 2µg/ml
Amoxicillin 875mg/bid 45mg/kg/ngày bid 2µg/ml
Amox/Clava 500mg/tid 40mg/kg/ngày tid 2µg/ml
Amox/Clava 875mg/bid 45mg/kg/ngày bid 2µg/ml
Cefaclor 500mg/tid 40mg/kg/ngày tid 0,5µg/ml
Cefuroxime 500mg/bid 30mg/kg/ngày bid 1µg/ml
Cefprozil 500mg/bid 30mg/kg/ngày bid 1µg/ml
Loracarbef 400mg/bid 30mg/kg/ngày bid 0,5µg/ml
Cefixime 400mg/qd 8mg/kg/ngày od 0,5µg/ml
aDựa trên lượng amoxicillin; bid: 2 lần/ngày; tid: 3 lần/ngày; od: 1lần/ngày
 Hướng dẫn tHực HànH
40
Hô hấp số 19/2019
Hình 1. Thay đổi cách truyền tĩnh mạch kháng sinh 
imipenem sẽ thay đổi điểm gãy pK/PD của imipenem 
trên bệnh nhân
Sử dụng phối hợp kháng sinh để có được hiệp 
quả hiệu đồng làm giảm MIC của kháng sinh 
đối với vi khuẩn gây bệnh
Ví dụ một kết quả vi sinh mẫu đàm từ bệnh nhân 
viêm phổi thở máy xác định được tác nhân là A. 
baumannii kháng với tất cả các loại kháng sinh 
ngoại trừ colistin với MIC là 2mg/L và MIC của 
meropenem là 64mg/L. Với MIC của colistin 
là 2mg/L thì các bác sĩ sẽ khó có thể đưa được 
nồng độ colistin trong máu lên được 2mg/L dù 
với khuyến cáo là liều tải ban đầu 6MU đến 
12MU, sau đó cho 3MUI mỗi 8 giờ hay 4,5MUI 
mỗi 12 giờ như theo những nghiên cứu về pK/
pD của colistin hiện nay (7). Tuy nhiên việc phối 
hợp kháng sinh điều trị colistin + meropenem hay 
colistin + imipenem là có thể mang đến hy vọng 
đạt hiệu quả điều trị vì theo các nghiên cứu mà 
chúng tôi đã thực hiện (1,8) thì hiệu quả chỉ cần 
nồng độ colistin đạt 0.5mg/L là có thể làm cho 
75% (đối với meropenem) hay 73.2% (đối với 
imipenem) từ đề kháng trở nên nhạy cảm; thậm 
chí chỉ cần colistin đạt nồng độ 0,25mg/L (là nồng 
độ mà colistin rất dễ đạt được ngay trong những 
giờ đầu) thì cũng đã có 45.6% (meropenem) hay 
16% (imipenem) từ đề kháng trở nên nhạy cảm. 
Không nên nhầm lẫn kết quả kháng sinh đồ 
từ các máy Vitec 2 hay Phoenix (định danh và 
kháng sinh đồ tự động) là MIC 
Các thiết bị như Vitec 2, Phoenix cho phép chúng 
ta định danh và làm kháng sinh đồ trên một card 
với nguyên tắc kháng sinh đồ là cho huyền dịch 
vi khuẩn vào giếng chứa các kháng sinh ở một 
hay hai nồng độ điểm gãy rồi đọc kết quả sau khi 
ủ. Nếu vi khuẩn mọc được ở nồng độ điểm gãy 
thì máy đọc là kháng, còn không mọc được thì 
máy đọc là nhạy. Chính vì vậy kết quả thường 
được hiển thị là MIC > nồng độ điểm gãy (kháng) 
hay ≤ nồng độ điểm gãy (nhạy). Chúng ta không 
nên lầm tưởng kết quả này là MIC vì kết quả này 
không khác biệt với kết quả kháng sinh đồ phương 
pháp khuếch tán (từ kết quả kháng hay nhạy của 
phương pháp khuếch tán, phòng thí nghiệm hoàn 
toàn có thể đưa ra kết quả nồng độ điểm gãy (2)). 
Với các thiết bị định danh và kháng sinh đồ tự 
động này, nếu muốn thực hiện kháng sinh đồ MIC 
thì phòng thí nghiệm phải đặc các card làm MIC 
riêng cho các kháng sinh mà lâm sàng cần và như 
vậy thì chi phí sẽ cao hơn nhiều so với làm MIC 
bằng phương pháp vi pha loãng hay Etest.
Các trường hợp nào cần thiết phải làm kháng 
sinh đồ MIC 
Với điều kiện hiện nay thì thật ra các bác sĩ cũng 
không nhất thiết phải yêu cầu có được kháng sinh 
đồ làm MIC trong tất cả mọi trường hợp ngoại trừ 
các trường hợp sau đây (1): 
+ Một số các trường hợp nhiễm trùng nặng 
mà mà bác sĩ điều trị chỉ có trong tay các kháng 
sinh đặc trị đã bị ghi nhận đề kháng vừa hay tác 
nhân vi khuẩn gây bệnh là đa kháng, lúc này bác 
sĩ điều trị rất cần phải có MIC của các kháng sinh 
đặc trị này để xem xét có thể nâng liều lượng của 
kháng sinh khi sử dụng trên bệnh nhân đến mức 
nào để có hiệu quả. 
+ Một số trường hợp nhiễm trùng dai dẳng, 
nhiễm trùng ở các vị trí thuốc khó tác động vào 
thì việc chỉ định kháng sinh đồ theo MIC cũng 
cần thiết để bác sĩ điều trị có thể duy trì thuốc ở 
nồng độ hữu dụng cao hơn MIC của vi khuẩn gây 
bệnh. 
Hướng dẫn tHực HànH
41
Hô hấp số 19/2019
+ Trên một số trường hợp cần phải chủ động 
liều lượng của kháng sinh tránh độc tính cho bệnh 
nhân thì thông số MIC cũng cần thiết để nhà điều 
trị chủ động được liều lượng kháng sinh cho bệnh 
nhân chỉ ở mức cần thiết. 
+ Một số vi khuẩn mà tiêu chuẩn biện luận kháng 
hay nhạy đối với một số kháng sinh phải dựa trên 
MIC của các kháng sinh đó vì không có tiêu chuẩn 
biện luận dựa trên đường kính vòng vô khuẩn ví dụ: 
(i) A. baumannii các kháng sinh colistin, nitilmycin; 
(ii) B. cepacia các kháng sinh ticarcillin/clavulanic, 
levofloxacin và chloramphenicol; (iii) Staphylococci 
với vancomycin và daptomycin; (iv) Trực khuẩn 
non-enterobacteriaceae không phải P. aeruginosa, 
A. baumannii, và B. cepacia với tất cả các kháng 
sinh trong tiêu chuẩn phải làm kháng sinh đồ; (v) 
Enterococci với daptomycin; (vi) S. pneumoniae 
với penicillin, cephalosporin, và carbapenem; (vii) 
Viridans streptococci với penicillin, ampicillin, 
daptomycin và các carbapenem; (viii) Streptococci 
tiêu huyết beta với daptomycin và carbapenem; 
(ix) N. meningitidis với penicillin, ampicillin, 
levofloxacin và sulfisoxazol; (x) vi khuẩn kỵ khí 
cho các kháng sinh. 
2. KẾT LUẬN
Gánh nặng hiện nay mà các bác sĩ điều trị phải 
đối diện hàng ngày chính là vấn đề vi khuẩn đề 
kháng các kháng sinh. Đây chính là nguyên do 
đã làm các bác sĩ bị thất bại điều trị kháng sinh 
bước đầu trên các bệnh nhân bị nhiễm trùng. 
Để giảm thiểu được gánh nặng này, bác sĩ phải 
điều chỉnh cho được kháng sinh bước đầu đã cho 
trên bệnh nhân dựa vào kết quả kháng sinh đồ 
vi khuẩn phân lập được. Chính vì vậy sự hiểu 
biết và biện luận được các kết quả kháng sinh đồ 
là một trong các yếu tố quan trọng giúp bác sĩ 
có được phát đồ kháng sinh điều chỉnh một cách 
hiệu quả trên bệnh nhân và góp phần làm chậm 
đi sự phát triển đề kháng kháng sinh của vi khuẩn 
gây bệnh. Chúng tôi mong bài viết này sẽ cung 
cấp được các kiến thức cần thiết và hữu dụng cho 
các bác sĩ. Do kiến thức cũng còn hạn chế và có 
thể chưa đủ cập nhật nên cũng không tránh khỏi 
các sai sót nên chúng tôi rất mong nhận được các 
ý kiến phản hồi của các độc giả về nội dung được 
trình bày trong bài viết này. 
Tài liệu tham khảo
1. Phạm Hùng Vân. (2013). Kháng sinh – Đề kháng kháng 
sinh – Kỹ thuật kháng sinh đồ. Nhà xuất bản Y Học
2. CLSI. (2013). CLSI. (2013). Performance Standards 
for Antimicrobial Susceptibility Testing; Informational 
Supplement
3. Phạm Hùng Vân. và cộng sự. (2012). Tình hình đề kháng 
các kháng sinh của S. pneumoniae và H. influenzae 
phân lập từ nhiễm khuẩn hô hấp cấp - Kết quả nghiên 
cứu đa trung tâm thực hiện tại Việt Nam (SOAR) 2010 – 
2011. Tạp Chí Y Học Thực Hành. 12(855).
4. Jacob MR. (2001). Optimizing of antimicrobial therapy 
using pharmacokinetic and pharmacodynamic 
characters. Clin. Microbiol. Infect. 7: 589-596.
5. White AR. et al. (2004). Amox/Clav (amoxicillin/
clavulanate) in the treatment of community-acquired 
respiratory tract infection: a review of the continuing
development of an innovative antimicrobial agent. 
Journal of Antimicrobial Chemotherapy.53(S1): i3–i20
6. Lee LS. et al. (2010). Comparison of 30-min and 3-h 
infusion regimens for imipenem/cilastatin and for 
meropenem evaluated by Monte Carlo simulation. 
Diagnostic Microbiology and Infectious Disease. 68: 
251–258.
7. Ami FM. et al. (2012). Application of a Loading Dose 
of Colistin Methanesulfonate in Critically Ill Patients: 
Population Pharmacokinetics, Protein Binding, 
and Prediction of Bacterial Kill. Antimicrob. Agents 
Chemother. 56(8): 4241-4249
8. Van PH. et al. (2015). Study the invitro effectivity 
of colistin in combination with imipenem 
and meropenem on the multidrug-resistant 
Acinetobacter baumannii. Outstanding Poster 
Award. ISSAR 2015