Đột biến đồng hợp tử p.C222R GEN LDLR trong phả hệ bệnh nhân tăng cholesterol máu có tính chất gia đình

TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
1TCNCYH 125 (1) - 2020
Tác giả liên hệ: Hoàng Thị Yến, 
Bệnh viện Tim Hà Nội
Email: [email protected]
Ngày nhận: 23/10/2019
Ngày được chấp nhận: 13/11/2019
ĐỘT BIẾN ĐỒNG HỢP TỬ p.C222R GEN LDLR 
TRONG PHẢ HỆ BỆNH NHÂN TĂNG CHOLESTEROL MÁU 
CÓ TÍNH CHẤT GIA ĐÌNH
 Hoàng Thị Yến1, , Vũ Đức Anh2, Đỗ Thị Thanh Mai3, Vũ Chí Dũng3, Đặng Thị Ngọc Dung2
 1Bệnh viện Tim Hà Nội, 2Trường Đại học Y Hà Nội, 3Bệnh viện Nhi Trung ương
Bệnh tăng cholesterol có tính chất gia đình (Familial Hypercholesterolemia - FH) là một bệnh di truyền trội 
nhiễm sắc thể thường đặc trưng bởi nồng độ LDL-cholesterol (LDL-C) trong máu tăng cao bất thường. Các nghiên 
cứu phát hiện hơn 1.000 đột biến của gen LDLR đã được xác định trên nhóm bệnh nhân FH với tỷ lệ mắc từ 
1:500 đến 1:300. Đột biến gây bệnh xảy ra chủ yếu trên các gen: LDLR, apoB, PCSK9, LDLRAP1, 80% trong đó 
phát hiện đột biến gen LDLR. Hiện nay bệnh FH còn chưa được quan tâm một cách thực sự, dẫn tới sự chậm trễ 
trong điều trị. Nhân một bệnh nhân nữ 8 tuổi mã số MS15 đã được chẩn đoán FH và phát hiện đột biến đồng hợp 
tử p.C222R trên gen LDLR, nghiên cứu được thực hiện nhằm phát hiện đột biến gen LDLR ở các thành viên còn 
lại trong gia đình bằng kỹ thuật giải trình tự gen. Kết quả: 13/21 thành viên trong gia đình mang đột biến dị hợp tử 
c.664 T>C (p.C222R) trên exon 4. Đột biến này xuất hiện ở cả hai bên gia đình nội và ngoại của bệnh nhân là cơ 
sở giúp tư vấn và điều trị sớm cho những thành viên trên, giảm thiểu nguy cơ mắc các bệnh lý mạch vành sau này.
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Tăng cholesterol đóng vai trò quan trọng 
trong việc hình thành, phát triển và nứt vỡ 
của mảng xơ vữa, làm tăng các nguy cơ mắc 
bệnh tim mạch (coronary heart disease: CHD) 
nguyên phát và tử vong. Bệnh mạch vành là 
nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong 10 
năm trở lại đây.1 Bệnh tăng cholesterol có tính 
chất gia đình (Familial Hypercholesterolemia - 
FH) là một bệnh di truyền trội nhiễm sắc thể 
thường đặc trưng bởi nồng độ LDL - cholesterol 
(LDL - C) trong máu tăng cao bất thường. Một 
số nghiên cứu trên thế giới cho thấy hơn 1.000 
đột biến của gen LDLR đã được xác định ở 
bệnh nhân tăng cholesterol có tính chất gia 
đình. Tỷ lệ mắc bệnh ước tính trên toàn thế giới 
từ 1:500 đến 1:300. Đây là bệnh di truyền đơn 
gen, nguyên nhân có thể do đột biến ở các gen: 
LDLR, apoB, PCSK9, LDLRAP1, trong đó chủ 
yếu liên quan đến đột biến gen LDLR với tỷ lệ 
đột biến trên 80%.2 - 4
Viện quốc gia về y tế và lâm sàng của Anh 
(NICE) đã đưa ra khuyến cáo về sàng lọc phân 
tầng đối với người thân có quan hệ huyết thống 
gần với bệnh nhân đã được chẩn đoán lâm 
sàng FH, giúp giảm tỷ lệ bệnh tật và tử vong 
do bệnh tim mạch ở những người FH thông 
qua chẩn đoán bệnh sớm và quản lý bệnh hiệu 
quả.5
Trong nghiên cứu này, chúng tôi mô tả một 
trường hợp điển hình đã được chẩn đoán FH 
theo tiêu chuẩn của Simon Broome và đã phát 
hiện có đột biến đồng hợp tử exon 4. Tiến hành 
xác định đột biến gen LDLR ở các thành viên 
còn lại trong gia đình của bệnh nhân và lập phả 
Từ khóa: Tăng cholesterol máu có tính chất gia đình, đột biến gen LDLR, exon 4
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
2 TCNCYH 125 (1) - 2020
hệ để tìm quy luật di truyền. Kết quả rất có ý 
nghĩa trong việc phát hiện sớm, tư vấn và dự 
phòng biến chứng kịp thời cho các thành viên 
trong gia đình mang gen bệnh.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
1. Đối tượng 
 - Bệnh nhân được chẩn đoán FH theo tiêu 
chuẩn Simon Broome⁴ và được xác định có đột 
biến đồng hợp tử: c.664 T>C (p.C222R) trên 
exon 4 gen LDLR.
 - Tiến hành xác định đột biến trên 21 thành 
viên còn lại trong gia đình bệnh nhân bị FH. 
Các thành viên này nằm trong 3 thế hệ gia đình 
bệnh nhân.
2. Thời gian và địa điểm
 - Nghiên cứu được tiến hành từ 1/2016 
- 7/2019 tại Trung tâm Kiểm chuẩn chất lượng 
xét nghiệm y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
3. Phương pháp
 - Lấy mẫu: 21 thành viên trong gia đình sẽ 
được lấy 4ml máu tĩnh mạch (2ml chống đông 
bằng EDTA và 2ml chống đông bằng heparin).
 - Một số kỹ thuật thực hiện trong nghiên 
cứu: 
(1) Thực hiện các xét nghiệm lipid máu: 
cholesterol, Triglycerid, HDL - C, LDL - C trên 
các thành viên gia đình. (2) Sử dụng kỹ thuật 
tách chiết DNA bằng kit Exgene Blood SV mini. 
(3) Sử dụng kỹ thuật PCR với cặp mồi được 
thiết kế đặc hiệu với exon 4. (4) Giải trình tự 
gen trên hệ thống máy ABI 3730 XL và so sánh 
với trình tự exon 4 gen LDLR trên GeneBank 
để xác định đột biến trên các thành viên.
4. Xử lý số liệu
Sử dụng phần mềm thống kê y học phù hợp 
với nghiên cứu.
5. Đạo đức trong nghiên cứu
Đề tài tuân thủ đạo đức trong nghiên cứu 
y sinh và đã được Hội đồng Đạo đức Trường 
Đại học Y Hà Nội chấp thuận theo số 187/
HĐĐĐĐHYHN ngày 20/02/2016.
III. KẾT QUẢ
1. Chẩn đoán trên bệnh nhân MS15
Bệnh nhân nữ sinh năm 2011 vào viện vì xuất hiện nhiều u vàng dưới da vùng mông và khớp 
gối 2 bên, cổ tay và khuỷu tay 2 bên (hình 1). Dưới 1 tuổi bệnh nhân đã xuất hiện u vàng dưới da.
Hình 1. Hình ảnh u vàng tại vùng mông, đầu gối và khuỷu tay 
Lúc vào viện (năm 2014): khám có nhiều u vàng dưới da khớp gối 2 bên, vùng mông, cổ tay và 
khuỷu tay 2 bên. Kết quả xét nghiệm máu thời điểm vào viện: Cholesterol tăng cao (19,1 mmol/l); 
LDL - C tăng cao (15,4 mmol/l). Bệnh nhân MS15 thỏa mãn các tiêu chuẩn Simon Broome [4] và 
được chẩn đoán là FH.
Tiến hành giải trình tự gen LDLR của bệnh nhân MS15 phát hiện có đột biến đồng hợp tử: c.664 T 
> C (p.C222R) trên exon 4 đã được công bố và được cho là đột biến gây bệnh. Tiến hành phân tích 
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
3TCNCYH 125 (1) - 2020
xác định loại đột biến này trên exon 4 gen LDLR ở các thành viên còn lại trong gia đình. 
2. Kết quả điện di kiểm tra chất lượng sản phẩm PCR 
Một cặp mồi đặc hiệu được sử dụng để khuếch đại exon 4 gen LDLR trên bệnh nhân MS15 và 20 
thành viên còn lại trong gia đình bệnh nhân. Kích thước sản phẩm PCR exon 4 – 529 bp.
Hình 2. Hình ảnh đại diện kết quả điện di sản phẩm PCR exon 4 gen LDLR. Trong đó: 1→ 9 
là các thành viên trong gia đình, (+): mẫu đối chứng dương, ( - ): mẫu đối chứng âm, MK: 
thang 100 bp. Chúng tôi làm tương tự như vậy với các thành viên còn lại.
 Kết quả PCR cho thấy hình ảnh các sản phẩm 1 băng đặc hiệu, đủ điều kiện tiến hành phản 
ứng giải trình tự tiếp theo.
3. Kết quả xác định đột biến gen LDLR
Kết quả 13/21 thành viên thuộc 3 thế hệ trong gia đình bệnh nhân FH có đột biến dị hợp tử gen 
LDLR; 8/21 thành viên không có đột biến trên exon 4, trong đó 4 thành viên không có quan hệ huyết 
thống, 13/21 thành viên có quan hệ huyết thống, bệnh nhân MS15 có đột biến đồng hợp tử cùng 
loại đột biến: c.664 T > C (p.C222R) trên exon 4. Đột biến này mã hóa sai acid amin Cystein thành 
Arginin tại codon 222.
(Exon 4 bình thường-mồi ngược) MS15-đồng hợp tử Exon 4 (mồi ngược) 
B15-dị hợp tử Exon 4 (mồi xuôi) Me15-dị hợp tử Exon 4 (mồi xuôi) 
Hình 3. Hình ảnh giải trình tự gen LDLR của bệnh nhân MS15 và các 
thành viên trong gia đình mang đột biến c.664 T > C (p.C222R) trên exon 4
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
4 TCNCYH 125 (1) - 2020
Hình 4. Phả hệ của gia đình bệnh nhân FH mã số MS15
4. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của các thành viên có đột biến
Bảng 1. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của các thành viên có đột biến
STT
Mã số Bệnh 
nhân
Giới Tuổi U vàng Cholesterol LDL - C
1 MS15 Nữ 8 +
19,1 15,4
16,0 14,4
2 Me15 Nữ 34 - 6,0 4,4
3 B15 Nam 34 - 6,5 5,0
4 I.2 Nam 55 - 8,4 6,8
5 I.4 Nữ 59 - 9,1 7,6
6 II.8 Nam 31 - 8,2 6,5
7 III.6 Nữ 3 - 6,1 4,7
8 II.6 nam 33 - 5,4 4,4
9 III.3 nam 5 - 7,0 5,6
10 III.4 Nữ 2 - 5,3 4,5
11 II.2 Nữ 29 - 5,9 4,8
12 III.1 Nữ 6 - 7,3 6,1
13 II.4 Nam 31 - 8,3 6,2
14 III.2 Nữ 4 - 6,9 5,3
Cholesterol TB nhóm dị hợp tử: 7,08 mmol/l (n=13)/đồng hợp tử: 19,1 mmol/l
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
5TCNCYH 125 (1) - 2020
LDL - C TB nhóm dị hợp tử: 5,68 mmol/l 
(n=13) /đồng hợp tử: 15,4 mmol/l
IV. BÀN LUẬN
Năm 1938, Carl Müller nhận ra sự liên hệ 
giữa tăng nồng độ cholesterol huyết thanh, 
xanthomas gân và vữa xơ động mạch ở các 
thành viên của một nhóm gia đình và đưa ra giả 
thuyết đây là một bệnh di truyền đơn gen.6 Năm 
1964, FH được xác định như một bệnh di truyền 
trội trên NST số 19 gen LDLR và mô tả sự khác 
biệt về lâm sàng giữa dạng đồng hợp tử và dị 
hợp tử.7 Đột biến gen LDLR dẫn đến việc thiếu 
các thụ thể có chức năng (LDL receptor) trên 
bề mặt tế bào. Điều này gây ra sự giảm hấp thu 
LDL vào các tế bào, đặc biệt là vào tế bào gan, 
từ máu, dẫn đến tăng cholesterol LDL huyết 
thanh. Từ đó làm suy yếu sự thanh thải và nội 
hóa LDL, dẫn đến thiếu sự ức chế tổng hợp 
cholesterol nội bào và tích tụ LDL trong lòng 
mạch. 8 Xanthoma (từ Hy Lạp: màu vàng) là các 
mảng hoặc nốt sần bao gồm sự lắng đọng lipid 
bất thường trong các tế bào bọt (đại thực bào 
chứa lipid) và collagen. Vì cholesterol không bị 
phân hủy, nó tích tụ trong các tế bào này, gây 
phản ứng viêm, tạo ra các đại thực bào bọt xốp 
và xơ hóa tại những vùng này.9
Exon 4 mã hóa cho vùng phối tử của thụ thể 
làm trung gian cho sự tương tác với lipoproteins. 
Đột biến trên exon 4 là một đột biến gặp với tỷ 
lệ cao,5 lý do đột biến exon 4 gặp với tỷ lệ cao 
ở nhiều nghiên cứu, một phần do sự trội hơn 
của các trình tự CpG ở trên exon này.7 Một lý 
do khác do đây là vị trí duy nhất mã hóa cho cả 
đoạn gắn apoB và apoE, các đoạn trong vùng 
gắn phối tử chỉ mã hóa cho đoạn gắn apoB.7 
Vì vậy nên các đột biến ở vùng chìa khóa này 
thường ảnh hưởng có hại một cách rõ rệt đến 
chức năng của thụ thể LDL, dẫn tới những cá 
thể mang các đột biến này thường biểu hiện rối 
loạn lipid điển hình, từ đó bệnh nhân dễ được 
phát hiện hơn và exon 4 cũng là exon dài nhất. 
Đột biến p.C222R phát hiện trong nghiên cứu 
của chúng tôi được cho là gây bệnh và đã được 
công bố trong nhiều nghiên cứu trước đây.3,4,10
Bệnh nhân MS15 là một trường hợp đồng 
hợp tử exon 4 nhận đột biến từ cả bố và mẹ, 
là đột biến đã công bố gây bệnh, chính vì vậy 
biểu hiện mức độ xanthomas gân ở nhiều vị 
trí và diện rộng cùng với mức độ tăng nặng 
cholesterol và LDL - C trong máu. Cả bố và mẹ 
bệnh nhân đều có cùng loại đột biến dị hợp tử 
trên exon 4, thế hệ con sinh ra có khả năng đột 
biến đồng hợp tử exon 4 là 25%, mang đột biến 
dị hợp tử là 50%, còn 25% còn lại là trường 
hợp bình thường. Thật không may mắn, bệnh 
nhân trong nghiên cứu của chúng tôi hiện tại 
là đứa con đầu và là đứa con duy nhất nhưng 
lại nhận đột biến từ cả bố và mẹ. Mức độ trầm 
trọng và tiên lượng ở những bệnh nhân FH 
thể đồng hợp tử phụ thuộc mức độ hoạt động 
của thụ thể được đánh giá trong nguyên bào 
sợi được nuôi cấy, nếu < 2% hoạt động bình 
thường (âm tính) thường khó sống qua được 
20 tuổi, tuy nhiên nhóm 2 - 25% thụ thể hoạt 
động bình thường (nhóm thiếu hụt) thường tiên 
lượng tốt hơn nhóm trên, và thường xuất hiện 
bệnh lý mạch vành năm 30 tuổi.8 Những bệnh 
nhân ở dạng đồng hợp tử thường đáp ứng rất 
kém với các biện pháp điều trị thông thường 
như thay đổi chế độ sống, điều trị kết hợp các 
nhóm thuốc statinthường phải cân nhắc một 
cách nghiêm túc trong vấn đề ghép gan, hoặc 
các biện pháp lọc loại bỏ LDL - C ra khỏi máu.11 
Hiện tại bệnh nhân Ms15 đang được điều trị với 
statin và một nhóm ức chế hấp thụ cholesterol 
và chế độ ăn được kiểm soát, tuy nhiên mức 
độ cải thiện đáp ứng vẫn chưa tốt thể hiện trên 
xét nghiệm cholesterol và LDL - C. Khuyến cáo 
các biện pháp điều trị tích cực và theo dõi sát 
(siêu âm mạch đánh giá mức độ xơ vữa, xét 
nghiệm cholesterol, LDL - C) là vô cùng cần 
thiết và quan trọng với bệnh nhân MS15 trong 
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
6 TCNCYH 125 (1) - 2020
ngăn ngừa nhồi máu cơ tim và tử vong sớm.
Kết quả xét nghiệm cholesterol và LDL - C 
của các thành viên trong gia đình hoàn toàn 
phù hợp với kết quả xác định đột biến dạng dị 
hợp tử gen LDLR, 13/21 thành viên trong gia 
đình có đột biến dị hợp tử trên exon 4 với mức 
cholesterol trung bình là 7,08 mmol/l và mức 
LDL - C trung bình là 5,68 mmol/l. Các thành 
viên này đều chưa được chẩn đoán FH tại thời 
điểm bắt đầu tiến hành nghiên cứu và cũng 
chưa bao giờ được xét nghiệm kiểm tra chỉ số 
lipid máu cho nên tới thời điểm hiện tại không 
có chế độ dinh dưỡng cũng như 1 chế độ luyện 
tập phù hợp. Việc phát hiện những người mang 
gen bệnh cùng với các xét nghiệm chúng tôi 
tiến hành tư vấn cho các thành viên này về chế 
độ ăn, sinh hoạt cũng như khuyến cáo tới bệnh 
viện khám, theo dõi. Nghiên cứu các trường 
hợp này nhấn mạnh rằng mặc dù tiến bộ y tế rất 
lớn, nhưng bệnh FH vẫn chưa được chú trọng 
trong chẩn đoán một cách đúng mực, dẫn tới sự 
sự chậm trễ trong điều trị.12 Kết quả nghiên cứu 
trên thế giới cho thấy chỉ có 10% bệnh nhân FH 
được phát hiện. Với chẩn đoán sớm và điều trị 
kịp thời, những bệnh nhân này có thể sống lâu 
hơn và có chất lượng sống tốt hơn. Chẩn đoán 
FH rất quan trọng không chỉ đối với tiên lượng 
của bệnh nhân mà còn có ý nghĩa vô cùng quan 
trọng đối với các thành viên gia đình cùng mắc 
thể bệnh FH. Do đó, tư vấn di truyền và sàng 
lọc phân tầng các thành viên trong gia đình của 
bệnh nhân đóng một vai trò quan trọng trong 
việc phát hiện và điều trị bệnh sớm kể cả trong 
các trường hợp thành viên trong phả hệ không 
có biểu hiện u vàng trên lâm sàng và không 
tăng lipid máu.12
V. KẾT LUẬN
Nghiên cứu đã xác định đột biến đồng hợp 
tử exon4 trên bệnh nhân và hầu hết các thành 
viên trong gia đình ở dòng họ nội và dòng họ 
ngoại đều có cùng loại đột biến p.C222R dị hợp 
tử exon 4. Bệnh nhân đồng hợp tử có mức tăng 
cholesterol và LDL - C máu nặng cùng với biểu 
hiện xanthomas gân điển hình trên lâm sàng, 
bệnh nhân đáp ứng kém với thuốc điều trị: 
statin và ezetimibe. Tất cả các thành viên trong 
gia đình có đột biến đều ko được chẩn đoán 
FH cho đến thời điểm nghiên cứu nên không 
được tư vấn điều trị và dự phòng. Do đó, sàng 
lọc phân tầng các thành viên trong gia đình của 
bệnh nhân đóng một vai trò quan trọng trong 
việc phát hiện, tư vấn di truyền và điều trị bệnh 
sớm kể cả trong các trường hợp thành viên 
trong phả hệ không có biểu hiện u vàng trên 
lâm sàng, không hoặc tăng nhẹ lipid máu.
Lời cảm ơn
Xin chân thành cảm ơn sự giúp đỡ của các 
cộng sự và cán bộ Trung tâm Kiểm chuẩn chất 
lượng Xét nghiệm Y học, Trường Đại học Y Hà 
Nội.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Wang Z và Ge J. Managing 
hypercholesterolemia and preventing 
cardiovascular events in elderly and younger 
Chinese adults: focus on rosuvastatin. Clin 
Interv Aging. 2014;9:1 - 8.
2. Varret JM, Abifadel M, Rabes JP et al . 
Genetic heterogeneity of autosomal dominant 
hypercholesterolemia. Clin Genet. 2008;73(1):1 
- 13.
3. Varret JM. Missense Mutation in the 
LDLR gene: A Wide Spectrum in the Severity of 
Familial Hypercholesterolemia. Intech. 2012;55 
- 70.
4. Henderson R, O’Kane M, McGilligan 
V. et al. The genetics and screening of 
familial hypercholesterolaemia. J Biomed Sci. 
2016;23:39.
5. DeMott K, Nherera L, Shaw EJ et al 
(2008). Clinical Guidelines and Evidence 
Review for Familial hypercholesterolaemia: the 
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
7TCNCYH 125 (1) - 2020
identification and management of adults and 
children with familial hypercholesterolaemia., 
National Collaborating Centre for Primary Care 
and Royal College of General Practitioners. 
London. 2008.
6. Müller Carl. (1938). Xanthomata, 
Hypercholesterolemia, Angina Pectoris. Acta 
Medica Scandinavica. 1938;95(S89):75 - 84.
7. Khachadurian AK. The inheritance of 
essential familial hypercholesterolemia. Am J 
Med. 1964;37:402 - 407.
8. Rader DJ và Hobbs HH. Disorders of 
lipoprotein metabolism. Harrison’s principles 
of internal medicine. 17th ed., In: Fauci AS, 
Braunwald E, Kasper DL, Hauser SL, Longo 
DL, Jameson JL, Loscalzo J, editors, New York: 
The McGraw - Hill Companies, Inc., 2018;2416 
– 2428.
9. Basavaraj A, Jadhav S và Dhadwad J. 
Familial hypercholesterolemia presenting as 
intracranial xanthoma. J Assoc Physicians 
India. 2006;54:330 - 332.
10. Zhao X, Bu L, Qin S et al. Early 
development of xanthoma and coronary 
disease in a young female with homozygous 
familial hypercholesterolemia. Int J Cardiol. 
2014;176(1):15 - 19.
11. Jayaram S, Meera S, Kadi S et al. An 
Interesting Case of Familial Homozygous 
Hypercholesterolemia - A Brief Review. Indian J 
Clin Biochem. 2012;27(3):309 - 313.
12. Fahed AC và Nemer GM. Familial 
hypercholesterolemia: the lipids or the genes? 
Nutr Metab (Lond). 2011;8(1):23.
Summary
HOMOZYGOUS MUTATION OF THE LDLR GENE 
IN THE FAMILLY OF FH PATIENT
Familial hypercholesteroleamia (FH) is an autosomal dominant disorder of lipoprotein metabolism 
characterized by high levels of LDL-cholesterol (LDL-C) in the blood. Studies identified more 
than 1,000 mutations of the LDLR gene in FH patients with incidence rates between 1: 500 and 
1: 300. The mutation occurs primarily in: LDLR, apoB, PCSK9, and LDLRAP1 genes, 80% of 
which the LDLR gene mutation was detected. Nowadays, FH disease has not been given much 
attention, leading to a delay in treatment. This study was conducted to detect mutation of the 
LDLR gene by Sequencing, of all family members of an 8-year-old female patient, code MS15, 
diagnosed with FH with detected homozygous mutations of p.C222R in LDLR gene. Results: 
13/21 family members carried heterozygous mutations c.664 T > C (p.C222R) on exon 4. This 
mutation occurred in both paternal and maternal familiy members. This discovery facilitates early 
counseling and treatment for these family members, minimizing the risk of real coronary diseases.
Keywords: Familial hypercholesteroleamia, LDLR mutations, exon 4.