Đường cong huấn luyện trong phẫu thuật van hai lá ít xâm lấn qua đường mở ngực nhỏ bên phải

PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 26 - THÁNG 8/2019 
 10 
ĐƯỜNG CONG HUẤN LUYỆN TRONG PHẪU THUẬT VAN HAI LÁ 
ÍT XÂM LẤN QUA ĐƯỜNG MỞ NGỰC NHỎ BÊN PHẢI 
Võ Tuấn Anh*, Nguyễn Hoàng Định* 
TÓM TẮT 
Đây là nghiên cứu theo dõi dọc tiến cứu kết 
hợp hồi cứu các bệnh nhân được phẫu thuật van 
hai lá ít xâm lấn qua đường mở ngực nhỏ bên 
phải tại bệnh viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí 
Minh từ tháng 8 năm 2014 đến tháng 1 năm 
2019. Thời gian chạy máy tim phổi nhân tạo, kẹp 
động mạch chủ, thời gian thở máy và thời gian 
nằm hồi sức được đánh giá xu hướng theo năm. 
Số lượng ca phẫu thuật cần thiết để vượt qua 
đường cong huấn luyện được đánh giá bằng biểu 
đồ tổng tích lũy của thất bại kĩ thuật (Cumulative 
Sum – CUSUM). Trong thời gian nghiên cứu, có 
204 trường hợp phẫu thuật van hai lá ít xâm lấn 
qua đường mở ngực nhỏ bên phải. Tuổi trung 
bình của bệnh nhân là 48.5 24.9, nhóm tuổi 51 
– 60 tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất. Lý do nhập viện 
thường gặp nhất là khó thở khi gắng sức (94,1%). 
Tỉ lệ biến chứng kĩ thuật là 5,4%. Thời gian tuần 
hoàn ngoài cơ thể, thời gian kẹp động mạch chủ, 
thời gian thở máy và thời gian nằm hồi sức giảm 
dần theo thời gian và theo số lượng ca mổ tích 
lũy. Số lượng bệnh nhân cần để vượt qua được 
đường cong huấn luyện là 75 đến 100 trường hợp. 
SUMMARY 
Our retro-prospective study reviewed 
patients underwent minimally cardiac surgery at 
the University Medical Center, Ho Chi Minh city 
from 04/2018 to 01/2019. Cardiopulmonary 
bypass time, aortic clamp time, mechanical 
ventilation time and ICU time was assessed 
throughout the years. The number of patients 
required to overcome the learning curve was 
assessed with the Cumulative Sum failure 
analysis. 204 patients underwent minimally 
invasive mitral valve surgery. The mean age was 
48.5 24. The most common chief complaint 
was dyspnea on exertion (94.1%). Technical 
failure rate was 5,4%. Cardiopulmonary bypass 
time, aortic clamp time, mechanical ventilation 
time and ICU time reduced with time and the 
cumulative cases performed. The number of 
patients required to overcome the learning curve 
was 75 – 100 patients. 
Key words: Learning curve, minimally 
invasive cardiac surgery, mitral valve.* 
I. MỞ ĐẦU 
Phẫu thuật van hai lá ít xâm lấn qua đường 
mở ngực nhỏ bên phải có những bước phát triển 
tốt trong những năm gần đây và đã trở thành 
đường tiếp cận thường quy cho bệnh lý van hai lá 
ở nhiều trung tâm, đặc biệt là ở Châu Âu, với kết 
quả ngắn hạn và dài hạn rất tốt [5],[10]. Tuy vậy, 
các báo cáo với kết quả tốt thường xuất phát từ 
các trung tâm có lượng bệnh nhân lớn và giàu 
kinh nghiệm trong kĩ thuật này. Bác sĩ phẫu thuật 
của các trung tâm bắt đầu triển khai có thể ngần 
ngại khi bắt đầu triển khai kĩ thuật này vì vấn đề 
đường cong huấn luyện. Đã có 1 số tác giả báo 
cáo và bàn luận về vấn đề này đa số chỉ dừng lại 
* Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 
Người chịu trách nhiệm khoa học: PGS.TS. Nguyễn Hoàng Định 
Ngày nhận bài: 01/07/2019 - Ngày Cho Phép Đăng: 20/07/2019 
Phản Biện Khoa học: PGS.TS. Đặng Ngọc Hùng 
 GS.TS. Lê Ngọc Thành 
ĐƯỜNG CONG HUẤN LUYỆN TRONG PHẪU THUẬT VAN HAI LÁ ÍT XÂM LẤN QUA ĐƯỜNG MỞ NGỰC... 
 11 
ở mức độ ý kiến chuyên gia, không có nhiều bằng 
chứng hỗ trợ [2]. 
Vấn đề chính đặt ra với các bác sĩ phẫu 
thuật khi bắt đầu thực hiện kĩ thuật này là câu hỏi 
lợi ích tiềm năng của phẫu thuật van hai lá ít xâm 
lấn qua đường mở ngực nhỏ bên phải (giảm thời 
gian thở máy, giảm thời gian nằm hồi sức, bớt 
đau và nguy cơ nhiễm trùng vết mổ thấp hơn [3]) 
có lớn hơn so với tỉ lệ biến chứng khi bắt đầu áp 
dụng một kĩ thuật mới hay không. Trên thực tế, 
có một số chuyên gia cho rằng đường cong huấn 
luyện của phẫu thuật tim ít xâm lấn khá dài và vì 
vậy không nên triển khai đại trà kĩ thuật này [1]. 
Hiện nay, đã có những nghiên cứu với thiết kế tốt 
và số lượng bệnh nhân đủ lớn đã được thực hiện 
và có những kết quả đáng tin cậy [4]. 
Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm 
đánh giá xu hướng thay đổi theo thời gian và số 
lượng tích lũy ca mổ của những biến số quan trọng 
trong phẫu thuật van hai lá ít xâm lấn, từ đó rút ra 
được số lượng bệnh nhân cần thiết để vượt qua 
được đường cong huấn luyện của loại hình kĩ thuật 
mới này trong điều kiện của Trung tâm Tim mạch 
bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. 
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 
NGHIÊN CỨU 
2.1. Đối tượng 
2.2. Phương pháp 
Phương pháp nghiên cứu 
Đây là nghiên cứu tiến cứu kết hợp theo 
dõi dọc. 
Tiêu chuẩn chọn bệnh 
+ Người bệnh mắc bệnh van hai lá có chỉ 
định phẫu thuật theo hướng dẫn của Hiệp hội Tim 
mạch Hoa Kì (ACC/AHA) [6]. 
+ Được phẫu thuật ít xâm lấn qua đường 
mở ngực nhỏ bên phải. 
+ EF > 40%, tuổi ≤ 80 tuổi, PAPs < 60 
mmHg [7]. 
+ Chức năng thất phải tốt (TAPSE > 18 
mm, Tricuspid Valve Plane Systolic Excursion – 
Độ di động của mặt phẳng vòng van ba lá trong 
thời kì tâm thu) [9]. 
Tiêu chuẩn loại trừ 
+ Có bệnh lý tim mạch khác cần can thiệp 
đi kèm: Bệnh lý van động mạch chủ, bệnh lý 
động mạch vành, bệnh lý tim bẩm sinh. 
+ Hở van động mạch chủ trung bình. 
+ Tắc hoặc hẹp động mạch chủ bụng, động 
mạch chậu, động mạch đùi hai bên. 
+ Huyết khối hệ thống tĩnh mạch chủ. 
+ Tiền căn phẫu thuật lồng ngực bên (P) 
trước đây. 
+ Bệnh nhân đã từng phẫu thuật tim qua 
đường giữa xương ức. 
+ Hở van ba lá, thông liên nhĩ lỗ thứ phát 
và rung nhĩ không thuộc tiêu chí loại trừ. 
Đánh giá biến thiên theo thời gian và số 
lượng ca mổ tích lũy của các biến số quan trọng 
- Khảo sát sự biến thiên của các biến số sau 
theo năm bằng hồi quy tuyến tính với spline dành 
cho thời gian (Spline model): 
 + Thời gian chạy máy tim phổi nhân tạo. 
+ Thời gian kẹp động mạch chủ 
+ Thời gian thở máy. 
+ Thời gian nằm hồi sức. 
- So sánh từng nhóm 50 bệnh nhân phẫu 
thuật tích lũy theo thời gian để đánh giá sự khác 
nhau về: 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 26 - THÁNG 8/2019 
 12 
+ Thời gian chạy máy tim phổi nhân tạo. 
+ Thời gian kẹp động mạch chủ 
+ Thời gian thở máy. 
+ Thời gian nằm hồi sức. 
+ Tỉ lệ biến chứng về kĩ thuật. 
Đánh giá số lượng bệnh nhân cần thiết để 
vượt qua đường cong huấn luyện 
Để đánh giá số bệnh nhân cần thiết để vượt 
qua đường cong huấn luyện, chúng tôi sử dụng 
biểu đồ tích lũy (Cumulative Sum – CUSUM) 
theo phương pháp của Holzhey và cộng sự [3]. 
CUSUM được định nghĩa theo công thức: Sn = 
, trong đó Xi = 0 nếu thành công và 
Xi = 1 nếu thất bại về mặt kĩ thuật và p0 là giá trị 
tham chiếu, ở đây là tỉ lệ thất bại chấp nhận được. 
Theo Holzhey và một số các tác giả khác [8, 
11]các tỉ lệ cho phẫu thuật van hai lá ít xâm lấn 
được lựa chọn như sau: 
- p0: Tỷ lệ thất bại chấp nhận được, p0 = 
0,1 (10%) 
- p1: Tỉ lệ thất bại không chấp nhận được, 
p1 = 0,2 (20%) 
- Alpha: sai lầm loại I, chọn alpha = 0.05 (5%). 
- Beta: sai lầm loại II, chọn beta = 0.05 (5%). 
Hình 1. Đường biểu diễn CUSUM[8] 
Từ đó chúng tôi tính ra đường giới hạn trên 
và dưới theo công thức được mô tả trong bài báo 
của Rogers và cộng sự và vẽ được biểu đồ tích 
lũy số trường hợp thất bại về kĩ thuật theo định 
nghĩa ở trên và diễn giải như sau: 
+ Khi đường tích lũy vượt lên trên đường 
giới hạn trên: kết luận tỷ lệ thất bại tăng cao quá 
mức và không chấp nhận được. 
+ Khi đường tích lũy vượt xuống dưới 
đường giới hạn dưới: kết luận tỷ lệ thất bại thấp 
hơn tỷ lệ thất bại chấp nhận được. 
+ Khi đường tích lũy đi giữa đường giới 
hạn trên và dưới: chưa kết luận được, cần tiếp tục 
theo dõi. 
Thất bại về mặt kĩ thuật được tính khi có 
một trong những biến số sau: 
- Tử vong chu phẫu hoặc tử vong sớm trong 
vòng 30 ngày. 
- Chuyển mổ hở. 
- Hở cạnh van hai lá hơn mức trung bình 
sau phẫu thuật 
- Hở van hai lá hơn mức trung bình sau 
phẫu thuật. 
- Phẫu thuật lại vì bất cứ lý do gì. 
- Tổn thương bó mạch đùi. 
- Nhiễm trùng vết mổ. 
- Bóc tách động mạch chủ. 
- Tai biến mạch máu não không hồi phục. 
III. KẾT QUẢ 
Từ tháng 8 năm 2014 đến tháng 1 năm 
2019, có tổng cộng 204 bệnh nhân thỏa tiêu chí 
chọn vào được đưa vào nghiên cứu, trong đó có 
107 bệnh nhân nữ và 97 bệnh nhân nam. Tuổi 
trung bình của bệnh nhân là 48.5 24.9, nhóm 
ĐƯỜNG CONG HUẤN LUYỆN TRONG PHẪU THUẬT VAN HAI LÁ ÍT XÂM LẤN QUA ĐƯỜNG MỞ NGỰC... 
 13 
tuổi 51 – 60 tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất. BMI trung 
bình là 21.9 
Lý do nhập viện thường gặp nhất là khó thở 
khi gắng sức (94,1%). 
Bảng 1. Phân bố bệnh nhân theo cơ chế bệnh sinh 
Cơ chế bệnh sinh Số lượng Tỉ lệ % 
Hậu thấp 91 44,6 
Thoái hóa 110 53,9 
Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng 3 1,5 
Về phương pháp phẫu thuật, có 114 bệnh 
nhân được thay van, chiếm tỉ lệ 56% và 90 trường 
hợp được sửa van, chiếm 44%. Trong các bệnh 
nhân thay van, 71 bệnh nhân được thay van cơ 
học (62%) và 43 bệnh nhân được thay van sinh 
học (38%). 
Biểu đồ 1. Phân bố bệnh nhân thay van và sửa van theo thời gian 
Bảng 2. Tỉ lệ tai biến và biến chứng về kĩ thuật 
Biến chứng Số lượng Tỉ lệ % (n = 204) 
Tử vong chu phẫu 1 0,5 
Hỗ trợ tuần hoàn ngoài cơ thể (ECMO) 0 0 
Nhiễm trùng vết mổ 0 0 
Hẹp động mạch đùi 2 1 
Hẹp tĩnh mạch đùi 0 0 
Tai biến mạch máu não không hồi phục 0 0 
Phẫu thuật lại do chảy máu 5 2,4 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 26 - THÁNG 8/2019 
 14 
Phẫu thuật lại do van hai lá 0 0 
Liệt cơ hoành phải 0 0 
Chuyển mổ hở 3 1,5 
TỔNG 11 5,4% 
Để phân tích về đường cong huấn luyện, chúng tôi xem xét xu hướng thay đổi của thời gian chạy 
máy, thời gian kẹp động mạch chủ, thời gian nằm thở máy và thời gian nằm hồi sức qua các mốc thời 
gian từ 2014 đến 2018 (5 năm) cũng như đánh giá sự khác biệt về các thời gian này theo nhóm 50 
trường hợp để đánh giá sự khác biệt khi số lượng phẫu thuật của 1 phẫu thuật viên tăng lên. 
Thời gian chạy máy, thời gian kẹp động mạch chủ 
Biểu đồ 2. Phân bố thời gian chạy máy tim phổi nhân tạo theo năm 
Biểu đồ 3. Phân bố thời gian chạy kẹp động mạch chủ theo năm 
ĐƯỜNG CONG HUẤN LUYỆN TRONG PHẪU THUẬT VAN HAI LÁ ÍT XÂM LẤN QUA ĐƯỜNG MỞ NGỰC... 
 15 
Thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức 
Biểu đồ 4. Phân bố thời gian thở máy theo năm 
Biểu đồ 5. Phân bố thời gian nằm hồi sức theo năm 
So sánh thông số theo mỗi nhóm 50 ca mổ 
Bảng 3. Thông số phẫu thuật phân chia theo nhóm 50 ca mổ 
Thông số 1-50 51-100 101-150 151-200 p 
Thời gian kẹp ĐM chủ 
(phút) 
115,1 
(33,3) 
104,8 (29,5) 99,2 (24,8) 95,5 (29,6) 0.0003a 
Thời gian chạy tim phổi 
nhân tạo (phút) 
173,9 
(53,3) 
155,6 (39,5) 151,9 
(31,6) 
143,3 
(36,6) 
0.0009a 
Thời gian thở máy (giờ) 18,0 
(14,2) 
16,8 (10,4) 10.4 
 (7,2) 
8,7 
(4,9) 
<0.0001a 
Thời gian nằm ICU (giờ) 56,4 
(35,7) 
61,3 (43,8) 46,8 (23,5) 35,7 (19,2) 0.0001a 
Phẫu thuật kèm theo 14,0% 28,0% 30,0% 30,0% 0.0326b 
Biến chứng chu phẫu 16,0% 20,0% 9,0% 8,0% 0.0492b 
a Phép kiểm Kruskal Wallis 
b Phép kiểm Chi bình phương 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 26 - THÁNG 8/2019 
 16 
Phân tích CUSUM 
Biểu đồ 6. Phân tích CUSUM cho đường cong huấn luyện 
Đường biểu diễn số trường hợp thất bại về 
mặt kĩ thuật tích lũy (đường màu đen) bắt đầu 
tiệm cận với đường giới hạn dưới tại 75 trường 
hợp và vượt xuống dưới đường giới hạn dưới tại 
vị trí 100 trường hợp. Không có thời điểm nào 
đường màu đen vướt quá đường giới hạn trên. 
Như vậy, chúng tôi nhận thấy cần từ 75 đến 
100 trường hợp phẫu thuật van hai lá ít xâm lấn 
để có thể vượt qua được đường cong huấn luyện 
và có số trường hợp thất bại về mặt kĩ thuật giảm 
xuống có ý nghĩa. 
IV. BÀN LUẬN 
Bên cạnh chọn lựa bệnh nhân kĩ lưỡng 
trong giai đoạn đầu, hiệu quả của phẫu thuật tim 
ít xâm lấn cũng chịu ảnh hưởng lớn từ đường 
cong huấn luyện. Nhằm đảm bảo an toàn cho 
bệnh nhân, bác sĩ phẫu thuật cần vượt qua số 
lượng ca mổ nhất định, cũng như đảm bảo số 
lượng phẫu thuật đều đặn theo thời gian. 
Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian 
kẹp động mạch chủ, thời gian chạy máy tim phổi 
nhân tạo, thời gian thở máy và thời gian nằm hồi 
sức giảm dần theo thời gian. Khi chia số lượng 
bệnh nhân thành từng nhóm 50 trường hợp theo 
thời gian, chúng tôi phân lập thành 4 nhóm bệnh 
nhân khác nhau. Khi so sánh các nhóm này với 
nhau về các tiêu chí: Thời gian kẹp động mạch 
chủ, thời gian chạy máy tim phổi nhân tạo, thời 
gian thở máy, thời gian nằm hồi sức, chúng tôi 
nhận thấy các tiêu chí này đều giảm dần theo thời 
gian, và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê. 
Bên cạnh đó, tỉ lệ phẫu thuật đi kèm cũng tăng 
lên và tỉ lệ biến chứng xuất hiện cũng giảm đi có 
ý nghĩa thống kê. Tương tự, tác giả Nissen và 
cộng sự [7] cũng ghi nhận cần có đường cong 
huấn luyện để cải thiện các tiêu chí về thời gian 
kẹp động mạch chủ và thời gian chạy máy tim 
phổi nhân tạo. 
ĐƯỜNG CONG HUẤN LUYỆN TRONG PHẪU THUẬT VAN HAI LÁ ÍT XÂM LẤN QUA ĐƯỜNG MỞ NGỰC... 
 17 
Hình 2.Thời gian kẹp động mạch chủ và thời gian chạy tim phổi nhân tạo của phẫu thuật 
van hai lá ít xâm lấn và phẫu thuật van động mạch chủ ít xâm lấn 
Nguồn: Nissen (2018) [7] 
Tác giả Holzhey và cộng sự [4] đã thực 
hiện một nghiên cứu đơn trung tâm trên 3895 
trường hợp phẫu thuật van hai lá ít xâm lấn đơn 
thuần hoặc có phẫu thuật kèm theo (phẫu thuật 
van ba lá, đốt điện điều trị rung nhĩ) trong giai 
đoạn 17 năm. Trong nghiên cứu này, các tác 
giả nhận thấy đối với từng bác sĩ phẫu thuật, 
kết quả sẽ tốt hơn theo thời gian khi số lượng 
bệnh nhân được phẫu thuật tăng lên. Tỉ lệ biến 
chứng sau mổ (chuyển mổ hở, mổ lại do chảy 
máu, tai biến mạch máu não, nhồi máu cơ tim 
cấp, hội chứng cung lượng tim thấp và tử vong) 
chiếm khoảng 25% trong giai đoạn đầu, sau đó 
giảm xuống còn 10% sau 250 trường hợp phẫu 
thuật. Đặc biệt đối với chảy máu sau mổ, tỉ lệ 
biến chứng giảm từ 8,2% xuống còn 1,9% sau 
300 trường hợp phẫu thuật, tương tự như vậy 
đối với chuyển mổ hở. 
Khi đánh giá từng phẫu thuật viên, Holzhey 
và cộng sự [4] ghi nhận số lượng bệnh nhân cần 
thiết cho một bác sĩ phẫu thuật để có tỉ lệ tai biến, 
biến chứng giảm đi có ý nghĩa thống kê là 75 đến 
125 trường hợp phẫu thuật. Bên cạnh đó có 
những phẫu thuật viên được đánh giá là xuất sắc 
với tỉ lệ biến chứng rất thấp ngay từ khi khởi đầu 
và cũng có những phẫu thuật viên không cải thiện 
tỉ lệ biến chứng sau 1 thời gian dài. 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 26 - THÁNG 8/2019 
 18 
Hình 3. Đường cong huấn luyện biểu diễn bằng hiệu số của số lượng biến chứng thực tế và số lượng 
biến chứng mong đợi theo thời gian [4] 
A. Đường cong huấn luyện kinh điển 
B. Đường cong huấn luyện của bác sĩ phẫu thuật xuất sắc. 
C. Đường cong huấn luyện của bác sĩ phẫu thuật không tốt. 
 Bên cạnh số lượng bệnh nhân phẫu thuật, các tác giả còn đánh giá ảnh hưởng của tần suất phẫu 
ĐƯỜNG CONG HUẤN LUYỆN TRONG PHẪU THUẬT VAN HAI LÁ ÍT XÂM LẤN QUA ĐƯỜNG MỞ NGỰC... 
 19 
thuật van ít xâm lấn đến các biến chứng của phẫu thuật và cho thấy nếu một bác sĩ phẫu thuật thực 
hiện ít nhất 2 phẫu thuật/tuần thì kết quả phẫu thuật sẽ tốt hơn. Tuy vậy, tần suất phẫu thuật nhiều hơn 
2 trường hợp/tuần lại không cải thiện đáng kể kết quả phẫu thuật. 
Hình 4.7. Tương quan giữa tỉ lệ biến chứng và số lượng phẫu thuật trung bình mỗi tuần[4] 
Các tác giả kết luận phẫu thuật van hai lá ít 
xâm lấn qua đường mở ngực phải có đường cong 
huấn luyện kéo dài. Mặc dù có sự biến đổi giữa 
các bác sĩ phẫu thuật khác nhau, số lượng phẫu 
thuật van hai lá cần thiết để vượt qua đường cong 
huấn luyện cũng tương đối lớn. Bên cạnh đó, các 
tác giả cũng khuyến cáo chỉ nên triển khai phẫu 
thuật van hai lá ít xâm lấn ở những trung tâm có 
số lượng phẫu thuật van hai lá lớn. 
Tương tự như Holzhey và cộng sự, chúng tôi 
thực hiện phân tích CUSUM và nhậN được kết quả 
75 đến 100 trường hợp. Như vậy, với kết quả của 
chúng tôi và các nghiên cứu trên thế giới cho thấy 
đường cong huấn luyện đóng vai trò quan trọng 
trong quyết định kết quả của phẫu thuật van hai lá ít 
xâm lấn. Về số lượng bệnh nhân để vượt qua đường 
cong huấn luyện, chúng tôi cho rằng Holzhey và 
cộng sự có những khuyến cáo phù hợp với con số 
từ 75 đến 100 trường hợp phẫu thuật, con số này 
thay đổi tùy theo kinh nghiệm phẫu thuật tim của 
bác sĩ phẫu thuật. Bên cạnh đó, cần thực hiện ít nhất 
2 trường hợp phẫu thuật/tuần nhằm duy trì kết quả 
đạt được. 
V. KẾT LUẬN 
Phẫu thuật van hai lá ít xâm lấn có đường 
cong huấn luyện tương đối dài là 75 đến 100 
trường hợp. Dù có thể có sự khác biệt giữa 
những phẫu thuật viên khác nhau, loại phẫu 
thuật này đòi hỏi một số lượng bệnh nhân 
không nhỏ để tỉ lệ biến chứng kĩ thuật giảm đi 
có ý nghĩa và có thể chấp nhận được, đồng 
nghĩa bác sĩ phẫu thuật đã vượt qua đường cong 
huấn luyện. Qua đó, chúng tôi cũng nhận thấy 
phẫu thuật van hai lá ít xâm lấn nên được triển 
khai tại những trung tâm lớn, có số lượng phẫu 
thuật van hai lá nhiều và cần chọn lựa bệnh đơn 
giản, ít yếu tố nguy cơ trong giai đoạn ban đầu, 
khi bác sĩ đã vượt qua được đường cong huấn 
luyện, có thể mở rộng chỉ định đối với những 
trường hợp phức tạp hơn. 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 26 - THÁNG 8/2019 
 20 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1. A. D. Caffarelli, R. C. Robbins (2004) "Will 
minimally invasive valve replacement ever really be 
important?". Curr Opin Cardiol, 19, (2), 123-7. 
2. P. J. Charland, T. Robbins, E. Rodriguez, W. 
L. Nifong, R. W. Chitwood, Jr. (2011) "Learning 
curve analysis of mitral valve repair using 
telemanipulative technology". J Thorac Cardiovasc 
Surg, 142, (2), 404-10. 
3. D. C. Cheng, J. Martin, A. Lal, A. Diegeler, 
T. A. Folliguet, L. W. Nifong, P. Perier, E. Raanani, J. 
M. Smith, J. Seeburger, V. Falk (2011) "Minimally 
invasive versus conventional open mitral valve 
surgery: a meta-analysis and systematic review". 
Innovations (Phila), 6, (2), 84-103. 
4. D. M. Holzhey, J. Seeburger, M. Misfeld, M. 
A. Borger, F. W. Mohr (2013) "Learning minimally 
invasive mitral valve surgery: a cumulative sum 
sequential probability analysis of 3895 operations 
from a single high-volume center". Circulation, 128, 
(5), 483-91. 
5. P. Modi, A. Hassan, W. R. Chitwood, Jr. 
(2008) "Minimally invasive mitral valve surgery: a 
systematic review and meta-analysis". Eur J 
Cardiothorac Surg, 34, (5), 943-52. 
6. R. A. Nishimura, C. M. Otto, R. O. Bonow, 
B. A. Carabello, J. P. Erwin, 3rd, L. A. Fleisher, H. 
Jneid, M. J. Mack, C. J. McLeod, P. T. O'Gara, V. H. 
Rigolin, T. M. Sundt, 3rd, A. Thompson (2017) "2017 
AHA/ACC Focused Update of the 2014 AHA/ACC 
Guideline for the Management of Patients With 
Valvular Heart Disease: A Report of the American 
College of Cardiology/American Heart Association 
Task Force on Clinical Practice Guidelines". 
Circulation, 135, (25), e1159-e1195. 
7. A. P. Nissen, S. Nguyen, J. Abreu, T. C. 
Nguyen (2018) "The first 5 years: Building a 
minimally invasive valve program". J Thorac 
Cardiovasc Surg. 
8. C. A. Rogers, B. C. Reeves, M. Caputo, J. S. 
Ganesh, R. S. Bonser, G. D. Angelini (2004) "Control 
chart methods for monitoring cardiac surgical 
performance and their interpretation". J Thorac 
Cardiovasc Surg, 128, (6), 811-9. 
9. E. Schmid, J. N. Hilberath, G. Blumenstock, 
P. S. Shekar, S. Kling, S. K. Shernan, P. Rosenberger, 
M. Nowak-Machen (2015) "Tricuspid annular plane 
systolic excursion (TAPSE) predicts poor outcome in 
patients undergoing acute pulmonary embolectomy". 
Heart Lung Vessel, 7, (2), 151-158. 
10. J. Seeburger, M. A. Borger, V. Falk, T. 
Kuntze, M. Czesla, T. Walther, N. Doll, F. W. Mohr 
(2008) "Minimal invasive mitral valve repair for 
mitral regurgitation: results of 1339 consecutive 
patients". Eur J Cardiothorac Surg, 34, (4), 760-5. 
11. X. Wu, W. Wei, Y. He, H. Qin, F. Qi 
(2019) "Analysis of the Learning Curve in Mitral 
Valve Replacement Through the Right Anterolateral 
Minithoracotomy Approach: A Surgeon's Experience 
with the First 100 Patients". Heart Lung Circ, 28, (3), 
471-476.