Đối chiếu hình ảnh hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi trên cộng hưởng từ với giai đoạn bệnh

TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2019 
 20 
ĐỐI CHIẾU HÌNH ẢNH HOẠI TỬ VÔ KHUẨN CHỎM XƢƠNG ĐÙI 
TRÊN CỘNG HƢỞNG TỪ VỚI GIAI ĐOẠN BỆNH 
 Phùng Anh Tuấn1; Vũ Yên Khánh1 
TÓM TẮT 
Mục tiêu: xác định các dấu hiệu hình ảnh hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi trên cộng 
hưởng từ theo giai đoạn bệnh. Đối tượng và phương pháp: 32 bệnh nhân (39 chỏm xương đùi) 
được chẩn đoán hoại tử vô khuẩn điều trị tại Bệnh viện Quân y 103 từ 3 - 2017 đến 8 - 2018. 
So sánh đặc điểm hình ảnh trên cộng hưởng từ với giai đoạn bệnh bằng Fisher exact test. 
Kết quả: các dấu hiệu dải băng, đường đôi gặp ở tất cả giai đoạn bệnh. Dấu hiệu phù tủy và 
tràn dịch khớp háng thường gặp ở giai đoạn muộn. Hoại tử mỡ loại A thường gặp ở giai đoạn 
sớm, hoại tử xơ loại D thường gặp ở giai đoạn muộn của bệnh. Kết luận: hình ảnh cộng hưởng 
từ có giá trị đánh giá giai đoạn bệnh. 
* Từ khóa: Hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi; Giai đoạn bệnh; Cộng hưởng từ. 
Confront Characteristics of Magnetic Resonance Imaging of 
Femoral Head Avascular Necrosis with Stage 
Summary 
Objectives: To determine characteristic of MR images of femoral head avascular necrosis 
with stage. Subjects and method: 32 patients (39 femoral head) with avascular necrosis treated 
at 103 Military Hospital from Mar, 2017 to Aug, 2018. Compare figures with stages by Fisher 
exact test. Results: There were statistically significant differences among early and late stages 
for marrow bone edema and joint fluid and not for double-line, band-like sign. Necrosis class A 
usually found at early stage whereas necrosis class D usually found at late stage. Conclusion: 
MR image is useful for staging avascular necrosis. 
* Keywords: Avascular necrosis; Stage of disease; MRI. 
ĐẶT VẤN ĐỀ 
Hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi 
(HTVKCXĐ) hay hoại tử vô mạch chỏm 
xương đùi là bệnh hoại tử tế bào xương, 
tủy xương do thiếu máu nuôi dưỡng. 
Ở các nước phát triển, bệnh thường gặp 
và có xu hướng ngày càng tăng. Cộng 
hưởng từ (CHT) là phương pháp chẩn 
đoán có độ nhạy cao, phát hiện sớm tổn 
thương của bệnh và được coi là một tiêu 
chuẩn để chẩn đoán xác định bệnh (dấu 
hiệu dải băng, hình liềm) cũng như xác 
định giai đoạn (có hoặc không có xẹp 
chỏm xương đùi [CXĐ]) [2]. Tùy thuộc 
vào giai đoạn bệnh, hình ảnh CHT có 
nh ng đặc điểm khác nhau. Nghiên cứu 
của chúng tôi nhằm mục đích: Xác ịnh 
 ặc iểm hình ảnh HTVKCXĐ trên CHT 
theo giai oạn bệnh. 
1. Bệnh viện Quân y 103 
Người phản hồi (Corresponding): Phùng Anh Tuấn (phunganhtuanbv103@gmail.com) 
Ngày nhận bài: 09/01/2019; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 06/04/2019 
 Ngày bài báo được đăng: 12/04/2019 
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2019 
 21 
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP 
NGHIÊN CỨU 
1. Đối tƣợng nghiên cứu. 
32 bệnh nhân (BN) HTV CXĐ điều trị 
tại Khoa Khớp - Nội tiết và Khoa Chấn 
thương Chỉnh hình, Bệnh viện Quân y 103 
từ 3 - 2017 đến 8 - 2018. 
* Tiêu chuẩn lựa chọn BN: 
- BN được chẩn đoán xác định 
HTV CXĐ dựa theo tiêu chuẩn do Hội 
nghị nghiên cứu các bệnh l đặc biệt 
(Specific Disease Investigation Committee) 
tại Nhật Bản tháng 06 - 2001. 
- Không có chống chỉ định chụp CHT. 
- BN đồng ý tham gia nghiên cứu 
* Tiêu chuẩn loại trừ: 
- BN có bệnh lý kết hợp khác ở khớp 
háng và CXĐ như: viêm khớp dạng thấp, 
viêm cột sống dính khớp, lao khớp, thoái 
hoá khớp 
2. Phƣơng pháp nghiên cứu. 
Tiến cứu mô tả cắt ngang. Tất cả BN 
được chụp X quang và CHT theo một quy 
trình thống nhất. 
- Chụp X quang: sử dụng máy kỹ thuật 
số DR-F (Hãng GE, Mỹ). Chụp khớp háng 
2 bên tư thế thẳng. 
- Chụp CHT: thực hiện trên máy CHT 
Intera 1.5 Tesla (Hãng Philips, Hà Lan) 
với các chuỗi xung: T1W, T2W, T2 STIR 
bình diện đứng dọc (coronal), chuỗi xung 
PD fatsat bình diện cắt ngang (axial), 
không tiêm đối quang từ. 
* Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên 
cứu: 
- Tiêu chuẩn chẩn đoán HTV CXĐ [3]: 
+ Xẹp CXĐ hoặc dấu hiệu hình liềm, 
nhưng không hẹp khe khớp và tổn thương 
ổ cối, bao gồm cả dấu hiệu hình liềm. 
+ Xơ hóa ranh giới rõ trong chỏm nhưng 
không hẹp khe khớp và tổn thương ổ cối. 
+ Xạ hình xương có hình ảnh vùng 
giảm gắn chất phóng xạ trong vùng tăng 
gắn chất phóng xạ (dấu hiệu nóng và lạnh). 
+ Dải tín hiệu thấp trên T1W CHT (dấu 
hiệu dải băng). 
+ Có tổn thương hoại tử tuỷ xương và 
bè xương trên mô bệnh học. 
- Đánh giá mức độ tràn dịch khớp háng: 
theo phân loại của Mitchel D.G, chia 4 độ, 
từ 0 - 3 [3]. 
- Phân loại hoại tử: chia 4 loại, từ A - D 
theo Mitchell D.G [5]. 
- Đánh giá mức độ nặng của bệnh: 
chia 5 giai đoạn, theo phân loại của Hiệp 
hội Nghiên cứu tuần hoàn xương (1993) 
(Association research circulation osseous - 
ARCO) [6]. 
+ Giai đoạn 0: không thấy bất thường 
trên X quang, cắt lớp vi tính và CHT. 
+ Giai đoạn I: không thấy bất thường 
trên X quang và cắt lớp vi tính. Bất thường 
trên CHT hoặc xạ hình. 
+ Giai đoạn II: thấy tổn thương trên 
X quang, gồm các dải, đốm xơ hóa, tiêu 
xương, loãng xương. hông có gãy xương 
dưới sụn. 
+ Giai đoạn III: có hình gãy xương 
dưới sụn. 
+ Giai đoạn IV: tổn thương vượt qua 
chỏm, viêm, xơ, biến dạng ổ cối, khớp háng. 
Giai đoạn 0, I, II được coi là sớm. Giai 
đoạn III, IV coi là muộn. 
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2019 
 22 
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 
1. Đặc điểm chung của nhóm 
nghiên cứu. 
32 BN nghiên cứu gồm 30 nam (93,8%), 
2 BN n (6,2%). Tuổi trung bình của nhóm 
nghiên cứu 47,68 ± 9,96. 
Phân bố BN theo nhóm tuổi cho thấy: 
< 30 tuổi chỉ có 1 BN (3,1%) và ≥ 60 tuổi: 
4 BN (12,5%). Đa số BN nằm trong độ 
tuổi từ 30 đến dưới 60 tuổi (84,4%). 
25/32 BN nghiên cứu có tổn thương 
1 CXĐ, 7 BN tổn thương cả 2 CXĐ. Tất cả 
có 39 CXĐ trong nghiên cứu. 
Đánh giá giai đoạn bệnh, chúng tôi 
thấy cả 16 BN giai đoạn sớm đều ở giai 
đoạn II theo phân loại ARCO. 23 BN giai 
đoạn muộn (giai đoạn III, IV). 
2. Đối chiếu hình ảnh HTVKCXĐ với giai đoạn bệnh. 
Bảng 1: Hình ảnh tổn thương HTV CXĐ trên CHT theo giai đoạn bệnh. 
Hình ảnh tổn thƣơng 
Giai đoạn sớm (II) 
(n = 16) 
Giai đoạn muộn 
(III, IV) (n = 23) 
p 
Dấu hiệu dải băng 6 (37,5) 9 (42,9) 0,816 
Đường đôi 15 (93,8) 21 (91,3) 0,742 
Dấu hình liềm 0 (0) 12 (52,2) 0,002 
Phù tủy 7 (43,8) 21 (91,3) 0,004 
Dịch 5 (31,3) 18 (78,3) 0,009 
Các dấu hiệu hình liềm, phù tủy, dịch khớp háng khác biệt gi a nhóm giai đoạn sớm 
và giai đoạn muộn. 
Bảng 2: Phân loại hoại tử theo giai đoạn bệnh. 
Loại hoại tử 
Giai đoạn sớm (II) 
(n = 16) 
Giai đoạn muộn (III, IV) 
(n = 23) 
p 
Tín hiệu mỡ 9 (56,3) 4 (17,4) 0,028 
Tín hiệu máu 5 (31,3) 2 (8,7) 0,167 
Tín hiệu dịch 3 (18,8) 8 (34,8) 0,463 
Tín hiệu xơ 1 (6,3) 14 (60,9) 0,002 
Hoại tử loại mỡ và xơ khác biệt gi a nhóm giai đoạn sớm và giai đoạn muộn. 
BÀN LUẬN 
1. Hình ảnh tổn thƣơng HTVKCXĐ 
theo giai đoạn bệnh. 
Hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi 
có nhiều hình ảnh khác nhau trên CHT, 
là do tình trạng bệnh biểu hiện bằng 
thay đổi cân bằng gi a các tổ chức hoại tử, 
phản ứng đáp ứng của cơ thể và tổ chức 
xương lành. Ngay từ giai đoạn sớm, các 
tế bào tủy chết gây ra phản ứng của tổ 
chức sống, kết quả là xuất hiện bề mặt 
phản ứng gi a tổ chức sống và hoại tử 
[7]. Trên CHT, bề mặt phản ứng này biểu 
hiện bằng dấu hiệu dải băng trên T1W và 
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2019 
 23 
dấu hiệu đường đôi trên T2W. Trên T1W, 
dải giảm tín hiệu này có bờ trong rõ nét, 
nhưng bờ ngoài mờ, ranh giới không rõ. 
Đây là dấu hiệu đặc hiệu của HTV CXĐ 
và được coi là một tiêu chuẩn chẩn đoán 
bệnh [3]. Trên T2W, dấu hiệu đường đôi 
là 2 đường song song, đường trong tín 
hiệu cao, đường ngoài tín hiệu thấp [8]. 
Hai dấu hiệu này xuất hiện từ sớm và 
cùng tồn tại với bệnh. Kết quả nghiên cứu 
của chúng tôi cho thấy tần suất xuất hiện 
của cả hai dấu hiệu này không có sự 
khác biệt gi a hai nhóm bệnh giai đoạn 
sớm và muộn (p lần lượt 0,816 và 0,742). 
Lưu Thị Bình nhận xét dấu hiệu dải băng, 
đường đôi là nh ng dấu hiệu hay gặp và 
quan sát được ở tất cả giai đoạn của 
HTV CXĐ [1]. 
Dấu hiệu hình liềm là dấu hiệu biểu 
hiện tình trạng gãy xương dưới sụn. Trên 
phim X quang dấu hình liềm là đường 
sáng chạy song song sát bề mặt CXĐ. 
Trên CHT, biểu hiện là đường cong tín 
hiệu thấp trên T1W và tín hiệu cao trên 
T2W do ứ đọng dịch khớp trong đường 
gãy [9]. Đây là một tiêu chuẩn chẩn đoán 
xác định bệnh. Theo phân loại của ARCO, 
khi có gãy xương dưới sụn, bệnh ở giai 
đoạn III. Trong nghiên cứu này, dấu hiệu 
hình liềm khác biệt có nghĩa thống kê 
gi a hai nhóm bệnh giai đoạn sớm 
và muộn. 
Phù tủy xương biểu hiện là vùng tổn 
thương ranh giới không rõ tín hiệu thấp 
trên T1W, tín hiệu trung gian đến cao trên 
T2W. Đặc điểm tín hiệu này phản ánh gia 
tăng nước tự do ở vùng phù tủy [7]. Tổn 
thương thường ở tủy đầu xương, có thể 
lan đến cổ và vùng liên mấu chuyển. Nói 
chung, vùng tủy dưới sụn thường bị ảnh 
hưởng nghiêm trọng hơn các vị trí khác. 
Phù tủy là dấu hiệu rất quan trọng và 
thường gặp trên CHT, nhưng hay gặp ở 
giai đoạn III khi gãy xương dưới sụn 
phát triển. Nghiên cứu của Van de Berg 
BE trên 200 BN, 243 CXĐ hoại tử nhận 
thấy gãy xương dưới sụn và phù tủy liên 
quan mật thiết với nhau [7]. Huang G.S 
nghiên cứu 71 BN, 110 CXĐ hoại tử nhận 
thấy có tới 48% CXĐ hoại tử có phù tủy 
so với 3,23% ở nhóm chứng. Tỷ lệ phù 
tủy có xu hướng tăng từ giai đoạn I, 
đạt đỉnh ở giai đoạn III, rồi giảm ở giai 
đoạn IV. Nguy cơ phù tủy ở giai đoạn III 
gấp 7 lần ở giai đoạn I. Tác giả cho rằng 
phù tủy xương có thể là phản ứng thứ 
cấp đối với gãy xương dưới sụn [10]. 
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ phù 
tủy ở giai đoạn muộn cao hơn giai đoạn 
sớm, khác biệt có nghĩa thống kê. 
Tràn dịch là một dấu hiệu hay gặp của 
HTV CXĐ, mặc dù CXĐ bình thường 
cũng có thể có ít dịch sinh lý. Trong số 39 
CXĐ hoại tử, chúng tôi thấy 23 trường 
hợp có dịch, bao gồm 5 ở giai đoạn sớm 
và 18 ở giai đoạn muộn. Khác biệt có ý 
nghĩa thống kê. Nh ng trường hợp này 
đều tràn dịch ở mức độ 1 và 2, biểu hiện 
một lớp dịch mỏng ở một bên hoặc hai 
bên CXĐ. Huang G.S nhận thấy 72% CXĐ 
hoại tử có dịch độ 2 và 3. Có tới 92% 
CXĐ hoại tử ở giai đoạn III có dịch ≥ độ 2 
so với chỉ có 10% ở nhóm chứng. So 
sánh tràn dịch với giai đoạn bệnh, tác giả 
nhận thấy giai đoạn muộn liên quan chặt 
chẽ với có dịch ≥ mức độ 2 (p < 0,003) 
[10]. 
2. Loại hoại tử theo giai đoạn bệnh. 
Căn cứ vào cường độ tín hiệu ổ hoại tử, 
Mitchell D.G chia tổn thương HTV CXĐ 
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2019 
 24 
làm 4 loại là A, B, C và D, tương ứng với 
tín hiệu của mỡ, máu dịch và xơ. Nghiên cứu 
trên 56 CXĐ hoại tử, tác giả nhận thấy có 
24 loại A, 6 loại B, 14 loại C và 12 loại D. 
Đối chiếu loại hoại tử với giai đoạn bệnh 
thấy: loại A giai đoạn sớm 20 CXĐ (83%), 
giai đoạn muộn 4 CXĐ (17%). Loại B giai 
đoạn sớm 4 CXĐ (67%), muộn 2 CXĐ 
(33%). Loại C giai đoạn sớm 4 CXĐ 
(29%), muộn 10 CXĐ (71%). Loại D giai 
đoạn sớm 0, giai đoạn muộn 12 CXĐ 
(100%). Khác biệt có nghĩa thống kê, 
gợi ý hoại tử loại A, B thường ở giai đoạn 
sớm, trong khi hoại tử loại C, D thường ở 
giai đoạn muộn [5]. Theo tác giả, ở giai 
đoạn sớm, các phản ứng sửa ch a tại 
chỗ thường không mở rộng vào vùng 
xương hoại tử. Do vậy, hoại tử loại A vẫn 
bảo tồn tín hiệu mỡ bình thường, trừ bờ 
phản ứng xơ quanh tổn thương. hi quá 
trình viêm và ứ máu đủ mạnh hoặc có 
chảy máu bán cấp, tạo ra hình ảnh loại B. 
Quá trình này tiếp tục gây giảm lượng mỡ 
ở CXĐ, dịch hóa tổn thương tạo ra hình 
loại C. Cuối cùng, khi quá trình xơ hóa, 
xơ cứng chiếm ưu thế, tạo ra hình hoại tử 
loại D [5]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, 
7 CXĐ có đồng thời 2 loại hoại tử, tổng 
cộng 39 CXĐ có 46 ổ hoại tử. Kết quả ở 
bảng 2 cho thấy hoại tử mỡ loại A hay 
gặp ở nhóm BN giai đoạn sớm, trong khi 
hoại tử xơ loại D hay gặp ở nhóm BN giai 
đoạn muộn. Khác biệt có nghĩa thống 
kê với p lần lượt bằng 0,028 và 0,002. 
KẾT LUẬN 
Qua nghiên cứu đối chiếu hình ảnh CHT 
32 BN (39 chỏm) HTV CXĐ với giai đoạn 
bệnh, chúng tôi rút ra một số kết luận: 
- Các dấu hiệu dải băng, đường đôi 
gặp ở tất cả giai đoạn bệnh. Các dấu hiệu 
phù tủy và tràn dịch khớp háng thường 
gặp ở giai đoạn muộn. 
- Hoại tử mỡ loại A thường gặp ở giai 
đoạn sớm. Hoại tử xơ loại D thường gặp 
ở giai đoạn muộn của bệnh. 
HÌNH MINH HỌA 
 A B 
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2019 
 25 
C D 
E F 
Hình A: T2 STIR ở BN giai oạn III (có xẹp CXĐ). Mũi tên nhỏ: dấu hình liềm. 
Mũi tên to: phù tủy; Hình B: T1W ở BN giai oạn III. Mũi tên nhỏ: dấu hiệu dải bang; 
Hình C, D: hình T1W và T2W ở cùng 1 BN giai oạn IV (xẹp CXĐ, mỏ ương, trần ổ 
cối nham nhở). Mũi tên nhỏ: hoại tử ơ giảm tín hiệu; Hình E, F: hình T1W và T2W ở 
cùng 1 BN giai oạn III (có xẹp CXĐ). Mũi tên nhỏ: hoại tử dịch loại C giảm tín hiệu 
trên T1W, tăng t n hiệu trên T2W. 
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2019 
 131 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1. Lưu Thị Bình. Nghiên cứu lâm sàng và 
chẩn đoán hình ảnh hoại tử vô khuẩn chỏm 
xương đùi ở người lớn. Luận án Tiến sỹ Y học. 
Học viện Quân y. 2011. 
2. Stoica Z, Dumitrescu D, Popescu M et al. 
Imaging of avascular necrosis of femoral. 
Current Health Sciences Journal. 2009, 35 (1), 
pp.23-27. 
3. Sugano N, Atsumi T, Ohzono K et al 
The 2001 revised criteria for diagnosis, 
classification, and staging of idiopathic 
osteonecrosis of the femoral head. J Orthop 
Sci. 2002, 7, pp.601-605. 
4. Mitchell D.G, Rao V.M. MRI of joint fluid 
in the normal and ischemic hip. AJR. 1986, 
146, pp.1215-1218. 
5. Mitchell D.G, Rao V.M, Dalinka M.K et al. 
Femoral head avascular necrosis: correlation 
of MR imaging, radiographic staging, radionuclide 
imaging, and clinical findings. Radiology. 
1987, 162, pp.709-715. 
6. Gardeniers J.W. ARCO committee on 
terminology and staging; report on the 
committee of staging and nomenclature. 
ARCO News Letter. 1993, 5 (2), pp.79-82. 
7. Vande Berg B.E, Malgbem J.J, Labaisse 
M.A et al. MR imaging of avascular necrosis 
and transient marrow oedema. Radio Graphics. 
1993, 13, pp.501-520. 
8. Choi H.R, Steinberg M.E, E Y.C. 
Osteonecrosis of the femoral head: diagnosis 
and classification systems. Current Reviews 
in Musculoskeletal Medicine. 2015, 8 (3), 
pp.210-220. 
9. Stevens K, Tao, Lee SU et al. 
Subchondral fractures in osteonecrosis of the 
femoral head: Comparison of radiography, 
CT and MR Imaging. AJR. 2003, 180, 363-368. 
10. Huang G.S, Chan W.P, Chang Y.C et 
al. MR Imaging of bone marrow edema and 
joint effusion in patients with osteonecrosis of 
the femoral head: Relationship to pain. AJR. 
2003, 181, pp.545-549.