Giá trị của cân bằng dịch dương trong tiên lượng bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn tại khoa hồi sức tích cực

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 1 * 2021
Chuyên Đề Hồi Sức Cấp Cứu – Nhiễm 48
GIÁ TRỊ CỦA CÂN BẰNG DỊCH DƯƠNG TRONG TIÊN LƯỢNG 
BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT VÀ SỐC NHIỄM KHUẨN 
TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC 
Nguyễn Quốc Tuyên1, Phạm Chí Thành2, Trương Dương Tiển3, Nguyễn Ngọc Tú2, Lê Minh Khôi3 
TÓM TẮT 
Đặt vấn đề: Điều trị cân bằng dịch trên bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết/sốc nhiễm khuẩn(NKH/sốc 
NK) vẫn còn nhiều tranh cãi. Khuyến cáo điều trị chưa chỉ rõ thời điểm phù hợp để chuyển từ cân bằng dịch 
dương sang âm. 
Mục tiêu: Phân tích biến đổi và ảnh hưởng của cân bằng dịch dương theo thời gian đến tử vong ở bệnh 
nhân NKH/sốc NK. 
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu quan sát tiến cứu, thực hiện trên bệnh nhân 
NKH/sốc NK điều trị tại khoa Hồi sức tích cực khu D bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 12/2019 đến tháng 06/2020. 
Cân nặng, lượng dịch xuất, nhập hằng ngày, diễn tiến lâm sàng và kết cục điều trị được ghi nhận từ lúc nhập 
đến khi ra khỏi khoa Hồi sức. 
Kết quả: Tổng cộng 86 bệnh nhân trong đó 28 tử vong. Lượng dịch nhậptrung bình mỗi ngày và cân bằng 
dịch tích lũy từ ngày thứ ba ở nhóm tử vong cao hơn nhóm sống (dịch nhập 53,5 ± 19,79 ml/Kg so với 42,7 ± 
10,97 ml/Kg, p=0,01), nhưng lượng dịch xuất lại giống nhau. Cân bằng dịch tích lũy ngày thứ 4 là yếu tố độc lập 
tiên lượng tử vong với aOR là 1,2 trên mỗi lít dịch (KTC 95%: 1,01 – 1,41). 
Kết luận: Cân bằng dịch dương có liên quan với tử vong tăng cao và cân bằng dịch tích lũy từ ngày thứ 4 là 
yếu tố độc lập tiên lượng tử vong ở bệnh nhân NKH/sốc NK. 
Từ khóa: nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn, cân bằng dịch dương 
ABTRACT 
PROGNOSTIC VALUE OF POSITIVE FLUID BALANCE 
IN PATIENTS WITH SEPSIS AND SEPTIC SHOCK IN INTENSIVE CARE UNIT 
Nguyen Quoc Tuyen, Pham Chi Thanh, Truong Duong Tien, Nguyen Ngoc Tu, Le Minh Khoi 
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 25 - No 1 - 2021: 48 - 55 
Background: The optimal fluid management in patients with sepsis/septic shockis still highly controversial. 
Current guidelines do not pinpoint the precise timeframe for transition from postive to negative fluid balance. 
Objectives: The study was designed to analyzethe rate, the pattern of postive fluid balance over time, and 
the association betweenpositive fluid balance and mortality in this group of patients. 
Method: This was a prospective observational study. Patients with sepsis/septic shock admitted to the 
Intensive Care Unit D, Cho Ray Hospital were recruited. The patient’s body weight, daily fluid balance, clinical 
course, final outcomes were monitored from admission to discharge from the ICU. 
Results: A total of 86 patients had 20 deaths. The mean daily fluid intake and cumulative fluid balancefrom 
day 3 were higher in non-survivors than in survivors (53.5 ± 19.79 ml/Kg vs. 42.7 ± 10.97 ml/Kg, p=0.01), but 
output volumes were similar. Fluid intake volume in non-survivorswas higher than survivor from day 3. The 
1Khoa Hồi sức Tích cực, Bệnh viện Chợ Rẫy 2Bệnh viện Đa khoa Nguyễn Đình Chiểu 
3Bộ môn Hồi sức Cấp cứu - Chống độc, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh 
Tác giả liên lạc: PGS.TS.BS.Lê Minh Khôi ĐT: 0919731386 Email: [email protected] 
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 1 * 2021 Nghiên cứu Y học
Chuyên Đề Hồi Sức Cấp Cứu – Nhiễm 49
cumulative fluid balance from day 4 was an independent predictor of mortality (adjusted OR 1.2 per L, CI 95% 
1.01 – 1.41). 
Conclusion: Positive fluid balance was associated with increased mortality and the cumulative fluid 
balance from day 4 was an independent predictor ofdeath in patients with sepsis/septic shock admitted in 
intensive care unit. 
Keywords: sepsis, septic shock, positive fluid balance 
ĐẶT VẤN ĐỀ 
Nhiễm khuẩn huyết (NKH) là một thử thách 
toàn cầu, tỷ lệ tử vong chiếm khoảng 50% ở 
bệnh nhân (BN) sốc NKH(1). Điều trị NKH/sốc 
NKH vẫn tập trung chính vào bù dịch, sử dụng 
kháng sinh, kiểm soát ổ nhiễm và sử dụng thuốc 
vận mạch. Bù dịch thường là một điều trị cần 
thiết để tăng cung lượng tim và cải thiện tưới 
máu mô. Tuy nhiên việc truyền dịch quá tích cực 
có thể dẫn đến tăng tỷ lệ tử vongdo các biến 
chứng của quá tải dịch(2,3,4,5,6,7). Gần đây các 
khuyến cáo chỉ ra rằng nên tiếp cận bù dịch theo 
bốn giai đoạn: cứu mạng, tối ưu hóa, ổn định và 
xuống thang(8). Tuy nhiên, khuyến cáo chưa chỉ 
rõ thời điểm phù hợp để chuyển từ cân bằng 
dịch (CBD) dương sang âm. 
Tại Việt Nam, nghiên cứu về CBD ở BN 
NKH/sốc NKH vẫn còn hạn chế. Chính vì vậy, 
chúng tôi thực hiện đề tài “Giá trị của CBD 
dương tính trong tiên lượng BN NKH và sốc 
NKH tại khoa Hồi sức tích cực (HSTC)”. 
Mục tiêu 
Phân tích biến đổi và ảnh hưởng của CBD 
dương theo thời gian đến tử vong ở BN 
NKH/sốc NKH điều trị trong 7 ngày đầu tại 
khoa HSTC. 
ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 
Đối tượng nghiên cứu 
BN nhập viện vào khoa HSTC khu D bệnh 
viện Chợ Rẫy thỏa các tiêu chuẩn sau được đưa 
vào nghiên cứu. 
Từ 18 tuổi trở lên. 
Thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán NKH/sốc NKH 
theo định nghĩa SEPSIS-3(9). 
Tiêu chuẩn loại trừ 
BN có một trong các tiêu chuẩn sau được 
loại ra khỏi nghiên cứu: 
Thời điểm chẩn đoán NKH/sốc NKH trước 
lúc nhập khoa HSTC trên 7 ngày. 
Thời gian điều trị tại khoa HSTC<72 giờ. 
BN bị xuất huyết đáng kể không ước lượng 
được lượng máu mất (xuất huyết tiêu hóa nặng, 
vỡ động mạch chủ, ). 
BN được thực hiện kỹ thuật ECMO. 
Phương pháp nghiên cứu 
Thiết kế nghiên cứu 
Nghiên cứu quan sát mô tả, tiến cứu. 
Phương pháp thực hiện 
BN NKH/sốc NKH nhập viện vào khoa 
HSTC khu D bệnh viện Chợ Rẫy thỏa các tiêu 
chuẩn chọn mẫu và không có tiêu chuẩn loại trừ 
sẽ được đưa vào nghiên cứu. Vào lúc nhập khoa 
HSTC, sau khi ổn định BN (chuyển giường 
bệnh, gắn máy thở, đặt catheter tĩnh mạch trung 
tâm), BN được tạm ngưng dịch truyền và ngưng 
cho ăn qua đường tiêu hóa. BN được đặt sonde 
tiểu loại bỏ hết lượng nước tiểu tồn lưu trong 
bàng quang (nếu BN chưa có sonde tiểu trước 
đó) và sonde dạ dày để loại bỏ hết dịch tồn lưu 
trong dạ dày. Thời điểm này gọi là T0 (tức thời 
điểm ngay sau khi nhập khoa HSTC). CBD của 
BN tại khoa HSTC vào thời điểm T0 được xem là 
bằng 0. Vào thời điểm T0, chúng tôi tiến hành đo 
cân nặng, áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) của 
BN. Sau khi đo lường, BN tiếp tục được điều trị 
truyền dịch, cho ăn qua đường tiêu hóa theo như 
y lệnh của bác sĩ điều trị. Đến 6 giờ sáng ngày 
hôm sau (được gọi là thời điểm T1), chúng tôi 
tiến hành đo lường ghi nhận lại các thông số 
lượng dịch xuất (LDX), lượng dịch nhập (LDN) 
và CVP. Ngày 1 được định nghĩa là khoảng thời 
gian từ thời điểm T0 đến thời điểm T1. Sau mỗi 
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 1 * 2021
Chuyên Đề Hồi Sức Cấp Cứu – Nhiễm 50
24 giờ từ thời điểm T1, BN được đo lường lặp lại 
các thông số lượng LDX, lượng LDN và CVP. 
Các thời điểm Tn (n là 1, 2,3, ) tương ứng với 
thời điểm kết thúc ngày thứ n kể từ lúc nhập 
khoa HSTC. Giá trị của các thông số này gọi là 
giá trị vào ngày thứ n (Hình 1). 
Hình 1: Sơ đồ tiến hành nghiên cứu 
Bên cạnh đó các thông số nền thu thập tại 
thời điểm nhập khoa HSTC gồm có: tuổi, giới, 
bệnh nền kèm theo, nơi chẩn đoán NKH, thời 
gian từ lúc chẩn đoán NKH đến lúc nhập khoa 
HSTC, chẩn đoán lúc nhập viện, điểm 
APACHE II, điểm SOFA, vị trí nhiễm khuẩn, 
tác nhân vi khuẩn. 
Định nghĩa biến số 
Tiêu chuẩn chẩn đoán NKH/sốc nhiễm khuẩn 
Theo đồng thuận quốc tế lần thứ 3 về NKH 
gọi tắt là SEPSIS – 3, NKH được định nghĩa là 
một tình trạng rối loạn chức năng cơ quan đe 
dọa đến tính mạng gây ra bởi một đáp ứng 
mất điều phối của vật chủ đối với nhiễm 
trùng. Rối loạn chức năng cơ quan có thể được 
xác định khi một thay đổi cấp tính trong tổng 
số điểm SOFA ≥2 điểm do nhiễm trùng gây ra. 
Điểm SOFA nền có thể được giả định là bằng 0 
ở những BN không biết có rối loạn chức năng 
nội tạng trước đó(9). 
Vậy BN được chẩn đoán NKH khi thỏa cả 2 
điều kiện: Nghi ngờ hoặc có bằng chứng nhiễm 
khuẩn, và Tăng cấp tính SOFA ≥2 điểm. 
Bệnh nhân NKH được chẩn đoán sốc nhiễm 
khuẩn khi thỏa cả 2 tiêu chuẩn sau: 
Cần phải sử dụng thuốc vận mạch để duy trì 
huyết áp trung bình ≥65 mmHg hoặc huyết áp 
trung bình <65 mmHg, và 
Lactate máu >2 mmol/L (18 mg/dL) mặc dù 
đã bù đủ dịch. 
Thời điểm chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết 
Thời điểm BN được chẩn đoán NKH/sốc 
NKH dựa vào: 
Thời điểm ghi nhận từ hồ sơ hoặc giấy 
chuyển tuyến, hoặc 
Tính từ thời điểm BN được sử dụng thuốc 
vận mạch, hoặc 
Thời điểm BN bắt đầu diễn tiến nặng (suy hô 
hấp, tụt huyết áp, rối loạn tri giác, chuyển phòng 
bệnh nặng, khoa HSTC) theo khai thác bệnh sử. 
Đo lường lượng dịch nhập, lượng dịch xuất, cân 
bằng dịch và cân bằng dịch tích lũy 
LDN bao gồm: dịch cung cấp từ đường tiêu 
hóa và đường tĩnh mạch. 
LDX bao gồm: nước tiểu, dịch dẫn lưu, 
dịch lấy từ chạy thận, dịch mất từ đường tiêu 
hóa (bao gồm cả phân chỉ tính trong trường 
hợp tiêu chảy đáng kể). Nước mất không nhận 
biết không được ghi nhận và do đó không 
được tính trong LDX. 
CBD được tính bằng lượng LDN trừ cho 
lượng LDX. CBD tích lũy ngày n là tổng lượng 
CBD từ ngày n trở về trước. 
Thống kê 
Kiểm tra biến định lượng (BĐL) có phân bố 
chuẩn hay không bằng phép kiểm Kolmogorov 
– Smirnov. Biến số có phân phối chuẩn khi mức 
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 1 * 2021 Nghiên cứu Y học
Chuyên Đề Hồi Sức Cấp Cứu – Nhiễm 51
ý nghĩa p >0,05. BĐL được trình bày dưới dạng 
trung bình ± độ lệch chuẩn khi có phân bố 
chuẩn. BĐL không có phân phối chuẩn được 
trình bày dưới dạng trung vị (khoảng tứ phân vị 
25th – 75th). Kiểm định Student’s t – test được sử 
dụng để so sánh 2 nhóm dữ liệu có phân bố 
chuẩn. Kiểm định Mann – Whitney U test sử 
dụng để so sánh 2 nhóm dữ liệu của biến số 
không có phân bố chuẩn. 
Biến định tính (BĐT) được trình bày dưới 
dạng tần suất (phần trăm). Kiểm định Chi-
squared test được thực hiện để so sánh sự khác 
biệt giữa 2 nhóm. 
Sử dụng mô hình hồi quy logistic đơn biến 
để xem các yếu tố ảnh hưởng đến kết cục tử 
vong nội viện của BN. Yếu tố nguy cơ với mức ý 
nghĩa nhỏ hơn 0,1 trong phân tích đơn biến được 
đưa vào mô hình phân tích hồi quy logistic đa 
biến ngoại trừ CBD được đưa vào mô hình hồi 
quy logistic đa biến bất kể mức ý nghĩa trong 
phân tích đơn biến. Tất cả đều là kiểm định 2 
đuôi, và p <0,05 được xác định là có ý nghĩa 
thống kê. 
Số liệu được nhập liệu bằng phần mềm 
Epidata phiên bản 3.1. 
Số liệu được lưu trữ bằng phần mềm 
Microsoft Excel 2016. Phân tích số liệu bằng 
phần mềm R phiên bản 3.5.1. 
Y đức 
Nghiên cứu này được thông qua bởi Hội 
đồng Đạo đức trong nghiên cứu Y sinh học Đại 
học Y Dược TP. HCM, số 391/ĐHYD-HĐĐĐ, 
ngày 12/8/2019. 
KẾT QUẢ 
Chúng tôi thực hiện nghiên cứu tại khoa 
HSTC khu D bệnh viện Chợ Rẫy từ ngày 
12/09/2019 đến ngày 30/06/2020. Tổng cộng có 86 
BN NKH được đưa vào phân tích, trong đó có 
81,4% BN sốc NKH. Thời gian từ lúc chẩn đoán 
NKH đến lúc nhập khoa HSTC là 2 (1-3) ngày. 
Tuổi trung bình của dân số trong nghiên cứu của 
chúng tôi là 63,7 ± 16,49 tuổi, BN lớn hơn bằng 
60 tuổi chiếm đa số với tỷ lệ 61,62%, nam giới 
48,8%. Điểm SOFA tương đối cao 10 (8 – 12) 
điểm, APACHE II 21,5 (18 – 27) điểm. Tỷ lệ tử 
vong là 32,56%. 
Biến đổi cân bằng dịch 
Kết quả cho thấy CBD trung bình mỗi ngày 
là 532 ± 685 ml tương đương 9,6 ± 12,29 ml/Kg. 
Nhóm BN tử vong có CBD trung bình mỗi ngày 
là 17 ± 13,37 ml/Kg, cao hơn có ý nghĩa thống kê 
so với nhóm BN sống là 6 ± 10,03 ml/Kg, với p 
<0,05. LDN trung bình mỗi ngày ở nhóm BNtử 
vong là 53,3 ± 19,79 ml/Kg cao hơn đáng kể so 
với nhóm sống là 42,7 ± 10,97 ml/Kg, với p=0,01. 
LDX trung bình mỗi ngày ở nhóm bệnh nhân tử 
vong không có sự khác biệt so với nhóm BN 
sống (Bảng 1). 
Bảng 1: Lượng LDN, LDX và CBD trung bình mỗi ngày (N = 86) 
 Tổng cộng Tử vong (n = 28) Sống (n = 58) Giá trị p 
CBD trung bình (mL) 530 ± 685 900 ± 702 350 ± 605 0,001 
CBD trung bình (ml/Kg) 9,6 ± 12,29 17 ± 13,37 6 ± 10,03 0,004 
LDN trung bình (ml/Kg) 46,2 ± 15,17 53,3 ± 19,79 42,7 ± 10,97 0,01 
LDX trung bình (ml/Kg) 36,6 ± 13,05 36,3 ± 15,1 36,7 ± 12,07 0,91 
Theo diễn tiến thời gian, CBD tích lũy kể từ 
ngày thứ 3 trở đi sau khi nhập Khoa HSTC ở 
nhóm BN tử vong cao hơn có ý nghĩa thống kê 
so với BN sống. Tuy nhiên, CBD tích lũy trong 
hai ngày đầu nhập vào Khoa HSTC không khác 
biệt giữa nhóm BNtử vong và sống. Từ ngày thứ 
3, nhóm BN sống có CBD tích lũy ổn định theo 
thời gian. Trái lại nhóm BN tử vong có CBD tích 
lũy tăng dần theo thời gian (Hình 2). 
Từ ngày thứ 3 đến thứ 5, CBD mỗi ngày ở 
nhóm BN tử vong cao hơn đáng kể so với 
nhóm BN sống. CBD ở nhóm BN sống dần trở 
về bằng không hoặc âm tính từ ngày thứ 4. 
Trong khi đó CBD ở nhóm BN tử vong vẫn 
dương tính (Hình 3). 
Kể từ ngày thứ 2 trở đi lượng LLDN ở BN tử 
vong cao hơn BN sống và kéo dài cho đến ngày 
thứ 7. Trong khi đó LLDX ở BN tử vong và sống 
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 1 * 2021
Chuyên Đề Hồi Sức Cấp Cứu – Nhiễm 52
không có sự khác biệt từ ngày đầu nhập viện 
cho đến ngày thứ 7 (Hình 4). 
Hình 2: Biến đổi CBD tích lũy theo thời gian 
Hình 3: Biến đổi CBD mỗi ngày theo thời gian 
Hình 4: Lượng LDN và LDX mỗi ngày theo thời gian 
Ảnh hưởng của cân bằng dịch đến tử vong 
Bảng 2: Mô hình hồi quy logistic đa biến các yếu tố 
ảnh hưởng tử vong 
Biến số 
OR hiệu chỉnh 
(KTC 95%) 
Trị số p 
Cân nặng (Kg) 0,94 (0,89 – 0,99) 0,023 
Vận mạch (ngày) 1,33 (1,04 – 1,71) 0,026 
CBD tích lũy ngày thứ 4 (L) 1,2 (1,01 – 1,41) 0,035 
Lọc máu 1,32 (0,43 – 4,04) 0,63 
Chúng tôi xây dựng mô hình hồi quy 
logistic để tiên đoán ảnh hưởng của CBD tích 
lũy tại khoa HSTC lên kết cục tử vong nội viện 
của bệnh nhân NKH/sốc NKH. CBD tích lũy 
từ ngày thứ 3 trở đi là yếu tố liên quan đến tử 
vong ở bệnh nhân NKH/sốc NKH trong mô 
hình hồi quy logistic đơn biến (OR=1,2 trên 
mỗi L dịch, p <0,05). CBD tích tuỹ ngày 4 là 
yếu tố liên quan độc lập với tử vong sau khi 
hiệu chỉnh với cân nặng, lọc máu và thời gian 
sốc với OR là 1,2 trên mỗi L dịch (KTC 95% 1 – 
1,4; giá trị p=0,035) (Bảng 2). 
BÀN LUẬN 
Biến đổi cân bằng dịch 
So với nghiên cứu của Acheampong A(2) 
công bố năm 2015, đây là nghiên cứu quan sát 
tiến cứu thực hiện trên 173 BN NKH/sốc NKH 
điều trị tại khoa HSTC thời gian lớn hơn 48 giờ. 
Trong nghiên cứu này tỷ lệ tử vong là 34%. Kết 
quả nghiên cứu cho thấy CBD trung bình mỗi 
ngày cao hơn ở nhóm BN tử vong so với BN 
sống (p <0,01) tương tự như kết quả nghiên cứu 
của chúng tôi. Để tìm nguyên nhân CBD trung 
bình mỗi ngày ở nhóm BN tử vong cao hơn BN 
sống, chúng tôi không chỉ ghi nhận CBD mỗi 
ngày mà đồng thời thu nhận cả lượng LDN và 
LDX của BN kể từ lúc nhập khoa HSTC. Trong 
nghiên của chúng tôi, lượng LDN trung bình 
mỗi ngày ở nhóm tử vong cao hơn so với nhóm 
sống. Trái lại, lượng LDX trung bình mỗi ngày ở 
BN tử vong và BN sống không có sự khác biệt. 
Vì vậy, chúng tôi cho rằng CBD trung bình mỗi 
ngày cao hơn ở nhóm BN tử vong so với BN 
sống trong nghiên cứu là do lượng LDN ở nhóm 
BN tử vong cao hơn so với nhóm BN sống. 
Nghiên cứu của chúng tôi không ghi nhận lượng 
nước mất không nhận biết. Tính toán lượng 
nước mất không nhận biết trên lâm sàng rất khó 
và thiếu tính chính xác do dựa trên nhiều giả 
định. Nếu cho rằng lượng nước mất không nhận 
biết giữa nhóm BN tử vong và sống là như nhau, 
thì việc so sánh lượng LDX và CBD trong nghiên 
cứu của chúng tôi hầu như không bị ảnh hưởng. 
Kết quả so sánh lượng LDX như trong nghiên 
cứu của chúng tôi là hoàn toàn đáng tin cậy. Hai 
nghiên cứu có kết quả tương tự như nghiên cứu 
của chúng tôi là nghiên cứu của tác giả 
Acheampong A(2) và nghiên cứu của Boyd JH(3). 
Cả hai đều cho thấy không có sự khác biệt về 
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 1 * 2021 Nghiên cứu Y học
Chuyên Đề Hồi Sức Cấp Cứu – Nhiễm 53
lượng nước tiểu giữa nhóm BN sống và tử vong. 
Một điểm quan trọng trong hai nghiên cứu trên 
là khi xảy ra CBD dương, đa phần là do tăng 
lượng LDN trong khi lượng nước tiểu là như 
nhau. Điều này cho thấy tác động gây CBD 
dương kéo dài trên BN hồi sức chủ yếu đến từ 
can thiệp bù dịch của bác sĩ lâm sàng hơn là sự 
hạn chế khả năng thải dịch của người bệnh. 
Một vài nghiên cứu chỉ ra rằng vai trò của 
liệu pháp điều trị hướng mục tiêu sớm (EGDT – 
Early Goal Directed Therapy) có giá trị góp phần 
cải thiện tỷ lệ tử vong. Kinh điển nhất là nghiên 
cứu của Rivers E và chiến lược này đã trở thành 
điều trị căn bản cho BN NKH kéo dài gần một 
thập kỷ gần đây(10). Xuất phát từ nghiên cứu này, 
các bác sĩ lâm sàng có khuynh hướng bù dịch 
tích cực hơn trong giai đoạn sớm hay giai đoạn 
cứu mạng. Thực hành này đã giúp cải thiện tử 
vong, song cũng đặt BN vào nguy cơ quá tải 
dịch và các biến chứng liên quan trong những 
giai đoạn sau. Chính vì vậy BN NKH sau giai 
đoạn cứu mạng cần được bù dịch thận trọng và 
xuống thang dịch truyền. Diễn tiến CBD là một 
quá trình động. Do vậy, chúng ta không thể chỉ 
lấy giá trị trung bình ra để so sánh mà cần phải 
đánh giá diễn biến thay đổi CBD theo thời gian. 
Vincent và De Backer D(8) gần đây đề xuất mô 
hình khái niệm cho điều trị sốc, được xác nhận 
bởi ADQI lần thứ XII cho quản lý dịch ở BN hồi 
sức(11). Giai đoạn cứu mạng và tối ưu hóa CBD 
thường dương tính, trái lại khi BN đã ổn định thì 
CBD nên có xu hướng âm tính. Tuy khuyến cáo 
có mục tiêu điều trị rõ ràng cho từng giai đoạn, 
nhưng thời điểm chuyển tiếp giữa các giai đoạn 
không được nêu rõ trong khuyến cáo. Nghiên 
cứu của chúng tôi theo dõi diễn tiến CBD của 
BN NKH/sốc NKH nhằm mục tiêu tìm kiếm thời 
điểm chuyển từ CBD dương sang âm tính. BN 
trong nghiên cứu của chúng tôi đa số được chẩn 
đoán NKH/sốc NKH ngoài khoa HSTC và chỉ có 
6% BN được chẩn đoán tại khoa HSTC. Thời 
gian từ lúc chẩn đoán NKH/sốc NKH đến lúc 
nhập vào khoa HSTC có trung vị là 2 (1 – 3) 
ngày. Do vậy, BN đã được xử trí và điều trị bù 
dịch trước khi điều trị tại khoa HSTC. Chính vì 
lý do này, nghiên cứu của chúng tôi tập trung 
vào giai đoạn sau hồi sức cứu mạng. 
Trong nghiên cứu của chúng tôi, CBD tích 
lũy ở nhóm BN tử vong tiếp tục tăng dần và cao 
hơn so với BN sống kể từ ngày thứ 3 (Hình 2). Để 
phân tích rõ hơn nguyên nhân của CBD tích lũy 
tăng liên tục như vậy, chúng tôi đánh giá diễn 
tiến CBD từng ngày. Trong nhóm BN sống, CBD 
trở về bằng không và âm tính từ ngày thứ 4. 
Trong khi đó ở nhóm BN tử vong, CBD vẫn còn 
dương tính cho đến ngày thứ 7 (Hình 3). Như 
vậy, CBD dương giảm chậm và không trở về âm 
tính chính là nguyên nhân dẫn đến CBD tích lũy 
tăng cao ở BN tử vong. Phân tích thêm tại sao 
CBD ở nhóm BN tử vong lại không trở về âm 
tính. Chúng tôi chia CBD của BN thành LDN và 
LDX. Mục đích để đánh giá xem thành phần nào 
ảnh hưởng đến CBD. Kể từ ngày thứ 2 trở đi 
lượng LDN ở BN tử vongcao hơn BN sống và 
kéo dài cho đến ngày thứ 7. Trong khi đó lượng 
LDX ở BN tử vong và BN sống không có sự khác 
biệt từ ngày đầu nhập viện cho đến ngày thứ 7 
(Hình 4). Tóm lại, nguyên nhân CBD tiếp tục 
dương tính ở nhóm BN tử vong theo nghiên cứu 
của chúng tôi là do lượng LDN. Thay vì lượng 
LDN nên được giảm dần từ ngày thứ 2 như ở 
nhóm BN sống, nhóm BN tử vong vẫn tiếp tục 
được truyền dịch tích cực. Tương tự như vậy, 
trong nghiên cứu của Acheampong A cho thấy 
trong những giờ đầu nhập khoa HSTC, CBD 
giống nhau giữa nhóm BN tử vong và sống còn, 
nhưng kể từ ngày thứ 2 trở đi, CBD dương 
nhiều hơn ở nhóm BN tử vong so với BN sống 
còn(2). Diễn biến CBD này cũng tương tự như 
diễn tiến CBD trong nghiên cứu của chúng tôi. 
Bù dịch quá tích cực từ ngày thứ 2 sau khi nhập 
Khoa HSTC nên được cẩn thận. 
Ảnh hưởng của cân bằng dịch đến tử vong 
Một vài nghiên cứu quan sát báo cáo sự liên 
quan giữa CBD dương với tỷ lệ tử vong ở BN 
NKH/sốc NKH (Bảng 3). Kết quả cho thấy hầu 
như, CBD dương vào giai đoạn muộn là một yếu 
tố nguy cơ tử vong ở bệnh nhân NKH/sốc NKH 
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 1 * 2021
Chuyên Đề Hồi Sức Cấp Cứu – Nhiễm 54
không thể chối cãi. Cỡ mẫu trong nghiên cứu 
của chúng tôi là khá nhỏ hơn so với các nghiên 
cứu đã kể ở trên. Vì vậy mục tiêu trong nghiên 
cứu của chúng tôi chỉ chủ yếu là xác định sự 
khác biệt CBD và biến đổi CBD ở nhóm BN sống 
và tử vong. Tuy nhiên trong mô hình hồi quy 
logistic đơn biến và đa biến, CDB dương tính 
ngày 4 là một yếu tố nguy cơ độc lập tiên lượng 
tử vong. 
Bảng 3: Ảnh hưởng của CBD dương đến tử vong 
Tác giả Năm 
Cỡ 
mẫu 
Thiết kế Kết quả 
Vincent JL
(
7
)
 2006 1177 
Đoàn hệ 
tiến cứu 
CBD dương là yếu tố nguy cơ độc lập cho tử vong trong hồi sức (OR 1,1 mỗi L; KTC 
95%: 1,0 – 1,1; p = 0,001) 
Boyd JH
(
3
)
 2011 778 
Phân tích 
hồi cứu 
TPV CBD thấp nhất có tử vongthấp hơn các TPV khác sau 12 giờ (HR 0,569; KTC 
95%: 0,405 – 0,799) và sau 4 ngày (HR 0,466; KTC 95%: 0,405 – 0,799) 
Micek ST
(12)
 2013 325 
Đoàn hệ 
hồi cứu 
TPV CBD dương cao nhất ngày 8 sau sốc liên quan độc lập với tử vong nội viện (OR 
1,66; KTC 95%: 1,39 – 1,98; p = 0,004) 
Kelm DJ
(
5
)
 2015 405 
Đoàn hệ 
hồi cứu 
Quá tải dịch kéo dài liên quan độc lập với tăng tử vong nội viện (OR 1,92; KTC 95%: 
1,16 – 3,22; p = 0,01) 
Acheampong 
A
(
2
)
2015 173 
Quan sát 
tiến cứu 
CBD dương liên quan tử vong hồi sức (HR hiệu chỉnh 1,014; KTC 95% 1,007 – 1,022 
mỗi ml/Kg dịch; p < 0,001) 
De Oliveira 
FSV
(
4
)
2015 116 
Đoàn hệ 
hồi cứu 
CBD dương cao hơn giữa 24 giờ và 48 giờ chẩn đoán NKH liên quan độc lập tử vong 
nội viện (OR 3,19; KTC 95%: 1,19 – 8,54; p = 0,021) 
Một hạn chế lớn nhất trong các nghiên cứu 
nói trên hầu hết là phần tích hồi cứu và chưa 
phải là một nghiên cứu can thiệp điều trị. Cần có 
một nghiên cứu can thiệp điều trị thực sự, phân 
nhóm ngẫu nhiên để so sánh tác động của tiếp 
cận bù dịch tự do và bù dịch bảo tồn, từ đó kết 
luận tác động của việc bù dịch lên kết cục của 
BN. Hiện cho đến thời điểm hiện tại theo hiểu 
biết của chúng tôi, chỉ có một nghiên cứu duy 
nhất là nghiên cứu FEAST. Nghiên cứu được 
thực hiện trên trẻ em với NKH nặng được 
truyền 40 ml/Kg nước muối đẳng trương hoặc 
Albumin 4% so với không hồi sức dịch. Nghiên 
cứu được ngưng sớm vì cho thấy tăng 40% tử 
vong ở cả hai nhánh BN được bù dịch. Ngạc 
nhiên hơn là tăng tử vong ở nhóm BN này 
không phải là do biến chứng quá tải tuần hoàn 
mà là do trụy tim mạch muộn. Tuy nhiên trong 
nghiên cứu FEAST, dân số nghiên cứu không 
phải chỉ giới hạn ở nhóm NKH/sốc NKH mà đa 
số ở trẻ em bị mắc sốt rét tại Châu Phi. Vì vậy 
vẫn còn có nhiều tranh cãi trong nghiên cứu này. 
Chúng ta đang chờ đợi một nghiên cứu can 
thiệp có đối tượng BN NKH/sốc NKH phù hợp 
để xem CBD dương chỉ là yếu tố tiên lượng hay 
là nguyên nhân gây tăng tỷ lệ tử vong của BN. 
KẾT LUẬN 
Cân bằng dịch dương thường gặp ở bệnh 
nhân NKH/Sốc NK được điều trị tại khoa HSTC. 
Cân bằng dịch dương có liên quan với tỉ lệ tử 
vong tăng cao ở nhóm bệnh nhân này. Trong hai 
ngày đầu tiên tại khoa HSTC, cân bằng dịch 
dương không khác biệt giữa hai nhóm bệnh 
nhân tử vong và sống sót. Tuy nhiên từ ngày thứ 
ba trở đi, cân bằng dịch tích lũy ở nhóm tử vong 
tăng cao hơn so với nhóm sống sót. Việc duy trì 
CBD dương kéo dài dai dẳng là yếu tố liên quan 
đến tăng tỷ lệ tử vong ở BN NKH/sốc NKH. Cần 
bù dịch thận trọng theo từng giai đoạn bệnh khi 
BN đã ổn định huyết động. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1. Daniels R (2011). Surviving the first hours in sepsis: getting the 
basics right (an intensivist's perspective). J Antimicrob Chemother, 
66(S2):ii11-ii23. 
2. Acheampong A, Vincent JL (2015). A positive fluid balance is an 
independent prognostic factor in patients with sepsis. Crit Care, 
19(1):251. 
3. Boyd JH, Forbes J, Nakada TA, et al (2011). Fluid resuscitation in 
septic shock: a positive fluid balance and elevated central 
venous pressure are associated with increased mortality. Crit 
Care Med, 39(2):259-265. 
4. de Oliveira FSV, Freitas FGR, Ferreira EM, et al (2015). Positive 
fluid balance as a prognostic factor for mortality and acute 
kidney injury in severe sepsis and septic shock. J Crit Care, 
30(1):97-101. 
5. Kelm DJ, Perrin JT, Cartin-Ceba R, et al (2015). Fluid overload in 
patients with severe sepsis and septic shock treated with early 
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 1 * 2021 Nghiên cứu Y học
Chuyên Đề Hồi Sức Cấp Cứu – Nhiễm 55
goal-directed therapy is associated with increased acute need 
for fluid-related medical interventions and hospital death. Shock, 
43(1):68-73. 
6. Sirvent JM, Ferri C, Baro A, et al (2015). Fluid balance in sepsis 
and septic shock as a determining factor of mortality. Am J 
Emerg Med, 33(2):186-189. 
7. Vincent JL, Sakr Y, Sprung CL, et al (2006). Sepsis in European 
intensive care units: results of the SOAP study. Crit Care Med, 
34(2):344-353. 
8. Vincent JL, De Backer D (2013). Circulatory shock. N Engl J Med, 
369(18):1726-1734. 
9. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al (2016). The Third 
International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock 
(Sepsis-3). JAMA, 315(8):801-810. 
10. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al (2001). Early goal-directed 
therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N 
Engl J Med, 345(19):1368-1377. 
11. Hoste EA, Maitland K, Brudney CS, et al (2014). Four phases of 
intravenous fluid therapy: a conceptual model. British Journal of 
Anaesthesia, 113(5):740-747. 
12. Micek ST, McEvoy C, McKenzie M, et al (2013). Fluid balance 
and cardiac function in septic shock as predictors of hospital 
mortality. Crit Care, 17(5):R246. 
Ngày nhận bài báo: 10/12/2020 
Ngày nhận phản biện nhận xét bài báo: 20/02/2021 
Ngày bài báo được đăng: 10/03/2021