Hiệu quả giảm đau gây tê liên tục khoang cạnh sống ngực bằng hỗn hợp Bupivacain-Fentanyl ở bệnh nhân chấn thương ngực kín có gãy nhiều sườn

HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU GÂY TÊ LIÊN TỤC KHOANG CẠNH SỐNG NGỰC BẰNG HỖN HỢP BUPIVACAIN-FENTANYL 
 13 
HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU GÂY TÊ LIÊN TỤC KHOANG CẠNH SỐNG NGỰC 
BẰNG HỖN HỢP BUPIVACAIN-FENTANYL Ở BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG 
NGỰC KÍN CÓ GÃY NHIỀU SƯỜN 
Đặng Tuấn Nghĩa*, Nguyễn Ngọc Trung*, Nguyễn Văn Nam*, Trần Thanh Bình*, Vũ Anh Hải*, Lại Hợp Hậu*, 
Nguyễn Khánh*, Phan Duy Nguyên*, Nguyễn Trung Kiên*, Nguyễn Trường Giang* 
TÓM TẮT 
Nghiên cứu mô tả cắt ngang 172 bệnh nhân 
chấn thương ngực kín gãy nhiều sườn một bên. 
Đặt catheter khoang cạnh sống ngực, bơm liều 
khởi đầu qua catheter dung dịch bupivacain 
0,25% + fentanyl 2mg/ml liều 0,3ml/kg sau đó 
truyền 0,1ml/kg/h dung dịch bupivacaine 0,125% 
+ fentanyl 2mg/ml. Phân loại nguyên nhân chấn 
thương, tai nạn giao thông chiếm chủ yếu gây 
chấn thương ngực kín (69,1%); số lượng xương 
sườn gãy từ 3-5 và từ 6-8 lần lượt là 76,1% và 
23,9%. Tỉ lệ tràn máu, tràn khí là 64,5% và 7,6%; 
tràn máu kết hợp tràn khí là 27,9%. Điểm đau 
VAS giảm khi nghỉ và khi ho (p<0,05); FVC, 
FEV1 tăng sau gây tê khoang cạnh sống 30 phút 
(p<0,05). Có 6,4% (n=11) bệnh nhân cần truyền 
bổ sung paracetamol giải cứu đau. Không có bệnh 
nhân nào ức chế hô hấp, suy hô hấp hoặc có dấu 
hiệu ngộ độc thuốc tê. Gây tê liên tục khoang 
cạnh sống ngực bằng bupivacain 0,125%-fentanyl 
2mg/ml có hiệu quả giảm đau cao và an toàn trong 
điều trị cho bệnh nhân chấn thương ngực kín có 
gãy nhiều xương sườn. 
*Từ khóa: chấn thương ngực kín, gây tê cạnh 
sống ngực, gãy nhiều xương sườn. 
SUMMARY 
THORACIC PARAVERTEBRAL ANALGESIA 
FOR TREATMENT BLUNT CHEST TRAUMA 
WITH MULTIPLE RIB FRACTURES 
The study was carried out on 172 blunt 
chest trauma patients in prospective 
nonrandomized case series. An initial bolus dose 
of 0.3 ml/kg of bupivacaine 0.25% plus fentanyl 
2 μg/ml was used following by continuous 
infusion with 0.1 ml/kg/h of bupivacaine 0.125% 
plus fentanyl 2 μg/ml. Pain severity was assessed 
by visual analogue scale (VAS) at rest and during 
coughing; bedside spirometry was measured 5 
times in 3 consecutive days after paravertebral 
block. Traffic accidents (69.1%) was major 
reason for blunt chest trauma; the number of ribs 
fracture ranged from 3-5 (76.1%) and 6-8 
(23.9%). The rate of hemothorax, pneumothorax 
and the combination hemothorax-pneumothorax 
were 64.5%, 7.6% and 27.9% respectively. There 
was significant improvement in pain score at rest 
and during coughing, respiratory rate, FVC and 
FEV1 (p<0.05) 30 min after initial bolus dose, 
which were sustained during continuous thoracic 
paravertebral infusion 72 h (p<0.05). The rate of 
analgesic rescue by paracetamol infusion was 
6.4%. No patient had respiratory depression or 
respiratory failure or signs of local anesthetic 
toxicity. The result shows that thoracic 
paravertebral analgesia with bupivacaine and 
fentanyl provided a good efficacy for pain 
management in patients with unilateral MRF.* 
*Keywords: chest trauma, thoracic paravertebral 
analgesia, multiple rib fracture. 
I. ĐẶT VẤN ĐỀ 
Gãy nhiều xương sườn là nguyên nhân 
* Bệnh viện Quân y 103-Học viện Quân y 
Người chịu trách nhiệm khoa học: PGS.TS. Nguyễn Trường Giang 
Ngày nhận bài: 01/05/2018 - Ngày Cho Phép Đăng: 20/05/2018 
Phản Biện Khoa học: GS.TS. Bùi Đức Phú 
 PGS.TS. Đặng Ngọc Hùng 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 22 - THÁNG 6/2018 
 14 
chính gây đau một cách trầm trọng và ảnh hưởng 
bất lợi đến chức năng hô hấp của bệnh nhân. 
Giảm đau đầy đủ được coi là trị liệu chủ yếu cho 
các bệnh nhân gãy nhiều sườn, giúp bệnh nhân dễ 
tiến hành lý liệu pháp hô hấp để đẩy nhanh quá 
trình hồi phục [9], [10]. 
Có nhiều phương pháp giảm đau nhưng 
gây tê khoang cạnh sống ngực chỉ ức chế cảm 
giác một số phân đoạn da, lại ít gây tai biến là 
một lựa chọn tốt để kiểm soát đau cũng như cải 
thiện chức năng thông khí ở các bệnh nhân 
chấn thương ngực có gãy nhiều xương sườn 
[1], [7]. Eason và Wyatt [3] đã mô tả trường 
hợp đầu tiên giảm đau sau chấn thương ngực 
qua đường khoang cạnh sống ngực có gãy 
nhiều sườn năm 1979. Mặc dù tiêm một liều 
thuốc tê vào khoang cạnh sống ngực có hiệu 
quả giảm đau cao cho bệnh nhân gãy sườn một 
bên ngực nhưng có nhược điểm là không tạo ra 
tác dụng giảm đau kéo dài để hỗ trợ bệnh nhân 
tập vật lý trị liệu trong các ngày tiếp theo. Một 
số nghiên cứu đã thông báo gây tê liên tục 
khoang cạnh sống ngực bằng thuốc tê qua 
catheter có hiệu quả giảm đau kéo dài ở các 
bệnh nhân gãy nhiều xương sườn [7], [11]. Tuy 
nhiên, hiệu quả giảm đau của gây tê liên tục 
khoang cạnh sống ngực ở bệnh nhân gãy nhiều 
xương sườn vẫn chưa được nghiên cứu và báo 
cáo một cách có hệ thống ở Việt Nam. Vì vậy, 
đề tài được thực hiện nhằm đánh giá hiệu quả 
giảm đau của gây tê liên tục khoang cạnh sống 
ngực bằng bupivacain và fentanyl ở bệnh nhân 
gãy nhiều xương sườn. 
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 
NGHIÊN CỨU 
2.1. Đối tượng nghiên cứu 
Gồm 172 bệnh nhân chấn thương ngực kín 
có gãy từ 3 xương sườn trở lên được điều trị tại 
khoa phẫu thuật lồng ngực, Bệnh viện Quân y 
103 từ tháng 12/2013 đến tháng 12/2016. 
2.2. Phương pháp nghiên cứu 
Gây tê khoang cạnh sống ngực được thực 
hiện dưới điều kiện vô khuẩn, bệnh nhân trong tư 
thế ngồi, kỹ thuật được thực hiện theo quy trình 
của Eason và Wyat [3]. Mức chọc kim gây tê 
chọn ở dưới mức gãy xương sườn 2 phân đốt 
hoặc ở giữa các mức phân đốt da cần chi phối, 
cách đường giữa 2-2,5 cm. 
Gây tê tại vị trí chọc kim. Tiến kim vuông 
góc với mặt da cho tới khi gặp mỏm ngang của 
thân đốt sống ngực, thường ở độ sâu từ 2-4cm. 
Sau đó lui kim khoảng 1 cm và tiến trượt qua bờ 
trên của mỏm ngang, sử dụng kỹ thuật mất sức 
cản với không khí. Sau khi xác định được khoang 
cạnh sống, rút nòng kim, luồn catheter vào 
khoang cạnh sống 2-3cm. Rút kim, cố định 
catheter bằng opsite dọc theo cột sống ngực. Hút 
thử qua catheter để khẳng định không có máu 
hoặc dịch não tủy chảy ra. 
 Chuyển bệnh nhân sang tư thế nằm 
ngửa. Tiêm chậm trên 3 phút liều khởi đầu 0,3 
ml/kg dung dịch bupivacain 0,25% có 2µg 
fentanyl/ml qua catheter. Tiếp theo truyền qua 
bơm tiêm điện dung dịch bupivacain 0,125% 
có 2 µg/ml với tốc độ 0,1ml/kg/h. Trong thời 
gian theo dõi giảm đau, tốc độ truyền vào 
khoang cạnh sống có thể tăng 1-2 ml/h cho tới 
liều truyền tối đa 0,2 ml/kg/h tùy thuộc vào 
mức độ đau của bệnh nhân; hoặc bolus 3-4 ml 
dung dịch thuốc bupivacain 0,125% + 2 mcg 
fentanyl/ml nếu điểm VAS khi ho lớn hơn 4 
hoặc khi bệnh nhân yêu cầu giảm đau thêm. 
Thông số của bệnh nhân được ghi nhận tại thời 
điểm trước gây tê (H0), sau gây tê 30 phút (H1), 24 
giờ (H2), 48 giờ (H3) và 72 giờ (H4). Số liệu được 
xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS 22.0 
HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU GÂY TÊ LIÊN TỤC KHOANG CẠNH SỐNG NGỰC BẰNG HỖN HỢP BUPIVACAIN-FENTANYL 
 15 
III. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 
Bảng 3.1: Đặc điểm chung 
Đặc điểm tổn thương n (%) 
Tuổi 53,6±9,1 (23-87) 
Nam 139 (80,8) Giới Nữ 33 (19,2) 
Tai nạn giao thông 119 (69,1) 
Ngã cao 42 (24,4) Nguyên nhân 
Khác 11 (6,5) 
3-5 131 (76,1) Số xương sườn gãy 6-8 41 (23,9) 
Tràn máu 111 (64,5) 
Tràn khí 13 (7,6) Khoang màng phổi 
Tràn máu + tràn khí 48 (27,9) 
Số bệnh nhân cần giảm đau bổ xung 11/172 
Độ tuổi trong nghiên cứu trong phạm vi từ 23 đến 87 tuổi. Tuổi trung bình của các bệnh nhân 
là 53,6 tuổi và chủ yếu nằm trong khoảng từ 40-60 tuổi. Tỷ lệ nam/nữ là 137/35. Nhìn chung, các bệnh 
nhân đều nằm trong lứa tuổi lao động. Tỷ lệ gãy từ 3 đến 5 xương sườn là 76,1%. Tỷ lệ tràn máu 
khoang màng phổi là 64,5%, tràn khí tràn máu khoang màng phổi là 27,9%. Theo những nghiên cứu 
mới đây, mức độ đau tỷ lệ thuận với số lượng xương sườn gãy của bệnh nhân và giảm đau được coi là 
phương pháp điều trị chủ yếu cho bệnh nhân gãy nhiều xương sườn [8], [9], [12]. 
Bảng 3.2: Vị trí chọc kim Tuohy 
Vị trí chọc kim n Tỷ lệ % 
T3-T4 9 5.2 
T4-T5 21 12.2 
T5-T6 81 47.1 
T6-T7 46 26.8 
T7-T8 9 5.2 
T8-T9 6 3.5 
Tổng 172 100 
Khoang cạnh sống ngực là một khoang hình chữ V nằm hai bên bên cột sống chưa thần kinh 
tủy sống, rễ lưng, các nhánh thông và chuỗi thần kinh giao cảm. Tiêm thuốc tê vào khoang cạnh sống 
tạo nên ức chế cảm giác thân thể và giao cảm một bên, điều đó tạo thuận lợi cho giảm đau một bên cho 
các bệnh nhân chấn thương ngực [4], [12]. Gây tê khoang cạnh sống ngực thuốc sẽ lan tỏa lên trên và 
xuống dưới vị trí chọc kim làm ức chế dẫn truyền cảm giác ở các mức kế tiếp và lan tỏa cả vào khoang 
ngoài màng cứng. Sự lan tỏa ức chế cảm giác và thần kinh giao cảm cùng bên của nhiều rễ sau giúp ức 
chế dẫn truyền cảm giác đau nhiều phân đốt da liền kề ở ngực [5]. Trong 172 bệnh nhân nghiên cứu, 
catheter được đặt thành công ở khoảng giữa khoanh đoạn tủy thứ 3 đến khoanh đoạn tủy thứ 8, chủ 
yếu ở mức T5-T6 chiếm 47,1%. 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 22 - THÁNG 6/2018 
 16 
Bảng 3.3: Hiệu quả của gây tê liên tục khoang cạnh sống ngực 
Thời điểm (n-172) Chỉ tiêu H0 H1 H2 H3 H4 
p 
Mạch (ck/phút) 91,2±2,6 89,7±2,3* 86,3±3,3* 83,5±2,3* 81,1±2,3* > 0,05 
Huyết áp (mmHg) 137,1±9,2 133,6±8,1* 125,6±9,0* 120,6±7,4* 112,6±7,6* 
> 0,05 
SpO2 (%) 91,7±2,4 94,4±1,4* 95,7±1,2* 98,9±2,4* 99,7±1,3* < 0,05 
FVC (lít) 1,1 ± 0,1 (0,7-1,6) 
1,4±0,1* 
(0,8-1,7) 
1,9±0,6* 
(1,1- 0,3) 
2,1±0,9* 
(1,2-2,4) 
2,3±1,0* 
(1,1-2,6) 
< 0,05 
FEV1 (lít) 1,3±0,4 (0,8-1,5) 
1,5±0,7* 
(0,8-2,0) 
2,1±0,6* 
(1,4-2,4) 
2,2±1,1* 
(1,4-2,6) 
2,5±1,1* 
(1,5-2,6) 
< 0,05 
VAS khi nghỉ 7,1±1,1 4,6±0,5* 3,3±0,4* 1,4±0,5* 0,4±0,3* < 0,05 
VAS lúc ho 7,8±0,5 5,7±0,9* 4,7±0,4* 2,8±0,5* 0,7±0,3* < 0,05 
Biểu đồ 31: Thay đổi điểm VAS sau gây tê 
Biểu đồ 3.2: Thay đổi FEV1 sau gây tê 
HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU GÂY TÊ LIÊN TỤC KHOANG CẠNH SỐNG NGỰC BẰNG HỖN HỢP BUPIVACAIN-FENTANYL 
 17 
Kết quả nghiên cứu cho thấy điểm VAS 
khi nghỉ và lúc ho của các bệnh nhân giảm có ý 
nghĩa thống kê trong ba ngày theo dõi giảm đau. 
Khi nghỉ, điểm VAS trung bình giảm từ 7,1±1,1 
(H0) tương ứng xuống 4,6±0,5 (H1), 3,3±0,4 
(H2), 1,4±0,5 (H3), 0,4±0,3 (H4) với p <0,05. 
Điểm VAS khi ho của bệnh nhân cũng có diễn 
biến giảm đau tương tự với p<0,05. Không bệnh 
nhân nào phải tiêm thêm thuốc giảm đau họ 
morphin đường tĩnh mạch như là cách giải cứu 
đau sau khi đã truyền liên tục thuốc tê trên vào 
khoang cạnh sống. Kết quả này phù hợp với kết 
quả nghiên cứu của một số tác giả như Davies RG 
[2] và Kamarka [9]. Tuy nhiên, theo Fibla J.J [3], 
điểm VAS thường đạt giá trị thấp nhất sau khi 
tiêm liều khởi đầu kết hợp với truyền liên tục. Khi 
bệnh nhân đau nặng được thực hiện giảm đau 
đường cạnh sống ngực, hiệu quả giảm đau sẽ được 
bệnh nhân cảm nhận ngay sau liều đầu tiên, điểm 
VAS giảm nhanh đáng kể. Gây tê liên tục khoang 
cạnh sống ngực có hiệu quả giảm đau sau mổ cao 
so với giảm đau đường tĩnh mạch bằng morphin và 
tỷ lệ tác dụng không mong muốn thấp hơn. 
Theo nghiên cứu của Kamark thực hiện 
trên 15 bệnh nhân có tổn thương gãy xương sườn 
một bên, điểm VAS giảm có ý nghĩa thống kê cả 
khi nghỉ và vận động trong 4 ngày liên tiếp (p< 
0,01) [9]. Với chất lượng giảm đau tốt cả khi nghỉ 
và khi ho, các chỉ số chức năng thông khí được 
cải thiện đáng kể, giảm tần số hô hấp (bảng 4) với 
p <0,05. Các chỉ số SpO2, FVC, FEV1 tăng cao 
hơn có ý nghĩa thống kê so với thời điểm H0, p 
<0,05; các bệnh nhân có thể hít thở sâu và ho 
khạc rễ dàng. Hiệu quả tốt này được kéo dài trong 
suốt 3 ngày gây tê liên tục khoang cạnh sống 
ngực do thuốc được truyền liên tục vào khoang 
cạnh sống. Kỹ thuật gây tê khoang cạnh sống là 
một kỹ thuật đơn giản và dễ thực hiện so với kỹ 
thuật gây tê ngoài màng cứng và có hiệu quả 
giảm đau cao ở các bệnh nhân gãy nhiều xương 
sườn. Nghiên cứu của Richardson trên 100 bệnh 
nhân người lớn trưởng thành đươc giảm đau cạnh 
sống sau phẫu thuật ngực thấy rằng chức năng 
phổi được đánh giá bằng PEFR cũng được cải 
thiện đáng kể (p<0,05) khi so sánh với gây tê 
ngoài màng cứng ngực [11]. 
Không gặp biến chứng nào trong số các 
bệnh nhân nghiên cứu. Tuy nhiên, cần theo dõi 
sát khi thực hiện kỹ thuật để giảm thiểu tác dụng 
không mong muốn hoặc biến chứng khi làm với 
số lượng nhiều bệnh nhân. Với hiệu quả giảm đau 
cao của gây tê liên tục khoang cạnh sống có tác 
dụng cải thiện chức năng hô hấp và tim mạch ở 
những bệnh nhân chấn thương ngực kín có gãy 
nhiều xương sườn, giúp bệnh nhân bình phục 
nhanh hơn. 
IV. KẾT LUẬN 
Gây tê liên tục khoang cạnh sống ngực 
cho 172 bệnh nhân chấn thương ngực kín gãy 
nhiều xương sườn có hiệu quả giảm đau cao cả 
khi nghỉ và ho. Giá trị FVC và FEV1 tăng có ý 
nghĩa thống kê so với trước khi điều trị. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1. Cheema, S. P., D. Ilsley, J. Richardson, and 
S. Sabanathan, (1995), "A thermographic 
study of paravertebral analgesia". Anaesthesia. 
50(2), 118-21 
2. Davies, R. G., P. S. Myles, and J. M. 
Graham, (2006), "A comparison of the 
analgesic efficacy and side-effects of 
paravertebral vs epidural blockade for 
thoracotomy--a systematic review and meta-
analysis of randomized trials". Br J Anaesth. 
96(4), 418-26 
3. Fibla, J. J., L. Molins, J. M. Mier, A. Sierra, 
D. Carranza, and G. Vidal, (2011), "The 
efficacy of paravertebral block using a catheter 
technique for postoperative analgesia in 
thoracoscopic surgery: a randomized trial". 
Eur J Cardiothorac Surg. 40(4), 907-11 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 22 - THÁNG 6/2018 
 18 
4. Gabram, S. G., R. J. Schwartz, L. M. 
Jacobs, D. Lawrence, M. A. Murphy, J. S. 
Morrow, J. S. Hopkins, and R. F. Knauft, 
(1995), "Clinical management of blunt trauma 
patients with unilateral rib fractures: a 
randomized trial". World J Surg. 19(3), 388-93 
5. Galvagno, S. M., Jr., C. E. Smith, A. J. 
Varon, E. A. Hasenboehler, S. Sultan, G. 
Shaefer, K. B. To, A. D. Fox, D. E. Alley, M. 
Ditillo, B. A. Joseph, B. R. Robinson, and E. 
R. Haut, (2016), "Pain management for blunt 
thoracic trauma: A joint practice management 
guideline from the Eastern Association for the 
Surgery of Trauma and Trauma 
Anesthesiology Society". J Trauma Acute 
Care Surg. 81(5), 936-951 
6. Hashemzadeh, S., K. Hashemzadeh, H. 
Hosseinzadeh, R. Aligholipour Maleki, and 
S. E. Golzari, (2011), "Comparison thoracic 
epidural and intercostal block to improve 
ventilation parameters and reduce pain in 
patients with multiple rib fractures". J 
Cardiovasc Thorac Res. 3(3), 87-91 
7. Karmakar, M. K. and A. M. Ho, (2003), 
"Acute pain management of patients with 
multiple fractured ribs". J Trauma. 54(3), 615-25 
8. Karmakar, M. K., P. T. Chui, G. M. Joynt, 
and A. M. Ho, (2001), "Thoracic 
paravertebral block for management of pain 
associated with multiple fractured ribs in 
patients with concomitant lumbar spinal 
trauma". Reg Anesth Pain Med. 26(2), 169-73 
9. Karmakar, M. K., L. A. Critchley, A. M. 
Ho, T. Gin, T. W. Lee, and A. P. Yim, 
(2003), "Continuous thoracic paravertebral 
infusion of bupivacaine for pain management 
in patients with multiple fractured ribs". Chest. 
123(2), 424-31 
10. Mostafa Kamel and Amr Abdelfatah, 
(2010), "Pain mamagement in blunt chest 
trauma". Ain Shams Journal of Anesthesiology. 
3(1), 89-96 
11. Richardson, J., P. A. Lonnqvist, and Z. 
Naja, (2011), "Bilateral thoracic paravertebral 
block: potential and practice". Br J Anaesth. 
106(2), 164-71 
12. Simon, B. J., J. Cushman, R. Barraco, V. 
Lane, F. A. Luchette, M. Miglietta, D. J. 
Roccaforte, R. Spector, and East Practice 
Management Guidelines Work Group, 
(2005), "Pain management guidelines for blunt 
thoracic trauma". J Trauma. 59(5), 1256-67.