Dược lý lâm sàng trong sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng

 HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH
18
Hô hấp số 20/2019
1. LỰA CHỌN KHÁNG SINH DỰA TRÊN 
PHỔ KHÁNG KHUẨN
Việc lựa chọn kháng sinh, trước hết, cần dựa 
trên phân tích tác nhân gây bệnh kết hợp với phổ 
kháng khuẩn của các loại kháng sinh, từ đó, cho 
phép bác sĩ định hướng phác đồ kháng sinh theo 
kinh nghiệm. Do các tác nhân vi khuẩn gây ra 
VPCĐ thường đồng mắc với virus và hiện không 
có các test chẩn đoán nhanh và chính xác bệnh 
có nguyên nhân đơn độc do virus hay không, nên 
bắt đầu phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm 
sớm ngay khi nghi ngờ tác nhân vi khuẩn hoặc vi 
khuẩn đồng mắc với virus. 
Các vi khuẩn gây bệnh VPCĐ thường gặp bao 
gồm Streptococcus pneumoniae, Haemophilus 
influenzae, Moraxella catarrhalis và các vi 
khuẩn nội bào. Trong đó, thường gặp nhất là 
Streptococcus pneumoniae. Tương ứng, ba nhóm 
kháng sinh phổ biến trong điều trị VPCĐ bao gồm: 
β-lactam, macrolid và fluoroquinolon (FQ). Tình 
trạng đề kháng kháng sinh khiến hoạt tính của 
kháng sinh β-lactam bị suy giảm nhưng đây vẫn 
là nhóm kháng sinh thể hiện hoạt tính mạnh với S. 
pneumoniae và phần lớn các phác đồ VPCĐ theo 
kinh nghiệm đều bao phủ vi khuẩn này. Khi nghi 
ngờ căn nguyên gây bệnh là các vi khuẩn nội bào 
bao gồm Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia 
pneumoniae và Legionella spp., có thể sử dụng 
kháng sinh macrolid (ví dụ: azithromycin, 
clarithromycin) hoặc doxycyclin đơn độc có hoạt 
tính mạnh trên các vi khuẩn không điển hình. 
Phác đồ kháng sinh penicilin phổ hẹp trên 
S.pneumoniae hoặc vi khuẩn nội bào không phù 
hợp ở những bệnh nhân có bệnh lý mắc kèm 
(bệnh lý tim, phổi, gan, thận mạn tính, đái tháo 
đường, nghiện rượu, bệnh lý ác tính) hoặc có 
các yếu tố nguy cơ kháng thuốc. Ở những đối 
tượng này, H.influenzae và M.catarrhalis (sinh 
enzym β-lactamase phổ biến), trực khuẩn Gram 
âm và S.aureus là các nguyên nhân thường gặp 
gây ra VPCĐ, vì vậy, phác đồ điều trị VPCĐ 
theo kinh nghiệm cần có phổ kháng khuẩn rộng 
hơn. Theo đó, kháng sinh β-lactam kết hợp với 
chất ức chế β-lactamase (ví dụ: amoxicilin/
clavulanat, ampicilin/sulbactam) hoặc kháng sinh 
cephalosporin phổ rộng (cepodoxim, cefuroxim, 
DƯỢC LÝ LÂM SÀNG TRONG SỬ DỤNG KHÁNG SINH 
ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG
NGUYỄN MAI HOA1, NGUYỄN THU MINH2,
BÙI THỊ NGỌC THỰC2, VŨ ĐÌNH HÒA1, NGUYỄN HOÀNG ANH1,2
1 Trung tâm DI & ADR Quốc gia, Trường Đại học Dược Hà Nội;
2 Đơn vị Dược lâm sàng - Thông tin thuốc, Bệnh viện Bạch Mai
Tóm tắt
Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng (VPCĐ) là bệnh lý nhiễm khuẩn hô hấp dưới phổ biến, với nhiều loại 
kháng sinh có thể được kê đơn để điều trị bệnh lý này. Tuy nhiên, dưới áp lực của tình trạng kháng thuốc và 
nguy cơ gia tăng gặp tác dụng bất lợi, việc lựa chọn kháng sinh phù hợp và tối ưu hóa việc sử dụng kháng 
sinh trở thành thách thức không nhỏ với các nhà lâm sàng. Để lựa chọn kháng sinh phù hợp trong điều trị 
VPCĐ cần cân nhắc đến tác nhân gây bệnh kết hợp với phổ kháng khuẩn của từng loại kháng sinh, khả năng 
xâm nhập của kháng sinh vào cơ quan đích, tối ưu hóa chế độ liều dựa trên đặc điểm PK/PD và dữ liệu về 
độ an toàn và tương tác thuốc liên quan đến các kháng sinh này. Cuối cùng, trong điều kiện lâm sàng cho 
phép, cân nhắc việc chuyển đổi kháng sinh từ đường tĩnh mạch sang đường uống cho những bệnh nhân 
VPCĐ nặng cần điều trị nội trú ban đầu vừa đem lại lợi ích cho bệnh nhân và lợi ích kinh tế cho bệnh viện. 
HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH
19
Hô hấp số 20/2019
cefotaxim, ceftriaxon) thường được khuyến cáo 
kết hợp với kháng sinh macrolid/doxycyclin để 
bao vây các tác nhân gây bệnh. Kháng sinh FQ 
(levofloxacin, moxifloxacin) có ưu điểm bao phủ 
được cả vi khuẩn điển hình lẫn không điển hình, 
vi khuẩn Gram âm và Gram dương. Do đó, phác 
đồ FQ đơn độc hoặc phối hợp với β-lactam cũng 
có thể được sử dụng nhưng cần cân nhắc đến 
nguy cơ biến cố bất lợi nghiêm trọng liên quan 
đến sử dụng các kháng sinh này. 
Ở những bệnh nhân VPCĐ nặng cần điều trị 
nội trú, ngoài các tác nhân gây bệnh thường gặp, 
còn có sự tham gia gây bệnh của các chủng vi khuẩn 
đa kháng thuốc, điển hình là S.aureus (MRSA) và 
Pseudomonas aeruginosa. Trong trường hợp này, 
phác đồ điều trị kinh nghiệm cần tăng cường bổ 
sung kháng sinh hướng đến MRSA (vancomycin 
hoặc linezolid) hoặc β-lactam chống trực khuẩn 
mủ xanh (ceftazidim, piperacilin/tazobactam 
hoặc nhóm carbapenem). Các vi khuẩn đa kháng 
thuốc khác trong họ Enterobacteriaceae cũng có 
thể gây ra VPCĐ nhưng ít gặp hơn và phác đồ 
hướng đến Pseudomonas aeruginosa cũng bao 
phủ đầy đủ được cả các nhân này (1).
2. LỰA CHỌN VÀ TỐI ƯU HÓA CHẾ ĐỘ 
LIỀU DỰA TRÊN ĐẶC ĐIỂM DƯỢC ĐỘNG 
HỌC/DƯỢC LỰC HỌC
Cùng với lựa chọn loại kháng sinh, lựa chọn liều 
lượng kháng sinh phù hợp cũng đóng vai trò quan 
trọng trong điều trị các bệnh lý nhiễm khuẩn, 
trong đó có VPCĐ. Đặc biệt, ở bệnh nhân nặng, 
liều cao kháng sinh ban đầu được sử dụng càng 
sớm càng tốt có thể quyết định thành công điều 
trị. Gần đây, việc tối ưu hóa chế độ liều kháng 
sinh dựa trên đặc điểm dược động học/dược lực 
học (PK/PD) góp phần tăng hiệu quả điều trị và 
giảm nguy cơ kháng thuốc. Dựa vào các đặc điểm 
PK/PD, các kháng sinh điều trị VPCĐ được chia 
làm ba nhóm: nhóm phụ thuộc thời gian (thông số 
PK/PD đặc trưng là T>MIC), phụ thuộc nồng độ 
(thông số PK/PD đặc trưng là Cpeak/MIC) và phụ 
thuộc vào tổng lượng thuốc vào cơ thể (thông số 
PK/PD đặc trưng là AUC/MIC). 
Kháng sinh β-lactam thuộc nhóm phụ thuộc 
thời gian, với đích PK/PD được gợi ý là T>MIC 
cần đạt trên 40 - 70% (2). Ngưỡng này tăng lên 
trong trường hợp các nhiễm khuẩn nặng gây ra 
bởi vi khuẩn kháng thuốc, thậm chí cần đạt đến 
100% để đảm bảo hiệu lực. Ở những bệnh nhân 
nặng, việc kéo dài thời gian truyền hoặc truyền 
liên tục các kháng sinh β-lactam như piperacilin/
tazobactam, carbapenem hoặc ceftazidim làm tăng 
tối đa thời gian thuốc có nồng độ phù hợp để phát 
huy hiệu quả diệt khuẩn, từ đó, tăng hiệu quả điều 
trị đặc biệt với các chủng vi khuẩn kém nhạy cảm 
(3). Ngược lại, kháng sinh aminoglycosid thuộc 
nhóm phụ thuộc nồng độ, với thời gian hậu kháng 
sinh kéo dài. Thông số PK/PD đặc trưng của nhóm 
aminoglycosid là Cpeak/MIC với đích dự kiến là 
8 - 10 và chiến lược tối ưu hóa liều dùng được áp 
dụng bằng cách sử dụng liều cao tối đa có hiệu 
quả và chưa xuất hiện độc tính (2,4). Các kháng sinh 
macrolid cũng có đặc điểm PK/PD phụ thuộc thời 
gian nhưng lại có thời gian hậu kháng sinh kéo dài 
nên thông số tối ưu liên quan đến hiệu quả điều trị 
được đề xuất là AUC/MIC (5). Kháng sinh FQ lại có 
đặc điểm dược động học phụ thuộc nồng độ nhưng 
nồng độ cao kháng sinh này lại dẫn đến nguy cơ 
độc tính trên thần kinh, vì vậy, thông số PK/PD đặc 
trưng của nhóm FQ cũng là AUC/MIC, với đích là 
125 - 250 để đạt hiệu lực tối đa (2,4). 
Cần lưu ý, ở bệnh nhân nặng thường có những 
biến đổi về mặt sinh lý bệnh như thường gặp hiện 
tượng tăng tính thấm mao mạch, tăng cung lượng 
tim và thay đổi nồng độ protein huyết tương dẫn 
đến tác động đáng kể lên thể tích phân bố (Vd) 
và độ thanh thải (Clcr) của các kháng sinh, từ đó, 
ảnh hưởng lên các thông số PK/PD của thuốc (3). 
Chế độ liều kháng sinh còn cần được cân nhắc 
dựa trên chức năng thận của bệnh nhân. Việc hiệu 
chỉnh liều đặc biệt quan trọng với những kháng 
sinh có khoảng điều trị hẹp và ở những bệnh nhân 
đang sử đụng đồng thời các thuốc khác cùng gây 
độc tính trên thận hoặc đang mắc kèm bệnh lý 
thận. Thông tin chi tiết về liều dùng và hiệu chỉnh 
liều của các kháng sinh này trong trường hợp suy 
thận được trình bày trong bảng 1 (6 -8).
 HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH
20
Hô hấp số 20/2019
Bảng 1. Liều thường dùng và hiệu chỉnh liều kháng sinh ở bệnh nhân suy thận
STT Tên thuốc Đường 
dùng
Liều thường dùng
Liều theo độ thanh thải creatinin (Clcr)
>50-90 10-50 <10
1 Erythromycin Uống
250-500 mg/6h
Hoặc 0,5-1g/12h, tối 
đa 4g/ngày
250-500 mg/6h
Hoặc 0,5-1g/12h, tối 
đa 4g/ngày
250-500 mg/6h
Hoặc 0,5-1g/12h, tối 
đa 4g/ngày
50-70% liều thường 
dùng, tối đa 2 g/ngày
2 Clarithromycin Uống 500 mg/12h 500 mg/12h 500 mg/12-24h 500 mg/24h
3 Azithromycin Uống 250-500mg/24h 250-500 mg/24h 250-500 mg/24h 250-500mg/24h
4 Ciprofloxacin Uống 500-750mg/12h 500-750 mg/12h 250-500 mg/12h 500 mg/24h
5 Ciprofloxacin Tiêm 400 mg/12h 400 mg/12h 400 mg/24h 400 mg/24h
6 Moxiflloxacin Uống 400 mg/24h 400 mg/24h 400 mg/24h 400 mg/24h
7 Moxiflloxacin Tiêm 400 mg/24h 400 mg/24h 400 mg/24h 400 mg/24h
8 Levofloxacin Uống 750 mg/24h
>50
750 mg/24h
20-49
750 mg/48h
<20
750 mg x 1 liều sau 
đó 500mg/48h
9 Levofloxacin Tiêm 750 mg/24h
>50
750 mg/24h
20-49
750 mg/48h
<20
750 mg x 1 liều, sau 
đó 500 mg/48h
10 Amoxicillin Uống 250-500 mg/8h 250-500 mg/8h 250-500 mg/8-2h 250-500mg/24h
11
Amoxicillin - 
acid clavulanic
Uống 500mg/125mg/8h
500 mg 
(amoxicilin)/8h
250-500 mg 
(amoxicilin)/12h
250-500 mg 
(amoxicilin)/24h
12 Cefpodoxim Uống 200 mg/12h 200 mg/12h 200 mg/12h 200 mg/24h
13 Cefuroxim Uống 0,75-1,5 g/8h 0,75-1,5 g/8h 0,75-1,5 g/8-12h 0,75-1,5 g/24h
14 Cefuroxim Tiêm 500 mg/8h 500 mg/8h 500 mg/12h 500 mg/24h
15 Cefotaxim Tiêm 2 g/8h 2 g/8-12h 2 g/12-24h 2 g/24h
16 Ceftriaxon Tiêm 1-2 g/12-24h Không cần hiệu chỉnh liều
17
Ampicillin – 
Sulbactam
Tiêm 3 g/6h 3 g/6h 3 g/8-12h 3 g/24h
18
Piperacillin –
tazobactam
Tiêm
3,375 g/6h
(không phải 
Pseudomonas)
>40: 3,375 g/6h 20-40: 2,25 g/6h <20: 2,25 g /8h
19
Piperacillin –
tazobactam
Tiêm
4,5 g/6h
(Pseudomonas) >40: 4,5 g/6h 20-40: 3,375g/6h
<20
2,25 g /6h
20 Cefepim Tiêm 2 g/8h >60: 2 g/8-12h 30-60: 2 g/12h
11-29: 2 g/24h
<10: 1 g/24h
21 Ceftazidim Tiêm 2 g/8h 2 g/8-12h 2 g/12-24h 2 g/24-48h
22 Imipenem Tiêm 500 mg/6h 250-500 mg/6-8h 250 mg/8-12h 125-250 mg/12h
23 Ertapenem Tiêm 1 g/24h >50-90: 1g/24h <30: 500 mg/24h <10: 500 mg/24h
24 Meropenem Tiêm 1 g/8h >50-90: 1 g/8h
25-50: 1 g/12h
10-25: 500mg/12h
<10: 500mg/24h
HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH
21
Hô hấp số 20/2019
3. CÂN NHẮC KHẢ NĂNG XÂM NHẬP 
VÀO CƠ QUAN ĐÍCH CỦA KHÁNG SINH
Kháng sinh có thể có hiệu lực chống lại vi khuẩn 
in vitro nhưng lại không đến được vị trí tác dụng 
nên ít hoặc không đem lại hiệu quả trên lâm sàng. 
Vì vậy, khả năng thấm của kháng sinh vào cơ quan 
đích cũng là yếu tố ảnh hưởng đến việc lựa chọn 
kháng sinh mặc dù thông số này không dễ dàng 
định lượng được trên bệnh nhân. Tính thấm của 
kháng sinh phụ thuộc vào đặc điểm của kháng 
sinh (ví dụ: tính tan trong lipid, kích thước phân tử 
thuốc) và đặc điểm của mô đích (như hệ tưới máu 
tại mô đích, có hoặc không có tình trạng viêm) (4). 
Trong VPCĐ, dịch lót biểu mô phế nang 
(ELF) là vị trí gây bệnh đối với tác nhân vi khuẩn 
ngoại bào, còn đại thực bào phế nang (AM) lại 
là đích đến của các vi khuẩn nội bào. Nồng độ 
kháng sinh trong ELF và AM đều có thể xác định 
bằng dịch rửa phế quản phế nang thu được qua 
nội soi phế quản. Mặc dù các nghiên cứu định 
lượng này được tiến hành chủ yếu trên người tình 
nguyện khỏe mạnh hoặc người thực hiện nội soi 
phế quản nhưng nồng độ kháng sinh trong ELF 
ở những đối tượng trên có xu hướng tương tự ở 
bệnh nhân có nhiễm trùng phổi (9). Nhìn chung, 
kháng sinh macrolid, FQ và linezolid thường có tỷ 
lệ nồng độ trong ELF so với trong huyết tương > 
1. Ngược lại, kháng sinh β-lactam, aminoglycosid 
và vancomycin thường có tỷ lệ này < 1. Chi tiết 
tỷ lệ nồng độ kháng sinh trong ELF so với trong 
huyết tương được trình bày trong bảng 2 (2). 
Ở những bệnh nhân nặng, nghiên cứu đo 
lường nồng độ kháng sinh trong ELF còn rất hạn 
chế. Tuy nhiên, dựa vào khả năng thấm tương đối 
của kháng sinh vào ELF kết hợp với các đặc điểm 
lý hóa học (thân nước/thân lipid), đặc điểm PK/
PD có thể đề xuất được chế độ liều tối ưu tương 
ứng với từng nhóm kháng sinh cụ thể (hình 1) (9).
STT Tên thuốc Đường 
dùng
Liều thường dùng
Liều theo độ thanh thải creatinin (Clcr)
>50-90 10-50 <10
25 Amikacin Tiêm > 80
15 mg/kg/24h
60-80:
12 mg/kg/24h
30-40
4 mg/kg/24h
10-20
4 mg/kg/48h
40-60
7,5 mg/kg/24h
0-30
7,5 mg/kg/48h
0-10
3 mg/kg/72 giờ (sau 
lọc máu)
26 Gentamicin Tiêm >80
5,1 mg/kg/24h
60-80
4 mg/kg/24h
30-40
2,5 mg/kg/24h
10-20
3 mg/kg/48h
40-60
3,5 mg/kg/24h
20-30
4 mg/kg/48h
0-10
2 mg/kg/72 giờ (sau 
lọc máu)
27 Tobramycin Tiêm >80
5,1 mg/kg/24h
60-80
4 mg/kg/24h
30-40
2,5 mg/kg/24h
10-20
3 mg/kg/48h
40-60
3,5 mg/kg/24h
20-30
4 mg/kg/48h
0-10
2 mg/kg/72 giờ (sau 
lọc máu)
28 Vancomycin Tiêm 15-30g/kg/12h 15-30 mg/kg/12h 15 mg/kg/24-96h 7,5 mg/kg/48-72h
29 Linezolid Tiêm 600 mg/12h Không cần hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận
30 Linezolid Uống 600 mg/12h Không cần hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận
31 Doxycyclin Uống 100 mg/12h Không cần hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận
32 Clindamycin Tiêm 600-900 mg/8h Không cần hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận
 HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH
22
Hô hấp số 20/2019
Bảng 2. Nồng độ trong huyết tương và trong ELF của một số kháng sinh
STT Kháng sinh Chế độ liều
Tỷ lệ nồng độ thuốc trong 
ELF: nồng độ trong 
huyết tương
Khả năng đạt đích dược lực 
học trong ELF
1 Piperacilin/ tazobactam 4,5g mỗi 8h 0,57 Thấp
4,5g (liều tải)
13,5g/ngày (truyền liên tục)
0,46 Trung bình
(MIC < 8 mg/L)
4,5g (liều tải)
18g/ngày (truyền liên tục)
0,43 Trung bình
(MIC < 16 mg/L)
2 Ceftazidim 2g (liều tải)
4g/ngày (truyền liên tục)
0,218 Thấp
(MIC > 2 mg/L)
3 Cefepim 2g (liều tải)
4g/ngày (truyền liên tục)
1,048 Thấp
(MIC > 4 mg/L)
4 Meropenem 0,5g mỗi 8h x 4 liều 0,49-0,80 Thấp
1g mỗi 8h x 4 liều 0,32-0,53 Thấp
2g mỗi 8h x 4 liều 1 giờ: 0,1
3 giờ: 0,2
Thấp
5 Ertapenem 1g mỗi 24h 0,32 (0,28 - 0,46)* Trung bình
(MIC ≤ 4 mg/L)
6 Azithromycin 500 mg (liều đầu), 250 mg x 
4 liều (uống)
4 giờ: 6,4
8 giờ: 13,2
12 giờ: 12,6
24 giờ: 31,3
Trung bình 
(MIC < 1 mg/L)
500 mg/ngày x 5 liều 4 giờ: 4,6
12 giờ: 5,1
24 giờ: 20,4
Cao
7 Levofloxacin 750 mg/ngày x 5 liều (IV) 4 giờ: 0,9
12 giờ: 0,5
Trung bình
(MIC ≤ 1 mg/L)
500 mg liều đơn (uống) 1 giờ: 0,8 ± 0,4
4 giờ: 0,6 ± 0,5
8 giờ: 0,7 ± 0,3
12 giờ: 0,5 ± 0,6
24 giờ: 1,0 ± 0,9
Thấp
500 mg/ngày x 2 ngày (IV) 1 giờ: 1,3 ± 3,1
24 giờ: 1,2 ± 3,6
Trung bình
(MIC ≤ 1 mg/L)
500 mg mỗi 12h x 2 ngày 
(IV)
1 giờ: 1,3 ± 4,6
12 giờ: 1,1 ± 4,0
Cao
(MIC > 1 mg/L)
8 Vancomycin 15 mg/kg (tối thiểu 5 ngày) (IV) 0,2 Thấp
30 mg/kg/ngày (IV) 0,0 Thấp
1g mỗi 12h x 9 liều (IV) 0,7 ± 0,7 Thấp
(MIC > 1 mg/L)
HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH
23
Hô hấp số 20/2019
STT Kháng sinh Chế độ liều
Tỷ lệ nồng độ thuốc trong 
ELF: nồng độ trong 
huyết tương
Khả năng đạt đích dược lực 
học trong ELF
9 Tobramycin 7-10 mg/kg/ngày x 2 liều 0,1 ± 0,0 Thấp
10 Gentamicin 240 mg/ngày x 1 liều 1 giờ: 0,3 ± 0,1
2 giờ: 0,9 ± 0,1
4 giờ: 1,1 ± 0,3
6 giờ: 0,7 ± 0,2
Thấp
11 Linezolid 600 mỗi 12h x 2 ngày (IV) 1 giờ: 1,1 ± 0,3
12 giờ: 1,0 ± 0,3
Trung bình
(MIC < 4 mg/L)
600 mg (liều tải), 1200 mg/
ngày (truyền liên tục) x 2 ngày
1,0 (0,8 - 1,1) Trung bình
(MIC < 4 mg/L)
Hình 1. Đề xuất chiến lược tối ưu hóa liều của kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn tại phổi
4. CHÚ Ý TƯƠNG TÁC THUỐC VỚI CÁC 
KHÁNG SINH 
Bên cạnh các yếu tố cần cân nhắc để đảm bảo hiệu 
quả điều trị, độ an toàn và tương tác thuốc cũng 
là một khía cạnh nên được xem xét cẩn thận trước 
khi kê đơn để giảm thiểu nguy cơ cho bệnh nhân. 
Hai nhóm kháng sinh được kê đơn phổ biến trong 
điều trị VPCĐ là macrolid và FQ đều tiềm tàng 
nguy cơ tương tác cao, bao gồm cả tương tác dược 
động học và dược lực học. Bên cạnh đó, linezolid 
là một chất ức chế monoaminoxidase (MAO) yếu 
cũng có khả năng cao gặp tương tác khi kết hợp 
với các thuốc tác động lên hệ serotonergic dẫn 
đến hậu quả xuất hiện hội chứng serotonin. Chi 
tiết các cặp tương tác thuốc đáng lưu ý liên quan 
đến kháng sinh điều trị VPCĐ được trình bày 
trong bảng 3 (8), (10).
 HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH
24
Hô hấp số 20/2019
Bảng 3. Danh mục tương tác thuốc cần lưu ý của các kháng sinh
STT Cặp thuốc tương tác Hậu quả Xử trí
1 Ciprofloxacin Xanthin 
(aminophylin, 
theophylin)
Tăng nguy cơ độc tính của 
xanthin (đánh trống ngực, 
nhịp tim nhanh, buồn nôn, 
run, co giật).
Nên tránh phối hợp. 
Nếu phối hợp: giảm liều theophylin xuống còn 1/2 
- 2/3 liều thông thường. Theo dõi nguy cơ độc tính 
của xanthin. 
Thận trọng với norfloxacin, ofloxacin. 
Nếu phải dùng kháng sinh quinolon: cần nhắc 
dùng levofloxacin, moxifloxacin (tương tác ít có ý 
nghĩa lâm sàng).
2 Ciprofloxacin Warfarin Tăng nguy cơ xuất huyết Theo dõi chặt chẽ INR để điều chỉnh liều warfarin 
phù hợp. 
3 Moxifloxacin Amisulprid, 
amitriptylin, 
clorpromazin, 
hydroxyzin, 
amiodaron
Tăng nguy cơ kéo dài 
khoảng QT
Chống chỉ định phối hợp.
4 Fluoroquinolon Antacid, kẽm, 
sắt, sucralfat
Giảm hiệu quả của kháng 
sinh.
Nên tránh phối hợp. 
Nếu phối hợp: sử dụng fluoroquinolon trước 1 - 2 
giờ hoặc tối thiểu 4 giờ sau khi dùng các chế phẩm 
chứa kẽm, sắt hoặc antacid. 
Theo dõi các dấu hiệu giảm hiệu quả điều trị của 
kháng sinh.
5 Clarithromycin Digoxin Tăng nguy cơ độc tính của 
digoxin (buồn nôn, nôn, 
loạn nhịp tim).
Nên tránh phối hợp. 
Thay clarithromycin bằng azithromycin. 
Nếu phối hợp: nên giảm liều digoxin. Theo dõi 
nguy cơ độc tính của digoxin. 
Thận trọng với erythromycin.
6 Clarithromycin Ticagrelor Tăng nguy cơ xuất huyết. Chống chỉ định phối hợp.
Nếu phối hợp, cân nhắc dùng macrolid khác 
(azithromycin, erythromycin) (tương tác không có 
ý nghĩa lâm sàng).
7 Clarithromycin Salmeterol Tăng nguy cơ biến cố tim 
mạch (đánh trống ngực, 
tăng nhịp tim,)
Chống chỉ định phối hợp.
Nếu phối hợp: cân nhắc dùng macrolid khác 
(azithromycin, erythromycin) (tương tác không có 
ý nghĩa lâm sàng).
8 Erythromycin Xanthin 
(aminophylin, 
theophylin)
Tăng nguy cơ độc tính của 
xanthin (đánh trống ngực, 
nhịp tim nhanh, buồn nôn, 
run, co giật).
Giảm 25% liều theophylin khi bắt đầu sử dụng 
erythromycin. Theo dõi nguy cơ độc tính của xanthin. 
Thận trọng với clarithromycin. 
Nếu phải dùng kháng sinh macrolid: cân nhắc dùng 
azithromycin (tương tác ít có ý nghĩa lâm sàng).
9 Macrolid 
(erythromycin, 
clarithromycin)
Alcaloid cựa lõa 
mạch
Tăng nguy cơ độc tính 
của alcaloid cựa lõa mạch 
(nôn, buồn nôn, hoại tử 
đầu chi, thiếu máu cục bộ 
do co thắt mạch,)
Chống chỉ định phối hợp. 
Thay erythromycin, clarithromycin bằng 
azithromycin.
HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH
25
Hô hấp số 20/2019
STT Cặp thuốc tương tác Hậu quả Xử trí
10 Macrolid 
(erythromycin, 
clarithromycin)
Carbamazepin Tăng nguy cơ độc tính của 
carbamazepin (chóng mặt, 
nhìn đôi, mất điều hòa vận 
động, rối loạn tâm thần).
Nên tránh phối hợp. 
Thay erythromycin, clarithromycin bằng 
azithromycin. 
Nếu phối hợp: giảm liều carbamazepin xuống còn 
1/2 - 2/3 liều thông thường và hiệu chỉnh liều theo 
đáp ứng lâm sàng. 
Theo dõi nguy cơ độc tính của carbamazepin.
11 Macrolid 
(erythromycin, 
clarithromycin)
Chẹn kênh canxi 
(nimodipin, 
nifedipin, 
lercanidipin, 
felodipin, 
diltiazem)
Tăng tác dụng hạ huyết 
áp.
Lecarnidipin – erythromycin, clarithromycin: 
Chống chỉ định phối hợp. 
Các cặp tương tác còn lại: nên tránh phối hợp. Nếu 
phối hợp: nên giảm liều các thuốc chẹn kênh canxi 
và hiệu chỉnh liều theo đáp ứng lâm sàng. 
Thận trọng với các thuốc chẹn kênh canxi khác 
(amlodipin, lacidipin).
12 Macrolid 
(erythromycin, 
clarithromycin)
Colchicin Tăng nguy cơ độc tính 
của colchicin (tiêu chảy, 
nôn, đau bụng, sốt, xuất 
huyết, giảm toàn thể huyết 
cầu, các dấu hiệu độc tính 
trên cơ như đau cơ, mỏi 
cơ hoặc yếu cơ, nước tiểu 
sẫm màu, dị cảm, trường 
hợp nặng có thể gây suy 
đa tạng và tử vong).
Ở bệnh nhân suy gan hoặc suy thận: Chống chỉ 
định phối hợp. 
Ở bệnh nhân chức năng gan, thận bình thường: nên 
tránh phối hợp. Nếu phối hợp: giảm liều colchicin. 
Dùng liều tiếp theo của colchicin sau 3 ngày. Theo 
dõi nguy cơ độc tính của colchicin. 
Thận trọng với azithromycin.
13 Macrolid 
(erythromycin, 
clarithromycin)
Statin 
(atorvastatin, 
simvastatin)
Tăng nguy cơ bệnh cơ 
hoặc tiêu cơ vân cấp (đau 
cơ, mỏi cơ, yếu cơ).
Erythromycin, clarithromycin - simvastatin: 
Chống chỉ định phối hợp. 
Erythromycin, clarithromycin - atorvastatin: nên 
tránh phối hợp. Nếu phối hợp: liều atorvastatin 
không vượt quá 20 mg/ngày. Theo dõi nguy cơ 
bệnh cơ hoặc tiêu cơ vân cấp. 
Thay atorvastatin, simvastatin bằng fluvastatin, 
rosuvastatin hoặc thay erythromycin, 
clarithromycin bằng azithromycin.
14 Macrolid 
(erythromycin, 
clarithromycin)
Ivabradin Tăng nguy cơ chậm nhịp 
tim.
Chống chỉ định phối hợp.
15 Cyclin 
(doxycyclin, 
tetracyclin)
Retinoid 
(isotretinoin, 
tretinoin)
Tăng nguy cơ tăng áp nội 
sọ lành tính.
Chống chỉ định phối hợp.
16 Carbapenem Acid valproid/
natri valproat
Giảm nồng độ valproat, 
mất tác dụng chống co 
giật
Tránh phối hợp. 
Nếu phối hợp, theo dõi nồng độ valproat khi bắt 
đầu dùng carbapenem. Tăng liều valproat khi phối 
hợp hai thuốc và giảm liều valproat khi ngừng 
carbapenem. 
 HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH
26
Hô hấp số 20/2019
5. CHUYỂN ĐỔI KHÁNG SINH ĐƯỜNG 
TĨNH MẠCH SANG ĐƯỜNG UỐNG KHI 
ĐIỀU KIỆN LÂM SÀNG CHO PHÉP
Bệnh nhân VPCĐ nặng cần điều trị nội trú thường 
được bắt đầu điều trị bằng phác đồ kháng sinh 
đường tĩnh mạch (IV) nhưng sau đó có thể chuyển 
đổi sang các kháng sinh đường uống tương đương 
sau khi có cải thiện về mặt lâm sàng hoặc giảm sốt 
(thường trong vòng 72 giờ). Các ưu điểm chính 
của việc chuyển đổi đường IV sang đường uống 
bao gồm giảm chi phí điều trị, giảm thời gian nằm 
viện, giảm thiểu nguy cơ nhiễm trùng liên quan 
đến việc sử dụng thuốc qua đường tĩnh mạch và 
dễ sử dụng hơn cho bệnh nhân. Để chuyển đổi 
kháng sinh từ đường IV sang đường uống, kháng 
sinh cần có cả dạng tiêm truyền và uống phù hợp 
cho chuyển đường dùng. 
Tùy theo đặc điểm dược động học, các kháng 
sinh chuyển đổi đường IV sang đường uống có 
thể được chia thành bốn nhóm tương ứng với 
các nguyên tắc chuyển đổi riêng. Hướng dẫn chi 
tiết về liều dùng của kháng sinh khi chuyển đổi 
đường tiêm/đường uống được trình bày trong 
bảng 4. Trong đó, đối với kháng sinh thuộc nhóm 
1, 2, có thể chuyển đổi sang đường uống với các 
nhiễm khuẩn không đe dọa tính mạng, bệnh nhân 
có huyết động ổn định và không có vấn đề về 
hấp thu, có thể sử dụng trong chuyển tiếp đường 
tiêm/đường uống nếu đáp ứng điều kiện lâm sàng. 
Còn đối với kháng sinh thuộc nhóm 3, 4, có thể 
chuyển tiếp đường tiêm/đường uống theo nguyên 
tắc: Hiệu quả điều trị nhiễm khuẩn đạt được nhờ 
kết hợp tác dụng kháng sinh với cơ chế đề kháng 
của hệ miễn dịch. Nhiễm khuẩn cơ bản đã được 
giải quyết bằng kháng sinh đường tiêm ban đầu 
nên nồng độ kháng sinh nhóm 3 và 4 trong huyết 
thanh dù thấp nhưng cũng có thể đạt được hiệu 
quả (bảng 4) (11). 
STT Cặp thuốc tương tác Hậu quả Xử trí
17 Linezolid Amitriptylin Tăng nguy cơ hội chứng 
serotonin (sốt cao, rối loạn 
nhận thức, tăng phản xạ, 
mất phối hợp, rung giật 
cơ, cứng cơ, co giật, nhịp 
tim nhanh, tăng huyết áp, 
tăng thân nhiệt, vã mồ hôi, 
ảo giác, thao cuồng,).
Chống chỉ định phối hợp.
18 Linezolid Mirtazapin Tăng nguy cơ hội chứng 
serotonin
Chống chỉ định phối hợp.
19 Linezolid SSRIs - Các 
thuốc ức chế tái 
hấp thu chọn lọc 
serotonin
Tăng nguy cơ hội chứng 
serotonin
Chống chỉ định phối hợp.
20 Linezolid Sumatriptan Tăng nguy cơ hội chứng 
serotonin
Chống chỉ định phối hợp.
HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH
27
Hô hấp số 20/2019
Bảng 4. Hướng dẫn chuyển đổi đường tiêm/đường uống với một số kháng sinh
Nhóm kháng sinh
Tổng liều 
hàng ngày 
(đường IV)
Tổng liều hàng ngày (đường uống)
Liều sử dụng Dự kiến liều thuốc xâm nhập 
vào tuần hoàn toàn thân
(1) Sinh khả dụng đường uống cao và liều uống tương 
tự liều IV
Levofloxacin
Linezolid
0,75 g
1,2 g
0,75 g
1,2 g
0,75 g
1,2 g
(2) Sinh khả dụng đường uống thấp hơn nhưng có thể 
bù trù bằng tăng liều đường uống
Ciprofloxacin 0,8 g 1 g 0,75 g
(3) Sinh khả dụng dụng đường uống cao và liều dùng 
đường uống thấp hơn liều IV
Clindamycin
Ampicilin (IV) và amoxicilin (uống)
Cefazolin (IV) 
2,7 g
12 g
6 g
1,8 g
1,5 g
4 g
1,6 g
1,2 g
3,6 g
(4) Sinh khả dụng đường uống thấp hơn và liều dùng 
đường uống thấp hơn liều IV
Penicilin
Cefuroxim
Cloxacilin
24 MU
4,5 g
12g
6,4 MU
1 g
2 g
4,2 MU
0,45 g
1 g
Tài liệu tham khảo
1. Metlay, J.P., et al. Diagnosis and Treatment of Adults with 
Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical 
Practice Guideline of the American Thoracic Society and 
Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit 
Care Med 2019;200(7):e45-e67.
2. Janattul-Ain, J. and A.-A. Mohd-Hafiz, Defining Antibiotic 
Dosing in Lung Infections. Clin Pulm Med 2013.20:121-128.
3. Shah, S., G. Barton, and A. Fischer, Pharmacokinetic 
considerations and dosing strategies of antibiotics in the 
critically ill patient. J Intensive Care Soc 2015.16(2):147-153.
4. Burke, A.C. Antibiotic Essentials 2017. 15th ed. New 
York, USA: JP Medical Ltd,2017.
5. Calbo, E. and J. Garau. Application of pharmacokinetics 
and pharmacodynamics to antimicrobial therapy 
of community-acquired respiratory tract infections. 
Respiration 2005.72(6):561-71.
6. Michael S. The Sanford Guide to Antimicrobial 
Therapy 2017. 47th ed. USA:Antimicrobial Therapy 
Incorporated,2017.
7. Caroline, A. and D. Aileen. The Renal Drug Handbook: 
The Ultimate Prescribing Guide for Renal Practitioners. 
5th ed. London, UK: CRC Press,2018.
8. Datapharm. Available from: https://www.medicines.org.
uk/emc.
9. Rodvold, K.A., W.W. Hope, and S.E. Boyd. 
Considerations for effect site pharmacokinetics to 
estimate drug exposure: concentrations of antibiotics in 
the lung. Curr Opin Pharmacol 2017.36:114-123.
10. IBM, C.; Available from: https://www.micromedexsolutions.
com/.
11. Beique, L. and R. Zvonar. Addressing Concerns about 
Changing the Route of Antimicrobial Administration 
from Intravenous to Oral in Adult Inpatients. Can J Hosp 
Pharm 2015.68(4):318-26.