Hiệu quả vô cảm cse bằng Marcaine+Fentanyl trong và sau mổ thay khớp chi dưới tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương 12
HIỆU QUẢ VÔ CẢM CSE BẰNG MARCAINE + FENTANYL  
TRONG VÀ SAU MỔ THAY KHỚP CHI DƯỚI  
TẠI BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG 
 Nguyễn Thu Chung* 
TÓM TẮT 
Mục  tiêu:  Đánh  giá  hiệu  quả  vô  cảm  kết  hợp  gây  tê  tủy  và  gây  tê  ngoài màng  cứng  (CSE)  bằng 
Marcaine+Fentanyl liều thấp trong và sau mổ thay khớp háng hay khớp gối. 
Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu, mô tả cắt ngang, thực hiện lâm sàng. 
Đối tượng nghiên cứu: 113 bệnh nhân (BN) có ASA I đến III. Thực hiện kỹ thuật CSE cho các BN mổ 
chương trình có chỉ định thay khớp háng hay khớp gối nhân tạo từ tháng 1/2011 đến tháng 8/2012 tại Bệnh viện 
Nguyễn Tri Phương. 
Kết quả: Vị trí gây tê tủy sống và gây tê ngoài màng cứng (CSE) tại vùng thắt lưng 3‐4, luồn catheter 
ngoài màng cứng 5cm. Độ sâu khoang trung bình 5,61cm. Lưu catheter 74,20 giờ. Thời gian thực hiện kỹ thuật 
CSE 7,5 phút. Thời gian tiềm phục 5,12 ± 0,4 phút. VAS từ 0‐2 điểm. Phạm vi vô cảm vùng mổ tốt 100%. Mổ 
không đau sau 17,25 phút. Thời gian mổ trung bình 95,04 phút (40‐250 phút). Thời gian phục hồi vận động 
130,29 phút. Tác dụng giảm đau hoàn toàn sau gây tê 220,96 phút. Vết mổ dài trung bình 15,67cm (10‐20cm). 
Tỉ lệ thành công trong mổ không đau 100% và sau mổ có 96,46%. Đau nhẹ sau mổ 3,54% cần thêm 1 liều bolus. 
Thời gian lưu bệnh ở hồi sức 263,81 phút. Ăn uống lại bình thường sau 6 giờ. Thay đổi mạch, huyết áp, hô hấp, 
SpO2, ECG trong và sau mổ không đáng kể (p>0,05). Tỉ lệ biến chứng: mạch chậm <55 lần/phút 6 BN (5,3%). 
Hạ huyết áp <90/50mmHg 7 BN (6,19%) xuất hiện sau gây tê khỏang 30 phút, lúc nghiêng tư thế và lúc xả garô 
đùi. Rét run 7 BN (6,19%). Bí tiểu sau mổ >10 giờ 5 BN (4,42%). Ngoài ra chưa gặp tai biến quan trọng khác. 
Kết luận: Gây tê tủy sống kết hợp gây tê ngoài màng cứng (CSE) an toàn, hiệu quả giảm đau vượt trội, ít 
tai biến‐biến chứng. Chi phí thấp đáng kể. 
Từ khóa: gây tê tủy sống, gây tê ngoài màng cứng, gây tê tủy sống kết hợp gây tê ngoài màng cứng, gây tê 
ngoài màng cứng liên tục, phẫu thuật thay khớp. 
ABSTRACT 
EFFECTS OF COMBINED SPINAL‐EPIDURAL ANESTHESIA WITH MARCAINE AND FENTANYL 
DURING AND AFTER KNEE AND HIP ARTHROPLASTY AT NGUYEN TRI PHUONG HOSPITAL 
Nguyen Thu Chung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 2 ‐ 2013: 11 ‐ 21 
Aim: To evaluate the effects of CSE Anesthesia for knee and hip Arthroplasty. 
Method: Prospective study, transitive description based on clinical aspects. 
Objects: 113 patients, ASA I‐III. Applying methods of CSE anesthesia on selected patients for knee and hip 
Arthroplasty from January 2011 to August 2012 at Nguyễn Tri Phương Hospital. 
Results:  anesthetic  site was  spinal  and  epidural  at  L3‐4,  catheter was  inserted  5cm  into  epidural with 
average depth about 5.61cm, and held in this position about 74.20 hours. The anesthetic time is 7.5 min. worn off 
time is 5.12±0.4 min. VAS from 2 to 0 point, with 100% good blockage extent. Painless operation is performed 
*Bệnh viện Nguyễn Tri Phương 
Tác giả liên lạc: BS.CKII Nguyễn Thu Chung   ĐT: 0908138846, Email: nguyenthuchung@yahoo.com.vn 
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013  Nghiên cứu Y học
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương  13
after 17.25 min. the average duration for operation is 95.04 min (40‐250 min). The duration for motor recovery is 
130.29 min. After blockage, complete pain reduction is 220.96 min. The incision is 15.67 cm (10‐20cm). Success 
rate  during  and  after  surgery  are 100%  and 96.46%. Moderate pain  is 3.54% with  a  bolus. Time  for post‐
operation  is  263.81min. Eating normal  after  6  hours. There  are  some mild  changes  in  pulse  blood  pressure, 
respiration,  SpO2,  ECG  during  and  after  operation  (p>0,05).  Frequency  of  complications:  slow  pulse  55 
beats/min in six patients (5.3%); hypotension <90/50mmHg in 7 patients (6.19%) 30 min after blockage in the 
lateral recumbent position and at  the  time of withdrawing  tourniquet  thigh,  shivering  in 7 patients  (6.19%); 
urinary retention >10 hours in 5 patients (4.42%). In addition, no change in important complications is noticed. 
 Conclusions: CSE was the safe, efficacious, and excellent painless procedure for knee and hip Arthroplasty. 
No important complication. Impressive cost reduction of. 
Keyword:  Spinal  Analgesia,  Epidural  Analgesia,  Combined  Spinal  and  Epidural  Anesthesia  (CSE), 
Continuous epidural blocks, Arthroplasty.  
ĐẶT VẤN ĐỀ 
Phẫu  thuật  thay  khớp  háng  hay  khớp  gối 
được  thực  hiện  lần  đầu  tiên  trên  thế  giới  vào 
những  năm  1930  và  tại Việt Nam  vào  những 
năm  1987.  đến  nay  đã  có  những  bước  tiến  bộ 
không ngừng giúp cho quá trình điều trị những 
bệnh nhân bị thoái hóa khớp, hư khớp gối, hoại 
tử chỏm xương đùi hay gãy cổ xương đùi tránh 
được đau đớn, tàn phế, giúp họ có khả năng tự 
đi  lại  được  tạo  điều  kiện  thuận  lợi  trong  sinh 
hoạt,  giảm  đi  gánh  nặng  và  sự  chăm  sóc  của 
người thân, góp phần không nhỏ trong việc cải 
thiện chất lượng cuộc sống. 
Đau  đớn do bệnh  tật  luôn  là nổi  sợ hãi,  lo 
lắng tột cùng đã ám ảnh người bệnh nhất là khi 
họ cần phải chấp nhận cuộc phẫu thuật lớn như 
vậy.  “Đau  là  cảm  giác  không  thoải  mái,  là 
những trải nghiệm cảm xúc liên quan tới sự tổn 
thương mô  thực  thụ hoặc  tiềm  ẩn hoặc những 
tổn thương tương tự”.  
Tuổi  cao  là một  trong  những  yếu  tố  làm 
tăng  nguy  cơ  bệnh  tật.  Tuổi  cao  không  làm 
tăng  đáng  kể  nguy  cơ  phẫu  thuật  nhưng 
những  biến  đổi  sinh  lý  bệnh  trong  quá  trình 
tích tuổi và bệnh lý kèm theo về nội khoa như 
tăng huyết áp,  thiếu máu cơ  tim,  tiểu  đường, 
tâm phế mạn,  suy  thận mạn,  thiếu máu,  suy 
dinh dưỡng cơ thể thường làm cho nguy cơ 
Gây  mê‐Phẫu  thuật  gia  tăng  đáng  kể.  Mối 
quan tâm hàng đầu của phẫu thuật viên và Bác 
sĩ  gây mê  hồi  sức  (GMHS)  là  chọn  phương 
pháp vô cảm nào  thích hợp nhất, an  toàn cao 
nhất nhằm mục đích giảm đau tuyệt đối trong 
và sau mổ cho người bệnh mà không  làm gia 
tăng nguy cơ bệnh tật kèm theo. Xu hướng gây 
mê  hiện  đại  ngày  nay  là  áp  dụng mô  hình 
giảm đau đa phương thức, ưu tiên chọn lựa là 
các kỹ thuật gây tê vùng, gây tê tủy sống, gây 
tê  ngoài  màng  cứng  hay  CSE  (Combined 
Spinal  and Epidural Anaesthesia)  bằng  thuốc 
tê phối hợp liều nhỏ thuốc giảm đau opioides 
kết  hợp  các  thuốc  giảm  đau  acetaminophène 
hay non‐steroides cho phẫu thuật chi dưới đặc 
biệt là trong chấn thương chỉnh hình vì những 
kỹ thuật này đã góp phần giảm thiểu tỉ lệ biến 
chứng  tắc mạch  và  tỉ  lệ  tử  vong  cho  người 
bệnh đến 30% so với vô cảm toàn thân(9). Bởi vì 
khi gây mê toàn thể phải đối mặt rất nhiều với 
những tai biến‐biến chứng của việc đặt nội khí 
quản, nhiều thuốc dùng trong gây mê, liệt ruột 
kéo dài bất  lợi  cho  các bệnh nhân  lớn  tuổi. 
Theo  thống  kê  cho  thấy  tỉ  lệ  sốc phản  vệ do 
thuốc  trong  gây mê  khoảng  1/10.000‐1/20.000 
trong  đó  do  thuốc  ngủ  7,4%;  thuốc  giãn  cơ 
62%;  nhựa  16,5%;  chất  thay  thế  huyết  tương 
3,6%;  Morphine  1,9%...  đặc  biệt  hiếm  thấy 
phản ứng phản vệ do thuốc tê gây ra(13,12). 
Kỹ  thuật CSE phát  triển  từ  thập niên 1950, 
bao gồm sự kết hợp giữa 2 kỹ thuật gây  tê  tủy 
sống vào vùng thắt lưng để bơm lượng thuốc tê 
nhỏ vào khoang dưới nhện  làm tê tạm thời các 
Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương 14
rễ  thần  kinh mà  nó  chi  phối  cảm  giác  và  vận 
động  chi  dưới  đồng  thời  gây  tê  ngoài màng 
cứng  có  luồn một  catheter  vào  khoang  ngoài 
màng cứng cho thuốc tê liên tục làm kéo dài thời 
gian giảm đau cho người bệnh trong 3 ngày đầu 
sau mổ. Sự kết hợp như trên sẽ giảm được liều 
thuốc tê của mỗi kỹ thuật nên tỉ lệ tai biến‐biến 
chứng  rất  thấp  như  nhiều  tác  giả  trong  ngoài 
nước đã nghiên cứu và công bố(8,14,5,6),. Tuy nhiên 
sử dụng  liều  thuốc  tê  tủy  sống bằng Marcaine 
0,5% 10mg+Fentanyl 20μg và duy  trì bơm điện 
qua  catheter  ngoài  màng  cứng  liều  Marcaine 
0,125%  (7,5mg/giờ)  +  Fentany  l1,25μg/ml 
(7,5μg/giờ)  là  liều rất  thấp mà chưa  tác giả nào 
công bố có thực sự mang lại hiệu quả giảm đau 
trong và sau mổ cho các bệnh nhân có chỉ định 
phẫu  thuật  thay khớp háng hay khớp gối hay 
không? Chính vì  lý do  trên mà  chúng  tôi  thực 
hiện đề  tài nghiên cứu này nhằm các mục  tiêu 
như sau: 
Đánh  giá  hiệu  quả  vô  cảm  CSE  bằng 
Marcaine + Fentanyl  liều  thấp  trong và sau mổ 
thay khớp háng hay khớp gối 
Các  thay đổi  trên hô hấp,  tuần hoàn và các 
phiền nạn có thể gặp trong thời điểm nào để có 
cách đề phòng, phát hiện, xử lý tình huống 
Xác định  tỉ  lệ  thành công,  tỉ  lệ  tai biến‐biến 
chứng khi thực hiện vô cảm này 
ĐỐI TƯỢNG‐PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 
Thiết kế nghiên cứu 
Nghiên cứu tiền cứu, mô tả cắt ngang, thực 
nghiệm lâm sàng. 
Đối tượng nghiên cứu 
Bệnh nhân (BN) có chỉ định phẫu thuật thay 
khớp háng hay khớp gối nhân tạo tại Bệnh Viện 
Nguyễn Tri Phương từ tháng 01/2011 đến tháng 
08/2012. 
Kỹ thuật chọn mẫu 
Tiêu chuẩn chọn bệnh 
Không  có  chống  chỉ  định  với  gây  tê  tủy 
sống, gây tê ngoài màng cứng. 
Có  chỉ  định  thay khớp gối hay khớp háng 
nhân tạo. 
Bệnh nhân có yêu cầu  làm giảm đau ngoài 
màng cứng liên tục trong và sau mổ. 
Tiêu chuẩn loại trừ 
BN đang nhiễm  trùng  toàn  thân,  tình  trạng 
sốc hay giảm khối lượng tuần hoàn. 
Dị  dạng  cột  sống,  gù  vẹo,  viêm  nhiễm  tại 
vùng  định  gây  tê,  có  bệnh  lý  thần  kinh  trung 
ương, tăng áp lực nội sọ, dị ứng thuốc tê hay các 
thuốc họ Morphine, rối loạn đông máu. 
BN kiên quyết từ chối. 
Thu thập thiếu số liệu. 
Phương tiện và trang thiết bị 
Tại phòng mổ: Máy gây mê, nguồn dưỡng 
khí, Monitoring theo dõi mạch, huyết áp, SpO2, 
ECG, Mâm gây  tê vô  trùng, bộ dụng cụ gây  tê 
ngoài màng cứng Perifix của hãng B/Braun, kim 
gây  tê  tủy  sống  25G,  dung  dịch  sát  trùng  da, 
găng  tay  vô  trùng, máy  bơm  tiêm  điện,  bơm 
tiêm 60ml, dây nối bơm  tiêm điện, điện cực đo 
ECG. 
Thuốc gây mê và hồi sức: dịch  truyền, dây 
truyền dịch, dây 3 chạc, kim luồn 18G, thuốc tê 
Marcaine for spinal 0,5% 4ml, Marcaine 0,5% lọ 
20ml,  Fentanyl  100  μg/2ml,  Atropine  sulfat, 
Ephedrine  30mg,  Midazolam  5mg,  hộp  thuốc 
chống sốc.và các thuốc gây mê hồi sức khác. 
Cách thức tiến hành 
Sau khi có chỉ định phẫu thuật 
Tiếp cận bệnh nhân 
Khám tiền mê trước mổ đánh giá tình trạng 
sức khỏe BN, các bệnh kèm theo cần điều trị ổn 
định,  các  xét  nghiệm  tiền  phẫu  cho  phép mổ 
được, không  có  chống  chỉ  định với gây  tê  tuỷ 
sống  hay  ngoài  màng  cứng,  xếp  loại  ASA, 
Malampati,  giải  thích  cách  thức  tiến  hành  kỹ 
thuật CSE cho người bệnh biết để yên tâm hợp 
tác, ký tên vào bảng cam kết mổ và có yêu cầu 
làm giảm đau. 
Khi BN vào phòng mổ 
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013  Nghiên cứu Y học
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương  15
Tiếp đón ân cần, trấn an người bệnh và yêu 
cầu BN hợp  tác. Tiến hành  lấy ven  truyền dịch 
Lactate Ringer’s hay NaCl 9 ‰ với kim luồn 20 
G,  cố  định kim  chắc  chắn. Gắn Monitoring  và 
dán  điện  cực  đo  ECG,  SpO2, Mạch,  huyết  áp, 
nhịp thở, cài đặt tự động theo dõi mỗi 5phút/lần 
trong  suốt  cuộc mổ. Cho BN  thở oxy qua mũi 
2lít/phút hay qua mask 5lít/phút. 
Tiến hành kỹ thuật 
BN nằm nghiêng về bên có chi phẫu thuật, 
tư  thế  “cong  lưng  tôm”,  người  làm  kỹ  thuật 
rửa  tay mang  găng  vô  trùng  và  sát  trùng da 
với bétadine sau đó làm sạch da bằng cồn, xác 
định  vị  trí  gây  tê  vùng  thắt  lưng  3‐4,  đường 
giữa, tê trong da với 1ml Marcaine 0,5%, gây tê 
tủy  sống  với  kim  25G  khi  có  dịch  não  tủy 
trong chảy ra  thì  tiêm 10mg/2ml Marcaine  for 
Spinal 0,5% + Fentanyl 20 μg,  tiêm chậm, sau 
đó rút kim ra và tiến hành gây tê ngoài màng 
cứng cũng tại vị trí này, với kỹ thuật xác định 
“mất sức cản” là dung dịch NaCl 9‰. Khi thấy 
nhẹ  tay  thì  luồn  catheter  vào  và  đặt  trong 
khoang ngoài màng cứng khoảng 5cm, cố định 
ngoài da bằng miếng dán Askinase 10 x12 cm, 
cho BN  nằm  ngữa  lại,  kiểm  tra  sinh  hiệu  ổn 
định  thì  cho  Phẫu  thuật  viên  kê  tư  thế,  tiến 
hành  sát  trùng,  trải  săng và bắt  đầu mổ. Sau 
gây tê tủy sống 1 giờ, bơm liều bolus Marcaine 
0,125%  10mg+Fentanyl  20  μg  qua  catheter 
ngoài màng  cứng  để duy  trì  giảm  đau  trong 
mổ. Sau khi mổ xong, cho thuốc vào bơm tiêm 
điện  duy  trì  liên  tục  liều  giảm  dần  với 
Marcaine  0,125%+Fentanyl  1,25  μg/ml  tốc  độ 
6ml/giờ  ngày  1,  ngày  2:  5ml/giờ  và  ngày  3: 
4ml/giờ. Rút catheter ngoài màng cứng khi hết 
thuốc tê. Tổng lượng thuốc tê cho 3 ngày trung 
bình 4‐5 lọ Marcaine 20ml và 4‐5 ống Fentanyl 
100 μg.  
Phối hợp thuốc giảm đau non‐steroides loại 
Mobic  hay  Felden  mỗi  12  giờ  hoặc  loại 
Acetaminophène như Perfalgan 1g/mỗi 8giờ. 
Hình 1,2,3,4: Minh họa gây tê tủy sống và gây tê ngoài màng cứng (CSE) có luồn catheter  
Ghi nhận các chỉ số theo dõi 
Hô hấp, SpO2, Mạch, huyết áp, mức  tê, độ 
liệt vận động, mức độ đau theo VAS vào phiếu 
nghiên cứu qua các thời điểm: 
Trườc gây tê (T1), sau gây tê (T2), Kê tư thế 
(T3), rạch da (T4), bỏ chỏm hư (T5), đặt dụng cụ 
Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương 16
nhân  tạo  (T6),  đổ  xi măng  (T7),  khâu  vết mổ 
xong hay có xả garo đùi  (T8), Hồi sức giờ đầu 
(T9), khi chuyển lại khoa (T10). 
Thang điểm Bromage về phong bế vận động có 4 độ 
Độ 0: không phong bế, cử động hoàn toàn ở 
bàn chân và gối; 
Độ 1: phong bế 1 phần. Một ít cử động ở gối, 
không nâng chân lên được; 
Độ 2: phong bế hầu như hoàn  toàn. Chỉ có 
cử động được bàn chân; 
Độ 3: phong bế hoàn  toàn. Không cử động 
được bàn chân hoặc gối. 
Đánh giá mức tê  
Mốc phân bố cảm giác: 
T12: ngang nếp bẹn; 
T10: ngang rốn; 
T8: ngang hai hạ sườn; 
T6: vùng hõm ức. 
Ghi nhận các bất  thường như hạ huyết áp, 
nhịp  tim  chậm, bí  tiểu, yếu  cơ,  độc  tính  thuốc 
tê xuất hiện  tại  thời điểm nào, cách xử  lý và 
kết quả. 
Khi  BN  được  chuyển  lại  khoa:  mỗi  ngày 
thăm  lại bệnh để điều chỉnh  liều  thuốc  tê giảm 
đau phù hợp, ghi nhận các phiền nạn khác như 
bí tiểu, đau đầu, đau lưng. 
Tham khảo Bác sĩ phẫu thuật nhận xét kết 
quả vô cảm trong và sau mổ: 
Loại tốt: tê hoàn hoàn, giãn cơ tốt, suốt cuộc 
mổ không đau 
Loại khá: Tê không hoàn toàn, BN khó chịu, 
kêu đau nhẹ, phải thêm thuốc tiền mê. 
Loại  kém:  không  tê  hay mức  tê  thấp, mổ 
khớp háng gây  đau phải  đổi vô  cảm  sang gây 
mê. 
Thu thập và xử lý số liệu 
Nam, nữ, tuổi đời, chiều cao, cân nặng, bệnh 
kèm, tình trạng sinh hiệu, huyết động  trong và 
sau mổ,  đánh  giá  vận  động,  thang  điểm  đa ... huật lấy u tuyến yên. Về mặt 
thực  tế khảo  sát giải phẫu, chúng  tôi ghi nhận 
dạng khí hóa  sau yên bướm với những nhóm 
phân  dạng  chi  tiết  là một  thực  thể  lâm  sàng 
không thể bỏ qua hay gộp chung với dạng yên 
bướm.  Bởi  lẽ,  phân  loại  dạng  này  sẽ  giúp  các 
nhà phẫu thuật sàn sọ có những đánh giá trước 
mổ hay chủ động chỉ định dùng phương pháp 
nội soi qua XB để vào sàn sọ hố sau.  
Khí hóa XB lan rộng sang bên  
Theo  quan  điểm  phân  loại  của Wang  J.(34), 
Trong  nghiên  cứu  này  chúng  tôi  đã  ghi  nhận 
khoảng ½ các trường hợp khảo sát XB có khí hóa 
lan rộng sang bên. Số  liệu tỉ  lệ này tương đồng 
với nghiên cứu của Wang J.(34) (Bảng 4) 
Bảng 4: So sánh tỉ lệ các dạng khí hóa XB lan rộng 
sang bên giữa các tác giả.  
 Cánh lớn XB Chân bướm Hỗn hợp ∑ 
Wang 11 (5,5%) 10 (5%) 71 (35,5%) 
92/200 
(46%) 
Chúng tôi 16 (6,6%) 12 (5%) 94 (39,1%) 
122/240 
(50,8%)
Sự  lan  rộng  khí  hóa  sang  bên  của XB,  tạo 
thành  những  ngách  bên  hướng  về  cánh  lớn 
xương bướm, hướng xuống chân bướm hay cả 
hai. Những ngách này bên dưới sàn sọ giữa tiếp 
TK thị Ngách cảnh thị 
Động mạch cảnh 
A 
TK thị 
B 
Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương 28
cận mặt  trước  trong hay  trước ngoài của hố sọ 
giữa tạo tiện lợi tiếp cận vùng trước trong xoang 
hang, hố sọ giữa mà ngày nay phẫu thuật sàn sọ 
đặc  biệt  chuyên  ngành  phẫu  thuật  thần  kinh 
đang phát triển.  
Khí hóa sang bên với Rò dịch não tủy: Tác giả 
Morley T.P. 1964(22) qua 2  trường hợp báo cáo 
rò dịch não  tủy qua mũi  sau chấn  thương  đã 
nhân định vị  trí rò xuất phát  từ hõm bên của 
xoang  bướm  do  khí  hóa  phát  triển  sang  bên 
quá mức. Qua  khảo  sát  92  sọ  người, Morley 
cũng  đã  ghi  nhận  có  28  trường  hợp  xoang 
bướm khí hóa phát  triển  sang một bên và 16 
trường hợp khí hóa phát  triển  sang  bên  cả  2 
bên. Ông  đã khuyến  cáo  việc  đánh  giá  trước 
mổ sự khí hóa sang bên trong các trường hợp 
rò dịch não tủy qua mũi sau chấn thương bằng 
khảo  sát X‐Q  là  điều  nên  làm  vào  thời  điểm 
báo cáo trên (chưa có CT scan).  
Tác giả Lopatin A.S.(18) phân tích các yếu tố 
căn  nguyên  trong  báo  cáo  21  trường  hợp  rò 
dịch  não  tủy  qua mũi  tự  phát  được  điều  trị 
bằng phẫu thuật nội soi qua mũi, đã ghi nhận 
có  9/21  trường  hợp  vị  trí  rò  dịch  não  tủy  ở 
thành bên xoang bướm  trong  đó  có  6  trường 
hợp  thành bên xoang bướm khí hóa quá mức 
sang bên. Ông nhấn mạnh yếu tố khí hóa quá 
mức sang bên của xoang bướm và cho rằng sự 
khí hóa quá mức sang bên của xoang bướm đã 
làm mỏng xương sàn sọ đôi  lúc  sẽ dẫn  tới  sa 
và làm rách màng cứng.  
Rò DNT qua mũi  tự phát  là một  thử  thách 
điều  trị  lâm  sàng.  Với  CT  scan  khảo  sát  các 
xoang quanh vùng mũi, sàn sọ, chụp bể DNT và 
thủy  động DNT  bằng  hình  ảnh MRI,  qua  các 
nghiên cứu những trường hợp rò DNT tự phát, 
các báo cáo cho thấy rằng căn nguyên do nhóm 
dị dạng bẩm sinh xương sàn sọ gây nên chiếm tỉ 
lệ khá  cao. Những  trường hợp dị dạng  sàn  sọ 
bẩm sinh này, thường xảy ra ở lá sàng (cribiform 
plate)  và  thành  bên  xoang  bướm  trong  những 
trường hợp khí hóa lan rộng sang bên quá mức. 
Tất cả những trường hợp này, với phương pháp 
nội  soi qua mũi vùng xoang bướm  đã  là  chọn 
lựa điều trị hữu hiệu nhất hiện nay(18‐22). 
Khí hóa sang bên với cắt dây  thần kinh Vidian: 
Những nghiên cứu trong y văn đã cho thấy rằng 
cắt dây  thần kinh Vidian  sẽ  ức  chế hoạt  động 
thái hóa của hệ phó giao cảm qua việc phá vỡ 
phân bổ cholinergic đến niêm mạc mũi(28). Năm 
1961,  tác  giả Golding  –Wood(8)  đã  đề  xuất  cho 
việc cắt dây thần kinh vidian trong điều trị viêm 
mũi vận mạch khó trị. Tuy nhiên sau đó, việc cắt 
thần kinh vidian đã không  thật sự khuyến cáo 
và bị  lãng quên bởi kỹ  thuật mổ  khó  tiếp  cận 
thần kinh vidian và hiệu quả không cao.  
Trong một  nghiên  cứu  khảo  sát  vị  trí  ống 
thần  kinh  Vidian  ở  thành  bên  xoang  bướm, 
Yazar(35)  đã  nhân  thấy  có  36%  các  trường  hợp 
ống  thần  kinh  nằm  chìm  trong  xương  bướm; 
54% các trường hợp ống thần kinh lồi vào trong 
xoang  bướm  một  phần;  và  lồi  hẳn  vào  lòng 
xoang  bướm  chỉ  dính  vào  xoang  bởi  cuống 
xương chiếm 10% các trường hợp.  
Kiến thức về độ lan rộng của khí hóa xoang 
bướm sang bên và những biến đổi cấu trúc giải 
phẫu của xoang bướm sẽ giúp phẫu  thuật viên 
xác định chính xác vị trí thần kinh Vidian trong 
lúc mổ.  Và  với  phương  tiện  nội  soi  qua mũi 
trong xoang bướm bằng ống soi góc 70  o,  ta có 
thể nhìn thấy rõ độ lồi của ống thần kinh trong 
lòng xoang(16,28).    
 Các vấn đề liên quan khác: Trong một báo cáo 
về  những  sang  thương  bệnh  lý  lành  tính  lan 
rộng  trong  xoang  bướm,  tác  giả  Lewin(17)  ghi 
nhận  bệnh  lý  thường  gặp  nhất  trong  xoang 
bướm  thường  kèm  theo  với  khí  hóa  lan  rộng, 
đặc biệt lan rộng sang bên là u nang nhầy niêm 
dịch  xoang  (mucocele). Ngoài  ra,  tác  giả  cũng 
cho  rằng  bệnh  đa  polyp,  u  tân  sinh  lành  tính 
hoặc ác tính, bệnh  lý giãn rộng xoang chứa khí 
(pneumosinus  dilatant)  cũng  thường  làm mất 
đối  xứng  xoang  bướm do  sự  bành  trướng  lan 
rộng  của  sang  thương  dễ  nhầm  tưởng  với 
những  trường  hợp  khí  hóa  lan  rộng  sang  bên 
bình  thường  hoặc  cùng  tồn  tại  sự  khí  hóa  lan 
rộng sang bên trước đó. Tuy nhiên, nét lưu ý để 
có  thể phân biệt khí hóa  lan  rộng bình  thường 
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013  Nghiên cứu Y học
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương  29
với tổn thương bệnh lý lan rộng kèm theo là sự 
bào mòn thành xoang, đặc biệt tại lỗ tròn và ống 
vidian.  
Hình 5: Hình CT scan của một trường hợp mucocele 
xoang bướm bên phải trên một bệnh nhân có xoang 
bướm lan rộng sang bên hai bên. Nguồn Lewin JS 
(1999)(17). 
Thêm nữa, ở những trường hợp viêm nhiễm 
tụ dịch  trong xoang bướm, bằng phương khảo 
sát CT scan cần thiết đánh giá trước điều  trị có 
hay không những hõm ngách bên do sự khí hóa 
lan  rộng sang bên  tạo nên. Bỏ qua sự khảo sát 
này, sự điều trị sẽ khó triệt để do tồn đọng dịch 
viêm không được tháo lưu đầy đủ.  
Khí hóa ra trước của XB  
Xoang bướm khí hóa ra trước 
Trong sự khảo sát khí hóa ra  trước của XB, 
dây thần kinh thị và mấu giường trước là những 
cấu  trúc  giải  phẫu  nằm  phía  trên  trước  của 
thành ngoài XB chịu ảnh hưởng của sự khí hóa 
này.  Tỉ  lệ  khí  hóa mấu  giường  trước  (anterior 
clinoid process) đã được ghi nhận nhiều trong y 
văn.  Trong  một  nghiên  cứu  xoang  cạnh  mũi 
bằng CT scan, De Lano(3) ghi nhận có 4% (13 của 
300 bên xoang) có mấu giường trước bị khí hóa. 
Cũng bằng khảo sát CT scan  trong một nghiên 
cứu XB, Sirikci và cộng sự tìm thấy mấu giường 
trước  có  tỉ  lệ  khí  hóa  29,3%  trong  92  bên 
xoang(30). Nghiên cứu này của chúng tôi cho thấy 
tỉ lệ mấu giường trước khí hóa là 18,3% (44 của 
240 bên xoang) (bảng 3). Sự không đồng nhất về 
tỉ lệ ghi nhận sự khí hoá của mấu giường trước 
có thể lý giải bởi khác nhau về mẫu nghiên cứu, 
và đặc biệt là sự khác nhau về phương tiện khảo 
sát bằng CT scan, đó  là độ dầy  lát cắt CT scan 
qua các  thế hệ cải  tiến được sử dụng  trong các 
nghiên cứu. Sự khí hóa mấu giường trước sẽ tạo 
nên một  ngách  nhỏ  trên  thành  ngoài  XB,  còn 
được gọi là ngách cảnh thị (opticocarotid recess). 
Đây là một khoảng nhỏ lõm trên thành XB, phía 
mép trên là cống thần kinh thị và phía dưới là ụ 
lồi động mạch cảnh. Sự khí hóa MGT hoàn toàn 
có thể gây ra việc dây thần kinh thị lồi hẳn hoặc 
chạy  trong XB. Cùng nhận xét  tương  tự Sirikci 
và Brisen(30), chúng tôi nhận thấy có mối liên hệ 
có  ý  nghĩa  giữa  sự  xuất  hiện  khí  hóa  mấu 
giường trước và sự lồi của thần kinh thị. Hay nói 
khác đi, trên khảo sát CT scan trước mổ, một khi 
ghi nhận có khí hóa mấu giường trước đó sẽ là 
dấu hiệu để tiên đoán có sự lồi của thần kinh thị 
trên thành XB.  
 Xoang bướm kém khí hóa ra trước 
Như đã trình bày phần trên, sự khí hóa của 
mấu giường trước có sự liên quan đến sự lồi của 
thần  kinh  thị.  Tuy  nhiên,  trong  những  trường 
hợp XB kém khí hóa  ra  trước,  tế bào khí  sàng 
sau cũng có thể khí hóa lan rộng ra sau trên tạo 
thành phần thành trong của cống thần kinh của 
dây thần kinh thị. Trong những trường hợp đặc 
biệt  này,  tùy  thuộc  vào mức  khí  hóa  lan  rộng 
của tế bào sàng sau, thần kinh thị có thể tiếp xúc 
hay chạy ngang qua trong xoang sàng. Đặc điểm 
này được xem như là một yếu tố giải phẫu cần 
lưu ý như một nguy cơ đe dọa chấn thương thần 
kinh thị trong phẫu thuật xoang nói chung. Nói 
cách  khác,  thần  kinh  thị  liên  quan  với  XB  và 
xoang  sàng. Tế  bào Onodi  là một  tế  bào  sàng 
sau, khi có sự khí hóa lan xa ra bên và lên trên tế 
bào  xoang  lấn  vào  xoang  bướm. Khi  đó  vị  trí 
thông thường của dây thần kinh thị thường nằm 
trong xoang sàng(20). Nhiều tác giả đã ghi nhận tỉ 
lệ ghi nhận có  tế bào Onodi khoảng 8~14%(3,4,12‐
14). Trong nghiên cứu này, chúng tôi ghi nhận tế 
bào  sàng  sau khí hóa  lan  rộng  ra  sau  trên  tạo 
nên  hiện  tượng  cống  thần  kinh  thị  nằm  trong 
mucocele 
Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương 30
xoang sàng chiếm tỉ lệ 17,1% các cạnh, trong đó 
bên phải ghi nhận 22 trường hợp, bên trái có 19 
trường hợp. Sự khác biệt này có thể  lý giải qua 
tính  địa  lý  của mẫu dân  số, qui  ước giải phẫu 
cũng  như  thống  nhất  định  nghĩa  của  tế  bào 
Onodi  trong  tế bào  sàng  sau  trong mỗi nghiên 
cứu.  Trong  khi  tiến  hành  phẫu  thuật  nôi  soi 
xoang  chức  năng,  cần  chú  ý  đặc  biệt  đến mối 
quan hệ giữa tế bào xoang sàng sau với XB. Vì tế 
bào sàng sau khí hóa lan rộng ra sau và lên trên 
góc ngoài thành trước XB, điểm sau nhất của tế 
bào sàng sau đôi lúc có thể nằm sau thành trước 
XB đến 1,5cm(14,27). Nhận định đánh giá trước mổ 
về hiện tượng liên quan giữa khí hóa lan rộng ra 
sau của  tế bào sàng sau với  thần kinh  thị giúp 
tránh được biến chứng tổn thương thần kinh thị 
lực gây ra trong  lúc mổ. CT scan tỏ ra giúp  ích 
trong bước chuẩn bị này(24,4).  
KẾT LUẬN 
Bằng  phân  tích  hình  ảnh CT  scan,  chúng 
tôi đã khảo sát và cung cấp những thông tin về 
hình  thái  giải phẫu  của  sự  khí  hóa XB. Nắm 
vững kiến  thức giải phẫu đặc  thù này của XB 
sẽ giúp phẫu thuật viên có một đánh giá toàn 
diện  trước  mổ  cũng  như  tránh  những  biến 
chứng  của một phẫu  thuật nội  soi  trong mũi 
qua  XB. Ngoài  ra,  sự  đánh  giá  toàn  diện  về 
KHXB giúp nhận định nguyên nhân, phương 
hướng  điều  trị  trong  các  trường hợp  rò DNT 
qua mũi, điều trị triệt để các dạng viêm nhiễm 
cũng  như  khả  năng  mở  rộng  chỉ  định  ứng 
dụng đường mổ nội soi  trong mũi qua xoang 
bướm trong điều trị phẫu thuật sàn sọ.  
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1. Banna M, Olutola PS (1983). “Patterns of pneumatization and 
septation  of  the  sphenoid  sinus”.  Journal  de  L’association 
canadienne des radiologistes. 34, pp:291‐294. 
2. Chen YL, Lee LA, Lim KE (2006). “Surgical consideration to 
optic  nerve  protrution  according  to  sinus  computerd 
tomography”.  Otolaryngology  Head  Neck  Surgery.  134, 
pp:499‐505. 
3. Delano MC, Fun FY, Zinreich SJ (1996). “Relationship of the 
optic nerve to the posterior paranasal sinuses: A CT anatomic 
study”. Am J Neuroradiol 17, pp:669‐675.  
4. Driben  JS,  Bolger  WE,  et  al.  (1998).  “The  reliability  of 
computerized  tomographic  detection  of  the  Onodi 
(sphenoethmoid) cell”. Am J Rhinology. 12, (2), pp:105‐111. 
5. Earwaker  J  (1993)  Anatomic  variants  in  sinonasal  CT. 
Radiographics 13:381‐415. 
6. Elwany S, Yacout YM, et al. (1983). « Surgical anatomy of the 
sphenoid sinus”. J laryngo Otol 97, (3), pp:227‐241.  
7. Fujii K, Chambers SM, Rhoton AJ Jr. (1979). “Neurovascular 
relationships of the sphenoid sinus: A microsurgical study”. J 
Neurosurg 50, pp:31‐39.  
8. Golding‐Wood PH (1961) Observation of petrosal and vidian 
neurectomy in chronic vasomotor rhinitis. J Laryngol Otol 75: 
232‐247.  
9. Hamberger  CA,  Hammer  G,  Norlen  G,  Sjogren  B  (1961) 
Transantrosphenoidal  hypophysectomy.  Arch  Otolaryngol 
74:2‐8.  
10. Hamid O, Filky LE, et al. (2008). “Anatomic variations of the 
sphenoid sinus and their impact on transsphenoid pituitary”. 
Skull base 19, (1), pp:9‐15. 
11. Hammer G, Radberg C (1961). “Sphenoidal sinus: anatomical 
and  roentgenologic  study  with  reference  to  transsphenoid 
hypophysectomy”. Acta radiol., 56, pp:401‐422. 
12. Idowu  OE,  Balogun  BO,  Okoli  CA  (2009).  “Dimensions, 
septation,  and pattern  of pneumatization  of  the  sphenoidal 
sinus”. Folia Morphol. 68, (4), pp:228‐232.  
13. Kantarci M, Karasen MR, Alper F, et al. (2004). “Remarkable 
anatomic  variations  in  paranasal  sinus  region  and  their 
clinical  importance”.  European  Journal  of  Radiology  50, 
pp:296‐302. 
14. Kazkayasi M,  Karadeniz  Y,  Arikan  OK  (2005).  “Anatomic 
variations of the sphenoid sinus on computed tomography”. 
Rhinology. 43, pp:109‐114. 
15. Lê Quang Tuyền, Phạm Quang Diệu, Trần Đăng Khoa, Hồ 
Nguyễn Anh Tuấn (2010). “Nghiên cứu giải phẫu ứng dụng 
xoang bướm và các cấu trúc quanh xoang bướm trên sọ xác 
người Việt nam”. Y Học TP Hồ Chí Minh, Phụ bản số 2, tr: 
174‐180. 
16. Lee  JC,  Hsu  CH  et  al.  2009.  Endoscopic  intrasphenoidal 
vidian neurectomy: how we do  it. Clinical Otolaryngology. 
34: 565‐576.  
17. Lewin JS, Curtin HD, et al. 1999. Benign expansile lesions of 
the sphenoid sinus: differentiation from normal asymmetry of 
the lateral recesses. Am J Neuroradiol 20:431‐466. 
18. Lopatin AS, Kapitanow DN, Potapov AA.  2003. Endonasal 
endoscopic  repair  of  spontaneous  cerebrospinal  fluid  leaks. 
Arc Otolaryngol Head Neck Surg 129:859‐863.  
19. Miklos  T, Oxana  S,  et  al.  2010.  Spontaneous  cerebrospinal 
fluid  rhinorrhea:  a  clinical  and  anatomical  study. 
Laryngoscope 120:1724‐1729.  
20. Minovi  A,  Schick  B,  Draf  W  (2009).  “Complications  of 
endonasal endoscopic sinus surgery” in Rhinology and facial 
plastic surgery. Springer, Verlag Berlin. pp: 588‐592.  
21. Moeller CW, Welch KC  (2010). “Prevention management of 
complications  in  sphenoidotomy”. Otolaryngol Clin N Am. 
43, pp:839‐854.  
22. Morley  TP,  Wortzman  G  (1965).  “The  importance  of  the 
lateral  extension  of  the  sphenoidal  sinus  in  post‐traumatic 
cerebrospinal rhinorrhoea and meningitis”.  J Neurosurg. 22, 
pp:326‐332.  
23. Mosher HP (1903) The anatomy of the sphenoidal sinus and 
the method  of  approaching  it  from  antrum.  Laryngoscope. 
13:177‐202.  
24. Nguyễn Bích Hạnh. (2011) Hình thái giải phẫu xoang bướm trên 
CT  scan  ‐ Ứng dụng  trong phẫu  thuật xoang bướm qua nội  soi. 
Luận văn CK.II. Đại học Y Dược TP.HCM.