Hồi sức phình bóc tách động mạch chủ ngực Stanford A ở bệnh nhân nữ có thai: nhân 3 trường hợp lâm sàng

HỒI SỨC PHÌNH BÓC TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ NGỰC STANFORD A Ở BỆNH NHÂN NỮ CÓ THAI 
 63
HỒI SỨC PHÌNH BÓC TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ NGỰC STANFORD A 
Ở BỆNH NHÂN NỮ CÓ THAI: NHÂN 3 TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG 
Nguyễn Vĩnh Trinh *, Trần Quyết Tiến *
TÓM TẮT 
3 BN đều nhập viện cấp cứu vì đau ngực trái, 
tiền sử không ghi nhận bệnh động mạch chủ 
(ĐMC), không tăng huyết áp. 1 BN 20 tuổi thai 
12 tuần bị bóc tách ĐMC ngực đoạn quai đường 
kính 60 mm, tụ máu quanh túi phình, khả năng 
vỡ. 1 BN 26 tuổi thai 31 tuần bị phình ĐMC ngực 
lên, có dấu bóc tách từ đoạn lên kéo dài dến chỗ 
chia động mạch thận 2 bên, đường kính xoang 62 
mm, đoạn lên: 36 mm, hở van ĐMC trung bình. 1 
BN 31 tuổi thai 33 tuần bị phình bóc tách gốc 
ĐMC và dãn nhẹ ĐMC ngực đoạn lên, hở van 
ĐMC nhẹ. 2 BN thai 31 tuần và 33 tuần được tiến 
hành phẫu thuật lấy thai trước và phẫu thuật điều 
trị PBTĐMCN sau, 2 bé sơ sinh được chăm sóc 
tốt tại bệnh viện phụ sản. Cả 3 thai phụ được điều 
trị phẫu thuật thay phình ĐMC ngực đoạn lên, 1 
thai phụ thay van ĐMC sinh học. Phẫu thuật 
thành công không biến chứng. Riêng BN thai 12 
tuần được hổ trợ progesterone sau mổ và tiếp tục 
thai kỳ. PBTĐMCN týp A hiếm gặp trong thai kỳ 
và gây tử vong rất cao cho cả mẹ và con. Hiện 
vẫn chưa có nhiều kinh nghiệm và khuyến cáo 
điều trị. Cần có sự phối hợp điều trị khẩn trương, 
kịp thời giữa các chuyên khoa sản, phẫu thuật tim 
và các bác sĩ gây mê, hồi sức. 
SUMMARY 
3 patients admitted to hospital with left chest 
pain, no known risk factors and a negative family 
history of aortic dissection or connective tissue 
disease. A 20-year-old woman, in the 12th week 
of pregnancy, had spiral computed tomography 
(CT) with IV contrast revealed aortic arch 
dissected with a diameter of 60 mm, the 
hematomas were around the aneurysm. A 26-
year-old woman, in the 31th week of pregnancy, 
had CT with IV contrast revealed dissection of 
the aorta from the ascending aorta to the level of 
renal artery, the diameter size of sinuses of 
Valsalva is 62 mm, moderate aortic regurgitation 
by echocardiography. A 31-year-old woman, in 
the 33th week of pregnancy with aortic root 
dissection confirmed and mild dilation of the 
ascending thoracic aorta by CT, mild aortic 
regurgitation by echocardiography. 2 Women in 
the 31th and 33th weeks of pregnancy underwent 
an emergency combined operation, consisting of 
Cesarean section followed by aortic repair for 
aortic dissection and 2 newborns was taken to the 
Neonatal Care Unit for observation. One patient 
in the 12th week of pregnancy continued her 
pregnancy after an aortic operation. Aortic 
dissection is a rare complication of pregnancy 
with significant morbidity and mortality for both 
the mother and infant. Clinical experience and 
treatment with this entity is limited to case reports 
or small cohorts containing fewer than 20 
patients. A good professional relationship 
between the cardiac surgeons, obstetrics and 
anesthesiologists is very important for the high-
quality patient outcome. * 
I. ĐẶT VẤN ĐỀ 
PBTĐMCN týp A là bệnh lý hiếm gặp trong 
thai kỳ, chiếm 0,4 ca/100.000 BN năm [7], nhưng 
gây tử vong cao cho mẹ và thai nhi. Tỉ lệ tử vong 
tăng 1 – 3% mỗi giờ sau nhập viện, chiếm 25% 
trong 24 giờ đầu, 70% trong 1 tuần và 80% trong 
2 tuần [6]. Các yếu tố nguy cơ thường gặp của 
PBTĐMCN gồm tăng huyết áp (THA), các bệnh 
lý rối loạn collagen gồm có hội chứng Marfan, 
hội chứng Ehlers-Danlos, van động mạch chủ 
* Bệnh viện Chợ Rẫy 
Người chịu trách nhiệm khoa học: PGS.TS. Trần Quyết Tiến 
Ngày nhận bài: 01/05/2018 - Ngày Cho Phép Đăng: 20/05/2018 
Phản Biện Khoa học: PGS.TS. Đặng Ngọc Hùng 
 GS.TS. Lê Ngọc Thành 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 21 - THÁNG 5/2018 
 64 
(ĐMC) 2 lá, tiền căn gia đình, chấn thương [2], 
[8]. Ngoài ra, nồng độ ngày càng cao của 
estrogen và progesterone trong giai đoạn gần cuối 
thai kỳ cũng là yếu tố làm thoái hóa thành ĐMC, 
tương tự như hoại tử lớp áo giữa dạng nang ở 
những BN bị bóc tách ĐMC và không mang thai. 
Những thay đổi cấu trúc thành mạch bao gồm sự 
tăng sản cơ trơn, giảm axit mucopolysaccharide 
và sự mất đi tính toàn vẹn của các sợi chun giãn 
[4]. Từ năm 1984 đến nay, y văn thế giới ghi 
nhận 180 ca, do đó các kinh nghiệm lâm sàng và 
điều trị còn rất hạn chế. 
II. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 
Mô tả hàng loạt ca. Các dữ liệu được thu thập 
trong thời gian 3 năm từ tháng 01-2015 đến tháng 
01-2018 tại khoa Hồi sức – Phẫu thuật tim Bệnh 
viện Chợ Rẫy. Tất cả 3 BN đều được phẫu thuật 
điều trị thành công PBTĐMCN, trong đó 2 thai 
phụ được thực hiện mổ bắt con trước, theo sau là 
phẫu thuật điều trị PBTĐMCN và 1 BN thai 12 
tuần được điều trị phẫu thuật thay đoạn cuối ĐMC 
ngực đoạn lên, quai và đoạn đầu ĐMC xuống bằng 
prothese, hỗ trợ dưỡng thai sau mỗ trong quá trình 
nằm viện. Các thông tin của BN đều được ghi 
nhận qua các dữ liệu chi tiết từ bệnh án. 
III. KẾT QUẢ 
• Ca lâm sàng thứ 1 
BN nữ Nguyễn Thị Ngọc T. 26 tuổi, PARA 
0000, nhập viện ngày 05/06/2015 vì đau ngực trái 
ngày thứ 1. Tình trạng lúc nhập viện: BN tỉnh đau 
ngực, mạch 90 nhịp/phút, huyết áp (HA) 120/70 
mmHg. 
Siêu âm tim: Phình ĐMC ngực đoạn lên có 
dấu bóc tách từ đoạn lên kéo dài đến đoạn xuống, 
đường kính (ĐK) 48 mm, đoạn ngang: 23 mm, 
đoạn xuống 22 mm. Hở van ĐMC 2/4, EF: 70%. 
Siêu âm bụng tổng quát: thai sống trong 
lòng tử cung 31 tuần, tim thai 167 nhịp/phút, 
đường kính lưỡng đỉnh (Biparietal Diameter - 
BPD): 80 mm. 
CT-scan ngực có cản quang: Phình xoang 
ĐMC, bóc tách ĐMC ngực từ đoạn lên đến chỗ 
chia ĐM thận 2 bên. ĐK xoang 62 mm , ĐK đoạn 
lên 36 mm, đoạn quai 28 mm, đoạn xuống 25 mm. 
Điều trị: hội chẩn liên viện giữa khoa phẫu 
thuật tim và BV phụ sản Hùng Vương quyết định 
mổ lấy thai trước và phẫu thuật điều trị 
PBTĐMCN ngay sau đó trong cùng một thì. Sử 
dụng thuốc kích thích sự trưởng thành phổi thai 
nhi (Betamethasone 5,2 mg 3 ống tiêm bắp mỗi 
12 giờ). BN được mổ lấy thai và thắt 2 ĐM tử 
cung vào thời điểm 20 giờ sau khi nhập viện (thời 
gian: 60 phút), ngay sau đó được phẫu thuật thay 
van ĐMC sinh học số 25, Thay ĐMC ngực lên 
bằng Prothese số 28, cắm lại 2 lỗ vành (thời gian: 
8 giờ). 
Hậu phẫu: Không chảy máu và sản dịch ít. 
BN tỉnh, sinh hiệu ổn, được ngưng thở máy và rút 
nội khí quản vào giờ 23 hậu phẫu. Các thuốc điều 
trị: kháng sinh imipenem và vancomycin, hạ áp 
bằng nicardipine truyền tĩnh mạch, giảm đau 
morphine. Xuất viện vào ngày hậu phẫu 17. Bé sơ 
sinh được chăm sóc tốt tại BV Hùng Vương. 
• Ca lâm sàng thứ 2 
BN nữ Nguyễn Quý Thùy D. 31 tuổi, PARA 
1001, nhập viện ngày 21/01/2016 vì đau ngực trái 
ngày thứ 2. Tình trạng lúc nhập viện: BN tỉnh đau 
ngực, mạch 70 nhịp/phút, HA 130/80 mmHg. 
Siêu âm tim: Phình gốc ĐMC (Đk vòng van 
23 mm, Valsalva 53 mm, chỗ nối xoang ống 36 
mm) và có dấu bóc tách, dãn nhẹ ĐMC ngực 
đoạn lên đk 37 mm, đoạn quai 25 mm, đoạn eo 
18 mm. Hở van ĐMC 1,5/4, EF: 769%. Không 
tràn dịch màng tim. 
Siêu âm bụng tổng quát: thai sống trong 
lòng tử cung 33 tuần, tim thai 165 nhịp/phút. 
CT-scan ngực có cản quang: Phình gốc 
ĐMC (Đk vòng van 23 mm, Valsalva 53 mm, 
chỗ nối xoang ống 36 mm) và có dấu bóc tách, 
dãn nhẹ ĐMC ngực đoạn lên đk 37 mm, đoạn qua 
25 mm, đoạn eo 18 mm. 
HỒI SỨC PHÌNH BÓC TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ NGỰC STANFORD A Ở BỆNH NHÂN NỮ CÓ THAI 
 65
Điều trị: hội chẩn liên viện giữa khoa phẫu 
thuật tim và BV phụ sản Hùng Vương quyết định 
mổ lấy thai trước và phẫu thuật điều trị 
PBTĐMCN ngay sau đó trong cùng một thì. Sử 
dụng thuốc kích thích sự trưởng thành phổi thai 
nhi (Betamethasone 5,2 mg 3 ống tiêm bắp mỗi 
12 giờ). BN được mổ lấy thai vào thời điểm 34 
giờ sau khi nhập viện (thời gian: 90 phút), bé trái 
2600 gam, APGAR 7/8. Ngay sau đó được phẫu 
thuật sửa van ĐMC, thay ĐMC ngực lên bằng 
Prothese valsalva số 28, cắm lại 2 lỗ vành (thời 
gian: 7 giờ 45 phút). 
Hậu phẫu: Không chảy máu và sản dịch ít. 
BN tỉnh, sinh hiệu ổn, được ngưng thở máy và rút 
nội khí quản vào giờ 26 hậu phẫu. Các thuốc điều 
trị: kháng sinh Imipenem và Vancomycin, hạ áp 
bằng Nicardipine truyền tĩnh mạch, giảm đau 
Morphine. Xuất viện vào ngày hậu phẫu 13. Bé 
sơ sinh được chăm sóc tốt tại BV Hùng Vương. 
• Ca lâm sàng thứ 3 
BN nữ Nguyễn Thị Mỹ D. 20 tuổi, PARA 
0000, nhập viện ngày 28/04/2017 vì đau ngực trái 
ngày thứ 7. Tình trạng lúc nhập viện: BN lơ mơ, 
thở máy, mạch 80 nhịp/phút, HA 140/90 mmHg. 
Siêu âm tim: Các van tim không hẹp hở, EF: 
63%. Không tràn dịch màng tim. 
Siêu âm bụng tổng quát: thai sống trong 
lòng tử cung 12 tuần, tim thai 178 nhịp/phút. 
CT-scan ngực có cản quang: Phình ĐMC 
ngực lên có dấu bóc tách từ đoạn lên kéo dài dến 
chỗ chia ĐM thận 2 bên, ĐK xoang 62 mm , đoạn 
lên: 36 mm, quai 28 mm, xuống 25 mm (Hình 1). 
Hình. 1. Phình bóc tách ĐMC ngực đoạn lên. 
Điều trị: BN được chuyển vào phòng hồi sức 
khoa Phẫu thuật tim, tiếp tục thở máy, thuốc an 
thần, hạ áp với Nicardipine truyền tĩnh mạch. Hội 
chẩn liên viện giữa khoa phẫu thuật tim và BV 
phụ sản Hùng Vương quyết định phẫu thuật điều 
trị PBTĐMCN cấp cứu và hổ trợ dưỡng thai sau 
mổ. Nếu thai sảy trong quá trình mổ gây băng 
huyết sau sanh, bác sĩ sản khoa sẽ hỗ trợ cầm máu 
tử cung ngay trong mổ. Phẫu thuật: thay đoạn 
cuối ĐMC ngực đoạn lên, đoạn quai và đoạn đầu 
ĐMC xuống bằng prothese số 25, cắm lại ĐM 
thân cánh tay đầu phải, ĐM cảnh chung trái vào 
prothese, nối ĐM dưới đòn trái vào prothese bằng 
prothese số 10 (thời gian: 7 giờ 10 phút). 
Hậu phẫu: Không chảy máu. BN tỉnh, sinh 
hiệu ổn, được ngưng thở máy và rút nội khí quản 
vào giờ 30 hậu phẫu. Các thuốc điều trị: kháng 
sinh Imipenem và Vancomycin, hạ áp bằng 
Nicardipine truyền tĩnh mạch, giảm đau 
morphine, Cyclogest (progesterone) 0,4 g 1 viên 
nhét hậu môn mỗi 12 giờ. Xuất viện vào ngày hậu 
phẫu 19. 
IV. BÀN LUẬN 
PBTĐMCN hiếm khi xảy ra ở người nữ trẻ 
tuổi, thống kê cho thấy có 50% các ca bóc tách 
ĐMC gặp ở những người nữ < 40 tuổi đang trong 
quá trình mang thai với tỉ lệ mắc phải cao nhất là 
vào tam cá nguyệt thứ 3 (50%) [1] và đây cũng là 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 21 - THÁNG 5/2018 
 66 
giai đoạn có sự tác động gây căng thành ĐMC 
cao nhất trong thời kỳ mang thai do sự tăng lên 
tối đa của nhịp tim, thể tích nhát bóp của tim, 
cung lượng tim, khối cơ thành thất trái và đường 
kính cuối tâm trương thất trái. Ngoài ra, trong 
thai kỳ, estrogen còn là yếu tố làm ức chế sự tích 
tụ của collagen và các sợi chun ở thành ĐMC, 
còn progesteron lại là yếu tố làm tăng tốc sự tích 
tụ các protein không phải collagen trong thành 
ĐMC. Chính các yếu tố vừa nêu tạo nên sự phân 
mảnh các sợi lưới, làm giảm lượng 
mucopolysaccharide và thúc đẩy thêm nữa sự mất 
đi tính chun lại của các sợi chun giãn thành ĐMC 
[4]. Hầu hết các trường hợp PBTĐMCN týp A 
trong thai kỳ đều có liên hệ đến các bệnh mô liên 
kết (hội chứng Marfan, hội chứng Ehlers-Danlos) 
cũng như có các yếu tố nguy cơ khác như THA, 
bệnh tim bẩm sinh (van ĐMC 2 lá). 3 BN vừa 
trình bày ở trên đều < 40 tuổi, trong đó 2 BN bị 
PBTĐMCN týp A vào tam cá nguyệt thứ 3. Tuy 
nhiên cả 3 BN trong báo cáo ca của chúng tôi đều 
không phát hiện được bất kỳ yếu tố nguy cơ liên 
quan nào, kể cả tiền sử gia đình về bệnh ĐMC. 
Cả 3 trường hợp PBTĐMCN ở đây xảy ra chỉ có 
thể giải thích được là do các yếu tố nguy cơ của 
chính thai kỳ gây ra, nhất là 2 BN thai 31 và 33 
tuần tuổi. 
PBTĐMCN nhất là týp A khi đã xuất hiện 
trong thai kỳ có thể gây tử vong rất cao cho cả mẹ 
và con, do đó cần phải có các biện pháp điều trị 
can thiệp cấp cứu kịp thời. Mục tiêu điều trị là 
đảm bảo giữ được sự sống còn của cả mẹ và con. 
Hiện nay vẫn chưa có các khuyến cáo thực hành 
lâm sàng với chứng cứ thuyết phục cho điều trị, 
trong bối cảnh đó, chúng ta tiến hành điều trị dựa 
vào sự đồng thuận chung của các chuyên gia cũng 
như các kinh nghiệm có được từ các báo cáo ca 
lâm sàng trên thế giới. Dù các kinh nghiệm có 
được không nhiều, nhưng khi kết hợp với hội 
chẩn nhóm giữa các bác sĩ sản khoa, phẫu thuật 
tim và gây mê hồi sức, chúng ta có thể đưa ra 
được các quyết định điều trị kịp thời và có kết 
quả rất tốt. Nhìn chung, các chuyên gia đều thống 
nhất: (1) Thai kỳ < 28 tuần, nên phẫu thuật điều 
trị PBTĐMCN trước, không mổ lấy thai. (2) Thai 
kỳ > 32 tuần, nên phẫu thuật lấy thai trước, sau 
đó tiếp tục điều trị PBTĐMCN. (3) Thai kỳ giữa 
28 – 32 tuần, nên phân tích giữa nguy cơ và lợi 
ích của việc lấy thai sớm nhằm đảm bảo lợi ích 
sống còn tốt nhất cho mẹ và con. Cả 3 BN chúng 
tôi trình bày đều được điều trị theo như hướng 
khuyến cáo chung vừa nêu. Thai phụ với thai 33 
tuần được tiêm thuốc kích thích trưởng thành 
phổi thai nhi trong vòng 24 giờ trước khi mổ lấy 
thai nhi, đồng thời tiếp ngay sau đó phẫu thuật 
sửa van ĐMC, Thay ĐMC ngực lên bằng 
Prothese valsalva số 28, cắm lại 2 lỗ vành. Thai 
phụ với thai 12 tuần được điều trị phẫu thuật 
PBTĐMCN, song song đó, các BS sản khoa túc 
trực ngay trong lúc mổ để hổ trợ phòng trường 
hợp sảy thai gây băng huyết đe dọa sản phụ. Điều 
này rất dễ xảy ra bởi vì phẫu thuật điều trị 
PBTĐMCN đòi hỏi phải hạ thấp thân nhiệt và 
huyết áp của sản phụ trong lúc mổ trong khi đây 
lại chính là những yếu tố làm gia tăng rất cao khả 
năng sảy thai. Sau phẫu thuật điều trị PBTĐMCN 
thành công, thai phụ cần được điều trị bằng 
progesterone để phòng ngừa nguy cơ sảy thai vẫn 
còn. Riêng thai phụ với thai 31 tuần, sau khi hội 
chẩn kỹ lưỡng và kịp thời giữa các BS sản khoa, 
phẫu thuật viên và gây mê hồi sức, BN được tiêm 
thuốc kích thích trưởng thành phổi thai nhi mỗi 
12 giờ, trong vòng 24 giờ sau đó tiến hành mổ lấy 
thai trước khi phẫu thuật điều trị PBTĐMCN. 
Kiểm soát tốt huyết áp (huyết áp tâm thu < 
130 mmHg) và nhịp tim là một trong những điểm 
then chốt khi hồi sức cho thai phụ bị PBTĐMCN. 
Chọn lựa thuốc truyền tĩnh mạch hay uống phụ 
thuốc vào tốc độ tăng huyết áp và mức độ huyết 
áp. Methyldopa đã từng được sử dụng rộng rãi 
trong điều trị THA thai kỳ và an toàn cho thai 
nhi, tuy nhiên thuốc làm hạ huyết áp nhẹ và thời 
gian khởi phát tác dụng chậm (3 – 6 giờ). Thuốc 
HỒI SỨC PHÌNH BÓC TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ NGỰC STANFORD A Ở BỆNH NHÂN NỮ CÓ THAI 
 67
chẹn thụ thể Beta là lựa chọn hàng đầu vì làm 
giảm lực căng xé thành mạch chủ và làm giảm 
tốc độ dãn ĐMC, trong đó Labetalol, Metoprolol 
và Pindolol là các thuốc khuyến cáo sử dụng an 
toàn, riêng Atenolol có thể làm chậm sự phá triển 
thai nhi nên không được khuyến cáo. Trong số 
các thuốc thuộc nhóm chẹn kênh canxi đường 
uống, Nifedipine tác dụng kéo dài được khuyến 
cáo. Ngoài ra, nhóm thuốc này còn có dạng 
truyền tĩnh mạch là Nicardipine giúp kiểm soát 
nhanh, an toàn và hiệu quả mức huyết áp BN. 
Chống chỉ định sử dụng các thuốc nhóm ức chế 
men chuyển, chẹn thụ thể Angiotensin II, ức chế 
Renin trực tiếp cho thai phụ vì có thể gây dị dạng 
hệ thần kinh trung ương, tim mạch thai nhi nếu 
thai phụ uống thuốc trong tam cá nguyệt đầu và 
gây bất thường thận thai nhi nếu dùng thuốc trong 
nữa sau của thai kỳ. Thuốc kháng thụ thể 
Mineralocorticoid (spironolactone) qua nhau thai 
và chưa từng được chứng minh tính an toàn khi 
sử dụng trong thai kỳ. Nitroprusside có ở dạng 
truyền tĩnh mạch, nhưng do thuốc có thể gây ngộ 
độ cyanide cho thai nhi nên chỉ được xếp vào 
chọn lựa cuối cùng và chỉ sử dụng điều trị cấp 
cứu trong thời gian ngắn (liều 0,5 – 10 
mcg/Kg/phút) khi mà THA ở thai phụ trơ với các 
biện pháp điều trị khác. Cả 3 thai phụ trong báo 
cáo của chúng tôi đều ghi nhận không có tiền căn 
THA và trị số huyết áp tâm thu lúc nhập viện 130 
– 140 mmHg được ổn định (< 130 mmHg) khi 
BN được điều trị giảm đau. 
V. KẾT LUẬN 
PBTĐMCN týp A là bệnh lý hiếm gặp trong 
thai kỳ nhưng nguy cơ gây tử vong cao cho cả mẹ 
và thai nhi. Nguyên nhân thường gặp nhất là hội 
chứng Marfan. Điều trị đòi hỏi phải có sự phối 
hợp chặt chẽ giữa các BS sản khoa, phẫu thuật 
viên tim mạch và BS gây mê, hồi sức tim nhằm 
chẩn đoán và kịp thời can thiệp điều trị giúp bảo 
toàn sự sống còn của cả mẹ và thai nhi. Hiện vẫn 
chưa có một khuyến cáo điều trị nào với đủ 
những chứng cứ thuyết phục mạnh mẽ cho bệnh 
cảnh này, song quyết định điều trị thống nhất 
chung đều dựa vào kiểu bóc tách ĐMC của thai 
phụ và tuổi thai. Cần có nhiều hơn nữa những báo 
cáo ca cũng như các nghiên cứu với cỡ mẫu đủ 
lớn giúp tạo cơ sở thống kê vững chắc cho các 
khuyến cáo cụ thể trong tương lai. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
[1] Ch'ng S. L. et al. (2013), "Stanford type a 
aortic dissection in pregnancy: a diagnostic 
and management challenge", Heart Lung 
Circ. 22 (1), pp. 12-18. 
[2] Hagan P. G. et al. (2000), "The International 
Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD): 
new insights into an old disease", Jama. 283 
(7), pp. 897-903. 
[3] Immer F. F. et al. (2003), "Aortic dissection 
in pregnancy: analysis of risk factors and 
outcome", Ann Thorac Surg. 76 (1), 
pp. 309-314. 
[4] Manalo-Estrella P. et al. (1967), 
"Histopathologic findings in human aortic 
media associated with pregnancy", Arch 
Pathol. 83 (4), pp. 336-341. 
[5] Meszaros I. et al. (2000), "Epidemiology and 
clinicopathology of aortic dissection", Chest. 
117 (5), pp. 1271-1278. 
[6] Pitt M. P. et al. (1997), "The natural history 
of thoracic aortic aneurysm disease: an 
overview", J Card Surg. 12 (2 Suppl), pp. 
270-278. 
[7] Thalmann M. et al. (2011), "Acute type A 
aortic dissection and pregnancy: a 
population-based study", Eur J Cardiothorac 
Surg. 39 (6), pp. e159-163. 
[8] Shihata M. et al. (2008), Repair of an acute 
type A aortic dissection combined with an 
emergency cesarean section in a pregnant 
woman, Vol. 7.