Gây mê trên bệnh nhân suy tim (Anesthesia in patients with heart failure)

TOÅNG QUAN TAØI LIEÄU
13
Suy tim hoặc suy tim ứ huyết là yếu tố nguy cơ chính gây tử vong chu phẫu. Biến chứng và 
tử vong sau mổ có liên quan đến mức độ 
nặng của suy tim, trên 65 tuổi, các bệnh lý 
phối hợp (đái tháo đường, suy mạch vành), 
và lọai phẫu thuật (PT mạch máu).
Nguy cơ suy tim ứ huyết cấp sau mổ 
khỏang 4 – 8% ở bệnh nhân suy tim đã điều 
trị ổn định trước mổ, 20% ở bệnh nhân có 
dấu hiệu lâm sàng suy tim trước mổ. 
Sinh lý bệnh của suy tim:
Suy tim là biểu hiện tình trạng quả tim 
không đủ khả năng đáp ứng tuần hoàn cho 
nhu cầu hoạt động của cơ thể khi gắng sức 
, và dần dần ngay cả khi nghĩ ngơi.
Có nhiều nguyên nhân bệnh lý dẫn đến 
suy tim. Nhưng cho dù là nguyên nhân nào 
thì tiến triển của suy tim qua 3 giai đoạn: 
- Ban đầu cơ tim bị ảnh hưởng bởi 
bệnh nguyên phát hoặc do sự thay đổi của 
các điều kiện tải trong tim nhưng không 
có cơ chế thích ứng. Giai đoạn thứ hai, tim 
sẽ thích nghi với các rối loạn ban đầu để 
đảm bảo cho việc bù trừ. Sự hư hại chức 
năng tim làm khởi phát các cơ chế thích 
ứng ngọai sinh và nội sinh để duy trì cung 
lượng tim đủ. Giai đoạn thứ ba, các hiện 
tượng bù trừ trở thành không đủ và xuất 
hiện các triệu chứng lâm sàng (LS), bệnh 
lý tiến triển. Cuối cùng , tử vong xảy ra do 
tình trạng cung lượng tim (CLT) thấp và 
loạn nhịp. 
GÂY MÊ TRÊN BỆNH NHÂN SUY TIM
(Anesthesia in patients with heart failure)
Nguyễn Thị Quý* 
Nguyễn Hồng Sơn**, Bùi Đức Thành** 
(*) Viện tim TP. Hồ Chí Minh
(**) Bệnh viện Quân y 175
Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Thị Quý (Email: [email protected])
Ngày nhận bài: 15/3/2016. Ngày phản biện đánh giá bài báo: 20/3/2016. 
Ngày bài báo được đăng: 30/3/2016
TAÏP CHÍ Y DÖÔÏC THÖÏC HAØNH 175 - SOÁ 5 - 3/2016
14
Hình 1. Định luật Frank Starling
Định luật Frank – Starling mô tả bằng 
đường biểu diễn sự tương quan giữa thể 
tích nhát bóp và thể tích cuối tâm trương 
thất trái. Nếu thể tích cuối tâm trương thất 
trái tăng sẽ làm tăng độ dài sợi cơ tim thất 
trái , hậu quả là làm tăng sức căng sợi cơ 
tim, làm tim bóp mạnh hơn. Vì vậy cung 
lượng tim phụ thuộc rất nhiều vào hồi lưu 
tĩnh mạch (yếu tố quan trọng nhất của tiền 
tải).Tăng tiền tải sẽ làm tăng cung lượng 
tim, nhưng đến một mức thể tích cuối tâm 
trương giới hạn, vượt quá giới hạn này, 
tăng tiền tải sẽ làm giảm cung lượng tim 
và huyết áp. Cũng vì vậy, với một mức tiền 
tải cố định, việc tăng hoặc giảm co bóp cơ 
tim sẽ làm cho đường biểu diễn đi lên hoặc 
hạ xuống tương ứng (hình 1)
Cô cheá thích nghi:
- Taêng tröông löïc giao caûm vôùi taêng 
cateùcholamine daãn ñeán taêng taàn soá tim 
vaø löïc co boùp cô tim.
- Sôïi cô tim bò daõn daøi ra laøm taêng 
löïc co boùp cô tim theo ñònh luaät Starling. 
Do ñoù, tình traïng huyeát ñoäng ñöôïc khoâi 
phuïc laïi, nhöng döï tröõ cô tim giaûm (tim 
hoïat ñoäng treân döï tröõ cô tim). 
- Tim daõn vaø phì ñaïi. Töø ñoä daøi 2,2 
µ, sôïi cô tim bò maát naêng löôïng co boùp. 
Vì vaäy seõ thaáy moät phaàn ñi xuoáng cuûa 
ñöôøng bieåu dieãn aùp löïc – chieàu daøi, luùc 
naøy cung löôïng tim giaûm, suy tim maát 
buø. (hình 1) 
Cô cheá suy tim maát buø:
°Taêng tieàn taûi :
- Aùp löïc cuoái taâm tröông hoaëc tieàn taûi 
taêng nhöng khi aùp löïc vöôït quaù 25 mmHg, 
cung löôïng tim khoâng taêng nöõa vaø giaûm 
töø töø theo ñònh luaät Fank Starling. (Hình 
1). Tieáp theo laø taêng aùp löïc ôû thöôïng löu 
cuõng nhö tình traïng öù treä maùu vôùi taêng 
theå tích maùu tuaàn hoøan, döôùi taùc duïng 
cuûa taêng aldosteùrol phaûn öùng.
°Taêng haäu taûi:
- Trong suy tim, huyeát aùp giaûm keùo 
theo taêng söùc caûn maïch maùu ngoïai bieân, 
döôùi taùc duïng kích thích cuûa heä reùnine 
TOÅNG QUAN TAØI LIEÄU
15
angiotensine – aldosteùrone.
- Taêng theå tích maùu löu haønh vaø taïo 
neân phuø ngoïai bieân goùp phaàn laøm taêng 
söùc caûn maïch maùu ngoaïi bieân.
°Khoù thôû gaéng söùc: 
Khi beänh nhaân suy tim thöïc hieän 
gaéng söùc, thaát traùi (TT) khoâng theå toáng 
toøan boä maùu nhaän ñöôïc töø thaát phaûi (TP) 
vaø giöôøng maïch maùu phoåi vaøo ñoäng 
maïch chuû (ÑMC). Maùu öù ôû thöôïng löu 
thaát traùi: trong nhó traùi, nhaát laø trong tónh 
maïch phoåi. Söï öù dòch trong tónh maïch 
phoåi laøm giaûm theå tích khí thöôøng löu 
daãn ñeán giaûm chöùc naêng phoåi. Hôn nöõa, 
tình traïng sung huyeát caùc maïch maùu pheá 
quaûn laøm taêng theâm caûn löïc hoâ haáp, nhaát 
laø thôû ra, coù theå daãn ñeán suyeån tim giaû 
(pseudo – asthme cardiaque).
°Phuø phoåi:
Khi aùp löïc cuoái taâm tröông thaát traùi 
taêng, aùp löïc tónh maïch vaø mao maïch phoåi 
taêng. Khi möùc aùp löïc naøy > 35 mmHg, 
huyeát töông xuyeân qua maøng pheá nang 
ñi vaøo khoang pheá nang, beänh nhaân coù 
trieäu chöùng ho ra boït hoàng.
°Phuø ngoïai bieân:
Cung löôïng tim thaáp ôû haï löu tim 
traùi vaø taêng aùp löïc ôû thöôïng löu tim phaûi 
keùo theo giaûm löu löôïng maùu thaâïn, giöõ 
muoái vaø nöôùc, taêng tieát aldosteùrone , giöõ 
muoái vaø nöôùc, thieáu 02 ngoïai bieân daãn 
ñeán taêng tính thaám mao maïch vaø nöôùc ñi 
vaøo khoaûng keõ.
Phân biệt suy tim trái, suy tim phải.
Nguyên nhân:
Suy tim traùi Suy tim phaûi
1. Quaù taûi aùp löïc (taâm thu)
Heïp van ÑMC, heïp eo ÑMC, beänh 
cô tim taéc ngheõn
1. Quaù taûi aùp löïc (taâm thu)
* aùp löïc ñoäng maïch phoåi (ALÑMP) thöù 
phaùt cuûa beänh phoåi +++ à “ tim phoåi 
caáp”: thuyeân taéc phoåi maïn , COPD, 
beänh buïi phoåi, xô phoåi 
* ALÑMP thöù phaùt cuûa beänh lyù tim traùi 
hoaëc heïp van 2 laù +++
* Heïp phoåi (hieám)
2. Quaù taûi theå tích (taâm tröông ): 
Hôû van ÑMC, hôû van 2 laù
2. Quaù taûi theå tích (taâm tröông):
Hôû van 3 laù hoaëc phoåi (hieám)
Shunt traùiàphaûi: thoâng lieân nhó, thoâng 
lieân thaát.
TAÏP CHÍ Y DÖÔÏC THÖÏC HAØNH 175 - SOÁ 5 - 3/2016
16
3. Beänh lyù cô tim +++:
* Thieáu maùu cô tim (TMCT): suy maïn, 
NMCT
* Beänh cô tim daõn nôû nguyeân phaùt; voâ 
caên
* Beänh cô tim ñaëc hieäu: beänh cô tim, 
chöùng nhieãm saéc toá saét, sarcoidose
* Ngoä ñoäc cô tim: antracyclines, alcool
* Nhieãm truøng: beänh Chagas, vieâm cô 
tim do vi truøng
3. Beänh cô tim:
Beänh TMCT: NMCT thaát phaûi, caùc beänh 
lyù cô tim nguyeân phaùt ñaõ ñöôïc loïai tröø.
4. Taéc ngheõn ñoå ñaày thaát traùi
* Beänh cô tim phì ñaïi nguyeân phaùt
* Beänh cô tim phì ñaïi thöù phaùt 
* Heïp van 2 laù
4. Taéc ngheõn ñoå ñaày thaát phaûi:
* Cheïn tim, vieâm maøng ngoøai tim co 
thaét maïn tính, heïp van 3 laù
5. Suy tim traùi vôùi taêng löu löôïng tim:
Thieáu maùu, beänh Paget, doø ñoäng maïch–
tónh maïch, cöôøng giaùp, beänh thieáu 
vitamine B2 (Beùri Beùri)
5. Suy tim phaûi vôùi taêng löu löôïng tim:
Gioáng nhö suy tim traùi
Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng:
Suy tim traùi Suy tim phaûi
T r i e ä u 
chöùng
* Khoù thôû khi gaéng söùc, 
* Khoù thôû ngay caû khi nghó ngôi, 
naèm, khoù thôû phaûi ngoài
* Suyeån giaû tim
* OAP
* Gan to khi gaéng söùc
* Thöôøng keát hôïp vôùi roái loïan tieâu 
hoùa (khoù tieâu, chöôùng hôi)
* Laâu ngaøy gan to caû khi nghó ngôi
* Khoù thôû thöôøng khoâng naèm trong 
beänh caûnh cuûa suy tim phaûi, nhöng 
thöôøng keát hôïp vôùi khoù thôû do coù 
caùc beänh lyù phoåi hoaëc suy tim traùi laø 
nguoàn goác aûnh höôûng ñeán tim phaûi
TOÅNG QUAN TAØI LIEÄU
17
ECG - Höôùng veà caùc nguyeân nhaân cuûa 
suy tim
- Coù theå ñi tìm caùc yeáu toá laøm 
naëng hôn (roái loïan nhòp, ñaëc bieät 
rung nhó)
- Truïc ñieän tim leäch traùi
Bloác nhaùnh traùi cuûa daïng tieán trieån.
- Daáu hieäu tim phoåi: phì ñaïi nhó 
phaõi vaø thaát phaûi, truïc leäch phaûi, 
hình aûnh S1Q3, Bloác nhaùnh phaûi.
- Ñoâi khi daïng caáp : TMCT döôùi 
thöôïng taâm maïc vuøng tröôùc (V1 – 
V3)
- Coù theå roái loaïn nhòp: rung nhó, 
nhòp nhanh nhó.
Xq - Taêng chæ soá tim – loàng ngöïc
- Taùi phaân boá maïch maùu veà ñænh 
phoåi
- Phuø moâ keõ roài phuø pheá nang trong 
caùc daïng caáp cuûa phuø phoåi caáp
- Tìm caùc nguyeân nhaân phoåi cuûa suy 
tim (beänh lyù phoåi, khí pheá thuûng, 
nhoài maùu phoåi) vaø keát hôïp vôùi caùc 
daáu hieäu suy tim phaûi.
Daõn caùc ñoäng maïch phoåi
Tim to vôùi moõm tim naâng cao leân 
laø baèng chöùng cuûa phì ñaïi thaát phaûi.
S i e â u 
aâm
- Thaát traùi daõn vaø/hoaëc phì ñaïi
- Phaân tích chöùc naêng taâm thu thaát 
traùi: ↓ ñoäng toøan boä vaø/hoaëc vuøng, 
↓ FR vaø FE
- Phaân tích chöùc naêng taâm tröông
- Tìm caùc daáu hieäu hôû 2 laù chöùc 
naêng
- Tìm nguyeân nhaân beänh tim
- Ñaùnh giaù caùc aûnh höôûng treân 
buoàng tim phaûi
- Thaát phaûi daõn hoaëc phì ñaïi
- Phaân tích chöùc naêng taâm thu thaát 
phaûi
- Tìm caùc daáu hieäu cuûa hôû 3 laù chöùc 
naêng cho pheùp ño aùp löïc taâm thu 
ñoäng maïch phoåi (bình thöôøng < 25 
mmHg)
- Tìm nguyeân nhaân beänh tim (phaûi 
hay traùi , ñaëc bieät thoâng lieân nhó, 
thoâng lieân thaát, vôùi shunt T-P)
Thoâng 
tim
- ↑ AÙp löïc cuoái taâm tröông TT > 
12 mmHg
- ↑ AÙp löïc mao maïch phoåi
- ↓IC < 2,5 L/phuùt/m2
- Chuïp maïch vaønh (nguyeân nhaân 
TMCT?)
- Chuïp thaát ñoà ñeå ño ñoä daõn cuûa 
thaát traùi vaø FE (bình thöôøng FE ≈ 
60±10%)
- ↑Aùp löïc nhó phaûi vaø thaát phaûi
- Ño aùp löïc mao maïch phoåi (tìm 
↑ALÑMP tieàn hay haäu mao maïch)
- Ño cung löôïng tim
- Daõn thaát phaûi vaø hôû van 3 laù khi 
chuïp hình thaát phaûi
- Ño 02 maùu ñeå tìm shunt
- Chuïp hình maïch maùu phoåi ñoâi khi 
trong bilan nguyeân nhaân.
Suy tim toøan boä hay suy tim sung huyeát = suy tim phaûi + suy tim traùi
TAÏP CHÍ Y DÖÔÏC THÖÏC HAØNH 175 - SOÁ 5 - 3/2016
18
Tiên lượng và tiến triển:
- Suy tim traùi maïn tính tieán trieån bôûi 
caùc ñôït taán coâng daãn ñeán laøm naëng hôn. 
Beänh nhaân NYHA I, II coù tieân löôïng toát, 
nhöng nhoùm NYHA III , IV coù thôøi gian 
soáng trung bình < 5 naêm neáu khoâng ñöôïc 
ñieàu trò hieäu quaû. 
Nhöõng yeáu toá döï haäu xaáu: khoâng 
coù beänh tim khôûi phaùt (beänh lyù cô tim 
nguyeân phaùt), khoâng coù yeáu toá khôûi phaùt 
caùc giai ñoïan caáp , NYHA III, FE thaát 
traùi < 30%, IC < 1,5 L/phuùt/m2, aùp löïc 
cuoái taâm tröông TT > 20 mmHg, noàng ñoä 
adreùnaline/huyeát töông taêng, tieâu thuï 02 
toái ña (V02 max) thaáp khi khaûo saùt chöùc 
naêng tim maïch – hoâ haáp.
- Suy tim traùi caáp coù 2 daïng ñaëc bieät:
Phuø phoåi caáp (OAP) keát hôïp vôùi khoù 
thôû kòch phaùt döõ doäi, thôû nhanh noâng, ho, 
khoù thôû trong tö theá naèm, ho khaïc boït 
hoàng, vaõ moà hoâi, tím taùi, daõy duïa, tieáng 
rít thanh quaûn, ran aåm phoåi, nguy kòch 
cho tính maïng. 
Choaùng tim keát hôïp vôùi OAP, giaûm 
HA < 80 mmHg vaø voâ nieäu. Thöôøng quan 
saùt thaáy trong caùc giai ñoïan nhoài maùu cô 
tim caáp vuøng tröôùc vaùch lan toûa, coù tyû leä 
töû vong cao 50 – 80%.
Hình 3: Tiến triển của phù phổi cấp
- Suy tim phaûi maïn: tieán trieån thuaän 
lôïi trong caùc tröôøng hôïp coù theå ñieàu trò 
nguyeân nhaân sôùm. Neáu khoâng, tieán trieån 
vôùi nhöõng ñôït taán coâng, daãn ñeán xô 
gan do tim, suy kieät, phuø toøan thaân vaø 
cung löôïng tim thaáp, vôùi khoù thôû thöôøng 
xuyeân, thuyeân taéc phoåi thöù phaùt cuûa öù treä 
tónh maïch.
- Suy tim phaûi caáp thöôøng gaëp trong 
3 tình huoáng caáp cöùu coù nguy hieåm ñeán 
tính maïng: thuyeân taéc phoåi naëng, cheïn 
tim vaø thuûng vaùch lieân thaát caáp do NMCT.
Đánh giá và chuẩn bị bệnh nhân trước 
mổ.
Đánh giá trước mổ
Phân độ theo NYHA:
Phân độ mức độ nặng của suy tim theo 
triệu chứng của bệnh nhân dựa vào chức 
năng họat động thể lực (bảng 1).
TOÅNG QUAN TAØI LIEÄU
19
Bảng 1: Phân độ của Hiệp hội tim mạch New York
I: Khoâng coù trieäu chöùng, khoâng caûn trôû chöùc naêng
II: Caûn trôû khi gaéng söùc nhieàu
III: Caûn trôû khi gaéng söùc nheï
IV: Coù trieäu chöùng ngay caû khi gaéng söùc nheï hoaëc nghó ngôi
Nguy cơ phẫu thuật cao hơn ở các 
bệnh nhân có các dấu hiệu suy tim ứ huyết 
mặc dù đã được kiểm sóat vào lúc mổ. 
Nguy cơ mất bù là 10% nếu suy tim 
mạn đã được điều trị nội khoa ổn định và 
20% nếu có các dấu hiệu suy thất trái trước 
mổ mặc dù có điều trị tốt. 
Suy tim mất bù là chống chỉ định tuyệt 
đối thực hiện các phẫu thuật không ảnh 
hưởng đến tính mạng.
Tỷ lệ tử vong sau mổ có liên quan 
quan trọng với đánh giá chức năng trước 
mổ: 4% ở nhóm I; 11% ở nhóm II; 24% ở 
nhóm III và 67% ở nhóm IV. 
 Nguy cơ phẫu thuật càng lớn khi 
suy tim bị tàn phế, lớn tuổi (> 70 tuổi), 
có tiền sử OAP và khi nghe tim có tiếng 
ngựa phi. Tĩnh mạch cổ căng phồng lúc 
nghĩ ngơi hoặc phản hồi gan tĩnh mạch 
cảnh dương tính có giá trị dự báo dương 
tính 80% bởi áp lực động mạch phổi bịt 
(PAPO) > 18 mmHg.
Thang điểm Duke: 
Theo một đồng thuận năm 1996 tại 
Mỹ về việc đánh giá tình trạng tim mạch 
trước phẫu thuật ngòai tim bằng thang 
điểm Duke. 
Bảng 2: Thang điểm của Duke 
1 MET
Hoïat ñoäng thoâng thöôøng haèng ngaøy (aên uoáng, veä sinh)
Ñi boä trong nhaø
Ñi boä treân ñöôøng (3 – 5 km/giôø)
4 MET
Leo 1 taàng caàu thang khoâng ngöøng
Ñi boä treân ñöôøng (5 – 7 km/giôø)
Caùc hoïat ñoäng quan troïng trong nhaø (lau nhaø)
10 MET Caùc hoïat ñoäng theå thao quan troïng (bôi loäi, tennis, tröôït tuyeát)
* MET : Biến dưỡng tương đương 
với nhu cầu tiêu thụ 02 ở một người đàn 
ông 40 tuổi, lúc nghĩ ngơi, hoặc 3,5 ml/
kg/phút.
Mỗi lọai họat động thể lực tiêu thụ 
năng lượng tương đương với một số mức 
biến dưỡng năng lượng (MET). 1 MET 
tương ứng với sự tiêu thụ 02 ở một người 
đàn ông 40 tuổi lúc nghĩ ngơi, hoặc 3 – 5 
ml/kg/phút.
Tiêu thụ năng lượng từ 1 – 4 MET đối 
với các họat động như ăn uống, mặc quần 
TAÏP CHÍ Y DÖÔÏC THÖÏC HAØNH 175 - SOÁ 5 - 3/2016
20
áo, đi bộ trong nhà và rửa chén bát. Leo 1 
tầng cầu thang , đi bộ trên mặt đất bằng 5 – 
7 km/giờ, chạy một quãng ngắn, chơi golf 
cần từ 4 – 10 MET. Nhu cầu > 10 MET với 
bơi lội, tennis đơn giản hay đá banh. Khả 
năng họat động thể lực tốt nếu > 7 MET, 
trung bình giữa 4 – 7, và kém < 4.
3. Phân độ của hiệp hội gây mê Hoa 
Kỳ (ASA)
Một nghiên cứu tiền cứu ghi nhận tỷ 
lệ biến chứng tim mạch và tử vong trong 
thời gian ở bệnh viện tùy thuộc vào phân 
độ ASA. 
Nhóm I: 0,1 % và 0,1%; nhóm II: 
1,5% và 0,7%; nhóm III: 5,5% và 3,5%; 
nhóm IV: 18% và 18,3%. 
4. Năm 1996, trường môn tim mạch 
Hoa Kỳ/Hiệp hội tim mạch Hoa Ky (ACC/
AHA) đánh giá nguy cơ tim mạch chu 
phẫu trong phẫu thuật ngòai tim dựa vào 
các yếu tố lâm sàng dự báo (bảng 3). 
Bảng 3: Các yếu tố LS dự báo nguy cơ tim mạch chu phẫu
Nguy cô cao (> 15%) Nguy cô TB (5 – 15%) Nguy cô thaáp (<5%)
Hoäi chöùng maïch vaønh caáp
NMCT môùi (ngaøy 30 ñeán 
ngaøy 7) vôùi nguy cô thieáu 
maùu cô tim (TMCT) taùi phaùt 
quan troïng
Côn ñau thaét ngöïc (CÑTN) 
khoâng oån ñònh hoaëc naëng
Roái loïan nhòp naëng
Bloác nhó thaát ôû möùc ñoä cao
Loaïn nhòp thaát coù trieäu chöùng
Loaïn nhòp thaát khoâng kieåm 
soùat ñöôïc
Beänh van tim naëng
CÑTN oån ñònh ít taøn 
 ... ôïc chuaån bò caùc 
phöông tieän monitoring trong luùc moå (baûng 4). 
 Bảng 4: Các phương tiện monitoring chu phẫu bệnh nhân suy tim nặng
Caàn thieát ECG, HA khoâng xaâm laán, Sp02, EtC02vaø nhieät ñoä
 Theâm (trong TH bò suy tim maát buø)
 HA ñoäng maïch xaâm laán
 Ñaët thoâng tieåu theo doõi löôïng nöôùc tieåu
 HA tónh maïch trung öông (CVP)
 Catheter Swan Ganz (Sv02) à ñaùnh giaù töôùi maùu moâ
 Sieâu aâm tim (söï ñoå ñaày vaø co boùp tim)
 Sieâu aâm Doppler ñoäng maïch chuû
 Khí maùu ñoäng maïch
 Lactate/maùu (khi huyeát ñoäng khoâng oån ñònh)
 Troponin I, NT-proBNP
Hậu quả của gây mê và phẫu thuật 
trên bệnh nhân suy tim.
Trong quá trình gây mê, cơ chế bù trừ 
của suy tim ít có hiệu quả. Hậu quả của 
sự hư hại các cơ chế bù trừ này thường tối 
thiểu trong khi gây mê, nhưng có thể trở 
nên quan trọng khi tình trạng huyết động 
không ổn định do thuốc mê hoặc phẫu 
thuật. 
1.Taùc duïng cuûa gaây meâ:
Taùc duïng treân thoâng khí cô hoïc:
Taùc duïng cuûa thôû maùy chuû yeáu do 
söï quan troïng cuûa moái töông taùc tim –
phoåi ôû caùc beänh nhaân naøy. Thôû maùy daãn 
ñeán giaûm tieàn taûi cuûa thaát traùi do taêng aùp 
löïc trong loàng ngöïc vaø giaûm hoài löu tónh 
maïch. Söï giaûm aùp löïc xuyeân thaønh cuûa 
thaát traùi daãn ñeán giaûm haäu taûi vaø thuaän 
lôïi cho söï toáng maùu taâm thu.
Taùc duïng cuûa gaây meâ toång quaùt vaø 
caùc thuoác meâ:
* AÛnh höôûng cuûa thuoác meâ
- Benzodiazeùpine vaãn coøn ñöôïc söû 
duïng vì aûnh höôûng treân tim maïch toái 
thieåu, ñaëc bieät khoâng coù taùc duïng öùc cheá 
co boùp cô tim. 
- Barbiturates coù theå söû duïng treân 
beänh nhaân suy tim coøn buø vôùi ñieàu kieän 
TOÅNG QUAN TAØI LIEÄU
23
canh lieàu taùc duïng cuûa noù. Barbiturate coù 
taùc duïng öùc cheá co boùp cô tim. 
- Etomidate ít coù taùc duïng öùc cheá aùp 
caûm thuï quan vaø töông ñoái thuaän lôïi ñeå 
duy trì tröông löïc giao caûm. 
- Propofol có thể sử dụng trên bệnh 
nhân suy tim còn bù với điều kiện canh 
liều từ từ, kỹ thuật truyền propofol liên tục 
với theo dõi nồng độ đích (TCI) thì tốt hơn. 
Kết hợp propofol và rémifentanil được ưa 
chuộng trong phẫu thuật tim mạch. 
Dẫn mê có thể thực hiện với étomidate 
(0,3 mg/kg). Propofol có thể sử dụng 
nhưng với liều thấp, dưới máy bơm tiêm 
tự động TCI để tránh dãn mạch hoặc ức 
chế cơ tim nặng.
- Các thuốc nhóm bay hơi halogéné có 
tác dụng ức chế co bóp cơ tim (-) do tác 
dụng hư hại của sự di chuyển Ca2+ nội 
bào. Isoflurane, sevoflurane, desflurane ít 
có tác dụng ức chế cơ tim hơn halothane. 
Tác dụng này một phần được bù trừ bởi 
giảm hậu tải của thất trái (dãn mạch ĐM). 
Tăng nhanh phần trăm hít vào của 
desflurane kéo theo tăng kích thích giao 
cảm thoáng qua, phải tránh ở bệnh nhân 
suy tim. Vì vậy, thuốc mê bay hơi halogéné 
được duy trì để gây mê tổng quát, dưới 
theo dõi nồng độ tối thiểu trong phế nang, 
tỷ số hít vào/thở ra.
Tác dụng bảo vệ cơ tim của nhóm 
halogené trên trái tim bị thiếu máu, hoặc 
tiền thích nghi với thiếu máu cơ tim 
(préconditionnement), dường như càng lúc 
càng được chứng minh. Nhóm halogéné có 
thể sử dụng nhưng ở nồng độ thấp, ngoại 
trừ halothane vì gây ức chế cơ tim.
- Nhóm morphinique liều cao , là căn 
bản của gây mê, có ích lợi trong phẫu thuật 
tim mạch, và được sử dụng thông thường 
nhất trong gây mê cho bệnh nhân suy tim, 
nhưng dẫn đến kéo dài thời gian thở máy 
sau mổ. Morphinique ít có tác dụng trên 
mạch máu, không có tác dụng ức chế co 
bóp cơ tim và làm chậm nhịp tim do tác 
dụng đối giao cảm. Sử dụng liều cao , 
chúng có tác dụng hạn chế các hậu quả tim 
mạch do kích thích đau.
Gaây meâ baèng nhoùm thuoác aù phieän 
an toøan cho beänh nhaân suy tim, cho pheùp 
duy trì huyeát ñoäng oån ñònh sau moå. 
- Giaõn cô khoâng khöû cuïc coù theå söû 
duïng . Tuy nhieân coù moät soá löu yù : Neân 
duøng thuoác giaõn cô coù thôøi gian taùc duïng 
trung bình nhö rocuronium, vecuronium. 
Pancuronium gaây taêng nhòp tim, do taùc 
duïng öùc cheá thaàn kinh X (vagolytique). 
Atracurium chích nhanh, keøm theo tuït 
HA do phoùng thích histamine khoâng 
ñaëc hieäu. Celocurine laøm taêng thoaùng 
qua taàn soá tim, nhöng vaãn coøn laø thuoác 
daõn cô ñöôïc löïa choïn khi daãn meâ nhanh. 
Suxamethonium coù theå söû duïng khi daãn 
meâ ôû beänh nhaân daï daøy ñaày.
* Taùc duïng cuûa gaây meâ toång quaùt:
Khi gaây meâ toång quaùt moå chöông 
trình cho beänh nhaân suy tim maïn, phaûi 
keå ñeán tieán trieån cuûa suy tim, caùc beänh lyù 
phoái hôïp, caùc thuoác ñang ñieàu trò, caùc taùc 
ñoäng thay ñoåi tuaàn hoøan ñaët ra cho gaây 
meâ toång quaùt vaø phaãu thuaät.
Gaây meâ toång quaùt daãn ñeán giaûm tieâu 
TAÏP CHÍ Y DÖÔÏC THÖÏC HAØNH 175 - SOÁ 5 - 3/2016
24
thuï 02 cô tim do giaûm taàn soá tim, co boùp 
cô tim vaø caùc ñieàu kieän taûi. 
Söï cai ñoät ngoät tình traïng taêng phaûn 
öùng giao caûm buø tröø khi daãn meâ coù theå 
keøm theo tình traïng giaûm cung löôïng tim 
quan troïng vaø tuït HA. 
Ngöôïc laïi, taát caû nhöõng kích thích 
ñau chu phaãu, kieåm soaùt khoâng toát bôûi ñuû 
ñoä saâu gaây meâ daãn ñeán maïch nhanh, HA 
taêng à haäu quaû laø taêng tieàn taûi thaát traùi.
Taát caû nhöõng tröôøng hôïp thieáu khoái 
löôïng tuaàn hoøan khoâng ñieàu chænh ñeàu 
daãn ñeán nguy cô tuït HA, caøng naëng hôn 
bôûi nhòp tim nhanh gaây caûn trôû söï ñoå ñaày 
maïch maùu. 
Ngöôïc laïi, söï ñoå ñaày maïch maùu 
quaù möùc, daãn ñeán nguy cô suy thaát traùi 
sung huyeát vôùi phuø phoåi caáp. Taêng söùc 
caûn maïch maùu ngoïai bieân cuõng coù theå laø 
nguoàn goác cuûa tình traïng suy tim maát buø. 
Trong quaù trình suy tim, coù nhieàu cô 
cheá buø tröø: taêng aldosteùrone thöù phaùt, 
söï kích hoïat cuûa heä reùnine angiotensine 
vaø taêng kích thích giao caûm, chòu traùch 
nhieäm tình traïng taêng theå tích maùu vaø 
taêng söùc caûn maïch maùu heä thoáng. Caùc cô 
cheá naøy cho pheùp duy trì huyeát ñoäng oån 
ñònh. Söï maát oån ñònh cuûa caùc cô cheá buø 
tröø naøy coù theå gaây ra truïy tim maïch khi 
gaây meâ cho beänh nhaân suy tim. 
Tuy vaäy, gaây meâ toaøn thaân gaây maát 
thaêng baèng huyeát ñoäng do söï giaûm buø tröø 
tröông löïc giao caûm vaø phaàn lôùn nguy cô 
truïy tim maïch do taùc duïng öùc cheá cô tim 
cuûa caùc thuoác meâ.
Sinh lyù beänh cuûa söï maát thaêng baèng 
huyeát ñoäng khaùc nhau tuøy theo nguyeân 
nhaân gaây suy tim:
- Trong caùc beänh lyù cô tim phì ñaïi, 
caùc ñieàu kieän ñoå ñaày ñoùng vai troø chính 
yeáu: taát caû caùc tröôøng hôïp thieáu khoái 
löôïng tuaàn hoaøn ñeàu daãn ñeán nguy cô tuït 
HA, chuû yeáu do maïch nhanh caûn trôû söï 
ñoå ñaày, nhaát laø rung nhó hoaëc cuoàng nhó. 
Tuy nhieân, taâm thu nhó ( chieám 10 – 15% 
theå tích taâm tröông) ñoùng vai troø chính 
trong vieäc ñoå ñaày taâm tröông ôû beänh 
nhaân suy tim. Ngöôïc laïi, vieäc ñoå ñaày quaù 
möùc seõ daãn ñeán nguy cô suy thaát traùi vôùi 
phuø phoåi caáp.
Trong tröôøng hôïp beänh lyù cô tim daõn 
nôû, yeáu toá chính gaây maát buø huyeát ñoäng 
laø taêng söùc caûn maïch maùu heä thoáng. Söï 
maát taâm thu nhó cuõng coù theå coù haäu quaû 
nghieâm troïng.
* Taùc duïng cuûa gaây teâ vuøng:
Gaây teâ vuøng ñaëc bieät thích nghi toát 
ôû beänh nhaân suy tim. Taùc duïng giaûm ñau 
lieân tuïc vaø nhaát khoâng coù caùc giai ñoaïn 
thöùc tænh döôøng nhö coù taùc duïng thuaän lôïi 
veà phöông dieän tim maïch. 
Gaây teâ töøng hay teâ ñaùm roái laø kyõ 
thuaät gaây teâ ñöôïc löïa choïn vì khoâng aûnh 
höôûng ñeán cô cheá buø tröø cuûa suy tim , do 
ñoù duy trì huyeát ñoäng oån ñònh. 
Teâ tuûy soáng (TTS) coù theå coù moät soá 
haäu quaû quan troïng treân tim maïch: thay 
ñoåi nhanh ñieàu kieän taûi cuûa tim keát hôïp 
vôùi öùc cheá giao caûm tim khi teâ tuûy soáng 
lan leân cao daãn ñeán suy tim maát buø. 
TOÅNG QUAN TAØI LIEÄU
25
Vì vậy, nên tránh tê tủy sống ở bệnh 
nhân suy tim nặng vì tác dụng ức chế giao 
cảm mạnh của nó dẫn đến nguy cơ mất 
thăng bằng về huyết động. 
Tê ngòai màng cứng (TNMC) có thể 
dễ dàng canh liều, ít có tác dụng hư hại 
hơn TTS. Khi tê vùng thất bại phải chuyển 
sang gây mê toàn thân thì càng có nhiều 
nguy cơ hơn cho bệnh nhân suy tim. 
Việc sử dụng ngày càng nhiều các loại 
thuốc chống kết dính tiểu cầu hoặc kháng 
đông trên bệnh nhân suy tim dẫn đến khó 
khăn đối với các thao tác kỹ thuật gây tê 
này trong giai đọan chu phẫu.
2. Tác dụng của ngoại khoa:
Nhiều cơ chế giải thích cho các hậu 
quả trên tim mạch do phẫu thuật:
- Kích thích đau gây mạch nhanh và 
tăng hậu tải thất trái. 
- Thiếu khối lượng tuần hòan do chảy 
máu hoặc thiếu khối lượng tuần hoàn 
tương đối do tắc nghẽn hồi lưu tĩnh mạch 
dẫn đến mạch nhanh và tụt HA. Tình trạng 
này có thể nhanh chóng không dung nạp, 
đặc biệt ở bệnh nhân có bệnh lý cơ tim dãn 
nở. 
- Taéc ngheõn hoài löu tónh maïch coù theå 
lieân quan ñeán tö theá baøn moå, keâ goái hoaëc 
moät soá thuû thuaät ngoaïi khoa, laøm thay 
ñoåi tieàn taûi cuûa thaát. 
Keïp maïch maùu (keïp ÑMC, keïp 
cuoáng gan) coù theå daãn ñeán thay ñoåi ñoät 
ngoät caùc ñieàu kieän taûi cuûa tim. 
Xöû trí trong giai ñoïan chu phaãu:
Ñieàu trò suy tim chu phaãu döïa treân 
moät soá nguyeân taéc chung, trong ñoù phaûi 
keå ñeán moät soá vaán ñeà ñaëc hieäu tuøy theo 
nguyeân nhaân:
- Duy trì theå tích maùu laø chuû yeáu, ñaëc 
bieät trong tröôøng hôïp beänh lyù cô tim phì 
ñaïi. Taêng theå tích maùu thaät söï hay töông 
ñoái (truyeàn maùu nhanh, cai maùy thôû, kích 
thích ñau) phaûi traùnh ñeå giôùi haïn nguy cô 
phuø phoåi.
Ña soá beänh nhaân suy tim thöôøng coù 
tình traïng thieáu theå tích töông ñoái tröôùc 
moå do ñieàu trò thuoác lôïi tieåu vaø cheá ñoä 
giaûm muoái.
- Hoaït ñoäng giao caûm tim phaûi ñöôïc 
duy trì trong khaû naêng coù theå ñöôïc. ÖÙc 
cheá giao caûm ñoät ngoät coù theå daãn ñeán 
ngöng tim. 
- Duy trì theå tích maùu vaø giaûm ñau 
ñuû ñeå khoâng gaây maïch nhanh. Tình traïng 
maïch nhanh vaø giaûm ñoå ñaày thöôøng dung 
naïp keùm ôû beänh nhaân suy tim. 
- Taàn soá tim nhanh gaây caân baèng 
cung-caàu 02 cô tim ñaëc bieät trong tröôøng 
hôïp suy tim do thieáu maùu. Nhòp tim 
nhanh töø 120 laàn/phuùt daãn ñeán giaûm thôøi 
gian taâm tröông gaây hö haïi söï ñoå ñaày cuûa 
thaát. Caùc roái loaïn nhòp, maát ñoàng boä nhó 
- thaát dung naïp raát keùm caàn phaûi ñieàu trò 
ngay töùc khaéc.
- Phaûi giôùi haïn nguy cô taêng ñoät ngoät 
haäu taûi thaát traùi, nguoàn goác cuûa phuø phoåi 
do hö haïi söï toáng maùu cuûa thaát traùi.
Taïi phoøng moå:
Tö theá naèm ngöõa ñoâi khi khoâng dung 
naïp toát,caàn phaûi cho thôû 02 tröôùc ôû tö 
TAÏP CHÍ Y DÖÔÏC THÖÏC HAØNH 175 - SOÁ 5 - 3/2016
26
theá nöõa ngoài. Cho thôû 02 ít nhaát 3 phuùt 
tröôùc khi tieán haønh gaây meâ phaûi ñöôïc toân 
troïng caån thaän ôû beänh nhaân coù keát hôïp 
vôùi beänh lyù hoâ haáp vaø tieåu ñöôøng.
Trong giai ñoïan chu phaãu, traùnh haï 
thaân nhieät, thieáu khoái löôïng tuaàn hoøan, 
taêng haäu taûi thaát traùi, nhòp tim nhanh vaø 
roái loïan nhòp nhó. Theo doõi BIS ñeå canh 
lieàu thuoác nguû chính xaùc hôn giaûm nguy 
cô öùc cheá tim maïch do quaù lieàu thuoác meâ.
Khi xaûy ra tuït HA vaø cung löôïng 
tim thaáp chu phaãu, phaûi kieåm tra ñoä saâu 
thuoác meâ, laøm thöû test buø dòch (truyeàn 
khoûang 250 ml dung dich keo hoaëc tinh 
theå) neáu huyeát ñoäng khoâng caûi thieän, chæ 
ñònh cho thuoác inotrope (dobutamine, 
adreùnaline) . 
Sieâu aâm qua ngaõ thöïc quaûn hoaëc 
sieâu aâm Doppler ÑMC laø caàn thieát trong 
caùc tröôøng hôïp naøy. Khi tuït HA trô vôùi 
ñieàu trò inotrope, coù chæ ñònh ñaët boùng ñoái 
xung noäi ÑMC.
Khi xaûy ra cao HA à ñieàu chænh 
thuoác meâ cho phuø hôïp, trong tröôøng hôïp 
caàn thieát thì duøng theâm thuoác daõn maïch 
(urapidil, nicardipine, nitroglyceùrine)
Thöùc tænh gaây meâ ôû beänh nhaân suy tim
Thöùc tænh laø giai ñoaïn ñaëc bieät nguy 
cô ôû beänh nhaân suy tim. Ñieàu naØy do söï 
thay ñoåi nhanh, quan troïng vaø ñoàng thôøi 
cuûa nhu caàu tieâu thuï 02 vaø caùc ñieàu kieän 
taûi cuûa cô tim. 
Beänh nhaân phaûi ñöôïc theo doõi taïi 
khoa chaêm soùc tích cöïc. Tình traïng maát 
buø thaát traùi do taêng söùc caûn maïch maùu 
heä thoáng thöôøng gaëp sau moå coù lieân quan 
ñeán taêng tröông löïc giao caûm.
Thöùc tænh, söôûi aám, vaø run gaây taêng 
nhu caàu tieâu thuï 02 gaáp 3 – 4 laàn laøm 
taêng coâng hoaït ñoäng cuûa tim. Vì vaäy phaûi 
traùnh haï thaân nhieät trong luùc moå.
Cai thôû maùy keøm theo taêng tieàn taûi 
vaø haäu taûi cuûa thaát traùi. Ngöôïc laïi, giaûm 
haäu taûi thaát phaûi. 
Ñau sau moå coù taùc duïng hö haïi treân 
phöông dieän tim maïch vì ñau gaây taêng 
nhu caàu tieâu thuï 02 vaø thay ñoåi ñieàu kieän 
taûi cuûa tim. 
Cuoái cuøng, söï hö haïi tình traïng döï 
tröõ tim maïch laøm giôùi haïn khaû naêng thích 
nghi cuûa cô tim ñoái vôùi taêng nhu caàu bieán 
döôõng, taêng hoài löu tónh maïch vaø taêng 
haäu taûi cuûa thaát traùi.
Khi caùc beänh nhaân naøy thöùc tænh 
phaûi duy trì bình nhieät, giaûm ñau toát. 
Naloxone laø choáng chæ ñònh treân caùc 
beänh nhaân naøy. Cai thôû maùy phaûi ñöôïc 
hoã trôï bôûi vieäc ñieàu chænh vaán ñeà thoâng 
khí vaø thieáu maùu. Ñoâi khi phaûi ñöôïc hoã 
trôï bôûi inotrope khi cai maùy thôû.
Ruùt noäi khí quaûn khi bình nhieät (> 
36.5C) vaø baûo ñaûm theå tích maùu ñuû. 
Phoái hôïp ñieàu trò lôïi tieåu vaø dobutamine, 
vaø hieän nay thöôøng duøng nhoùm 
phosphodiesterase hoã trôï huyeát ñoäng 
trong quaù trình cai maùy thôû. Trong tröôøng 
hôïp cai maùy thôû khoù khaên, phaûi theo doõi 
löôïng nöôùc tieåu moãi giôø (bình thöôøng 1 – 
2 ml/kg/giôø) laø baèng chöùng cho söï thaêng 
baèng huyeát ñoäng.
TOÅNG QUAN TAØI LIEÄU
27
Phòng ngừa thuyên tắc mạch phải 
được chăm sóc tỉ mỉ với vận động sớm, 
héparine trọng lượng phân tử thấp.
TÀI LIệU THAM kHảO
1. D. Duterque, M. Mazerolles, P. 
Rougeù. Confeùrence d’actualistion 2001, 
p. 723 – 742.
2. J.L. Hanoux, S. Lair, J.L. 
Gerard, H. Bricard. Insuffisance 
cardiaque. Departement d’Anestheùsie – 
Reùanimation Chirurgical, SAMU, CHU 
de Caen. www.jepu.net/txtes.asp.
3. F. Lagneau, J. Marty. Conseùquences 
periopeùratoires de l’insuffisance cardique. 
Les Essentiels 2005, p. 379 – 388. 
4. J.L. Gerard, J-L. Hanouz. 
Probleømes perioperatoires poseùs par 
l’insuffisant cardiaque. Deùpartement 
d’Anesthesie-reùanimation chirurgicale – 
SAMU, CHU Cote de Nacre. www.jepu.net/
txtes.asp
5. Insuffisance cardiaque. 
 renoble.fr/
SANTE/CardioCD/cardio/sommaire.htm
6. Braunwald E.. Heart disease: a 
textbook of cardiovascular medicine, 5 
eøme eùdition 1977. Edition W.B. Saunder, 
Philadelphie.
7. Vacheron A., Le Feuvre C., Di 
Matteo J. Cardiologie, 3 eøme eùdition 
Mars 1999. Expansion Scientifique 
publications.
8. Kamran Samii. Anesthesie – 
reùanimation Chirurgical , 3 eøme 
eùdition, 2003. pp Meùdecine – Sciences. 
Flammarion.