Hiệu quả quy trình điều trị khớp giả thân xương dài chi trên bằng ghép tế bào gốc tuỷ xương tự thân qua các đường hầm

Phần 3: Phẫu thuật chấn thương chung
265
HIỆU QUẢ QUY TRÌNH ĐIỀU TRỊ KHỚP GIẢ THÂN 
XƯƠNG DÀI CHI TRÊN BẰNG GHÉP TẾ BÀO GỐC 
TUỶ XƯƠNG TỰ THÂN QUA CÁC ĐƯỜNG HẦM
THE EFFECTIVENESSOF PROCEDURES : 
PECUTANEOUS DRILLING AND AUTOLOGOUS 
BONE MARROW DERIVED STEM CELL GRAFTING
FORUPPER LIMB LONG BONE DIAPHYSEAL 
NONUNIONS
TÓM TẮT
Nhằm đánh giá hiệu quả củaquy trình ghép khối tế bào gốc tuỷ xươngtự thân 
qua các đường hầm trong điều trịkhớp giả thân xương dài ở chi trên. Nghiên cứu 
mô tả tiến cứu trên 30 bệnh nhân khớp giả thân xương dài ở chi trên được ghép 
khối tế bào gốc tuỷ xương tự thân qua các đường hầm khoan xuyên ổ khớp giả,tại 
Viện Chấn thương Chỉnh hình, Bệnh viện Việt Đức và Khoa Miễn dịch-di truyền 
& sinh học phân tử, Viện Huyết học truyền máu TƯ. Tất cả các bệnh nhân đều 
được thực hiện đầy đủ theo quy trình đề ra. Không có biến chứng tại nơi lấy và 
ghép tuỷ xương. Trung bình dịch tủy xương sau tách có số lượng TB CD34(+) và 
TB CD73(+) là 481,2 ± 211,0 TB/µlvà395,1 ± 175,3 TB/µl,được ghép chobệnh 
nhân.Thời gian tiến hành quy trình trong phòng mổ trung bình là 201 ± 47phút.
Thời gian nằm viện trung bình là 2,8 ± 0,6 ngày . Tỷ lệ liền xương 93,3% (28/30 
bệnh nhân) với thời gian theo dõi trung bình trên 12 tháng cho thấyquy trình ghép 
tế bào gốc tuỷ xương tự thân qua các đường hầm điều trị khớp giảthân xương 
dàichi trên làquy trìnhđơn giản, an toàn và hiệu quả với tỷ lệ liền xương cao. 
Từ khóa : khớp giả, tế bào gốc, khoan đường hầm.
Ngô Bá Toàn1
Trần Đình Chiến2
1Bệnh viện Việt Đức Hà nội
2Học viện quân y, Hà nội
Ngo Ba Toan1
Tran Dinh Chien2
1VietDuc hospital, Hanoi, 
Vietnam
2Vietnam military 
medical university, 
Hanoi, Vietnam
ABTRACT
To evaluate the effectiveness of procedures : percutaneous drilling and autologous 
bone marrow derived stem cells grafting to treat the upper limb long bone 
diaphyseal nonunions. 30 patients with nonunions of long bone were treated with 
percutaneous drilling and autologous bone marrow derived stem cells grafting 
in Institute of Orthopaedic-Traumatology, VietDuc Hospital and Department of 
Immunology-Cytogenetic & Molecular Biology, National Institute of Hematology 
and Blood Transfusion of Vietnam. All these patients were followed the procedures. 
None of the patients had post-op complications. The bone marrow grafts used for 
these patients contained a mean of 481,2 ± 211,0 TB/µland395,1 ± 175,3 TB/µl. 
The time of process in the operation room was 201 ± 47 minutes. The mean time 
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016
266
I. ĐẶTVẤNĐỀ
Khớp giảthân xương dàilàbiến chứngcó thể gặp sau 
gãy xương do những nguyên nhân cơ học, sinh học 
khác nhau gây nên. Việc điều trị khớp giả có thểđể lại 
nhiều di chứng nặng nề, thậm chí cắt cụt chi, đặc biệt 
với những trường hợp có phần mềm xấu, tiền sử nhiễm 
trùng, khuyết xương hoặc diện gãy teo đét...Có nhiều 
phương pháp can thiệp được đưa ra để điều trị ổ khớp 
giả xương dài với mục tiêu cuối cùng đem lại liền xương 
cho ổ khớp giả.Một trong các phương pháp tiên phong 
trong điều trị khớp giả là khoan tạo đường hầm qua ổ 
khớp giả ít xâm lấn của Beck với mục đích tăng cấp máu 
tủy xương vào ổ khớp giả nhằm phát động quá trình liền 
xương [1]. Hiện nay phương pháp này rất ít được sử 
dụng đơn thuần trên lâm sàng do tỉ lệ liền xương thấp.
Nhiều nghiên cứugần đây cho thấy tế bào gốc tuỷ xương 
(TBGTX)có khả năng tạo xương mới. Friedenstein khi 
ghép khối tế bào tuỷ xương hoặc tuỷ xương invitro trong 
các khoang khuếch tán đều thấy sự hình thành xương và 
sụn [2]. Hernigou (2005) báo cáo 60 trường hợp khớp 
giả thân xương chày được tiêm tuỷ xương tự thân đã qua 
xử lýcó sử dụng máy tách tế bàođể tăng số lượng vàđộ 
tập trung tế bào gốc (TBG)được ghép, tỷ lệ liền xương 
đạt 88,3%, cho thấy đây là một phương pháp ít xâm lấn, 
đơn giản và hiệu quả [3], tuy nhiên việc tiêm khối dịch 
vào ổ khớp giả gặp nhiều khó khăn.
Tại Việt nam các nghiên cứu ứng dụng TBGđiều 
trịkhớp giảcòn hạn chế. Năm 2009, Nguyễn Mạnh 
Khánh, Nguyễn Tiến Bình và cộng sựbáo cáo trên 52 
bệnh nhân khớp giả thân xương dàiđược tiêm tủy xương 
tự thân đã qua xử lý tăng số lượng và mật độTBG đem 
lại tỷ lệ liền xương88,5% , tác giả cũng nhận thấy việc 
tiêm vào ổ khớp giả xơ sợi là rất khó khăn[4].Việc tiêm 
một khối lượng lớn dịch tủy xương côđặc vào vùng xơ 
của ổ khớp giả theo phương pháp thông thường rất khó 
khăn, tạo phân bố không đều thậm chí có thể gây vỡ 
tế bào hoặc trào ra ngoài da, các nghiên cứu ứng dụng 
ghép tuỷ xương điều trị khớp giảthân xương dài tại Việt 
nam cũng như trên thế giới vẫn chưa đề cập tới vấn đề 
này. Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng quy trình 
lấy dịch tủy xương, tách khối dịch TBG, ghép khối dịch 
này vào ổ khớp giả qua các đường hầm khoan xuyên 
xương và theo dõi sau mổ. Chúng tôi tiến hành nghiên 
cứu nàyvới mục tiêu :đánh giáhiệu quảliền xương của 
quy trình ghép khối dịch TBGTX qua các đường hầm 
trongđiều trị khớp giả thân xương dài ở chi trên.
II. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:người trưởng thành 
tuổi từ 17 đến 71 tuổi được chẩn đoán khớp giảthân 
xương dàichi trên (theo phân loại Weber & Cech) trên 
phim Xquang có khe khớp giả nhỏ hơn 5mm, sau kết 
hợp xương hoặc điều trị bảo tồn bằng bột tại Viện Chấn 
thương Chỉnh hình, Bệnh viện Việt Đức từ tháng 4/2008 
tới tháng 8/2015, không bị bệnh của máu, cơ quan tạo 
máu và các bệnh cấp tính.Loại trừ các bệnh nhân khớp 
giả khuyết xương lớn, khớp giả có dấu hiệu nhiễm trùng 
hoặc không tự nguyện tham gia nghiên cứu.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
Quy trình lấy khối dịch TBGTX: 
Tiến hành trong điều kiện vô trùng tại phòng mổ 
bệnh viện Việt đức, chúng tôi tiến hành lấy dịch tủy 
xương dựa theo qui trình của Hernigou [5]: Tuỷ xương 
được lấyqua da từgai chậu sau trên hai bên bằng kim lấy 
tuỷ cóđường kính 2,4 mm, đưa kim vào sâu trong phần 
xương xốp 4-6cmtráng chống đông bằng heparin (50UI/
ml huyết thanh mặn 0,9%). Mỗi lần hút không quá 4ml 
với các vị trí chọc hút thay đổi, để đạt tổng thể tíchdịch 
hospitalization was 2,8 ± 0,6 days. Bone union was obtained in 28 patients (93,3%) 
at an average of 12 months follow up. The procedures : Percutaneous drilling 
and autologous bone marrow derived stem cells grafting is simple, effective and 
safe process for the treatment of the upper limb long bone diaphyseal nonunions 
with the comparative bone healing rate. 
Key words: nonunions, stem cells, drilling.
Phần 3: Phẫu thuật chấn thương chung
267
tủy xươngsau khi lấy là 150ml. Dịch tủy xương này 
được tách bằng phương pháp ly tâm tỷ trọng, để đạt thể 
tích cuối cùng chứa TBG là 20 ml.Tiến hành xét nghiệm 
xác định số lượng tế bào tuỷ xương,TBG CD34(+) và 
CD73(+) tại Khoa Miễn dịch-Di truyền và Sinh học 
phân tử,Viện Huyết học truyền máu TW. 
Quy trình khoan tạo các đường hầm và ghép dịch TBG: 
Tại phòng mổ, xác định ổkhớp giả thân xương dàiở 
chi trên dựa trên màn huỳnh quang tăng sáng (C-arm), 
dùng khoan y tế với mũi kim kirschner (1,2-2,0) khoan 
qua da tạo các đường hầm xuyên ổ khớp giả từ hai vị trí 
phía trong và ngoài thân xương (khoan trên 3 bình diện 
tạo góc 45 độ, 90 độ và 135 độ với trục thân xương, tránh 
các phương tiện kết xương nếu có), mỗi bên khoan 9-10 
đường hầmđể đạt 18-20 đường hầm cho một ổ khớp giả.
Khốidịch TBGTXsau tách (20 ml) được bơmqua các 
đường hầm vào vùng khớp giả và xung quanh bằng kim 
18G qua hai vị trí khoan qua da đã mô tả trên, tốc độ 
bơm khoảng 20ml/phút. Khối dịch TBGTX được ghép 
cho bệnh nhân trong vòng 6 giờ kể từ khi lấy tuỷ.
Quy trình theo dõi sau ghép: 
Đánh giá diễn biến vùng lấy tủy xương, vùng ghép 
và tình trạng toàn thân sau mổ.Giữ nguyên phương tiện 
kết hợp xương và bó bột tăng cường4 tuần cho tất cả các 
bệnh nhân, không tỳ đè, chịu lực trong thời gian này. Các 
bệnh nhân được phép hoạt động nhẹ với những động tác 
không chịu lực trong 4 tuần sau, khi có liền xương được 
chịu lực tăng dần. Nếu xương can tốt,bột hoặc phương 
tiện kết hợp xươngđược tháo bỏ, thời gian cố định bột 
không quá 3 tháng. Bệnh nhânđược khám lại và chụp X 
quang định kỳ sau ghép 1 tháng và hàng 3 tháng đến khi 
xương liền đểđánh giá tiến triển can xương.
Đánh giá kết quả: 
Kết quả liền xương được đánh giá dựa trên dấu 
hiệu lâm sàng và X quang (mức độ can xương được 
đánh giá tuỳ theo sự hình thành xương mới qua ổ gãy 
tại 4 thành xương, liền xương là khi có hình ảnh can 
xương ít nhất 3 trên 4 thành xương trên phim thẳng 
và nghiêng).Nếu bệnh nhân không có tiến triển liền 
xương sau ghép TBGTX qua các đường hầm xuyên ổ 
khớp giả 6 tháng được coi là thất bại và chuyển điều trị 
phương pháp khác.
III. KẾTQUẢ
3.1 Đặc điểm của bệnh nhân:
30 bệnh nhâncó những đặc điểm sau:Giới tính: 
20 nam (66,7%) và10 nữ (33,3%).Tuổi: trung bình 
33tuổi.Vị trí gãy: 25 bệnh nhân khớp giả vùng cẳng tay 
(83,3%), 5 bệnh nhân khớp giả vùng cánh tay (16,7%).
Điều trị trước ghép: 2 bệnh nhân bó bột (6,7%), 28 bệnh 
nhân kết hợp xương bên trong (93,7%). Có 17 bệnh 
nhân(56,7%) có sẹo mổ cũ xấu, xơ sẹo nhiều hoặc sau 
vá da, chuyển vạt che xương... 
Bảng 1. Kết quả liền xương sau ghép và phân loại khớp giả (n=30)
Phân loại Weber & Cech
Tổng
C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7
Liền xương 10 9 6 3 0 0 0 28
Không liền xương 0 0 0 0 2 0 0 2
Cả 2 trường hợp bệnh nhân không liền xương đều có 
ổ khớp giả nhiều mảnh (C5) và đều trên xương cánh tay.
3.2 Quy trình thực hiện:
Tất cả các bệnh nhân đều được thực hiện đúng theo 
quy trình đề ra.Số lượng dịch tủy xương lấy ra là 150ml, 
tách khối dịch TBG là 20ml.Thời gian từ tiến hành mổ 
(từ khi lấy tủy tới sau khi ghép dịch TBG vào ổ khớp 
giả) trung bình là : 201 ± 47 phút.Không có biến chứng, 
tai biến nào trong quá trình phẫu thuật, hậu phẫu và theo 
dõi xa.Thời gian nằm viện trung bình ngắn : 2,8 ± 0,6 
ngày (2-5 ngày).
3.3 Đặc điểm khối TBGTX:
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016
268
Sự khác biệt về số lượng TB CD34(+), CD73(+) 
trước và sau quy trình tách cô đặc TBGTX là có ý nghĩa 
thống kê (p<0,05).
3.4 Kết quả ghép khối dịch TBGTX:
Qua theo dõi các bệnh nhân sau ghép trung bìnhtrên 
12 tháng chúng tôi thu được kết quả liền xương : 28/30 
bệnh nhân (93,3%).
Sự khác biệt về tổng số TBG CD34(+)giữa hai nhóm 
bệnh nhân có liền xương và không liền xương là có ý 
nghĩa thống kê (p<0,05).
IV. BÀNLUẬN
Qua nghiên cứu trên 30 bệnh nhân khớp giả thân 
xương dài được phẫu thuật ghép khối dịch TBGTX 
tự thân qua các đường hầm xuyên ổ khớp giả chúng 
tôinhận thấy :
4.1 Đặc điểm bệnh nhân : 
Đa số là các bệnh nhân nam chiếm 66,7% và nữ 
chiếm 33,3% với độ tuổi trung bình trẻ hầu hết đang 
trong độ tuổi lao động : 33 tuổi, nên cần nhanh chóng 
trả lại khả năng lao động cho bệnh nhân. Đặc biệt có 17 
bệnh nhân (56,7%) có sẹo mổ cũ xấu, xơ sẹo nhiều hoặc 
sau vá da, chuyển vạt che xương... với nguy cơ lộ xương 
hoặc nhiễm trùng cao nếu phải mổ mở ghép xương.
Có 2 bệnh nhân không liền xương sau ghép là 2 bệnh 
nhân có ổ khớp giả nhiều mảnh thân xương cánh tay 
(C5) (Bảng 1) cho thấy độ phức tạp của ổ khớp giả có 
ảnh hưởng đến khả năng liền xương sau ghép. 
4.2 Quy trình thực hiện : 
Quy trình từ khi lấy dịch tủy xương cho tới khi 
ghép vào ổ khớp giả qua các đường hầm được tuân 
thủ nghiêm ngặt, qua thực hiện cho thấy các bước tiến 
hành khá thuận lợi, đơn giản, dễ thực hiện. Tuy nhiên 
việc khoan tạo các đường hầm với mũi khoan đường 
kính nhỏ (1,2) tương đối khó dễ gây cong hoặc gãy 
mũi khoan, có 1 bệnh nhân bị gãy mũi khoan phải thay 
bằng mũi khoan đường kính lớn hơn (1,4). Về số lượng 
đường hầm M. E. Pusitz và E. V. Davis sử dụng 30 
đến 50 mũi khoan cho mỗi ổ khớp giả, các tác giả cho 
rằng việc khoan xuyên ổ khớp giả nhằm mục tiêu mở 
thông diện khớp giả với bên ngoài để các dịch máu, tủy 
xương và các tế bào hạt có thể xâm nhập nuôi dưỡng 
vùng khớp giả, do vậy nhiều đường khoan tạo nhiều cơ 
hội liền xương hơn [1], tuy nhiên tác giả khoan nhiều 
bình diện khác nhau với nhiều đường vào thân xương để 
xuyên đường hầm qua ổ khớp giả. Trên thực tế chúng tôi 
nhận thấy việc khoan số đường hầm trên 18 đường hầm 
cho một ổ khớp giả chi trên và 20 đường hầm cho một 
ổ khớp giả chi dưới với cùng một điểm vào qua da và 
thành ổ khớp giả là khá khó khăn, có 4 bệnh nhân (khớp 
giả xương trụ và xương quay) chỉ khoan được 18 đường 
hầm mặc dù có C-arm định hướng nhưng do xương nhỏ 
mũi khoan thường trượt vào các đường hầm cũ. Chính 
Bảng 2. Số lượng tế bào tuỷ xương trong khối dịch TBGTX(n=30)
TB tuỷ xương Trước tách Sau tách
Tổng số TB hồng cầu 3,9 ± 0,8 x106 TB 1,4 ± 0,8 x106 TB
Tổng số TB bạch cầu 13,9 ± 4,6 x103 TB 61,7 ± 22,9 x103 TB
Tổng số TB tiểu cầu 61,2 ± 37,8 x103 TB 157,8 ± 98,7 x103 TB
Số lượng TB CD34(+) 101,8 ± 33,7 TB/µl 481,2 ± 211,0 TB/µl
Số lượng TB CD73(+) 80,8 ± 23,5 TB/µl 395,1 ± 175,3 TB/µl
Bảng 3. Kết quả liền xương sau ghép và số lượng TBG ghép (n=30)
Kết quả Số BN Tổng SL TB CD73(+) Tổng SL TB CD34(+)
Có liền xương 28 8,7 ± 3,0 x1066 10,1 ± 2,9 x1066
Không liền xương 2 5,2 ± 0,3 x1066 5,6 ± 0,4 x1066
Phần 3: Phẫu thuật chấn thương chung
269
qua các đường hầm này mà việc bơm khối dịch TBG 
vàoổ khớp giảxơ sụn và phần mềm xung quanh rất dễ 
dàng, không bị thất thoát dịch ghép.Thời gian tiến hành 
phẫu thuật (từ khi lấy tủy tới sau khi ghép dịch TBG vào 
ổ khớp giả) trung bình là : 201 ± 47phút.
Phương pháp ghép khối dịch TBGTX qua các đường 
hầm ít tác động nhất cho tổ chức phần mềm xung quanh 
chúng tôi giữ nguyên phương tiện cố định xương, chỉ 
có lỗ khoan tạo các đường hầm qua da và bơm dịch 
chứa TBGTX nên sau mổ bệnh nhân hầu như không 
phải dùng thuốc giảm đau, không có bệnh nhân nào có 
biến chứng sau mổ(nhiễm trùng, hội chứng khoang, tổn 
thương thần kinh,...). Thời gian nằm viện ngắn trung 
bình là 2,8± 0,6ngày. Đây cũng là một trong những ưu 
điểm của phương pháp này.
4.3 Đặc điểm khối dịch TBGTX : Số lượng tế bào 
CD34(+),tế bào CD73(+) trong dịch ghép là 481,2 ± 
211,0TB/µlvà395,1 ± 175,3TB/µl, kết quả bảng 2 cho 
thấy số lượng TB CD34(+), CD73(+) tăng cao hơn 
nhiều so với trước tách có ý nghĩa thống kê, điều này 
cho thấy quy trình tách, cô đặc khối TBGTX là rất hiệu 
quả. Các tác giả cũng thống nhất rằng tuỷ xương trước 
khi ghép vào ổ gãy nên được tách bỏ những tế bào 
không cần thiết để làm tăng số lượng TBG cần thiết cho 
quá trình tạo xương tại ổ gãy [3][4].Mặt khác số lượng 
tiểu cầu trong dịch ghép cũng khá cao : 157,8 ± 98,7 
x103 điều này cũng giúp thúc đẩy quá trình biệt hóa và 
sinh sản các TBG trong quá trình liền xương với yếu tố 
phát triển nguồn gốc tiểu cầu.
4.4 Kết quả ghép khối dịch TBGTX: 
Qua nghiên cứu chúng tôi thu được tỉ lệ liền xương 
là 93,3% (28/30 BN).Theo nghiên cứu của Hernigou và 
cộng sự (2005) ghép tủy xương tự thân qua da trên 60 
bệnh nhân tỉ lệ liền xương là 88,3% [3].Gần đây nhất tại 
Việt nam Nguyễn Mạnh Khánh (2009) nghiên cứu cho 
thấytỉ lệ liền xương là 88,5% [4], tác giả mô tả việc tiêm 
trực tiếp khối dịch TBGTX vào ổ khớp giả là khá khó 
khăn, dễ bị thất thoát dịch ra ngoài da. Trong quá trình 
ghép chúng tôinhận thấyviệc bơm khối dịch TBGTXqua 
da trên cơ sở các đường hầm khoan xuyên ổ khớp giả dễ 
dàng hơn tránh bị thất thoát dịch ghép ra ngoài da, giúp 
làm tăng khả năng phân tán, độ tập trung của TBGTX 
vào ổ khớp giả, mặt khác các đường hầm cũng làm tăng 
cấp máu tủy xương vào ổ khớp giả, tạo cục máu đông 
giúp tái khởi động quá trình liền xương [1].
Chúng tôi gặp 2 bệnh nhân không có can xương 
(6,7%). Bảng 3cho thấy tổng số lượng tế bào CD34(+)
trong khối TBGTXở 2bệnh nhânnày thấp hơn so với 
28bệnh nhâncó can xươngcó ý nghĩa thống kê (p<0,05). 
Theo Hernigou, số lượng TBG trong tuỷ xương ghép 
cho bệnh nhân có ảnh hưởng tới kết quả liền xương [3].
V. KẾTLUẬN
Đánh giá hiệu quả cho thấyquy trình ghép khối dịch 
TBGTX tự thânqua các đường hầmđểđiều trị khớp giả 
thân xương dài làquy trình đơn giản, hiệu quả cao với 
tỷ lệ liền xương đạt 93,3%, thời gian nằm viện ngắn, an 
toàn, đặc biệt ưu điểm với những trường hợp gãy hở cũ, 
nguy cơ nhiễm trùng cao, sẹo mổ xấu, dính sát xương..., 
độ nặng theo phân loại ổ khớp giả có tác động tới khả 
năng liền xương vàcần có thêm những nghiên cứu sâu 
hơn về vấn đề này.
Tài liệu tham khảo
1. Pusitz ME, Davis EV , Bone-drilling in delayed union of 
fractures,J Bone Joint Sur, 1944;26(3): 560-565.
2. Friedenstein AJ, Chailakhyan RK, Gerasimov UV.Bone 
marrow osteogenic stem cells. In vitro cultivation and 
transplantation in diffusion chambers,Cell Tissue Kinet, 
1987; 20: 263-272.
3. Hernigou P, Poignard A, Beaujean F, Rouard H. 
Percutaneous autologous bone-marrow grafting for 
nonunions. Influence of the number and concentration of 
progenitor cells,J Bone Joint Surg2005; 87A: 1430-1437.
4. Nguyễn Mạnh Khánh, Nguyễn Thị Thu Hà, Nguyễn Tiến 
Bình, Lý Tuấn Khải, Nguyễn Thanh Bình, Ngô Văn Toàn, 
Nguyễn Tiến Quyết . Ứng dụng tế bào gốc điều trị khớp giả 
thân xương dài, Việt Nam, Tạp chí Y học Việt nam2009; 
353(1): 34-40.
5. Hernigou P, Mathieu G, Poignard A, Manicom O, Beaujean 
F, Rourd H. Percutaneous autologous bone-marrow grafting 
for nonunions. Surgical technique, J Bone Joint Surg,2006; 
88A(1): 322-327.