Đứt cột cơ sau sửa van hai lá dùng dây chằng nhân tạo

PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 25 - THÁNG 5/2019 
 32 
ĐỨT CỘT CƠ SAU SỬA VAN HAI LÁ DÙNG DÂY CHẰNG NHÂN TẠO 
Nguyễn Hoàng Hà*, Đặng Quang Huy*, Đoàn Quốc Hưng**
TÓM TẮT: 
Kỹ thuật sửa van hai lá dùng dây chằng 
nhân tạo vật liệu Gore Tex là một kỹ thuật phổ 
biến trên thế giới trong sửa van hai lá. Dây chằng 
nhân tạo với chất liệu Gore Tex (còn được gọi là 
Neo Chordae) được sử dụng lần đầu để thay thế 
dây chằng van hai lá bởi Fratter[1][10]. Tirone 
David đã phát triển và làm cho kỹ thuật này trở 
nên phổ biến nhất trong các kỹ thuật sửa van hai 
lá khi là van bị sa do đứt, thiếu hoạc dài dây 
chằng [5]. Ở Việt nam việc sử dụng dây chằng 
nhân tạo trong sửa van hai lá mới được áp dụng. 
Tại Bệnh viện tim Hà nội chúng tôi sử dụng kỹ 
thuật này cho tất cả các trường hợp sa van lá 
trước và một số trường hợp sa van lá sau. Chúng 
tôi xin báo cáo một trường hợp ca lâm sàng có 
biến chứng hiếm gặp là đứt cột cơ tại chỗ cố định 
dây chằng nhân tạo sau khi phẫu thuật sửa van 
hai lá ít xâm lấn. 
I. BÁO CÁO CA LÂM SÀNG : 
Bênh nhân nam 59 tuổi có tiền sử lao phổi 
điều trị ổn định cách 20 năm, trước khi vào viện 
10 ngày bệnh nhân xuất hiện khó thở nhiều, mệt 
mỏi.Khi vào viện bệnh nhân trong tình trạng 
NYHA II, trên siêu âm thành ngực và siêu âm 
thực quản đều kết luận hở van hai lá nhiều do sa 
lá sau vùng P2 và P3, một bản siêu âm thành 
ngực kết luận sa toàn bộ lá sau, chức năng tâm 
thu thất trái tốt, chỉ số EF 60% DD 58mm, áp lực 
động mạch phổi tâm thu 70mm Hg, kích thước 
nhĩ trái 35mm. Bệnh nhân được chụp mạch vành 
cho kết quả hẹp nhẹ hệ mạch vành, điện tâm đồ 
nhịp xoang 70 chu kỳ/phút. Sau khi được điều trị 
nội khoa ổn định bệnh nhân được phẫu thuật theo 
chương trình với chẩn đoán trước mổ: Hở van hai 
lá nhiều do thoái hóa, dự kiến sửa van hai lá có 
vòng van. Diễn biến cuộc mổ: Tuần hoàn ngoài 
cơ thể được thiết lập qua động mạch và tĩnh mạch 
đùi phải, đường mở ngực 6cm trước bên phải có 
hỗ trợ nội soi. Bệnh nhân được cặp động mạch 
chủ và bảo vệ cơ tim bằng dung dịch custodiol 
xuôi dòng qua kim gốc động mạch chủ. Van hai 
lá được bộc lộ qua rãnh Waterson bằng bộ vén 
nhĩ trái nội soi. Kiểm tra thương tổn thoái hóa lá 
sau dày và sa vùng P2, P3, đứt dây chằng lá sau 
vùng P2 và một phần vùng P3, kèm theo có giãn 
vòng van theo chiều trước sau. Phẫu thuật viên 
quyết định sử dụng Loop technique với ba vòng 
chỉ Gore Tex CV5. 3 vòng chỉ được cố định vào 
cột cơ sau trong bằng cách xuyên kim qua vùng 
chỏm xơ của cột cơ có miếng độn (pledgets)* sau 
đó buộc 12 nơ chỉ. Phía bờ tự do lá sau các vòng 
chỉ được cố định bằng các mũi chỉ Gore Tex rời. 
Bệnh nhân được đặt vòng van hai lá kín loại nửa 
cứng số 32 của hãng Sorin. Kiểm tra bằng bơm 
nước van hai lá kín nhưng diện áp không đều. 
Sau khi đóng các buồng tim, đuổi khí, thả cặp 
động mạch chủ tim đập lại tốt. Siêu âm thực quản 
tại phòng mổ van hai lá kín. Diễn biến hậu phẫu 
ổn định. Bệnh nhân được xuất viện sau trong tình 
trạng sức khỏe tốt. Siêu âm sau mổ van hai lá hở 
nhẹ, chức năng tâm thu thất trái tốt. Sau khi xuất 
viện 10 ngày bệnh nhân đột nhiên thấy xuất hiện 
khó thở phải tái nhập viện trong tình trạng phù 
hai chân, tràn dịch màng phổi. Siêu âm phát hiện 
hở van hai lá nhiều với hai dòng hở, dòng hở 
* BV Tim Hà Nội 
** BV HN Việt Đức, Trường ĐH Y Hà Nội 
Người chịu trách nhiệm khoa học: PGS.TS.Đoàn Quốc Hưng 
Ngày nhận bài: 01/05/2019 - Ngày Cho Phép Đăng: 15/05/2019 
Phản Biện Khoa học: PGS.TS. Đặng Ngọc Hùng 
 GS.TS. Lê Ngọc Thành 
ĐỨT CỘT CƠ SAU SỬA VAN HAI LÁ DÙNG DÂY CHẰNG NHÂN TẠO 
 33 
trung tâm nhẹ và một dòng hở lớn hướng về vách 
liên nhĩ, thất trái và nhĩ trái không giãn, chức 
năng tâm thu thất trái còn bù, EF 58%, áp lực 
động mạch phổi 60mmHg, trên siêu âm thành 
ngực không đánh giá được tình trạng của dây 
chằng nhân tạo. Bệnh nhân cũng chụp mạch vành 
kiểm tra không thấy thương tổn . Bệnh nhân được 
mổ lại bán cấp cứu với chẩn đoán: Hở van hai lá 
cấp sau mổ sửa van theo dõi tổn thương dây 
chằng nhân tạo. Bệnh nhân được mở ngực đường 
dọc giữa xương ức, thiết lập tuần hoàn ngoài cơ 
thể động mạch chủ, 2 tĩnh mạch chủ, bảo vệ cơ 
tim xuôi dòng bằng dung dịch liệt tim máu ấm. 
Vào nhĩ trái qua vách liên nhĩ kiểm tra thương 
tổn: Ba vòng dây chằng nhân tạo vẫn còn gắn trên 
lá sau van hai lá, phía cột cơ bị bật ra khỏi chỗ 
khâu cố định với một phần cột cơ vẫn gắn vào 
miếng độn và dây chằng nhân tạo. Kết luận trong 
mổ là hở hai lá do đứt cột cơ tại chỗ cố định các 
vòng dây chằng nhân tạo. Sau khi đánh giá lại 
tình trạng tại chỗ của van hai lá Phẫu thuật viên 
quyết định không tiếp tục sửa van, thay van hai lá 
cơ học On-X số 27/29mm giữ lại một phần lá sau 
van hai lá. Sau mổ bệnh nhân ổn định xuất viện 
sau 3 tuần điều trị. 
II. BÀN LUẬN: 
Thoái hóa van hai lá là nguyên nhân thường 
gặp gây hở van trên lâm sàng. Thoái hóa van gây 
thương tổn trên mô van và dây chằng với biểu 
hiện là sa lá van. Có nhiều kỹ thuật sửa van được 
áp dụng trong trường hợp sa van nhưng Sử dụng 
dây chằng nhân tạo là một kỹ thuật thường quy, 
phổ biến, hiệu quả và ít biến chứng. Do ở Việt 
nam chúng ta nguồn dây chằng nhân tạo còn hiếm 
nên hầu hết dây chằng nhân tạo được sử dụng cho 
sa lá trước van hai lá. Các trường hợp sa lá sau kỹ 
thuật hay được áp dụng là cắt tam giác, tứ giác 
kết hợp với khâu thu nhỏ vòng van[4]. Tuy nhiên 
cũng có những nghiên cứu gợi ý kỹ thuật không 
cắt lá sau có vẻ giúp đặt được vòng van lớn hơn 
và bảo tổn được vận động của vòng van[8]. Khi 
sử dụng dây chằng nhân tạo khó khăn lớn nhất là 
xác định chiều dài chính xác của dây chằng nhân 
tạo, kỹ thuật cố định dây chằng nhân tạo trên cột 
cơ và tổ chức lá van[9]. Các biến chứng của dây 
chằng nhân tạo hiếm gặp và phần lớn liên quan 
đến đứt dây chằng nhân tạo trong giai đoạn sớm 
hoặc giai đoạn muộn với các nguyên nhân được 
nhắc đến là: Vôi hóa dây chằng làm thay đổi tính 
đàn hồi của vật liệu Gore Tex và làm đứt dây 
chằng nhân tạo[2][3][5][6]. Một nguyên nhân 
cũng được nhắc đến là viêm hoạc thương tổn cơ 
học trong khi thao tác trên dây chằng (do dụng cụ 
cầm nắm, hoạc do cặp clip)[7]. Biến chứng đứt 
chỗ bám của dây chằng nhân tạo vào cột cơ hầu 
như không được các tác giả nhắc đến. Tác giả duy 
nhất mà chúng tôi tìm thấy là Tironde David có 
gặp một trường hợp trong số 606 bệnh nhân sử 
dụng dây chằng nhân tạo với thời gian theo dõi 
trung bình là 10 năm[5]. Có nhiều kỹ thuật cố 
định dây chằng nhân tạo vào cột cơ như khâu mũi 
chữ X hoặc mũi chữ U có miếng độn pledget 
nhưng tất cả đều khuyến cáo là cần khâu vào 
phần xơ đầu cột cơ [5][9]. Kỹ thuật của chúng tôi 
tiến hành là kỹ thuật loop tức là dùng chỉ Gore 
Tex CV 5 khâu qua lại nhiều lần qua miếng độn 
Pledget tạo ra nhiều vòng chỉ sau đó sẽ khâu hai 
mũi kim qua chỏm cột cơ và buộc từ 12 đến 15 
nơ chỉ để cố định các vòng chỉ. Tiếp tục chúng tôi 
sẽ dùng chỉ Gore Tex khâu cố định từng vòng chỉ 
lên bờ tự do của van hai lá tạo nên dây chằng van 
hai lá nhân tạo. Khi thực hiện kỹ thuật này thì 
toàn bộ lực của các dây chằng nhân tạo sẽ tác 
động lên một điểm bám ở cột cơ tuy nhiên cũng 
chưa có tác giả nào ghi nhận bị đứt cột cơ khi 
thực hiện kỹ thuật loop. Khi phân tích hồi cứu 
chúng tôi không chắc chắn được nguyên nhân 
trực tiếp gây đứt chỗ bám cột cơ nhưng có thể 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 25 - THÁNG 5/2019 
 34 
nghĩ đến một vài nguyên nhân có thể trực tiếp 
hoặc phối hợp gây nên biến chứng này. 
 Trên bệnh nhân này diện sa lá sau van hai 
lá rất lớn chiếm hơn 50% diện tích lá sau chính vì 
vậy phẫu thuật viên không muốn dùng kỹ thuật cắt 
tứ giác và khâu hẹp vòng van vì có thể làm co kéo 
quá nhiều các mô xung quanh hay hở van thứ phát. 
Việc sử dụng dây chằng nhân tạo có vẻ hợp lý hơn 
nhưng cũng do diện sa lớn dẫn đến lực tác động lên 
chỗ bám của cột cơ nhiều có thể dẫn đến làm đứt 
chỗ bám của dây chằng nhân tạo vào cột cơ 
 Diện sa van hai lá của bệnh nhân ở phần 
P2, P3 với một phần diện sa nằm vượt quá đường 
giữa lá sau. Vì muốn đơn giản kỹ thuật và sử 
dụng một sợi chỉ Gore tex nên chúng tôi làm một 
hệ thống vòng chỉ và cố định vào cột cơ sau 
trong. Về mặt nguyên tắc giải phẫu phân bố các 
dây chằng van tim, các dây chằng xuất phát từ 
mỗi cột cơ sẽ không vượt qua đường giữa. Trên 
bệnh nhân này dây chằng nhân tạo của chúng tôi 
có một phần vượt qua đường giữa, có thể dẫn đến 
làm thay đổi lực tác động lên các dây chằng, xoắn 
nhẹ có thể dẫn đến thiếu máu và đứt cột cơ. 
 Khi kiểm tra bằng bơm nước mặc dù van 
hai lá kín nhưng đường áp của các lá van không 
đều có thể do lực kéo không đều trên các dây 
chằng nhân tạo dẫn đến có thể tăng lực kéo lên 
một vị trí hoặc một hướng của một vòng chỉ dẫn 
đến đứt cột cơ. 
 Bệnh nhân được phẫu thuật ít xâm lấn vì 
vậy cần phải buộc chỉ Gore tex bằng dụng cụ đẩy 
chỉ “Knot Pusher”. Rất nhiều các phẫu thuật viên 
dùng dụng cụ này để cố định chỉ Gore tex nhưng 
cũng chưa có trường hợp nào được ghi nhận dây 
tổn thương cột cơ. Chúng tôi chỉ giả định đây có 
thể là một yếu tố góp phần làm tăng nguy cơ 
thương tổn cột cơ. 
Với diễn biến thực tế của bệnh nhân thời 
điểm đứt chỗ bám dây chằng vào cột cơ khoảng 3 
tuần sau mổ khó có thể nguyên nhân thương tổn 
do tác động cơ học trong khi mổ, cũng khó là các 
nguyên nhân gây thiếu máu gây đứt cột cơ. 
Nguyên nhân nhiều khả năng nhất là diện sử dụng 
dây chằng nhân tạo quá rộng dẫn đến lực co kéo 
lên cột cơ lớn, kết hợp với thương tổn sa van vượt 
quá đường giữa làm lực co kéo không đều có thể 
gây xoắn dẫn đến đứt cột cơ gây hở van tái phát. 
III. KẾT LUẬN 
Loop technique là một kỹ thuật phổ biến, 
hiệu quả và dễ áp dụng trong sửa van hai lá do sa 
van tuy nhiên khi thực hiện cần tuân thủ những 
nguyên tắc sửa van hai lá kinh điển của 
Carpentier cũng như các nguyên tắc về phân bố 
dây chằng nhân tạo. Trong những trường hợp 
phải sửa van hai lá có các thương tổn tương đối 
phức tạp cần cẩn thận đánh giá kỹ khi chọn 
đường mổ ít xâm lấn nhất là với các phẫu thuật 
viên mới làm quen với đường mổ này. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1. Frater RWM, Gabbay S, Shore D, 
Factor S, Strom J. Reproducible replacement of 
elongated or ruptured chordae mitral valve 
chordae. Ann Thorac Surg. 1983; 35:14-28. 
2. Bortolotti U, Celiento M, Pratali S, 
Anastasio G, Pucci A. Recurrent mitral 
regurgitation due to ruptured artificial chordae: 
case report and review of the literature. J Heart 
Valve Dis. 2012 Jul;21(4):440-3. 
3. Butany, J., Collins, M.J., David, T.E. 
Ruptured synthetic expanded 
polytetrafluoroethylene chordae tendinae. 
Cardiovasc Pathol. 2004;13:182–184 
4. Carpentier, A. Cardiac valve surgery–
the “French correction”. J Thorac Cardiovasc 
Surg. 1983; 86: 323–337 
ĐỨT CỘT CƠ SAU SỬA VAN HAI LÁ DÙNG DÂY CHẰNG NHÂN TẠO 
 35 
5. David, T.E., Armstrong, S., Ivanov, J. 
Chordal replacement with polytetrafluoroethylene 
sutures for mitral valve repair: a 25-year 
experience. J Thorac Cardiovasc Surg. 
2013;145:1563–1569 
6. Dumont, E., Gillinov, A.M., 
Blackstone, E.H., Sabik, J.F. III, Svensson, L.G., 
Mihaljevic, T. et al.Reoperation after mitral 
valve repair for degenerative disease. Ann 
Thorac Surg. 2007; 84: 444–450 
7. Kudo, M., Yozu, R., Okamoto, K. 
Recurrent mitral regurgitation due to ruptured 
ePTFE neochordae after mitral valve repair by the 
loop technique: a report of case. Ann Thorac 
Cardiovasc Surg. 2014;:746–749 
8. Patrick Perier.Toward a New Paradigm 
for the Reconstruction of Posterior Leaflet 
Prolapse: Midterm Results of the “Respect Rather 
Than Resect” Approach. Ann Thorac Surg 
2008;86:718–25 
9. Von Oppell, U.O. and Mohr, F.W. 
Chordal replacement for both minimally invasive 
and conventional mitral valve surgery using 
premeasured Gore-Tex loops. Ann Thorac Surg. 
2000; 70: 2166–2168 
Zussa, C., Frater, R.W., Polesel, E., 
Galloni, M., and Valfré, C. Artificial mitral valve 
chordae: experimental and clinical experience. 
Ann Thorac Surg. 1990; 50: 367–373.