Giáo trình Quản lý chất lượng trong y tế (Phần 1)

Tài liệu nội bộ của CLB Quản lý Chất Lượng – An toàn Người bệnh 
1 
Tài liệu nội bộ của CLB Quản lý Chất Lượng – An toàn Người bệnh 
2 
Nội dung 
LỜI NÓI ĐẦU......................................................................................................................................... 6 
Giới thiệu ................................................................................................................................................. 8 
Những người tham gia đóng góp ........................................................................................................... 12 
Chương 1. Cơ bản về cải tiến chất lượng .............................................................................................. 15 
Tổng quan .......................................................................................................................................... 15 
Lịch sử của phong trào quản lý chất lượng chăm sóc y tế: Từ quá khứ đến hiện tại ........................ 15 
Mục đích và nguyên lý của quản lý chất lượng ................................................................................. 19 
Nghiên cứu một trường hợp .............................................................................................................. 20 
Các công cụ để cải tiến chất lượng .................................................................................................... 22 
Những phương pháp để cải tiến chất lượng....................................................................................... 32 
Những chiến lược cải tiến chất lượng thường dùng .......................................................................... 37 
Nghiên cứu cải tiến chất lượng .......................................................................................................... 39 
Những thách thức để cải thiện chất lượng thành công ...................................................................... 40 
Xu hướng tương lai ........................................................................................................................... 41 
Chương 2. Đo lường chất lượng ............................................................................................................ 45 
Tóm tắt .............................................................................................................................................. 45 
Lịch sử ............................................................................................................................................... 45 
Các loại đo lường chất lượng ............................................................................................................ 46 
Xây dựng phép đo ............................................................................................................................. 48 
Đặc tính mong muốn của các đo lường chất lượng ........................................................................... 53 
Nhận định kết quả đo lường chất lượng ............................................................................................ 53 
Đánh giá chương trình ....................................................................................................................... 55 
Xu hướng phát triển trong tương lai .................................................................................................. 56 
Chương 3. An toàn của bệnh nhân ........................................................................................................ 59 
Tóm tắt nội dung chính ..................................................................................................................... 59 
Lịch sử ............................................................................................................................................... 61 
Sai sót – Một vấn đề hệ thống ........................................................................................................... 62 
Yếu tố con người dẫn đến sai sót ...................................................................................................... 66 
Các rủi ro thường gặp đối với an toàn của bệnh nhân ....................................................................... 72 
Các công cụ đảm bảo vấn đề an toàn cho bệnh nhân ........................................................................ 75 
Công cụ phân tích .............................................................................................................................. 78 
Thừa nhận sai sót ............................................................................................................................... 82 
Ngăn ngừa sai sót .............................................................................................................................. 82 
Làm việc nhóm và quản lý nhóm ...................................................................................................... 85 
Các tổ chức tín nhiệm cao (High-Reliability Organizations - HROs) ............................................... 86 
Tài liệu nội bộ của CLB Quản lý Chất Lượng – An toàn Người bệnh 
3 
Xu hướng tương lai ........................................................................................................................... 87 
Chương 4: Thiết kế và quản lý tổ chức ................................................................................................. 93 
Tóm tắt .............................................................................................................................................. 93 
Lịch sử ............................................................................................................................................... 94 
Tư duy và lý thuyết về hệ thống tổ chức ........................................................................................... 94 
Các trách nhiệm của một nhà lãnh đạo trong cải tiến chất lượng ...................................................... 98 
Các đội làm việc hiệu suất cao (high-performacen teams) .............................................................. 100 
Các tổ chức không ngừng học hỏi (learning organizations) ............................................................ 102 
Các xu hướng tương lai ................................................................................................................... 103 
Chương 5. Thông tin học trong y khoa ............................................................................................... 107 
Tóm tắt nội dung ............................................................................................................................. 107 
 ịch sử: ự phát triển của TT K ........................................................................................ 108 
Những thành ph n thiết yếu của cơ s hạ t ng thông tin y tế .......................................................... 109 
Bệnh án điện tử (Electronic Medical Record-EMR) ....................................................................... 117 
Hệ thống ra y lệnh điện tử (Computerized Physician Order Entry-CPOE) ..................................... 117 
Hồ sơ ức khỏe Cá nhân (Personal Health Record-PHR) ............................................................... 122 
Đánh giá một Cơ s hạ t ng thông tin ............................................................................................. 122 
Các rào cản trong việc phát triển một cơ s hạ t ng thông tin sức khỏe ......................................... 123 
Thông tin y khoa và Tỷ lệ hoàn vốn ................................................................................................ 125 
Các xu hướng tương lai ................................................................................................................... 125 
Chương 6. Kinh tế và Tài chính trong quản lý chất lượng y khoa ...................................................... 128 
Tóm tắt ............................................................................................................................................ 128 
Lịch sử ............................................................................................................................................. 129 
Các khái niệm cơ bản của kinh doanh và kinh tế ............................................................................ 130 
Tạo ra các kế hoạch kinh doanh ...................................................................................................... 141 
Thực hành một trường hợpkinh doanh để quản lý chất lượng ........................................................ 143 
Chi trả dựa trên khả năng thực hiện (Pay-For-Performance : P4P) và chất lượng .......................... 150 
Xu hướng tương lai ......................................................................................................................... 154 
Chương 7. Quản lý sử dụng ................................................................................................................. 159 
Tóm tắt ............................................................................................................................................ 159 
Lịch sử ............................................................................................................................................. 159 
Các thành ph n quan trọng của hệ thống QLSD ............................................................................. 160 
Quy trình quản lý sử dụng ............................................................................................................... 161 
Chín nhiệm vụ chính để quản lý sử dụng hiệu quả ......................................................................... 161 
Quy trình, thủ tục, và thời gian quản lý sử dụng ............................................................................. 162 
Tài liệu nội bộ của CLB Quản lý Chất Lượng – An toàn Người bệnh 
4 
Quản lý rủi ro và an toàn ................................................................................................................. 165 
Thiết kế tổ chức về quản lý sử dụng ................................................................................................ 166 
Quản lý bệnh ................................................................................................................................... 166 
Quản lý trường hợp bệnh ................................................................................................................. 167 
Kế hoạch chăm sóc .......................................................................................................................... 168 
Quản lý nhu c u ............................................................................................................................... 169 
Xem xét ngang hàng (Peer Review) ................................................................................................ 170 
Thẩm định ....................................................................................................................................... 171 
Hồ sơ cá nhân của bác sĩ ................................................................................................................. 172 
Công nhận và giám sát quản lý sử dụng .......................................................................................... 172 
 ô hình chăm sóc ........................................................................................................................... 173 
Xu hướng tương lai ......................................................................................................................... 176 
Chương 8. Cải tiến chất lượng bên ngoài: công nhận, giáo dục cải tiến chất lượng và chứng nhận ... 179 
Tóm tắt ............................................................................................................................................ 179 
Lịch sử ............................................................................................................................................. 180 
Kiểm định (Accreditation) ............................................................................................................... 182 
Tạo hồ sơ cá nhân (profiling) .......................................................................................................... 187 
Dữ liệu và chuỗi thông tin về hiệu quả chăm sóc sức khỏe (HEDIS) ............................................. 189 
Baldrige ........................................................................................................................................... 189 
Báo cáo công cộng .......................................................................................................................... 198 
Chứng nhận, Cấp giấy Phép, Kiểm định ......................................................................................... 199 
Cải thiện chất lượng giảng dạy ........................................................................................................ 201 
Xu hướng tương lai ......................................................................................................................... 207 
Chương 9. Những điểm chung giữa cải tiến chất lượng, luật pháp và y đức ...................................... 211 
Tóm tắt về hành pháp ...................................................................................................................... 211 
Lịch sử ............................................................................................................................................. 212 
Vai trò của Chính phủ ..................................................................................................................... 213 
Quy chế, quy định, quy tắc và đạo luật ........................................................................................... 214 
Quy chế và Luật Công đảm bảo chất lượng .................................................................................... 214 
Luật Cải thiện Chất lượng Chăm sóc ức khỏe và bảo vệ đánh giá ngang hàng ............................ 216 
Ngân hàng Dữ liệu Quốc gia Hành nghề y (The National Practitioner Data Bank-NPDB) ................ 218 
Sự cố y tế (sai l m y tế) và minh bạch............................................................................................. 222 
Khái niệm cơ bản sai sót trong thực hành y khoa ............................................................................ 224 
Vấn đề quản lý tổ chức rủi ro và cơ s vật chất .............................................................................. 226 
Chống độc quyền trong Y tế ............................................................................................................ 227 
Tài liệu nội bộ của CLB Quản lý Chất Lượng – An toàn Người bệnh 
5 
Giải quyết tranh chấp thay thế: Trọng tài-Hòa giải ......................................................................... 229 
 đức ................. ...  kiểm soát sẽ nhanh chóng làm cắt đứt nhiệt tình và cam kết 
của các thành viên. 
Một chương trình làm việc với thời gian xác định - có giới hạn và được chuẩn bị phải được 
phân phát [cho các thành viên] trước đó. ỗi thành viên nhóm phải hiểu rõ điều gì được thực 
hiện - đạt được tại mỗi cuộc họp. Các nhà lãnh đạo phải bám vào lịch trình bằng cách tuân 
thủ chiều dài cuộc họp được xác định trước đó trong khi duy trì các thời hạn. Những buổi họp 
dài và những ngày dự định họp bị bỏ lỡ cho tín hiệu rằng nhóm đang bị trôi dạt và dường như 
không hoạt động hiệu quả. 
Sự gắn kết 
Trong các Đ C, các thành viên nhóm phối hợp hài hòa nhau trong công việc và quan tâm 
đến các giá trị và vị trí của các thành viên khác. Sự quan tâm và nuôi dưỡng nhóm là phương 
tiện để nhóm đạt được lịch trình của nó. Các nhà lãnh đạo quản lý xung đột, các quan điểm 
trái chiều không hợp tác, và bảo đảm rằng sự đóng góp được thực hiện từ tất cả các thành 
viên. Họ còn bảo đảm rằng không thành viên nào thống trị hoặc theo đuổi một chương trình 
mà hi sinh cả nhóm. 
Hành động 
Việc xử lý liên tục các tài liệu về các hoạt động của nhóm trong khi công việc thì không tiến 
triển về phía trước ẽ nhanh chóng làm giảm hứng thú của các thành viên. 
Theo dõi 
Đ C chú ý lớn đến hai câu hỏi: Các hành động của chúng ta tạo nên ảnh hư ng gì? Đóng 
góp lâu dài của chúng ta đối với khả năng thực thi của tổ chức là gì? Chú ý đến kết quả của 
nhóm vừa phải được củng cố và cung cấp thông tin chi tiết. 
Lập kế hoạch kiểu Hoshin 
Trong các biện pháp ủng hộ quản lý chất lượng, lập kế hoạch chiến lược là thường liên quan 
đến khái niệm của Nhật về lập kế hoạch kiểu Hoshin. Dù có một số nổ lực để phân biệt lập kế 
hoạch chiến lược và lập kế hoạch kiểu Hoshin, trong thực hành tổ chức hiện đại, chúng khá 
g n nhau. Mục đích của lập kế hoạch kiểu Hoshin là xây dựng khả năng thực hành của tổ 
chức bằng cách tập trung vào chất lượng của các dịch vụ chăm sóc sức khỏe và y khoa. 
Hoshin chủ ý kết nối việc lập kế hoạch chiến lược (mức độ cao, dài hạn) với lập kế hoạch để 
triển khai và thực hiện (người trực tiếp thực hiện, ngắn hạn) bảo đảm rằng những t m nhìn và 
dự định tốt nhất sẽ được thực hiện. Những yếu tố của oshin được chỉ dẫn để làm cho hai nổ 
Tài liệu nội bộ của CLB Quản lý Chất Lượng – An toàn Người bệnh 
102 
lực (chiến lược và triển khai) cùng hòa trộn phạm vi tổ chức thành một nổ lực tích hợp, trơn 
tru. 
Các phương pháp của Hoshin có thể được nắm bắt bằng những yếu tố thiết yếu đ u tiên. 
1. Nỗ lực CTCL c n phải bao gồm cả đội ngũ tất cả các cấp. Vì vậy, nó là sự nhất quán với 
quản lý chất lượng tổng thể - bao gồm các cấp và các chức năng, từ những nhà quản lý điều 
hành cấp cao đến tất các các cấp nhân viên. 
2. Khả năng lãnh đạo của một tổ chức phải ủng hộ rõ ràng quá trình lên kế hoạch, đặc biệt 
quan tâm lắng nghe đội ngũ cấp thấp hơn và khuyến khích các nhóm liên chức năng. Nổ lực 
ban đ u là những cơ hội biểu thị cao đ u tiên của các lãnh đạo. Cơ hội thứ hai là các lãnh đạo 
tiếp tục chú ý đến các nổ lực và thành quả của đội. 
3. Các nguồn lực là quan trọng và, như trong các nổ lực quản lý chất lượng khác, được dùng 
để hỗ trợ việc đào tạo ngay từ ban đ u, với các dịch vụ huấn luyện và tư vấn trong quá trình 
liên tục thực hiện. 
Quá trình lên kế hoạch bao gồm các bước sau: 
1. Xác định vấn đề chiến lược then chốt mà tổ chức đối mặt (ví dụ: an toàn của bệnh nhân). 
2. Thiết lập các mục đích và mục tiêu kinh doanh tổng quát (bao gồm nhưng không ngoại trừ 
chất lượng). 
3. Chọn các chiến lược để đạt được mục đích (ví dụ: các chiến lược CTCL). 
4. Xác định các mục tiêu cụ thể cho mỗi chiến lược. 
5. Tạo các thông số đo lường và các dữ liệu để xác định đặc điểm của tình trạng ban đ u 
(baselines) và sự tiến bộ. 
6. Xác định các đo lường tiến triển then chốt dùng để theo dõi chính thức sự tiến bộ. 
Lập kế hoạch kiểu Hoshin dựa vào điều cơ bản là sự tham gia của mọi người bằng cách xuất 
bản [các dữ liệu] về sự tiến bộ, và như thế, phụ thuộc vào văn hóa m và không phải sợ hãi 
[của mọi nhân viên]. Quá trình thực hiện được theo dõi với việc xem xét thực thi đều đặn 
được trình bày và đăng cho tất cả mọi người cùng thấy. 
Các tổ chức không ngừng học hỏi (learning organizations) 
Làm thể nào chúng ta có thể hiểu xa hơn về chiến lực tổng thể - làm thế nào các kiểu quản lý 
chất lượng làm việc như một tổng thể? Chúng ta có thể làm gì về quản lý chất lượng trong 
một tổ chức khi nó tiếp tục tăng trư ng và phát triển? Các tổ chức không ngừng học hỏi được 
đào tạo kĩ năng để đạt được sự hiểu biết về kinh nghiệm của chính nó và của tổ chức khác và 
điều chỉnh cách thức mà chúng vận hành dựa trên kiến thức này. Chúng dùng kiến thức này 
để cải tiến liên tục chất lượng chăm sóc và thực hiện liên quan đến cả chiến lược và cách vận 
hành. 
Năm 1995, Nevis, Dibella, và Gould liệt kê 7 yếu tố then chốt mô tả khuynh hướng của một 
hệ thống không ngừng học hỏi. Chúng tôi miêu tả chúng trong bối cảnh của CTCL. 
Tài liệu nội bộ của CLB Quản lý Chất Lượng – An toàn Người bệnh 
103 
Nguồn kiến thức: Nội tại - Bên ngoài 
Yếu tố này nhấn mạnh sử dụng kiến thức thu thập từ các kinh nghiệm tổ chức nội tại trong 
quá khứ b i tổ chức không ngừng học hỏi cũng như các kiến thức từ bên ngoài thu thập từ so 
sánh với tổ chức khác (benchmarking), điều này cung cấp bối cảnh so sánh và các ý tư ng để 
cải tiến và đổi mới. 
Tập trung vào sản phẩm-quá trình 
Yếu tố này nhấn mạnh c n tập trung vào cả quá trình và kết quả [sản phẩm] để hiểu trọn vẹn 
chất lượng và đưa chất lượng tiến lên. 
Phương thức lưu trữ tài liệu: cá nhân - công cộng 
Yếu tố này nhấn mạnh việc phổ biến các kiến thức trong tổ chức minh bạch, công khai với 
cộng đồng cũng như một số dữ liệu chỉ cho phép tiếp cận b i các cá nhân hoặc nhóm. 
Phương thức phổ biến: Chính thống - không chính thống 
Yếu tố này liên quan đến các phương thức khác nhau của phổ biến thông tin và kiến thức 
trong tổ chức học hỏi không ngừng vốn quan trọng để nâng cao khả năng thực thi. Điều này 
bao hồm các phương pháp không chính thống về tương tác và mô hình hóa theo vai trò (role 
modeling) cũng như các phương pháp chính thống hơn của phổ biến có thể liên quan đến xem 
xét lại khả năng thực thi, tái khẳng định. 
Tập trung vào học hỏi: Gia tăng - Chuyển đổi 
Yếu tố này đưa ra vấn đề về việc tập trung vào học để gia tăng hoặc học để phắc phục lỗi và 
học để chuyển đổi hay học tận gốc. Tăng cường các sản phẩm hay quá trình tạo ra những lợi 
ích gia tăng hoặc tiến hóa so với các lợi ích gốc rễ đạt được thông qua chiến lược chuyển đổi 
khi chuyển đổi từ chiến lược tập trung vào hăm sóc cấp sang phòng bệnh. 
Tập trung giá trị-chuỗi: Thiết kế-Cung cấp 
Yếu tố này nhấn mạnh việc tập trung của tổ chức không ngừng học hỏi vào các hoạt động 
dịch vụ và bán hàng so với tập trung truyền thống hơn vào hoạt động sản xuất. 
Tập trung phát triển kĩ năng: Cá nhân - Nhóm 
Yếu tố này nhấn mạnh việc tập trung của tổ chức không ngừng học hỏi vào việc phát triển 
các kĩ năng làm việc nhóm/đội so với tập trung truyền thống vào phát triển cá nhân một mình. 
Các xu hướng tương lai 
Khi cân nhắc tương lai của tổ chức và các mặt quản lý của quản lý chất lượng, 4 chủ đề sau 
xuất hiện: 
- Sự phức tạp gia tăng của nổ lực quản lý chất lượng cộng với quy mô đ u tư sẽ tăng thách 
thức cho quản lý (ví dụ: ai lãnh đạo, đ u tư bao nhiều cho CTCL, các áp lực về ứng dụng 
công nghệ). 
Tài liệu nội bộ của CLB Quản lý Chất Lượng – An toàn Người bệnh 
104 
- C n thiết cân nhắc khả năng lãnh đạo và quản lý liên hệ với quản lý nguy cơ, vận động bệnh 
nhân, an toàn, và các biến về chất lượng khác sẽ tăng lên nhanh chóng. 
- Duy trì đ u tư cho quản lý chất lượng sẽ bị cạnh tranh trong khi áp lực về chi phí để duy trì 
và đòi hỏi chứng tỏ lợi ích mang lại của việc đ u tư này. 
- Làm thế nào để các cải tiến trong chất lượng sẽ phù hợp với chiến lược tổ chức chung và có 
thể tích hợp vào các quá trình hình thành chiến lược. 
Tài liệu tham khảo: 
1. Crosby PB. Quality Is Free. New York: McGraw-Hill; 1979. 
2. Deming WE. Out of the Crisis. Cambridge, MA: MIT Press; 1986. 
3. Juran JM. Juran on Leadership for Quality. New York: Free Press, 1989. 
4. McLaughlin CP, Kaluzny AD. Total quality management in health: Making it work. 
Health Care Manage Rev. 1990;15(3):7–14. 
5. Flood AB, Fennell ML. Through the lenses of organizational sociology: The role of 
organizational theory and research in conceptualizing and examining our health care system. 
J Health Soc Behav. 1995;extra issue:154–169. 
6. Ackoff RL. Creating the Corporate Future. New York: Wiley; 1981. 
7. Pasmore WA. Designing Effective Organizations: The Sociotechnical Systems Perspective. 
New York: Wiley; 1988. 
8. Kast FE, Rosenzweig JE. Organization and Management: A Systems and Contingency 
Approach, 4
th
 ed. New York: McGraw-Hill; 1985. 
9. Ziegenfuss JT. Organization and Management Problem Solving: A Systems and 
Consulting Approach. Thousand Oaks, CA: Sage Books; 2002. 
10. Goldfarb S. The utility of decision support, clinical guidelines, and financial incentives as 
tools to achieve improved clinical performance. Jt Comm J Qual Improv. 1999;25(3):137–
144. 
11. Kerr S. On the folly of rewarding A, while hoping for B: More on the folly. Acad Manage 
Exec.1995;9(1)7–16. 
12. Lee A, Bishop G, Hillman KM, Daffurn K. The medical emergency team. Anesth Intens 
Care.1995;23:183–186. 
13. Hammermeister KE. Participatory continuous improvement. Ann Thorac Surg. 
1994;58(6):1815–1821. 
14. intzberg . The manager’s job: Folklore and fact. Harv Bus Rev. 1975;49–61. 
15. Colenda CC, Wadland W, ayes O, et al. Training tomorrow’s clinicians today—
managed care essentials: A process for curriculum development. Am J Manag Care. 
2000;6(5):561–572. 
16. Blair JD, Payne GT. The paradox prescription: Leading the medical group of the future. 
Health Care Manage Rev. 2000;25(1):45–58. 
17. Smircich L. Concepts of culture and organizational analysis. Adm Sci Q. 1983;28:339–
358. 
Tài liệu nội bộ của CLB Quản lý Chất Lượng – An toàn Người bệnh 
105 
18. Schein EH. Organizational Culture and Leadership. San Francisco, CA: Jossey-Bass, 
1985. 
19. undberg CC. Knowing and surfacing organizational culture: A consultant’s guide. 
In: Golembiewski RT, ed. Handbook of Organizational Consultation. New York: Marcel 
Dekker; 1993. 
20. Ziegenfuss JT Jr. Organizational barriers to quality improvement in medical and health 
care organizations. Qual Assur Util Rev. 1991;6(4):115–122. 
21. Langlais RJ. Recognizing organizational impediments to the total quality management 
process. Best Pract Benchmarking Healthc. 1996;1(1):16–20. 
22. Reinertsen JL. Collaborating outside the box: When employers and providers take on 
environmental barriers to guideline implementation. Jt Comm J Qual Improv. 
1995;21(11):612–618. 
23. Reinhardt UE. The United States: Breakthroughs and waste. J Health Polit Policy Law. 
1992;17(4):637–666. 
24. Ziegenfuss JT. Five responsibilities of medical quality leaders. Am J Med Qual. 
1997;12(4):175–176. 
25. Ashkenas RN, Fracis SC. Integration managers: Special leaders for special times. Harv 
Bus Rev. 2000;78(6):108–116. 
26. Ziegenfuss JT. The Organizational Path to Health Care Quality. Ann Arbor, MI: Health 
Administration Press; 1993. 
27. Ziegenfuss JT. Toward a general procedure for quality improvement: The double track 
process. Am J Med Qual. 1994;9(2):90–97. 
28. Nackel JG. Breakthrough delivery systems: Applying business process innovation. J Soc 
Health Syst. 1995;5(1):11–21. 
29. Shortell SM, Jones RH, Rademaker AW, et al. Assessing the impact of total quality 
management and organizational culture on multiple outcomes of care for coronary artery 
bypass graft surgery patients. Med Care. 2000;38(2):207–217. 
30. Nevis EC, Dibella AJ, Gould JM. Understanding organizations as learning systems. Sloan 
Manage Rev. 1995;36(2):73–85. 
Additional Resources–Further Reading 
Anctil B, Winters M. Linking customer judgments with process measures to improve access 
to ambulatory care. Jt Comm J Qual Improv. 1996;22(5):345–357. 
Begun, JW, Luke RD. Factors underlying organizational change in local health care markets, 
1982–1995. Health Care Manage Rev. 2001;26(2):62–72. 
Blumenthal D, Edward N. A tale of two systems: The changing academic health center. 
Health Aff.2000;19(3):86–101. 
Bossidy L. The job no CEO should delegate. Harv Bus Rev. 2001;79(3):46–49, 163. 
Checkland P. Systems Thinking, Systems Practice. New York: Wiley; 1981. 
Chisholm R, Ziengefuss JT. Applying the sociotechnical systems approach to health care 
organizations. J Appl Behav Sci. 1986;22(3):315–327. 
Goldsmith J. The Internet and managed care: A new wave of innovation. Health Aff. 
2000;19(6):42–56. 
Tài liệu nội bộ của CLB Quản lý Chất Lượng – An toàn Người bệnh 
106 
 ofer TP, ayward RA, Greenfield , et al. The unreliability of individual physician “report 
cards” for assessing the costs and quality of care of a chronic disease. JAMA. 
1999;281(22):2098–2105. 
Kazandjian VA, Thomson RG, Law WR, Waldron K. Do performance indicators make a 
difference? Jt Comm J Qual Improv. 1996;22(7):482–491. 
Keating CB. A systems-based methodology for structural analysis of health care operations. J 
Manag Med. 2000;14(3–4):170–198. 
Kritchevsky SB, Simmons BP. Continuous quality improvement: Concepts and applications 
for physician care. JAMA. 1991;266(13):1817–1823. 
Landon BE, Wilson IB, Cleary PD. A conceptual model of the effects of health care 
organizations on the quality of medical care. JAMA. 1998;279(17):1377–1382. 
 esser C , Ginsburg PB. Update on the nation’s health care system, 1997–1999. Health Aff. 
2000;19(6)206–216. 
Maxwell C, Ziegenfuss JT, Chisholm RF. Beyond quality improvement teams: 
Sociotechnical systems theory and self-directed work teams. Qual Manage Health Care. 
1993;1(2):59–67. 
McLaughlin CP. Balancing collaboration and competition: The Kingsport, Tennessee 
experience. Jt Comm J Qual Improv. 1995;21(11):646–655. 
Nackel JG. Breakthrough delivery systems: Applying business process innovation. J Soc 
Health Syst.1995;5(1):11–21. 
Prahalad CK, Krishnam MS. The new meaning of quality in the information age. Harv Bus 
Rev. 1999;77(5):109–118, 184. 
Schein EH. Culture: The missing concept in organizational studies. Admin Sci Q. 1996;11(2): 
229–240. 
Schein EH. Three cultures of management: The key to organization. Sloan Manage Rev. 
1996;38(1):9–20. 
Schein EH. Organizational Culture and Leadership, 3rd ed. San Francisco: Jossey-Bass; 
2004. 
Shortell SM, Bazzoli GJ, Dubbs NL, Kralovec P. Classifying health networks and systems: 
Managerial and policy implications. Health Care Manage Rev. 2000;25(4):9–17. 
Weil TP. Management of integrated delivery systems in the next decade. Health Care 
Manage Rev. 
2000;25(3):9–23. 
Wyszewianski L. Quality of care: Past achievements and future challenges. Inquiry. Spring 
1988;25(1):13–24.