Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh lý huyết học (Phần 1)
1. LƠ XÊ MI CẤP
1. ĐẠI CƢƠNG
Lơ xê mi cấp là một nhóm bệnh máu ác tình. Đặc trƣng của bệnh là sự tăng sinh
một loại tế bào non - ác tính (tế bào blast), nguồn gốc tại tuỷ xƣơng. Có nhiều yếu tố nguy
cơ làm tăng tỷ lệ mắc Lơ xê mi cấp, nhƣ: tia xạ, hoá chất, virus HTLV1; HTLV2, yếu tố
di truyền, Lơ xê mi cấp thứ phát sau hội chứng rối loạn sinh tủy (MDS), hội chứng tăng
sinh tủy (MPD); sau dùng thuốc hóa chất.
2. CHẨN ĐOÁN
2.1. Triệu chứng lâm sàng
- Hội chứng thiếu máu.
- Hội chứng xuất huyết: Thƣờng do giảm tiểu cầu đơn thuần, xuất huyết tự nhiên,
hay gặp ở da - niêm mạc, nặng hơn có thể gặp xuất huyết nội tạng. Đông máu rải rác
trong lòng mạch (DIC), đặc biệt hay gặp trong Lơ xê mi cấp thể tiền tủy bào.
- Hội chứng nhiễm trùng: Sốt, viêm loét miệng họng, viêm phổi, nhiễm trùng da.
- Hội chứng thâm nhiễm: Gan, lách, hạch to, phí đại lợi, thâm nhiễm da, thâm
nhiễm thần kinh trung ƣơng.
Tóm tắt nội dung tài liệu: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh lý huyết học (Phần 1)
1 BỘ Y TẾ HƢỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH LÝ HUYẾT HỌC (Ban hành kèm theo Quyết định số 1494/QĐ-BYT ngày 22/4/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế) 2 Chủ biên PGS.TS. Nguyễn Thị Xuyên Đồng Chủ biên GS.TS. Nguyễn Anh Trí PGS.TS. Lƣơng Ngọc Khuê Ban biên soạn GS.TS. Nguyễn Anh Trí TS. Trần Quý Tƣờng PGS.TS. Nguyễn Trƣờng Sơn GS.TS. Phạm Quang Vinh PGS.TS Bùi Thị Mai An PGS.TS. Nguyễn Tấn Bỉnh PGS.TS. Nguyễn Thị Nữ PGS.TS Nguyễn Hà Thanh PGS.TS Nguyễn Hữu Toàn TS. Nghiêm Thị Minh Châu TS. Lê Xuân Hải TS. Trần Kiều My TS. Huỳnh Nghĩa TS. Nguyễn Minh Phƣơng TS. Trần Ngọc Quế TS. Nguyễn Quang Tùng TS. Dƣơng Bá Trực BSCKII. Võ Thị Thanh Bình BSCKII. Phù Chì Dũng BSCKII. Phan Quang Hòa BSCK II. Trần Thanh Tùng BSCKII. Nguyễn Văn Tránh ThS. Phạm Tuấn Dƣơng ThS. Bạch Quốc Khánh ThS. Nguyễn Vũ Bảo Anh ThS. Vũ Đức Bình ThS. Trần Thị Mỹ Dung ThS. Nguyễn Thị Mai ThS. Nguyễn Thị Mai ThS. Nguyễn Bá Khanh ThS. Nguyễn Thị Thu Hà ThS. Vũ Thị Bìch Hƣờng ThS. Hoàng Thị Hồng ThS. Nguyễn Lan Phƣơng ThS. Trần Quốc Tuấn ThS. Phạm Hải Yến Thƣ ký BSCKII. Võ Thị Thanh Bình ThS. Nguyễn Hữu Chiến ThS. Ngô Thị Bích Hà ThS. Nguyễn Đức Thắng 3 MỤC LỤC 1. LƠ XÊ MI CẤP ................................................................................................................................................. 6 2. LƠ XÊ MI CẤP DÕNG LYMPHO Ở TRẺ EM.............................................................................................. 13 3. LƠ XÊ MI KINH DÕNG BẠCH CẦU HẠT .................................................................................................. 34 4. ĐA HỒNG CẦU NGUYÊN PHÁT................................................................................................................. 38 5. TĂNG TIỂU CẦU TIÊN PHÁT ..................................................................................................................... 41 6. XƠ TỦY VÔ CĂN .......................................................................................................................................... 44 7. ĐA U TUỶ XƢƠNG ....................................................................................................................................... 47 8. WALDENSTRÖM .......................................................................................................................................... 53 9. U LYMPHO HODGKIN ................................................................................................................................. 58 10. U LYMPHO KHÔNG HODGKIN ................................................................................................................ 62 11. LƠ XÊ MI KINH DÕNG LYMPHO ............................................................................................................. 70 12. LƠ XÊ MI TẾ BÀO TÓC .............................................................................................................................. 75 13. BỆNH LƠ XÊ MI TẾ BÀO DÒNG PLASMO ............................................................................................. 80 14. U PLASMO ĐƠN ĐỘC ................................................................................................................................ 84 15. HỘI CHỨNG RỐI LOẠN SINH TỦY .......................................................................................................... 88 16. LƠ XÊ MI KINH DÕNG HẠT MONO ........................................................................................................ 96 17. THIẾU MÁU: CHẨN ĐOÁN, XẾP LOẠI VÀ XỬ TRÍ ............................................................................ 100 18. THIẾU MÁU THIẾU SẮT .......................................................................................................................... 105 19. SUY TỦY XƢƠNG ..................................................................................................................................... 110 20. ĐÁI HUYẾT SẮC TỐ KỊCH PHÁT BAN ĐÊM ....................................................................................... 114 21. TAN MÁU TỰ MIỄN ................................................................................................................................. 118 22. HỘI CHỨNG EVANS ................................................................................................................................. 121 23. XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU MIỄN DỊCH ....................................................................................... 125 24. RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TIỂU CẦU ...................................................................................................... 132 25. ĐÔNG MÁU RẢI RÁC TRONG LÕNG MẠCH ....................................................................................... 138 26. HỘI CHỨNG ANTIPHOSPHOLIPID ........................................................................................................ 142 27. HEMOPHILIA MẮC PHẢI ........................................................................................................................ 147 28. BỆNH VON WILLEBRAND (Von-Willebrand Disease: VWD) ............................................................... 151 29. CÁC RỐI LOẠN CHẢY MÁU BẨM SINH HIẾM GẶP .......................................................................... 155 30. HỘI CHỨNG THỰC BÀO TẾ BÀO MÁU ................................................................................................ 160 31. HỘI CHỨNG BAN XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU HUYẾT KHỐI - TAN MÁU URE TĂNG (TTP- HUS) .................................................................................................................................................................. 165 32. CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG NHIỄM TRÙNG Ở NGƢỜI BỆNH GIẢM BẠCH CẦU HẠT ........................................................................................................................................................................... 168 33. XỬ TRÍ TAI BIẾN TRUYỀN MÁU ........................................................................................................... 171 34. GHÉP TẾ BÀO GỐC TỰ THÂN ĐIỀU TRỊ BỆNH MÁU ........................................................................ 177 35. GHÉP TẾ BÀO GỐC ĐỒNG LOẠI ĐIỀU TRỊ BỆNH MÁU ................................................................... 183 36. HỒI SỨC HUYẾT HỌC ............................................................................................................................. 198 PHỤ LỤC 1. CHỈ ĐỊNH VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ MỘT SỐ XÉT NGHIỆM ĐÔNG CẦM MÁU .................... 206 PHỤ LỤC 2. CHỈ ĐỊNH MỘT SỐ XÉT NGHIỆM MIỄN DỊCH HUYẾT HỌC ................................................. 209 PHỤ LỤC 3. CHỈ ĐỊNH XÉT NGHIỆM DI TRUYỀN VÀ SINH HỌC PHÂN TỬ TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ THEO DÕI ĐIỀU TRỊ BỆNH MÁU ÁC TÍNH ......................................................................................... 213 PHỤ LỤC 4. CHỈ ĐỊNH XÉT NGHIỆM PHÁT HIỆN ĐỘT BIẾN GEN TRONG CÁC BỆNH MÁU DI TRUYỀN ........................................................................................................................................................... 221 PHỤ LỤC 5. CHỈ ĐỊNH MỘT SỐ XÉT NGHIỆM ĐỂ THỰC HIỆN TRUYỀN MÁU AN TOÀN, HIỆU LỰC ........................................................................................................................................................................... 224 PHỤ LỤC 6. CHỈ ĐỊNH GẠN TÁCH THÀNH PHẦN MÁU TRONG ĐIỀU TRỊ ......................................... 226 PHỤ LỤC 7. CHỈ ĐỊNH SỬ DỤNG MÁU VÀ CHẾ PHẨM MÁU TRONG LÂM SÀNG ............................ 229 Tai ban dep cua sach tai day 4 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ACT (Activated Clotting Time): Thời gian máu đông hoạt hóa ALIP (Abnormal localization of immature precursors): Khu trú bất thƣờng của các tế bào đầu dòng chƣa trƣởng thành ALL (Acute lymphoblastic leukemia): Lơ xê mi cấp dòng lympho AML (Acute myelogenous leukemia): Lơ xê mi cấp dòng tủy ANA (Anticorps anti-nucleaires): Kháng thể kháng nhân APL (acute promyelocytic leukemia): Lơ xê mi cấp thể tiền tủy bào APS (Anti-phospholipid syndrome): Hội chứng Anti-phospholipid APTT (Activated Partial Thromboplastin Time): Thời gian thromboplastin một phần hoạt hóa ATG: Anti-Thymocyte Globuline CLL (Chronic Lymphocytic Leukemia): Lơ xê mi kinh dòng lympho CML (Chronic myeloid leukemia): Lơ xê mi kinh dòng bạch cầu hạt CMML (Chronic Myelo-Monocytic Leukemia): Lơ xê mi kinh dòng bạch cầu hạt mono CMV: Cytomegalovirus CR (Complete remission): Lui bệnh hoàn toàn CT (Closure time): Thời gian tạo nút cầm máu tiểu cầu DIC (Disseminated Intravascular Coagulation): Đông máu rải rác trong lòng mạch ET (Essential thrombocythemia): Tăng tiểu cầu tiên phát FISH (Fluorescence In Situ Hybridization): Kỹ thuật lai huỳnh quang tại chỗ GP: Glycoprotein GVHD (Graft-versus-host disease): Bệnh ghép chống chủ Hb (Hemoglobin): Huyết sắc tố HC: Hồng cầu HCL (Hairy Cell Leukemia): Lơ xê mi tế bào tóc HIT (Heparin Induced Thrombocytopenia): Giảm tiểu cầu do heparin HLA (Human leukocyte antigen): Kiểu hính kháng nguyên bạch cầu HLH (Hemophagocytic lymphohistiocytosis): Hội chứng thực bào tế bào máu HUS (Hemolytic Uremic Syndrome): Hội chứng tan máu tăng ure huyết ITP (Immune thrombocytopenic purpura): Ban xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch IT (Intrathecal): Nội tủy LA (Lupus Anticoagulant): Chất ức chế chống đông máu dạng lupus MCH (Mean corpuscular hemoglobin): Lƣợng huyết sắc tố trung bình hồng cầu MCHC (Mean corpuscular hemoglobin concentration): Nồng độ huyết sắt tố trung bình của hồng cầu 5 MCV (Mean corpuscular volume): Thể tích trung bình khối hồng cầu MDS (Myelodysplastic Syndrome): Hội chứng rối loạn sinh tủy MM (Multiple Myeloma): Đa u tủy xƣơng MPDs (Myeloproliferative diseases): Nhóm bệnh tăng sinh tủy MPNs (Myeloproliferative neoplasms): Nhóm bệnh tăng sinh tủy ác tính MRD (Minimal residual disease): Tồn dƣ tối thiểu của bệnh NST: Nhiễm sắc thể PC: Protein C PCC (Prothombin Complex Concentrate): Phức hợp prothrombin cô đặc PCL (plasma cell leukemia): Lơ xê mi tế bào dòng plasmo PCR (Polymerase Chain Reaction): Kỹ thuật tổng hợp chuỗi PFA (Platelet Funtion Analyzer): Đánh giá tổng quát chức năng tiểu cầu PMF (Primary myelofibrosis): Xơ tủy nguyên phát PNH (Paroxysmal noctural hemoglobinuria): Đái huyết sắc tố kịch phát ban đêm PS: Protein S PT (Prothrombin Time): Thời gian prothrombin PV (Polycythemia vera): Đa hồng cầu nguyên phát RDW (Red cell distribution width): Dải phân bố kìch thƣớc hồng cầu TEG (ThromboElastography): Đàn hồi đồ cục máu TM: Tĩnh mạch TMDD: Thiếu máu dai dẳng. TT (Thrombin Time): Thời gian Thrombin TTP (Thrombotic Thrombocytopenic Purpura): Ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối vWD (von Willebrand): Bệnh von Willebrand WHO (World Health Organization): Tổ chức y tế thế giới MỘT SỐ KHÁI NIỆM SỬ DỤNG TRONG CÁC BÀI VIẾT 1. Điều trị tấn công: Là điều trị cảm ứng để đạt lui bệnh. 2. Điều trị củng cố: Là điều trị nhằm đạt tình trạng lui bệnh ổn định. 3. Điều trị duy trí: Là điều trị nhằm kéo dài ổn định tình trạng lui bệnh tránh tái phát. Tai ban dep cua sach tai day 6 1. LƠ XÊ MI CẤP 1. ĐẠI CƢƠNG Lơ xê mi cấp là một nhóm bệnh máu ác tình. Đặc trƣng của bệnh là sự tăng sinh một loại tế bào non - ác tính (tế bào blast), nguồn gốc tại tuỷ xƣơng. Có nhiều yếu tố nguy cơ làm tăng tỷ lệ mắc Lơ xê mi cấp, nhƣ: tia xạ, hoá chất, virus HTLV1; HTLV2, yếu tố di truyền, Lơ xê mi cấp thứ phát sau hội chứng rối loạn sinh tủy (MDS), hội chứng tăng sinh tủy (MPD); sau dùng thuốc hóa chất. 2. CHẨN ĐOÁN 2.1. Triệu chứng lâm sàng - Hội chứng thiếu máu. - Hội chứng xuất huyết: Thƣờng do giảm tiểu cầu đơn thuần, xuất huyết tự nhiên, hay gặp ở da - niêm mạc, nặng hơn có thể gặp xuất huyết nội tạng. Đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC), đặc biệt hay gặp trong Lơ xê mi cấp thể tiền tủy bào. - Hội chứng nhiễm trùng: Sốt, viêm loét miệng họng, viêm phổi, nhiễm trùng da... - Hội chứng thâm nhiễm: Gan, lách, hạch to, phí đại lợi, thâm nhiễm da, thâm nhiễm thần kinh trung ƣơng... - Có thể gặp triệu chứng tắc mạch do tăng bạch cầu. - Biểu hiện toàn thân do bệnh lý ác tính: Mệt mỏi, gầy sút, suy sụp nhanh. 2.2. Triệu chứng xét nghiệm a. Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi - Thiếu máu bình sắc, hồng cầu kìch thƣớc bính thƣờng, hồng cầu lƣới giảm; - Số lƣợng bạch cầu thƣờng tăng, nhƣng có thể bính thƣờng hoặc giảm; gặp một tỷ lệ tế bào non (tế bào blast) - ác tính; - Số lƣợng tiểu cầu giảm. b. Xét nghiệm tủy xương - Tuỷ đồ là xét nghiệm quyết định chẩn đoán. Xét nghiệm tủy đồ cho thấy các tế bào blast chiếm tỷ lệ ≥ 20% các tế bào có nhân trong tủy, các dòng hồng cầu, bạch cầu hạt và mẫu tiểu cầu bị lấn át bởi tế bào blast. - Sinh thiết tuỷ xƣơng đƣợc chỉ định trong trƣờng hợp chọc hút tuỷ không chẩn đoán xác định đƣợc do tủy nghèo tế bào. c. Xét nghiệm dấu ấn miễn dịch của tế bào non - ác tính d. Xét nghiệm nhiễm sắc thể và gen có thể gặp một số bất thường: - Với AML: NST t(8;21), t(15;17), inv(16) (tƣơng ứng với các đột biến gen AML1/ETO, PML/RAR , CBFβ/MYH11), đột biến gen MLL, FLT3 (FLT3-ITD). - Với ALL: NST Ph - t(9;22)) và/hoặc gen bcr-abl, bất thƣờng NST t(4;11), t(1;19), t(12;21), t(11;19) hoặc tái tổ hợp gen MLL. 7 2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán 2.3.1. Chẩn đoán xác định - Dựa vào triệu chứng lâm sàng điển hình của bệnh; - Xét nghiệm tuỷ đồ thấy tế bào blast 20% tế bào có nhân trong tuỷ. 2.3.2. Chẩn đoán thể bệnh và xếp loại Lơ xê mi cấp Chẩn đoán thể bệnh Lơ xê mi cấp dựa vào các bảng xếp loại của WHO và FAB. a. Xếp loại Lơ xê mi cấp theo FAB 1986 có bổ sung - Lơ xê mi cấp dòng tủy: chia thành 8 thể, từ M0 đến M7. - Lơ xê mi cấp dòng lympho: chia thành 3 thể, từ L1 đến L3. b. Xếp loại Lơ xê mi cấp dòng tủy theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO) 2008 - Lơ xê mi cấp dòng tuỷ có những bất thƣờng vật chất di truyền tái diễn: + Lơ xê mi cấp dòng tủy với t(8;21)(q22;q22): Gen AML1/ETO. + Lơ xê mi cấp dòng tủy với inv(16)(p13.1q22): Gen CBFβ/MYH11. + Lơ xê mi cấp tiền tủy bào với t(15;17)(q22;q12): Gen PML/RARα. + Lơ xê mi cấp dòng tủy với t(9;11)(p22;q23): Gen MLLT3/MLL. + Lơ xê mi cấp dòng tủy với t(6;9)(p23;q34): Gen DEK/NUP214. + Lơ xê mi cấp dòng tủy với inv(3)(q21;q26.2): Gen RPN1/EVI1. + Lơ xê mi cấp dòng tủy (dòng mẫu tiểu cầu) với t(1;22)(p13;q13): Gen RBM15- MKL1. + Lơ xê mi cấp dòng tủy có biến đổi gen NPM1. + Lơ xê mi cấp dòng tủy có biến đổi gen CEBPA. - Lơ xê mi cấp dòng tuỷ có liên quan với hội chứng rối loạn sinh tủy (MDS hoặc MPD/MDS). - Lơ xê mi cấp dòng tuỷ có liên quan đến điều trị. - Lơ xê mi cấp dòng tuỷ không xếp loại đƣợc theo các cách khác (tƣơng tự xếp loại theo FAB). - Sarcoma tủy. - Tăng sinh dòng tủy có liên quan đến hội chứng Down. - Tân sản tế bào tua no ... ỆNH - Bổ sung sắt trong suốt thời kỳ mang thai. - Thực hiện chế độ ăn cân đối giàu s ắt, vitamin nhƣ thịt màu đ ỏ (thịt bò , thịt trâu), hải sản, thịt gia cầm, trứng, bột bánh mí, đậu, lạc, các loại rau xanh đậm nhƣ rau ngót, dền, muống,... Tăng hấp thu sắt bằng uống nƣớc hoa quả nhƣ cam, chanh khi ăn thức ăn nhiều sắt. - Không nên uống trà, cà phê ngay sau ăn. - Nên nuôi trẻ bằng sữa mẹ hoặc sữa bổ sung sắt dành cho trẻ trong năm đầu đời, ví sắt trong sữa mẹ đƣợc hấp thu hơn sữa bột. 109 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Nguyễn Công Khanh (2004), Phân loại và chẩn đoán thiếu máu, Thiếu máu thiếu sắt, Thalassemia, Suy tuỷ xương, Huyết học lâm sàng Nhi khoa, Nhà xuất bản Y học Hà Nội, trang 33-35, 63-78, 132-146, 165-171. 2. Nguyễn Nghiêm Luật (2006), Chuyển hoá sắt và rối loạn chuyển hoá sắt, Bài giảng hoá sinh sau đại học. 3. Nguyễn Xuân Ninh (2004), Bệnh thiếu máu do thiếu sắt và biện pháp phòng chống, Một số chuyên đề Huyết học truyền máu tập I, nhà xuất bản Y học Hà Nội, trang 250 - 262. 4. Thái Quý, Nguyễn Hà Thanh (2006), Chuyển hoá sắt và thiếu máu thiếu sắt, Bài giảng huyết học truyền máu, nhà xuất bản Y học, Hà Nội, trang 208 - 213. 5. Beard J, Connor J (2003), Iron deficiency alter brain development and functioning, American society for nutritional sciencies journal 133, p. 1468 - 72. 6. Ernest B (2005), Disorder of iron metabolism. William Hematology 7th edition, p.511- 37 7. James SW & Micheal RM (2005), Hem biosynthesis and its disorder. Hematology, 4th edition, p. 449 - 451. 8. Guenter Weiss, M.D., and Lawrence T. Goodnough, M.D. (2005) Anemia of Chronic Disease, The new England journal of medicine 352:10 Tai ban dep cua sach tai day 110 19. SUY TỦY XƢƠNG 1. ĐẠI CƢƠNG Suy tủy xƣơng là bệnh lý tế bào gốc với đặc điểm là giảm ba dòng tế bào máu ngoại vi do sự giảm sinh tế bào máu của tủy xƣơng. Các nguyên nhân thƣờng gặp gồm: - Hóa chất; - Virus; - Tia xạ; - Do thuốc; - Thai nghén; - Không rõ căn nguyên: Chiếm khoảng trên 90% các trƣờng hợp suy tủy xƣơng. 2. CHẨN ĐOÁN 2.1. Lâm sàng - Hội chứng thiếu máu. - Hội chứng xuất huyết. - Hội chứng nhiễm trùng. 2.2. Cận lâm sàng a. Tế bào máu ngoại vi: Biểu hiện giảm 3 dòng ngoại vi: - Giảm số lƣợng hồng cầu, hematocrit và huyết sắc tố, hồng cầu bính sắc, kìch thƣớc bính thƣờng; - Giảm số lƣợng bạch cầu, chủ yếu giảm bạch cầu hạt trung tình, tăng tỉ lệ lymphocyte; - Giảm số lƣợng tiểu cầu; - Giảm số lƣợng hồng cầu lƣới. b. Xét nghiệm tủy xương - Trên xét nghiệm tủy đồ: + Số lƣợng tế bào tủy giảm; + Tế bào dòng hồng cầu, bạch cầu và mẫu tiểu cầu giảm; + Tăng tỉ lệ tế bào lympho; + Thƣờng không có các tế bào blast ác tình. - Trên xét nghiệm sinh thiết tủy xƣơng: + Rất nghèo tế bào sinh máu, tổ chức sinh máu chủ yếu bị mỡ hóa hoặc có thể xơ hóa, rải rác còn một số vùng có tế bào nhƣng chủ yếu là lymphocyte; + Không có tế bào lạ hoặc tế bào ác tình. 2.3. Chẩn đoán xác định: Kết hợp tiêu chuẩn ở máu ngoại vi và sinh thiết tủy xƣơng: 111 - Máu ngoại vi có hai trong 3 tiêu chuẩn sau: + Hemoglobin < 100G/L; + Tiểu cầu < 50G/L; + Bạch cầu trung tình < 1,5G/L. - Mật độ tế bào tủy trên sinh thiết còn dƣới 25%. 2.4. Chẩn đoán mức độ bệnh a. Suy tủy xương thể nặng - Mật độ tế bào tủy còn < 25% trên sinh thiết tủy xƣơng và - Có hai trong 3 tiêu chuẩn: + Bạch cầu trung tình < 0,5G/L; + Tiểu cầu < 20G/L; + Hồng cầu lƣới < 20G/L. b. Suy tủy xương thể rất nặng: Tiêu chuẩn nhƣ suy tủy xƣơng thể nặng nhƣng bạch cầu trung tình < 0,2G/L. c. Thể trung bình: Không có đủ tiêu chuẩn của hai thể trên. 2.5. Chẩn đoán phân biệt a. Rối loạn sinh tủy - Xét nghiệm tủy đồ thấy rối loạn hính thái của các dòng tế bào máu, có thể gặp một tỉ lệ blast; - Sinh thiết tủy có thể gặp sự khu trú bất thƣờng của các tế bào đầu dòng - ALIPs (Abnormal Localization of Immature Precursors). b. Lơ xê mi cấp - Xét nghiệm máu có thể gặp tế bào blast ác tình; - Xét nghiệm tủy đồ thấy có tế bào blast ác tình (với tỉ lệ ≥ 20%). c. Đái huyết sắc tố kịch phát ban đêm - Ngƣời bệnh có biểu hiện đái ra huyết sắc tố ban đêm và tan máu: Nhƣ tăng hồng cầu lƣới ở máu, tăng bilirubin gián tiếp; - Xét nghiệm CD55, CD59 trên màng hồng cầu và bạch cầu hạt (bằng kỹ thuật Flowcytometry) bị giảm. 3. ĐIỀU TRỊ 3.1. Điều trị đặc hiệu Ghép tế bào gốc tạo máu: Là phƣơng pháp điều trị hiệu quả nhất hiện tại. - Chỉ định: + Ngƣời bệnh suy tủy xƣơng mức độ nặng hoặc rất nặng; Tai ban dep cua sach tai day 112 + Tuổi ≤ 40 (tuổi trên 40 thí hiệu quả kém hơn); + Có ngƣời cho tế bào gốc phù hợp HLA. 3.2. Điều trị ức chế miễn dịch: Tùy thuộc vào khả năng cung cấp thuốc tại những cơ sở điều trị cũng nhƣ điều kiện của ngƣời bệnh có thể sử dụng các phác đồ sau: a. Corticoid (Methylprednisolon): Liều 1-2mg/kg/ngày, giảm dần liều và ngừng sau 3-6 tháng. b. Cyclosporin A kết hợp corticoid - Cyclosporin A: Liều 6-10mg/kg/ngày chia 2 lần cách 12h; Duy trí nồng độ thuốc trong máu từ 200-400ng/dl: Ngừng thuốc sau 6-8 tháng (khi có đáp ứng thí giảm 25% liều sau mỗi 3 tháng). - Corticoid: 1-2mg/kg/ngày, giảm liều dần và ngừng sau 3-6 tháng. c. ATG (anti thymocyte globulin) kết hợp cyclosporin A và corticoid - ATG 15-40mg/kg/ngày trong 4 ngày. - Cyclosporin A 10mg/kg/ngày chia 2 cách 12 giờ; Duy trí nồng độ thuốc từ 200- 400ng/dl: Ngừng sau 6-8 tháng. - Methylprednisolone 1mg/kg/ngày, giảm dần liều và ngừng sau 4 tuần. 3.3. Cắt lách 3.4. Điều trị hỗ trợ a. Truyền máu: - Truyền khối hồng cầu khi huyết sắc tố dƣới 80G/L, duy trí ở mức 90-100G/L. - Truyền khối tiểu cầu khi tiểu cầu < 10G/L hoặc có xuất huyết trên lâm sàng. b. Kiểm soát nhiễm trùng - Ngƣời bệnh nằm phòng sạch, cách ly với những ngƣời bệnh nhiễm trùng khác. - Ngƣời bệnh cần đƣợc sử dụng kháng sinh phổ rộng sớm đồng thời với việc phân lập vi khuẩn hoặc nấm. c. Sử dụng các chất kích thích sinh máu: G-CSF, Androgen. d. Các điều trị hỗ trợ khác - Thải sắt khi ferritin > 800 ng/dl. Desferrioxamine với liều 20-60mg/kg/ngày hoặc Deferipron 75mg/kg/ngày hoặc Deferasirox liều 10-20mg/kg/ngày. - Điều trị tác dụng phụ của các thuốc. 4. TIÊN LƢỢNG - Suy tủy xƣơng thể rất nặng có tỉ lệ tử vong 25% trong vòng 4 tháng đầu và 50% trong vòng 1 năm nếu không ghép tủy. Ghép tế bào gốc có tỉ lệ đáp ứng chung khoảng 70%. Điều trị bằng ATG kết hợp CSA đáp ứng 70% nhƣng sau 10 năm thí 40% số ngƣời 113 bệnh này tiến triển thành đái huyết sắc tố kịch phát ban đêm, rối loạn sinh tủy hoặc Lơ xê mi cấp. Ngƣời bệnh không đáp ứng với các phƣơng pháp điều trị đặc hiệu có tỉ lệ tử vong khoảng 80% trong vòng 2 năm. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 Bài giảng Huyết học - Truyền máu sau đại học (2006). 2 Brodsky.R.A (2009), Acquired Aplastic Anemia, Wintrobe ’ s Clinical Hematol gy1, pp 1180- 192. 3 DeZern A.E and Brodsky R.A. Clinical management of aplastic anemia. Rev Hematol. 2011 April; 4(2): 221-230. 4 George.B.S, Marshall A.L (2006), Aplastic anemia, William Hematology, 7, pp. 419-430. 5 Guidelines for the diagnosis and management of acquired aplastic anaemia, British Journal of Haematology, 2003, 123, 782-801. 6 MacMillan ML, Walters MC, Gluckman E. Transplant outcomes in bone marrow failure syndromes and hemoglobinopathies. Semin Hematol. Jan 2010;47(1):37-45. 7 Scheinberg P, Nunez O, Weinstein B, et al. Horse versus rabbit antithymocyte globulin in acquired aplastic anemia. N Engl J Med. Aug 4 2011; 365(5):4308. 8 Young N.S and Maciejewski J.P (2005). Aplastic anemia. Hematology Basic principle and practice, 4, pp 381-407. Tai ban dep cua sach tai day 114 20. ĐÁI HUYẾT SẮC TỐ KỊCH PHÁT BAN ĐÊM 1. ĐẠI CƢƠNG Đái huyết sắc tố kịch phát ban đêm (Paraxysmal noctural hemoglobinuria - PNH) là thuật ngữ mô tả những biểu hiện lâm sàng của tính trạng phá hủy hồng cầu và giải phóng huyết sắc tố vào nƣớc tiểu vào ban đêm. Đái huyết sắc tố kịch phát ban đêm đƣợc coi là một tiền lơ xê mi (Preleukemia). 2. CHẨN ĐOÁN 2.1. Lâm sàng - Nƣớc tiểu sẫm màu vào buổi sáng do đái huyết sắc tố. Tuy nhiên, chỉ có 25% trƣờng hợp có huyết sắc tố. - Huyết khối: Thƣờng gặp huyết khối tĩnh mạch, ở vị trì có thể đe dọa tình mạng ngƣời bệnh nhƣ: Tĩnh mạch trong ổ bụng, tĩnh mạch não và nhồi máu phổi. - Thiếu máu, hồng cầu lƣới giảm và có thể có bạch cầu và tiểu cầu giảm. - Rối loạn co bóp thực quản, rối loạn cƣơng dƣơng. - Hiếm gặp: Gan và lách to. 2.2. Xét nghiệm - Test Ham Dacie và test đƣờng dƣơng tình (nhƣng độ đặc hiệu thấp). - Đếm tế bào dòng chảy (Flow cytometry): + Cho thấy có thiếu hụt CD55 và CD59 (các protein GPI-A) ở các hồng cầu ngoại vi, đó là căn cứ để chia ra các thể bệnh. + Có thể thấy có thiếu hụt CD55 và CD59 ở các bạch cầu hạt; nếu sự thiếu hụt này > 50% thí có nguy cơ tắc mạch. + Ngoài ra, có thể phát hiện sự thiếu hụt CD16, CD24 ở bạch cầu hạt và CD14, CD24 ở bạch cầu mono. 2.3. Chẩn đoán xác định - Hồng cầu và bạch cầu có thiếu hụt CD55 và CD59. - Tổng phân tìch tế bào máu: Thấy giảm hồng cầu; có thể giảm bạch cầu, tiểu cầu và hồng cầu lƣới. - LDH, bilirubin huyết thanh tăng. - Tuỷ đồ, sinh thiết tuỷ xƣơng: Có thể có hính ảnh giảm sinh hoặc rối loạn sinh tủy. - Phân tìch di truyền tế bào: Có thể có tổn thƣơng trong trƣờng hợp rối loạn sinh tủy. 115 3. XẾP LOẠI Nhóm nghiên cứu của thế giới đƣa ra cách xếp loại đái huyết sắc tố kịch phát ban đêm nhƣ sau: Xếp loại PNH cổ điển PNH kết hợp tổn thƣơng tủy xƣơng PNH không có biểu hiện lâm sàng Mức độ tan máu trong lòng mạch Nƣớc tiểu đỏ rõ (đái huyết sắc tố đại thể thƣờng xuyên và kéo dài) Nhẹ đến trung bình (đái huyết sắc tố đại thể thƣờng xuyên và kéo dài) Không có bằng chứng lâm sàng hay xét nghiệm hóa sinh có tan máu trong lòng mạch Tuỷ xƣơng Hồng cầu tuỷ xƣơng tăng sinh với hình thái bính thƣờng hoặc gần bình thƣờng (hiếm gặp bất thƣờng nhiễm sắc thể) Có kết hợp tổn thƣơng tuỷ xƣơng (Suy tuỷ xƣơng hoặc rối loạn sinh tuỷ) Có kết hợp tổn thƣơng tuỷ xƣơng (Suy tuỷ xƣơng hoặc rối loạn sinh tuỷ) Đếm tế bào dòng chảy (Flow cytometry: FC) Tỷ lệ dòng bạch cầu hạt* thiếu hụt CD55 và CD59 >50% Tỷ lệ dòng bạch cầu hạt* thiếu hụt CD55 và CD59 < 50% Tỷ lệ dòng bạch cầu hạt* thiếu hụt CD55 và CD59 rất thấp <1%, phải xét nghiệm bằng FC độ phân tích cao Hiệu quả điều trị Eculizumab Có hiệu quả Tuỳ theo tỷ lệ quần thể tế bào PNH Không có hiệu quả 4. ĐIỀU TRỊ 4.1. Phƣơng hƣớng điều trị a. Đái huyết sắc tố niệu kịch phát ban đêm cổ điển - Ghép tế bào gốc tạo máu đồng loại là phƣơng pháp có hiệu quả cao nhất. - Thuốc nhắm đìch eculizumab cũng có hiệu quả cao. - Điều trị corticoid cách ngày có tác dụng đối với tan máu nhƣng hiệu quả không cao. b. Đái huyết sắc tố niệu kịch phát ban đêm có giảm sinh tuỷ - Nên điều trị ức chế miễn dịch nhằm cải thiện các tế bào máu. Tai ban dep cua sach tai day 116 c. Người bệnh đái huyết sắc tố kịch phát ban đêm có suy tuỷ xương nặng - Hƣớng điều trị gồm ghép tế bào gốc đồng loại hoặc cyclophosphamid liều cao hoặc điều trị ATG kết hợp cyclosporin A. - Nếu ngƣời bệnh đái huyết sắc tố kịch phát ban đêm chƣa đủ tiêu chuẩn xếp nhóm suy tủy xƣơng nặng thí theo dõi hoặc điều trị thuốc ức chế miễn dịch. 4.2. Điều trị cụ thể 4.2.1. Điều trị thiếu máu - Trƣớc khi bắt đầu điều trị cần phải đánh giá để có hƣớng điều trị: Mức độ thiếu máu do tan máu hay do giảm chức năng tủy xƣơng. Có thiếu sắt do đái huyết sắc tố hay không. - Điều trị thiếu máu: Truyền khối hồng cầu, bổ sung sắt trong trƣờng hợp sắt giảm. 4.2.2. Điều trị tan máu a. Methylprednisolone: Có thể điều trị 1 thời gian ngắn (1 tuần) các trƣờng hợp tan máu cấp. Một số điều trị dự phòng phá huỷ hồng cầu thí có thể điều trị kéo dài. b. Androgen: Ít hiệu quả. c. Eculizumab - Liều dùng: + Liều khởi đầu: Mỗi tuần 1 lần với liều 600mg/ngày x 4 tuần. Sau liều khởi đầu 1 tuần: 900mg/ngày, 1 lần. Duy trí: 900mg/ngày, 2 tuần/lần. - Duy trí nồng độ eculizumab: Khoảng 35mG/L, nếu nồng độ thuốc thấp hơn hoặc rút ngắn khoảng cách giữa các liều hoặc tăng từ 900 lên 1.200mg, 2 tuần/ lần. 4.2.3. Dự phòng huyết khối và điều trị huyết khối a. Dự phòng huyết khối - Chỉ định dự phòng: Trƣờng hợp thiếu hụt CD55 và CD59 ở bạch cầu hạt > 50%; cần dự phòng bằng warfarin, duy trí INR (international normalized ratio): 2,0-3,0. - Chống chỉ định dự phòng chống đông cho các trƣờng hợp sau: + Bệnh diễn biến kéo dài mà chƣa có biểu hiện huyết khối lần nào; + Ngƣời bệnh có nguy cơ chảy máu liên quan đến suy tuỷ. b. Điều trị huyết khối - Tắc mạch cấp: Điều trị chống đông bằng heparin. - Hội chứng Budd-Chiari có huyết khối: Điều trị chống đông và can thiệp mạch. - Những ngƣời bệnh có tiền sử huyết khối phải điều trị chống đông duy trí kéo dài. Lưu ý: Trong trƣờng hợp giảm tiểu cầu vẫn có thể phải điều trị chống đông, nếu cần sẽ truyền tiểu cầu hỗ trợ. - Ngƣời bệnh thất bại với wafarin liều chuẩn, khi đó lựa chọn wafarin liều cao (duy trí INR từ 3,0-4,0) hoặc tiêm dƣới da heparin trọng lƣợng phân tử thấp. 117 4.2.4. Điều trị trường hợp có tổn thương tủy xương Những trƣờng hợp có suy tủy xƣơng hoặc rối loạn sinh tủy có thể điều trị thuốc ức chế miễn dịch. 4.2.5. Ghép tế bào gốc tạo máu: tham khảo thêm phần ghép tế bào gốc đồng loại. * Chỉ định ghép tế bào gốc - Tuỷ tổn thƣơng: Suy tuỷ xƣơng - Đái huyết sắc tố niệu kịch phát ban đêm có các biến chứng chình: + Huyết khối nguy hiểm đe dọa tình mạng, tái diễn nhiều lần. + Thiếu máu tan máu phụ thuộc truyền máu. * Tỷ lệ đáp ứng nếu ghép từ anh chị em ruột phù hợp HLA khoảng 50-60%. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bessler M, Hiken J. 2008. The pathophysiology of paroxysmal nocturnal haemoglobinuria. Hematology, 104-110. 2. Brodsky RA, Young NS, Antonioli E, at al. 2008. Multicenter phase 3 study of complement inhibitor eculizumab for the treatment of patients with paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Blood, 111:1840-47. 3. Hillmen P. 2008. The Role of Complement Inhibition in PNH. Hematology,116-123. 4. Hillmen P. 2011. Chapter 11: Paroxysmal Nocturmal hemoglobinuria. Postgraduate Haematology, sixth edition (Victor Hoffbrand, Daniel Catovsky, Edwảd GD Tuddenham, Anthony Green). 5. Neal S. Young, 2009. Paroxysmal Nocturnal Haemoglobinuria and myelodysplastic syndrome: Clonal expansion of PIG-A mutant hematopoietic cells in bone marrow failure. Haematologica, 94(1): 3-7. 6. Rosse WF, Schirier SL, Landaw SA, 2013. Diagnosis and treatment of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Uptodate. 7. Parker CJ, 2010. Chapter 40: Paroxysmal Nocturmal hemoglobinuria. Williams Hematology eighth edition (Marshall, Thomas J.Kipps, Uri Seligsohn, Kenneth Kaushansky, Josef T. Prachal). 8. Hill A, Kelly RJ, and Hillmen P, 2013. Thrombosis in paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Blood, 121(25), 4985-4996. Tai ban dep cua sach tai day
File đính kèm:
- huong_dan_chan_doan_va_dieu_tri_mot_so_benh_ly_huyet_hoc.pdf