Gây mê không chạy máy tim phổi ngoài cơ thể cho phẫu thuật glenn: Báo cáo một trường hợp

PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 9 - THÁNG 8/2014 
 46
GÂY MÊ KHÔNG CHẠY MÁY TIM PHỔI NGOÀI CƠ THỂ 
CHO PHẪU THUẬT GLENN: BÁO CÁO MỘT TRƯỜNG HỢP 
Vũ Xuân Quang*, Nguyễn Trần Thuỷ*, Lê Ngọc Thành* 
Tóm tắt 
Mục đích báo cáo case lâm sàng gây mê không chạy 
máy tim phổi ngoài cơ thể cho phẫu thuật Glenn là mô tả 
các thách thức mà bác sĩ gây mê phải kiểm soát và cùng 
thảo luận các biến chứng có thể xảy ra trong quá trình 
phẫu thuật. Bệnh nhân mắc bệnh tim bẩm sinh phức tạp 
có tím được phẫu thuật Glenn – gây mê toàn thân mà 
không chạy máy tim phổi ngoài cơ thể. 
Summary 
The purpose of this case report was to enumerate 
the challenges confronted by the Anesthesiologist 
while conducting anesthesia for Bidirectional Glenn 
Shunt surgery and discuss the complications that 
could arise from this procedure. The patient presented 
with multiple congenital heart anomalies and 
cyanosis. Off-pump BDGS surgery was carried out 
under general anesthesia. Surgery and anesthesia were 
uneventful. 
Đặt vấn đề 
Phẫu thuật Glenn hai hướng (BDGS) được tiến 
hành cho những bệnh nhân tim bẩm sinh có tím mà 
việc sửa chữa ngay trên tim của bệnh nhân là khó khăn, 
là bước trung gian cho phẫu thuật Fontan cho bệnh 
nhân về sau. Phẫu thuật được tiến hành bằng cách nối 
tĩnh mạch chủ trên với nhánh phải hay nhánh trái của 
động mạch phổi, hiệu quả làm tăng bão hòa ô xy trong 
máu động mạch và làm giảm sự quá tải cho cơ tâm thất. 
Phẫu thuật này đặt ra nhiều thách thức đối với bác sĩ 
gây mê hồi sức và đặc biệt hơn nếu như nó được thực 
hiện mà không có sự hỗ trợ của máy tim phổi ngoài cơ 
thể (off-pump). Ca lâm sàng báo cáo sau đây mô tả khó 
khăn và thách thức, cũng như các giải pháp đưa ra để 
gây mê thành công cho phẫu thuật Glenn không chạy 
máy tim phổi ngoài cơ thể (off pump). 
Ca lâm sàng 
BN Đinh Thị T, nữ, 7 tuổi vào viện vì mệt nhiều 
và khó thở khi gắng sức. Trẻ được phát hiện tím nhiều 
từ ngay sau khi sinh và đặc biệt tím tăng lên khi khóc 
và ăn. 
- Lâm sàng: Trẻ nặng 15kg và cao 90cm, tím môi 
và đầu chi (móng tay mặt kính đồng hồ), nhịp tim 120 
lần/phút, huyết áp 87/51mmHg, bão hòa ô xy SpO2 là 
85%. Nghe tim có thổi tâm thu 4/6 ở khoang liên sườn 
III bên trái. 
- Điện tâm đồ: hình ảnh tăng gánh thất phải, trục 
tim lệch phải với đoạn PR kéo dài 
- Xét nghiệm máu: 
+ Công thức máu: Hồng cầu 10,94 T/l; Hct 0,758 
l/l; Hgb 206 g/l; Bạch cầu 5,97 G/l; Tiểu cầu 204 G/l 
+ Hóa sinh máu: Ure 5,9 mmol/l; Creatinin 45 
mmol/l; Natri 139 mmol/l; Kali 4,2 mmol/l; Cl 99 
mmol/l; Canxy 1,52 mmol/l 
- Siêu âm tim: Động mạch chủ và động mạch phổi 
đều xuất phát từ thất phải, thông liên thất lớn, thông 
liên nhĩ lớn lỗ thứ hai, hẹp khít tại van động mạch 
phổi, các tĩnh mạch phổi đổ về nhĩ phải. 
- Thông tim: Kích thước gốc động mạch phổi 
13mm, động mạch phổi phải 10,4mm, động mạch 
phổi trái 8,5mm. 
- Đánh giá các chỉ số về gây mê: chỉ số ASA 
(American society of Anesthesiologist) là IV, chỉ số 
NYHA (New York Heart Association) là II, chỉ số 
Mallampati là 1. * 
Tại phòng mổ, BN được mắc điện cực giám sát 
điện tim chuyển đạo DII và V5, đo bão hòa ô xy liên 
tục, làm đường truyền tĩnh mạch ngoại vi, đo huyết áp 
động mạch xâm lấn liên tục. Gây mê toàn thể cho BN 
được tiến hành với tiền mê bằng Midazolam 1mg; 
fentanyl 0,05mg; Rocuronium 15mg đặt ống nội khí 
quản số 5 có cuff. BN được thở máy kiểm soát với Vt 
= 150ml và tần số thở là 18 l/phút, duy trì mê bằng 
isoflurane (1%); fentanyl 0,2mg; rocuronium 20mg. 
BN được đặt catheter tĩnh mạch đùi bên phải để đo áp 
lực nhĩ phải và dùng để truyền dịch và thuốc vận 
mạch, đặt catheter tĩnh mạch cảnh trong phải để đo áp 
lực tĩnh mạch chủ trên. Trước khi tiến hành phẫu thuật 
huyết áp động mạch 87/51mmHg, áp lực tĩnh mạch 
trung ương 5cmH20, mạch 140 l/phút, bão hòa ô xy 
(SpO2) là 85%. 
* Trung tâm Tim mạch Bệnh viện E 
Người chịu trách nhiệm khoa học:PGS.TS. Lê Ngọc Thành 
Ngày nhận bài: 10/08/2014 - Ngày Cho Phép Đăng: 28/10/2014 
Phản Biện Khoa học: PGS.TS. Đặng Ngọc Hùng 
 GS.TS. Bùi Đức Phú 
GÂY MÊ KHÔNG CHẠY MÁY TIM PHỔI NGOÀI CƠ THỂ CHO PHẪU THUẬT GLENN 
 47
Cuộc phẫu thuật được thực hiện qua đường mở 
xương ức tiêu chuẩn. Khí máu của bệnh nhân được phân 
tích ở 03 thời điểm: Trước mổ và sau khi đặt nội khí 
quản, sau khi cặp xoang tĩnh mạch chủ trên và 1/2 giờ 
sau khi thả cặp xoang tĩnh mạch chủ trên. Trong quá 
trình phẫu thuật áp lực động mạch phổi của bệnh nhân 
được đo trực tiếp là 14mmHg và nhiệt độ bệnh nhân là 
36oC với nhiệt độ phòng duy trì là 19oC. Tĩnh mạch chủ 
trên và tĩnh mạch phổi phải được phẫu tích, thử cặp động 
mạch phổi phải trong vài phút để đánh giá sự thay đổi 
bão hòa ô xy của bệnh nhân.Tiến hành Heparin toàn thân 
với liều 1mg/kg với mục đích đạt được ACT > 200s. 
Thiết lập hệ thống shunt giảm áp tĩnh mạch vô danh và 
nhĩ phải kèm theo tư thế đầu bệnh nhân nâng cao 15o, 
tiêm tĩnh mạch methylprednisolone 20mg/kg, tiến hành 
cặp tĩnh mạch chủ trên (áp lực tĩnh mạch chủ trên tăng 
lên 26mmHg) để thực hiện phẫu thuật nối với động 
mạch phổi phải, duy trì sự chênh áp giữa huyết áp trung 
bình của BN và áp lực trung bình của tĩnh mạch chủ trên 
trong quá trình cặp lớn hơn 30mmHg. Sau khi nối xong, 
thả cặp để cầu nối Glenn được hoạt động.Thời gian cặp 
là 13 phút; 50ml sodium bicarbonate 1,4% được truyền 
ngay sau khi thả cặp tĩnh mạch chủ trên. Tiến hành đặt 
dây pace, rút ca-nuyl, cầm máu, đặt dẫn lưu và khép 
xương ức theo quy trình. 
Trong quá trình phẫu thuật tiến hành duy trì huyết 
động ổn định cho bệnh nhân bằng bù đủ lượng dịch 
(02 đơn vị plasma) và thuốc vận mạch Adrenaline với 
liều 0,1microgram/kg/phút và Milrinnone với liều 
0,3microgram/kg/phút.Sau phẫu thuật Glenn các chỉ 
số đo được trên bệnh nhân như sau: Mạch nhịp xoang 
tần số 118l/phút, huyết áp 97/52, áp lực tĩnh mạch chủ 
trên 18mmHg, SpO2 94% (FiO2 60%). Tiến hành 
trung hòa Heparin bằng Protamine (15mg) và đạt chỉ 
số ACT là 138s. 
Bệnh nhân được chuyển về phòng hồi sức sau mổ 
tim (CICU): thời gian thở máy 3 giờ, thuốc vận mạch 
hỗ trợ Milrinnone 0,3microgram/kg/phút trong 18 giờ, 
Heparin được dùng sau mổ (10UI/kg/giờ). Sau 48 giờ 
bệnh nhân được rút dẫn lưu ngực và chuyển khỏi 
phòng hồi sức và ra viện sau 7 ngày. 
Thảo luận 
Trong quá trình phẫu thuật sự phối hợp chặt chẽ 
giữa bác sĩ phẫu thuật và bác sĩ gây mê là chìa khóa 
cho thành công của phẫu thuật Glenn mà không chạy 
máy tim phổi ngoài cơ thể. 
Không sử dụng hệ thống tim phổi ngoài cơ thể, 
bệnh nhân có thể tránh được những tác động không 
mong muốn: tăng sức cản mạch máu phổi, pha loãng 
máu, tắc mạch do khí và những tác động không mong 
muốn khác. Theo nghiên cứu trong 15 năm gần đây 
của các tác giả về phẫu thuật Glenn mà không sử dụng 
máy tim phổi ngoài cơ thể: Lamberti công bố 
nghiên cứu đầu tiên trên 7 bệnh nhân năm 1990, và từ 
đó đến nay có hàng loạt nghiên cứu của các tác giả 
khác về phẫu thuật Glenn mà không sử dụng hệ thống 
tim phổi ngoài cơ thể (bảng 1) 
Bảng 1: Các nghiên cứu phẫu thuật Glenn không chạy tim phổi máy 
Nghiên cứu Năm Số BN nghiên cứu Cách nối 
Lamberti 1990 7 SVC - RA 
Lal 1996 6 SVC - RA 
Murthy K S 1999 5 SVC – PA 
Jahangiri 1999 6 No Shunt 
Villagra F 2000 5 No Shunt 
Tiereli 2003 30 SVC – RA/PA 
Maddali 2003 2 SVC Aspiration 
Liu 2004 20 SVC – RA/PA 
Luo 2004 36 SVC - RA 
Maeba 2006 18 SVC – RA/PA 
Kotani 2006 14 SVC - RA 
Hussain 2007 22 No Shunt 
Tổng cộng 12 nghiên cứu 171 
RA: Nhĩ phải; PA: Động mạch phổi; SVC: Tĩnh mạch chủ trên 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 9 - THÁNG 8/2014 
 48
Tác giả Tireli năm 2003 trong nghiên cứu của 
mình khẳng định phẫu thuật Glenn không sử dụng 
tuần hoàn ngoài cơ thể thì áp lực động mạch phổi thấp 
hơn và thời gian nằm viện ngắn hơn so với nhóm BN 
có chạy máy tim phổi ngoài cơ thể. Sự khác biệt trong 
các nghiên cứu trên (Bảng 1) của 12 
tác giả với 171 BN được phẫu thuật Glenn không sử 
dụng tuần hoàn ngoài cơ thể là kỹ thuật được sử dụng 
để giảm áp lực tĩnh mạch chủ trên trong quá trình 
phẫu thuật. 
Khi cặp tĩnh mạch chủ trên có thể dẫn đến giảm áp 
lực tưới máu não và phù não. Rodriguez 
trong nghiên cứu chứng minh rằng khi cặp tĩnh mạch 
chủ trên sẽ làm giảm áp lực tâm thu của động mạch 
não, giảm sự cung cấp ô xy cho não – Những thay đổi 
trên thay đổi ít khi ta phẫu thuật Glenn có sự hỗ trợ 
của máy tim phổi ngoài cơ thể. Để duy trì sự tưới máu 
não tốt trong phẫu thuật Glenn mà không sử dụng tuần 
hoàn ngoài cơ thể, các tác giả đưa ra khái niệm “ Hiệu 
ứng áp lực tuần hoàn não” (TCP: Trans Cranial 
Pressure) , là sự chênh lệch về áp lực giữa huyết áp 
trung bình và áp lực trung bình của tĩnh mạch chủ trên 
trong thời gian cặp tĩnh mạch chủ trên. Áp lực này 
phải duy trì lớn hơn 30mmHg trong quá trình cặp tĩnh 
mạch chủ trên để đảm bảo áp lực nuôi dưỡng não.Sử 
dụng steroid trong phẫu thuật nhằm mục đích làm 
giảm tối thiểu quá trình phù não và tổn thương thần 
kinh. Hạ nhiệt độ cơ thể BN (thông qua việc hạ nhiệt 
độ phòng mổ) nhằm làm giảm quá trình chuyển hóa 
của các tế bào não làm cho phù hợp hơn với sự giảm 
tưới máu do cặp tĩnh mạch chủ trên gây ra. 
Tình trạng thiếu ô xy huyết của BN được điều 
chỉnh bằng tăng nồng độ ô xy hít vào (FiO2), nâng 
huyết áp trung bình của BN bằng thuốc vận mạch và 
bù đủ khối lượng tuần hoàn và qua đó làm tăng dòng 
máu qua phổi được tốt hơn. 
Điều trị sau mổ nhằm mục đích làm giảm sức cản 
của hệ thống mạch phổi (Milrinnone) và làm gia tăng 
máu trở về tĩnh mạch chủ trên. Ở những BN có áp lực 
Glenn cao, các thuốc giãn mạch phổi giúp làm giảm 
áp lực động mạch phổi và làm giảm áp lực thất trái ở 
cuối kỳ tâm trương. 
Quá trình cai máy thở và rút nội khí quản sớm cho 
BN tránh để tình trạng thở máy kéo dài, gây nên kết 
quả tăng áp lực trong khoang lồng ngực - ảnh hưởng 
dòng máu tĩnh mạch trở về và dòng máu qua shunt. 
Kết luận 
Gây mê cho BN phẫu thuật Glenn hai hướng 
không sử dụng hệ thống tim phổi ngoài cơ thể là một 
thách thức lớn đối với Bs gây mê hồi sức. Giám sát 
chặt chẽ những thay đổi về huyết động và điều chỉnh 
kịp thời nhằm duy trì một áp lực tưới máu não tối ưu 
tránh biến chứng thần kinh sau mổ. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1. Lamberti JJ, Spicer RL, Waldman JD, et al. The 
bidirectionalcavopulmonary shunt.J Thorac 
Cardiovasc Surg 1990; 100: 22–30. 
2. Lal M, Mahant TK. A modified techhnique of 
venoatrial bypassin bidirectional Glenn shunt. 
Asian Cardivasc Thorac Ann 1996; 4:23–25. 
3. Murthy KS, Coelho R, Naik SK, Punnoose SK, 
Thomas W,Cherian KM. Novel technique of 
bidirectional Glenn shuntwithout 
cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg 1999; 
67:1771–74. 
4. Jahangiri M, Keogh B, Shinebourne EA, Lincoln 
C. Should thebidirectional Glenn procedure be 
performed through athoracotomy without 
cardiopulmonary bypass? J ThoracCardiovasc 
Surg 1999; 118: 367–68. 
5. Villagra F, Gomez R, Ignacio Herraz J, Larraya 
FG, Moreno L,Sarrais P. The bidirectional 
cavopulmonary (Glenn) shuntwithout 
cardiopulmonary bypass: a safe and 
advisabletechnique. Rev Esp Cardiol 2000; 53: 
1406–09. 
6. Tireli E, Basaran M, Kafali E, et al. Peri-
operative comparison ofdifferent transient 
external shunt techniques in bidirectionalcavo-
pulmonary shunt. Eur J Cardiothoracic Surg 
2003; 23: 518–24. 
GÂY MÊ KHÔNG CHẠY MÁY TIM PHỔI NGOÀI CƠ THỂ CHO PHẪU THUẬT GLENN 
 49
7. Maddali MM, Mathew M, Fahr J, Valliattu J. 
Off-PumpBidirectional Glenn Shunt by Active 
Decompression of theSuperior Vena Cava. Indian 
Heart J 2003; 55: 649–51 
8. Liu J, Lu Y, Chen H, Shi Z, Su Z, Ding W. 
Bidirectional Glennprocedure without 
cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg2004; 
77: 1349–52. 
9. Luo XJ, Yan J, Wu QY, Yang KM, Xu JP, Liu 
YL. Clinicalapplication of bidirectional Glenn 
shunt with off-pumptechnique. Asian Cardiovasc 
Thorac Ann 2004; 12: 103–06. 
10. Rodriguez RA, Cornel G, Semelhago L, Splinter 
WM, WeerasenaNA. Cerebral effects in superior 
vena caval obstruction: the roleof brain 
monitoring. Ann Thorac Surg 1997; 64: 1820–22. 
11. Rodriguez RA. Weerasena NA, Cornel G. Should 
thebidirectional Glenn procedure be better 
performed through thesupport of 
cardiopulmonary bypass?.J Thorac Cardiovasc 
Surg2000; 119: 634–35. 
12. Maeba S, Nemoto S, Hamdan L, OkadaT, Azhari M. 
BidirectionalGlenn shunt without cardiopulmonary 
bypass. Kyobu Geka 2006;59: 1075–78. 
13. Kotani Y, Honio O, Ishino K, et al. Advantages 
of temporaryvenoatrial shunt using centrifugal 
pump during bidirectionalcavopulmonary shunt. 
ASAIO J 2006:; 52 : 549–51. 
14. Hussain ST, Bhan A, Sapra S, Juneja R, Das S, 
Sharma S Thebidirectional cavopulmonary 
(Glenn) shunt withoutcardiopulmonary bypass: is 
it a safe option? Interact CardioVascThorac Surg 
2007; 6: 77–82. 
15. Glenn WW. Circulatory bypass of the right side 
of the heart. IV.Shunt between superior vena cava 
and distal right pulmonaryartery: report of 
clinical application. N Engl J Med 1958; 
259:117–20.