Dò động mạch vành: nhân một trường hợp lâm sàng và đối chiếu y văn

DÕ ĐỘNG MẠCH VÀNH: NHÂN MỘT TRƢỜNG HỢP LÂM SÀNG VÀ ĐỐI CHIẾU Y VĂN 
 33 
DÕ ĐỘNG MẠCH VÀNH: NHÂN MỘT TRƢỜNG HỢP LÂM SÀNG 
VÀ ĐỐI CHIẾU Y VĂN 
NGO Thanh Hung*, AZHARI Alaa**, PAPA DIGNE Amath**, 
D’OSTREVY Nicolas**, CAMILLERI Lionel** 
TÓM TẮT 
Chụp động mạch vành đƣợc thực hiện ở 
bệnh nhân nam 55 tuổi, thăm dò trƣớc mổ thay 
van động mạch chủ 2 lá van, vôi hóa. Phát hiện 
động mạch liên thất trƣớc và động mạch mũ sinh 
ra riêng biệt t xoang vành trái động mạch chủ, 
đặc biệt dò giữa nhánh của động mạch liên thất 
trƣớc vào động mạch phổi. Bệnh nhân đã đƣợc 
phẫu thuật thay van động mạch chủ và khâu bịt lỗ 
dò trong động mạch phổi qua đƣờng mở xƣơng 
ức toàn bộ. Bệnh nhân tiến triển sau mổ tốt. Chụp 
cắt lớp vi tình kiểm tra động mạch vành sau mổ 
cho thấy không còn tồn tại lỗ dò vành. Dò vành là 
một lỗ thông bất thƣờng giữa nhánh của động 
mạch vành và buồng tim hoặc mạch máu lớn 
trong trung thất. Dò vành không phải một bất 
thƣờng hiếm gặp và ngày càng đƣợc phát hiện 
nhiều hơn nhờ vào sự phát triển của kỹ thuật chụp 
vành và chẩn đoán hính ảnh. 
Từ k óa: Dò vành không triệu chứng, điều 
trị phẫu thuật 
SUMMARY 
 A fifty-five years old man underwent a 
coronary angiograme prior to surgery for valvular 
aortic disease. The left coronary angiograme, 
coronary computed tomography and IRM 
demonstrated separate anomaly birth of anterior 
interventricular artery and circumflex artery, and 
coronary artery fistula (CAF) between anterior 
interventricular artery and pulmonary artery. 
Surgical correction was performed by 
aortotomy and open the pulmonary artery. 
Aortic prosthesis was inserted and the fistula was 
closed from within the pulmonary artery. Surycal 
follow up was satisfactory and coronary 
computed tomography demonstrated occlusion of 
CAF from anterior interventricular artery. CAF is 
an abnormal connection between the coronary 
artery branch and the cardiac chamber or a major 
vessel. CAF is not so rare and now increasingly 
demonstated thanks to the development of 
coronary angiogram and image analysation. 
Keywords: asymptomatic coronary artery 
fistula, open surgery
5
I. ĐẶT VẤN ĐỀ 
Lần đầu tiên đƣợc mô tả bởi Krauss năm 
1865, dò vành là những lỗ thông bất thƣờng giữa 
một động mạch vành và một buồng tim hoặc một 
mạch máu lớn trong trung thất. Là một bất 
thƣờng hiếm gặp nhất trong mổ tử thi(0.002 ) 
vàchiếm t 0.2 đến 0.4 trong số các bất 
thƣờng tim bẩm sinh;trong đó, dò động mạch 
vành vào động mạch phổi khoảng 15 . Tỷ lệ này 
tăng lên sau khi kỹ thuật chụp mạch có chọn lọc 
đƣợc đề xuất bởi Sones năm 1959. Ngày nay, tỷ 
lệ này chiếm t 0.1 đến 0.5 trong số chụp 
vành chẩn đoán. Tất cả các phẫu thuật viên tim 
mạch đều có khả năng gặp bất thƣờng giải phẫu 
này.[ 1, 2, 3] 
II. CA LÂM SÀNG 
Nam giới 55 tuổi, không có yếu tố nguy cơ 
tim mạch, phát hiện van động mạch chủ 2 lá 
* Trung tâm Tim mạch Bệnh viện E 
** Service chirurgie cardio-vasculaire, CHU Gabriel Montpied, 
Clermont Ferrand-Auvergne, France 
Người chịu trách nhiệm khoa học: CAMILLERI Lionel 
Ngày nhận bài: 15/10/2016 - Ngày Cho Phép Đăng: 05/11/2016 
Phản Biện Khoa học: PGS.TS. Đặng Ngọc Hùng 
 GS.TS. Lê Ngọc Thành 
LAD 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 15 - THÁNG 11/2016 
 34 
nhiều năm, khó thở tăng dần khoảng 6 tháng nay. 
Khám lâm sàng có thổi tâm thu 3/6 ổ van động 
mạch chủ. Điện tâm đồ nhịp đều xoang, siêu âm 
tim qua thành ngực cho thấy van động mạch chủ 
hai lá van vôi hóa, hẹp khìt, hở chủ 3/4. Chức 
năng tâm thu thất trái 62 ( phƣơng pháp 
Simpson), thất trái giãn v a. Chụp động mạch 
vành trƣớc mổ qua đƣờng động mạch quay thấy 
động mạch liên thất trƣớc và động mạch mũ sinh 
ra riêng biệt t xoang vành trái động mạch chủ, 
xác định chẩn đoán dựa trên hính ảnh cắt lớp vi 
tình (ảnh 1), đặc biệt phát hiện nhánh bên của 
động mạch liên thất trƣớc dãn to và dò vào động 
mạch phổi (ảnh 2).Chụp cắt lớp vi tình có tiêm 
thuốc cản quang và chụp cộng hƣởng t xác nhận 
chẩn đoán trên (ảnh 3,4). 
 n 1. Xuất phát bất thường bẩm sinh c a ng mạch vành trái. Đ ng mạch mũ và ng mạch iên 
thất trư c sinh ra riêng biệt t xoang vành trái ng mạch ch 
 n 2. Chụp vành nhánh bên c a ng mạch iên thất trư c gi n và d bất thường ra ngoài. 
C
x 
DÕ ĐỘNG MẠCH VÀNH: NHÂN MỘT TRƢỜNG HỢP LÂM SÀNG VÀ ĐỐI CHIẾU Y VĂN 
 35 
Bệnh nhân đã đƣợc phẫu thuật trên chỉ định bệnh 
lý van động mạch chủ. Sau khi mở xƣơng ức toàn 
bộ và màng tim, thấy nhánh bên đầu tiên của 
động mạch liên thất trƣớc giãn to. Đặt các canule 
động mạch chủ, nhĩ phải, nhĩ trái, chạy máy tuần 
hoàn ngoài cơ thể, liệt tim ngƣợc dòng qua xoang 
vành(đặt mò qua nhĩ phải); mở động mạch phổi 
thấy lỗ dò t động mạch vành vào động mạch 
phổi phìa trên van động mạch phổi 1.5-2 cm, 
đƣờng kình 0.5 cm, đóng lỗ dò bằng chỉ prolène 
5/0 mũi chữ U; thay van động mạch chủ bằng van 
nhân tạo cơ học đƣờng kình 26mm. 
Sau mổ, bệnh nhân tiến triển tốt, không có 
biến chứng sau mổ.Thời gian nằm hồi sức 2 ngày, 
nằm viện 10 ngày. Siêu âm tim qua thành ngực 
sau mổ kết quả tốt; chụp cắt lớp có tiêm thuốc 
cản quang sau 1 tháng không thấy còn lỗ dò vành 
vào động mạch phổi. 
 n 3,4. Chụp CLVT và CHT xác nhận d t ng mạch iên thất trư c vào thân chung ng mạch phổi 
III. BÀN LUẬN 
Trƣớc đây, dò vành có vẻ thƣờng thấy với 
động mạch vành phải nhƣng những nghiên cứu 
gần đây cho thấy không có sự khác biệt nào đáng 
kể giữa vành phải và vành trái.Những lỗ dò vành 
gây ra luồng shunt trái-phải. Những buồng tim 
trái hiếm khi bị ảnh hƣởng. 
3.1. Dò vành bẩm sinh 
Phần lớn những dò vành đƣợc nhắc lại và 
phân loại bởi Ogden năm 1969 nhƣ là một bất 
thƣờng động mạch vành bất khả kháng. Dò vành 
xuất hiện riêng biệt trong khoảng 80 trƣờng 
hợp, nhƣng cũng có thể đi kèm với các dị tật tim 
bẩm sinh khác trong khoảng 20 số trƣờng hợp 
còn lại (thông liên thất, thông liên nhĩ, bất thƣờng 
trở về tĩnh mạch) [5, 6] 
3.2. Dò vành thứ phát 
Chiếm một phần nhỏ, dò vành thứ phát có 
thể là biến chứng của bệnh xơ vữa hoặc thứ phát 
sau tạo hính động mạch vành bằng bóng. Những 
dò vành sau chấn thƣơng hoặc biến chứng sau 
phẫu thuật đã đƣợc mô tả: nhƣdò động mạch mũ 
sau mổ thay van hai lá hoặc dò giữa khối phính 
tĩnh mạch hiển vào nhĩ phải sau mổ bắc cầu chủ 
vành có sử dụng tĩnh mạch hiển là mạch ghép. 
3.3. Hiện tƣợng đánh cắp 
Lời giải thìch cơ bản về mặt sinh lý bệnh 
của lỗ dò vành phù hợp với hiện tƣợng đánh cắp 
máu phụ thuộc vào chênh áp tâm trƣơng giữa một 
vùng áp lực cao (ở đây là mạch vành) và một 
vùng áp lực thấp(thƣờng là thất phải, nhĩ phải 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 15 - THÁNG 11/2016 
 36 
hoặc động mạch phổi) và cũng phụ thuộc vào 
đƣờng kình cũng nhƣ chiều dài của lỗ dò. Biểu 
hiện lâm sàng chình ở ngƣời lớn khi lỗ dò cólƣu 
lƣợng lớn thƣờng là đau ngực khi gắng sức, quá 
mức có thể gây ra suy tim do thiếu máu và sung 
huyết.Biến chứng của dò vành có thể gặp nhƣ vỡ 
gây tràn máu màng tim, rối loạn nhịp, viêm nội 
tâm mạc nhiễm khuẩn. 
3.4. Phƣơng tiện chẩn đoán 
Chụp động mạch vành chọn lọc là tiêu 
chuẩn vàng để chẩn đoán với độ nhạy cao, tuy 
nhiên nó không cho phép mô tả đƣờng đi của lỗ 
dò. Chụp cắt lớp vi tình hoặc cộng hƣởng t động 
mạch vành ngày nay là cần thiết, cho phép thăm 
dò tĩnh chình xác đƣờng đi và vị trì của lỗdò[7]. 
Có nhiều cách để đánh giá huyết động học và tình 
toán lƣu lƣợnggây ra bởi lỗ dò. Thông tim phải 
cho phép tình toán chình xác tỷ lệ Qp/Qs trong 
những trƣờng hợp shunt trái- phải, tuy nhiên 
đâyvẫn là một can thiệp xâm lấn. Siêu âm tim qua 
thành ngực hoặc qua thực quản có hoặc 
khôngtiêm thuốc cản quang đƣợc thực hiện trong 
mọi trƣờng hợp.[8] Chụp cộng hƣởng t cho phép 
thực hiện những lớp cắt thẳng đứng động mach 
chủ lên và thân chung động mạch phổi nhằm xác 
định chình xác lƣu lƣợng trong mỗi cấu trúc và 
tình đƣợc tỷ lệ Qp/Qs[9]. Những biện pháp gắng 
sức cũng nên đƣợc thực hiện để phát hiện ra 
những trƣờng hợp thiếu máu cơ tim thầm lặng. 
3.5. Chỉ định điều trị 
Những dò vành có triệu chứng phải đƣợc 
điều trị. Đối với dò vành không có triệu chứng, 
chỉ định điều trị khi có luồng shuntlớnvới tỷ lệ 
Qp/Qs > 1.5 hoặc thiếu máu cơ tim thầm lặng 
đƣợc phát hiện khi thăm dò gắng sức. Những lỗ 
dò có lƣu lƣợng thấp đƣợc phát hiện tính cờ cần 
đƣợc điều trị bảo tồn và theo dõi, tr khi giống 
nhƣ trong trƣờng hợp mô tả, chỉ định phẫu 
thuật do một bệnh lý khác kèm theo.[10, 11] 
(sơ đồ). 
3.6. Phƣơng pháp điều trị 
Phƣơng pháp cổ diển là phẫu thuật thắt lỗ 
dò, lần đầu tiên đƣợc thực hiện bởi Bjork và 
Craford năm 1946 không sử dụng tuần hoàn 
ngoài cơ thể. Có thể đóng trực tiếp hoặc bằng 
miếng vá nhân tạo trong trƣờng hợp lỗ dò lớn. 
Nếu việc đóng lỗ dò làm ảnh huởng đến lƣu 
lƣợng động mạch vành thí phẫu thuật bắc cầu chủ 
- vành cần phải đƣợc thực hiện. Phƣơng pháp 
phẫu thuật cho kết quả lâu dài tốt và an toàn, 
đƣợc lựa chọn trong trƣờng hợp hoặc nhiều lỗ dò 
hoặc thể tìch lớn, hoặc dò vành kết hợp với 
những bất thuờng tim mạch khác.[12, 13, 14] 
T giữa những năm 1980, việc đóng lỗ dò 
vành qua da đã phát triển dƣới nhiều dạng thức 
khác nhau. Đầu tiên là những stent phủ thuốc có 
thể cho phép loại tr những lỗ dò bên của động 
mạch vành, tuy nhiên chỉ định giảm trong những 
Dò vành không 
triệu chứng 
Qp/Qs< 1.5 
Không thiếu máu 
thầm lặng 
Qp/Qs< 1.5 
Hoặc liệu pháp 
gắng sức (+) 
Theo dõi định kỳ 
Phẫu thuật nếu 
có chỉ định khác 
kèm theo 
Phẫu thuật hoặc 
đóng lỗ dò qua 
da 
DÕ ĐỘNG MẠCH VÀNH: NHÂN MỘT TRƢỜNG HỢP LÂM SÀNG VÀ ĐỐI CHIẾU Y VĂN 
 37 
tính huống cấp cứu hoặc khi cần bảo vệ cầu nối 
chủ vành. 
Gây thuyên tắc lỗ dò cũng có thể đƣợc thực 
hiện, tuy nhiên nguy cơ thất bại không phải 
không đáng kể, thay đổi tùytheo nghiên cứu (t 
10 đến 15 ). Do đó kỹ thuật này đƣợc ƣu tiên 
với những lỗ dò kìch thuớc bé, giới hạn rõ và 
không có nguy cơ huyết khối đi nơi khác. 
Những lỗ dò vành kìch thƣớc lớn hơn cần 
sử dụng những hệ thống gây tắc khác nhƣ dù 
ngoại cỡ...[15, 16, 17] 
Ngày nay, sự phát triển của chụp vành chẩn 
đoán đã giúp phát hiện nhiều hơn những bất 
thƣờng động mạch vành nhỏ, không triệu chứng 
và không cần phải điều trị quá mức. 
Theo dõi định kỳ phải đƣợc thực hiện với 
những trƣờng hợp này. 
Khi có chỉ định đóng lỗ dò, với những lỗ dò 
lớn, nhiều lỗ thí phẫu thuật vẫn là phƣơng pháp 
đƣợc ƣu tiên và có hiệu quả. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1. Krauss W. Ueber den Ursprung einer 
akzessorischen A. coronaria aus der A. 
pulmonalis. Z Ratl Med 1865;24:225-229 
2. Sones FM. Selective cine coronary 
artery. Circulation 1966 Jun;33:901-10. 
3. Kardos A. Epidemiology of congenital 
coronary artery anomalies: a coronary 
arteriography study. Cath cardiovascdiagn. 1997 
Nov;42(3):143-8 
4. Frapier JM, Carabasse D, Seguin JR, 
Picard E, Meunier JP, Chaptal PA.Value of the 
superior trans-septal approach in mitral valve 
replacements.French Ann Chir. 1994;48(9):809-13. 
5. Ogden. Congenital anomalies of the 
coronary arteries. Am J cardiol 1970 Apr; 25:474-
479 
6. Dodge-Khatami A, Mavroudis C, Backer 
CL. Congenital heart surgery nomenclature and 
database project: anomalies of the coronary 
arteries. Ann Thorac Surg 2000;69:270-297. 
7. SA Early, TB Meany, HM Fenlon, J 
Hurley. Coronaryartery fi stula; coronary 
computed tomography, the diagnostic modality of 
choise.J Cardiothorac Surg 2008;3:41 
8. Vitarelli A, De Curtis G, Conde Y, et al. 
Assessment ofcongenital coronary artery fi stulas 
by transesophageal colorDoppler 
echocardiography. Am J Med. 2002; 113: 127-133 
9. Said SA et al. Feasibility of 
cardiovascular magneticresonance of 
angiographically diagnosed congenital solitary 
coronary artery fistula in adults. J Cardiovasc 
Magn Reson2007;9:575-583 
10. Angelini P. Coronary atery anomalies. 
Current clinicalissues: defi nition, classifi cation, 
incidence, clinical relevance,and treatment 
guideline. Tex heart Inst J 2002;29(4):271-8 
11. Angelini P, MD. Coronary fi stula. 
Which Ones DeserveTreatment, and What Kind 
of Treatment Do They Need? 
Tex Heart Inst J. 2007; 34(2): 202–203. 
12. Bjork G, Crawford C. Arteriovenous 
aneuvrysm on thepulmonary artery simulating 
patent ductus arteriosus Botalli.Thorax 1947;2:65 
13. Kamiya H, Yasuda T, Nagamine H, 
Sakakibara. 
Surgical treatement of congenital coronary 
fi stulas: 27years experience and a revue of the 
literature. J Card Surg2002;17:173-7 
14. Cheung DL. Au WK. Coronary artery fi 
stulas: long-termresult of surgical correction. Ann 
Thorac Surg 2001;71:190-5 
15. Bonello L, Com O, Gaubert JY, 
Sbraggia P. Coveredstent for closure of a 
symptomatic plexus-like coronary fistula. Int J 
Cardiol 2006;109:408-10 
16. Lim SY, Ahn Y, jeong MH, Hong YJ, 
Kang JC. Recurrentcoronary arterio venous fi 
stula with in stent restenosis ofgraft stent. Int J 
Cardiol 2006;113:E1-3 
17. Sreedharan M, Prasad G, Barooah B, 
Dash PK. Vortexcoil embolization of coronary 
artery fi stulas. Int J Cardiol2004; 94:223-4.