Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và điều trị tích cực

Hướng dẫn tHực HànH
33
Hô hấp số 13/2017
ĐịNH NgHĩA
Đợt cấp hay đợt kịch phát bệnh phổi tắc 
nghẽn mạn tính (đợt cấp COPD) là một tình 
huống xảy ra trong diễn tiến tự nhiên của 
bệnh, là một biến cố cấp tính có đặc điểm là 
các triệu chứng hô hấp xấu đi, nặng hơn mức 
dao động hàng ngày và dẫn tới sự thay đổi về 
thuốc điều trị thường ngày ở bệnh nhân bệnh 
phổi tắc nghẽn mạn tính. Nguyên nhân thông 
thường nhất là nhiễm siêu vi đường hô hấp 
trên và nhiễm trùng khí phế quản (1).
Mục tiêu điều trị là giảm ảnh hưởng của đợt 
cấp hiện tại và ngăn nguy cơ đợt cấp tái diễn.
PHÂN LOẠI ĐỢT CẤP, NgUY CƠ VÀ 
CĂN NgUYÊN
Dựa theo triệu chứng hay biến cố căn bản: 
Chia đợt cấp thành 3 mức độ
- Mức độ nhẹ: Bệnh nhân phải tăng nhu 
cầu thuốc dùng nhưng vẫn có thể tự xoay sở 
trong điều kiện bình thường.
- Mức độ trung bình: Bệnh nhân tăng nhu 
cầu thuốc điều trị và cần phải tìm đến sự trợ 
giúp y tế.
- Mức độ nặng: Bệnh nhân có diễn tiến 
bệnh nhanh, xấu đi cần nhập viện (1,4,5). 
ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH 
VÀ ĐIỀU TRỊ TÍCH CỰC
PgS.TS.BS Trần Văn Ngọc 
Trưởng Khoa Hô hấp BVCR, 
Chủ tịch Hội Hô hấp TPHCM, 
Phó Chủ tịch Hội Lao và Bệnh phổi VN
E-mail: [email protected]
Tóm tắt: 
COPD là bệnh rất phổ biến, đứng hàng thứ 3 về tỉ lệ tử vong. Đợt cấp COPD xảy ra tuỳ thuộc 
nhiều yếu tố bên trong bệnh nhân hay bên ngoài từ môi trường. Đợt cấp COPD có tỉ lệ tử vong 
chung khoảng 10% và tăng cao khi đợt cấp kèm theo suy hô hấp cần đặt nội khí quản thở máy.
Điều trị đợt cấp bao gồm nhiều phương cách đồng thời như kháng viêm, giãn phế quản tối ưu, 
điều trị suy hô hấp cấp trong đó sử dụng oxy có kiểm soát rất quan trọng, cung cấp đủ năng lượng, 
nước điện giải và điều trị các yếu tố thúc đẩy. 
Điều trị duy trì thường xuyên và tối ưu, vật lý trị liệu, chủng ngừa, bổ sung dinh dưỡng và vitamin 
là những yếu tố góp phần phòng ngừa đợt cấp. 
 Hướng dẫn tHực HànH
34
Hô hấp số 13/2017
Các yếu tố nguy cơ của đợt cấp COPD: 
Có những kiểu hình bệnh nhân có đợt cấp 
thường xuyên và những bệnh nhân có đợt cấp 
không thường xuyên, phụ thuộc vào các yếu 
tố bên trong và môi trường bên ngoài.
+ Các yếu tố bên trong: 
- Suy chức năng hô hấp.
- Đang hút thuốc.
- Tăng phản ứng phế quản.
- Tăng tiết dịch nhầy kéo dài.
- Suy giảm cơ chế bảo vệ.
- Lớn tuổi.
- Bệnh kèm theo: Đợt cấp COPD làm 
tăng nặng bệnh đồng mắc, làm tăng nhồi máu 
cơ tim 2,27 lần trong 5 ngày kể từ lúc khởi 
phát đợt cấp, làm tăng loãng xương và suy 
dinh dưỡng. Bệnh đồng mắc làm tăng số lần 
đợt cấp. Suy tim, thuyên tắc phổi là nguyên 
nhân chính tử vong sớm trong COPD đợt cấp. 
Tăng đường huyết làm tăng thời gian điều trị 
nội trú và tử vong. Trầm cảm, lo âu làm tăng 
tái phát đợt cấp, tăng thời gian nằm viện. 
+ Các yếu tố bên ngoài: 
- Loại vi khuẩn là tác nhân gây bệnh.
- Nhiệt độ môi trường.
- Ô nhiễm.
- Trị liệu COPD giai đoạn ổn định không 
tốt (1,3-5). [ 1,3,4,5]
Căn nguyên đợt cấp COPD: 
Khoảng 80% các đợt cấp do nhiễm trùng gây 
ra trong đó khoảng 50% trường hợp do nhiễm 
vi khuẩn. 
+ Các nhóm vi khuẩn thường gặp là:
- Haemophilus influenzae
- Moraxella catarrhalis
- Staphylococcus aureus
- Streptococcus pneumoniae
+ Một số chủng vi khuẩn hay gặp trong các 
ca nặng:
- Pseudomonas aeruginosa
- gram-negative baccili
+ Một số chủng vi khuẩn ít gặp:
- Chlamydia pneumoniae
- Mycoplasma pneumoniae
- Enterobacteriaceae
+ Nhiễm virus: Chiếm khoảng 30% 
nguyên nhân các đợt cấp, trong đó có 
Rhinovirus, Influenza, Parainfluenza, 
Respiratory syncytial virus (RSV), Human 
metapneumomia virus, Picornaviruses, 
Coronavirus, Adenovirus. 
+ Khoảng 20% các đợt cấp có nguyên nhân 
không nhiễm trùng: Ô nhiễm không khí, thay 
đổi thời tiết, không tuân thủ điều trị. 
Các yếu tố nguy cơ khiến bệnh nhân với 
đợt cấp COPD phải nhập viện (1-5) :
Bệnh nhân nhập viện và tái nhập viện vì đợt 
cấp COPD có tương quan thuận với các yếu 
tố sau:
- Hút thuốc liên tục.
- Tăng PaCO
2
- FEV
1
 thấp tại thời điểm xuất hiện đợt cấp.
- Có sử dụng corticoid (uống và hít).
- Chỉ số BMI thấp.
- Có tiền sử nhập viện.
- Chẩn đoán COPD trên 5 năm.
- Có bệnh kèm theo (tim mạch, tiểu đường).
Hướng dẫn tHực HànH
35
Hô hấp số 13/2017
- Tuổi cao.
- Sức khỏe chung không tốt.
- Khó thở nhiều.
ĐIỀU TRị ĐỢT CẤP (1-5) 
Chỉ định nhập viện khi bệnh nhân COPD vào 
đợt cấp:
- Có những bệnh phối hợp nguy cơ cao: 
viêm phổi, rối loạn nhịp tim, suy tim ứ huyết, 
đái tháo đường, suy gan hay thận đang tiến triển.
- Đáp ứng kém khi điều trị ngoại trú.
- Tăng đáng kể triệu chứng khó thở.
- Mất ăn, mất ngủ do đợt cấp COPD gây ra.
- Tụt Oxy máu nhanh.
- Thay đổi tri giác.
- Bệnh nhân không đủ sức tự chăm sóc mình.
- Chưa xác định được chẩn đoán làm tình 
trạng của bệnh nhân xấu đi.
Điều trị cụ thể tại bệnh viện: 
Bao gồm điều trị suy hô hấp cấp, kháng 
sinh, kháng viêm, rối loạn nước điện giải, 
nuôi dưỡng, vật lý trị liệu, phòng ngừa nhiễm 
trùng bệnh viện.
+ Điều trị suy hô hấp: 
- Oxy liệu pháp có kiểm soát: Cho bệnh nhân 
thở oxy khởi đầu liều thấp qua ống thông mũi, 
trừ những trường hợp nghi giảm oxy mô, với 
Oxy 1-2 lít /phút (nếu bệnh nhân đang thở 
oxy dài hạn tại nhà, liều oxy bắt đầu không 
thấp hơn liều oxy đang thở dài hạn tại nhà). 
Theo dõi độ bão hòa oxy qua mạch đập và 
có thể tăng dần lên và chú ý tri giác thường 
xuyên khi chỉnh liều oxy, nhất là những nơi 
không có điều kiện làm khí máu động mạch. 
Kiểm tra khí máu động mạch sau 30 phút - 
60 phút để điều chỉnh liều oxy đạt hiệu quả, 
tránh ứ CO
2
 hoặc chỉ định thêm thuốc, hỗ trợ 
thông khí.
- Thông khí hỗ trợ không xâm lấn (NIV) bằng 
chế độ BiPAP: 
Thở máy NIV là một tiến bộ quan trọng trong 
xử trí đợt cấp COPD. NIV có những ưu điểm 
cơ bản và có những bất lợi so với thở máy qua 
nội khí quản (NKQ).
Thuận lợi: Tránh nguy cơ đặt NKQ. NIV được 
chỉ định sớm hơn thở máy qua NKQ. Trong 
khi thở máy, bệnh nhân có thể nói chuyện, ăn 
được. Ít nguy cơ nhiễm trùng. Ngưng và bắt 
đầu lại dễ dàng.
Bất lợi: Hút đàm khó. Không đánh giá được 
áp lực đường thở. Có nguy cơ hít sặc. Mặt 
nạ không thoải mái. Có các biến chứng của 
thông khí qua mặt nạ như trầy vùng sống mũi.
Chỉ định thở BiPAP: Bệnh nhân đợt cấp 
COPD có suy hô hấp cấp cần hỗ trợ thông khí 
mà không cần đặt NKQ ngay khi có ít nhất 2 
trong các tiêu chuẩn sau: Khó thở nặng, nhịp 
thở >30 lần/phút, co kéo cơ hô hấp phụ, thở 
nghịch đảo ngực bụng, PaO
2
 <60 mmHg hay 
SpO
2 
<90%, với thở oxy qua mặt nạ. Thông 
khí không xâm lấn nên được chỉ định sớm 
ngay khi bệnh nhân mới có toan hô hấp (khí 
máu động mạch: pH <7,35 và PaCO
2
 >45 
mmHg). Chính vì vậy nên lưu ý chỉ định 
thông khí không xâm lấn sớm tốt hơn là phải 
tăng liều dãn phế quản tới mức tối đa mà có 
thể đi kèm nhiều tác dụng phụ. Nhìn chung, 
thông khí không xấm lấn có ít tác dụng phụ vì 
vậy nếu bệnh nhân có chống chỉ định tương 
đối việc thử thông khí không xâm lấn thường 
nên làm.
Chống chỉ định BiPAP: Khi bệnh nhân ngưng 
thở, bất ổn về tim mạch (Huyết áp tâm thu 
<90 mmHg, hoặc có loạn nhịp khó kiểm soát, 
nhồi máu cơ tim), bệnh nhân không tỉnh táo 
 Hướng dẫn tHực HànH
36
Hô hấp số 13/2017
hoàn toàn, bệnh nhân không hợp tác, nhiều 
đàm đặc khó khạc, không thể ho, mới phẫu 
thuật vùng mặt hay hệ tiêu hóa, xuất huyết 
tiêu hóa đang hoạt động hay tắc ruột, chấn 
thương đầu - mặt, bỏng, có tắc nghẽn đường 
thở do nguyên nhân cơ học (thí dụ: dị vật, u).
Chọn mặt nạ đúng: Là điều sống còn. Vì vậy 
cần chuẩn bị nhiều loại và kích thước mặt nạ 
trước khi thở, quyết định dùng loại mặt nạ nào 
(mặt, mũi, mặt-mũi). Đặt mặt nạ trên mặt BN 
bằng bàn tay của bạn và kiểm tra xem kích 
thước phù hợp chưa. Chỉ dẫn cho BN thở qua 
mặt nạ. Nếu chọn mặt nạ mũi bạn bảo bệnh 
nhân đừng thở qua miệng. Không để bệnh 
nhân một mình mà nên ở kế bên theo dõi trong 
ít nhất 10-20 phút và xem không khí có dò 
không và chỉnh vị trí mặt nạ. Không cần triệt 
tiêu dò vì nếu cố định dây mặt nạ quá chặt sẽ 
làm bệnh nhân khó chịu không chấp nhận.
Bắt đầu BiPAP: Xem xét chỉ định và chống 
chỉ định NIV. Nếu bệnh nhân có chống chỉ 
định tương đối (lơ mơ do tăng CO
2
), bạn 
xem xét liệu bệnh nhân có thể dung nạp 30-
60 phút thử hay không?. Nếu bạn cho là có 
thể thì thực hiện NIV và theo dõi sát như đã 
hướng dẫn ở trên.
NIV hoạt động tốt nhất khi bệnh nhân thư 
giãn, không hiệu quả khi bệnh nhân lo lắng 
và sợ. Do đó cần giải thích đầy đủ để bệnh 
nhân hiểu tại sao bệnh nhân cần thở không 
xâm lấn. Việc chuẩn bị tâm lý bệnh nhân rất 
quan trọng, trong tình huống không khẩn cấp 
thì nên đặt mặt nạ cho bệnh nhân quen dần 
với máy trước.
Chọn mặt nạ đúng: giữ mặt nạ bằng tay bạn 
(không phải tay bệnh nhân hay bằng dây 
đầu). Tìm tư thế tốt nhất để dò khí quanh mặt 
nạ tối thiểu. Ở cạnh bệnh nhân và điều chỉnh 
vị trí mặt nạ để bệnh nhân cảm thấy dễ chịu 
hơn và dung nạp mặt nạ lâu hơn. Trả lời tất cả 
những câu hỏi của bệnh nhân. Kiểm tra khí 
máu động mạch (KMĐM) 30-60 phút sau.
Cách cài đặt các thông số máy thở như sau:
Mode: S/T (Spontaneous / Time)
Cài đặt ban đầu:
IPAP: thường cài đặt ban đầu từ thấp, sau 
đó tăng dần, cài đặt ban đầu từ 8 - 10 cmH
2
O (lúc 
này thể tích khí lưu thông khoảng 6 - 7 ml/kg).
EPAP: 4-5 cm H
2
O. Tần số thở: 12-16 
lần /phút. FiO
2
: oxy qua mặt nạ 2-8 lít/phút.
Kiểu mặt nạ: mũi hay mũi miệng.
Điều chỉnh: Trường hợp bệnh nhân còn 
tăng CO
2
 máu: IPAP tăng mỗi lần 2 cm H
2
O 
dần cho đến khi nhịp thở chậm lại <25 lần/
phút, không thở co kéo và bệnh nhân cảm 
thấy dễ chịu, hiếm khi cần IPAP >20 cmH
2
O 
vì nguy cơ căng chướng dạ dày cao. Trường 
hợp bệnh nhân còn giảm oxy máu: tăng EPAP 
mỗi lần 2cm H
2
O hoặc tăng lưu lượng oxy 
qua mặt nạ.
Theo dõi: Các dữ liệu ghi nhận trước và trong 
khi thở BiPAP: Lâm sàng: mạch, huyết áp, tần 
số thở, tri giác, thở co kéo, thở nghịch đảo, tím 
tái, SpO
2
. Cận lâm sàng: Trong mọi trường 
hơp, kiểm tra KMĐM 30-60 phút sau NIV để 
xem có nên tiếp tục hay đặt NKQ; giờ
2, giờ 
6, giờ 24; sau đó 1-2 lần /ngày; Xquang phổi: 
trước và trong khi thở máy, xét nghiệm cơ bản, 
xét nghiệm chuyên biệt nếu cần. 
Bệnh nhân được thở máy liên tục đến khi 
tình trạng lâm sàng và KMĐM cải thiện ở mức 
chấp nhận, sẽ thở oxy mà không thông khí hỗ 
trợ 15 phút. Đánh giá: tần số thở: <25 lần/
phút, PaO
2
 > 60mmHg, SpO
2
 >90% với oxy 
7,35 và PaCO
2
 <45mmHg (ở 
bệnh nhân có tăng CO
2
 mạn tính; PaCO
2
 hiện 
tại <PaCO
2
 cơ bản + 10 mmHg) thì BiPAP có 
thể giảm dần và ngưng.
Hướng dẫn tHực HànH
37
Hô hấp số 13/2017
Tiêu chuẩn thành công: Khi có đủ 3 tiêu 
chuẩn sau: Bệnh nhân dung nạp mặt nạ; 
Lâm sàng (mạch, HA, nhịp thở, tri giác) và 
KMĐM cải thiện ở mức chấp nhận được; 
Không phải chuyển sang thở máy xâm lấn 
(đặt NKQ).
Tiêu chuẩn thất bại: Phải đặt nội khí quản ở 
bệnh nhân đang thở BiPAP: Thở ngáp hoặc 
ngưng thở; Rối loạn tri giác; Tụt huyết áp 
không đáp ứng với thuốc vận mạch; Tình 
trạng suy hô hấp đánh giá trên lâm sàng và 
khí máu động mạch diễn tiến xấu đi trong 
vòng 2 giờ hoặc từ lúc thở BiPAP; Bệnh nhân 
không dung nạp được mặt nạ.
Biến chứng BiPAP và phòng ngừa: Biến 
chứng thường nhẹ: Biến chứng thường nhất 
là loét do áp lực quanh mũi. Có thể dùng vật 
liệu mềm để bảo vệ da. Khô mắt hay khô 
miệng. Thay đổi nhẹ vị trí mặt nạ. Dãn dạ dày 
và hít là những biến chứng nguy hiểm nhưng 
rất hiếm nếu giữ IPAP <20 cm H
2
O.
So với thở máy xâm lấn, NIV ít biến 
chứng hơn nhiều. Ví dụ hiếm khi tràn khí 
màng phổi, viêm phổi thở máy.
- Thở máy xâm lấn: Khi bệnh nhân có một 
trong các tình trạng sau:
Chỉ định thông khí xâm lấn: Thất bại điều trị 
thông khí không xâm lấn (hoặc có chống chỉ 
định); Khó thở nặng phải sử dụng cơ hô hấp 
phụ và di chuyển ngực bụng nghịch thường; 
Tần số thở >35 lần/ phút; PaO
2
 <40 mmHg 
hoặc PaO
2
/FiO
2
 < 200 mmHg; Toan huyết 
nặng (pH <7.25) và tăng thán khí nặng (PaCO
2
>60 mmHg); Ngưng thở; Lú lẫn, thay đổi tri 
giác; Có biến chứng tim mạch (hạ huyết áp, 
choáng, suy tim); Các biến chứng khác (bất 
thường chuyển hóa, nhiễm trùng huyết, viêm 
phổi, thuyên tắc phổi, chấn thương khí áp, 
tràn dịch màng phổi lượng nhiều).
+ Thuốc giãn phế quản:
Luôn phối hợp thuốc giãn phế quản đồng vận 
bêta-2 tác dụng nhanh và kháng cholinergic 
tác dụng nhanh (berodual, combivent): ưu tiên 
trong cơn co thắt phế quản. Thuốc giãn phế 
quản đồng vận bêta-2 và kháng cholinergic 
tác dụng kéo dài nếu bệnh nhân phải dùng 
thuốc giãn phế quản nhiều lần trong ngày.
Theophylline được sử dụng khi thuốc 
giãn phế quản đồng vận bêta-2 và kháng 
cholinergic không đủ hiệu quả hoặc bệnh 
nhân đã sử thường thường xuyên trong điều 
trị duy trì. Chú ý: Liều hiệu quả gần với liều 
gây độc. Lưu ý là liều hiệu quả và liều độc 
rất khác nhau giữa các bệnh nhân do đó cần 
khám lâm sàng cẩn thận và theo dõi nồng độ 
thuốc trong máu để chỉnh liều. Thường duy 
trì nồng độ 8-12mcg/ml, tối đa 20mcg/ml.
+ Kháng sinh: 
Xét nghiệm vi khuẩn trong đàm (soi, cấy định 
lượng) trước khi dùng kháng sinh. Kháng 
sinh được chỉ định khi có dấu hiệu nhiễm 
khuẩn hoặc đợt cấp nặng. Dùng kháng sinh 
tiêm cho những BN nhập viện, phối hợp 
kháng sinh khi có nguy cơ nhiễm vi khuẩn 
kháng thuốc hoặc đợt cấp nặng có biểu hiện 
suy hô hấp: Macrolid, Quinolon hô hấp 
(Levofloxacin, Moxifloxacin) Betalactam/ức 
chế betalactamase, Carbapenem tùy theo tác 
nhân và tình hình đề kháng và mức độ nhiễm 
khuẩn và bệnh căn bản.
+ Corticosteroid toàn thân: 
Chỉ định: đợt cấp nặng, đang dùng 
corticosteroid đường hít, COPD gOLD 3-4 
vào đợt cấp. Không nên dùng hơn 14 ngày, 
thường dùng methylprednisolon 40mg tiêm 
mạch / ngày trong 3-4 ngày rồi chuyển uống, 
giảm liều dần và ngưng. Có thể phối hợp 
corticoid dạng phun khí dung.
 Hướng dẫn tHực HànH
38
Hô hấp số 13/2017
1. GOLD 2011-2017
2. John J. Reilly, Edwin K. Silverman. Chronic 
Obstructive Pulmonary Disease. Principles of 
Internal Medicine 17th edition.
3. Ralph J. Panos . COPD Clinical Perspectives, 2014
4. Murray & Nadel’s Textbook of Respiratory Medicine 
, 2016
5. Jadwiga A. Wedzicha (ERS co-chair), Marc Miravitlles, 
John R. Hurst et al.
Management of COPD 
exacerbations: a European Respiratory Society/
American Thoracic Society guideline , 2017
+ Điều chỉnh rối loạn điện giải, dinh dưỡng: 
Thường gặp hạ kali máu do dùng thuốc giãn 
phế quản, lợi tiểu, kiềm chuyển hóa, ăn uống 
kém. Cung cấp dinh dưỡng, hạn chế mệt mỏi, 
kiệt cơ hô hấp, cung cấp nước đầy đủ tránh 
khô đàm.
+ Theo dõi: 
Theo dõi sát sinh hiệu, tri giác, SpO
2
 đến khi 
tình trạng hô hấp ổn. Khí máu động mạch, 
nhất là khi có tăng PaCO2. Theo dõi đáp 
ứng với thuốc hàng ngày, theo dõi điện giải. 
Phòng ngừa nhiễm trùng bệnh viện.
Tài liệu tham khảo: