Điều trị viêm phổi bệnh viện do staphylococcus aureus kháng methicillin (MRSA)

Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013
Chuyên Đề Nội Khoa I 38
ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN DO STAPHYLOCOCCUS AUREUS 
KHÁNG METHICILLIN (MRSA) 
Trần Văn Ngọc* 
ĐẠI CƯƠNG VỀ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN 
Viêm phổi bệnh viện (VPBV) (hospital 
acquired pneumonia - HAP, nosocomial 
pneumonia - NP) = viêm phổi mắc phải trong 
bệnh viện (hospital acquired pneumonia – 
HAP): là viêm phổi xảy ra sau 48 giờ nhập 
viện mà trước đó không có triệu chứng hô hấp 
hay nhiễm trùng và không có tổn thương mới 
hay tiến triển trên X quang ngực trước 48 giờ 
nhập viện. 
 Viêm phổi kết hợp thở máy (VPTM) 
(ventilation associated pneumonia – VAP): là 
viêm phổi xảy ra sau 48 -72 giờ thở máy. Đây là 
hình thái viêm phổi thường xảy ra khi bệnh 
nhân nằm tại phòng săn sóc đặc biệt (ICU) 
Viêm phổi kết hợp với chăm sóc y tế 
(VPCSYT) (healthcare associated pneumonia – 
HCAP): là hình thái viêm phổi cũng được xem 
như là một bộ phận của VPBV do phổ vi 
khuẩn tương tự như VPBV thực sự. Khi bệnh 
nhân được chăm sóc hay điều trị như sau 
được xem là VPCSYT: 
Đã nhập viện > 48 giờ trong vòng 90 ngày kể 
từ ngày nhiễm trùng. 
Cư trú trong nhà dưỡng lão hay trung tâm 
chăm sóc dài hạn. 
Được điều trị kháng sinh tiêm mạch, hóa trị 
trong thời gian gần đây hay chăm sóc vết thương 
trong vòng 30 ngày. 
Chạy thận nhân tạo tại bệnh viện hay tại đơn 
vị chạy thận. 
Như vậy từ ngữ VPBV ở đây bao gồm cả 
viêm phổi mắc phải trong bệnh viện, viêm phổi 
thở máy và viêm phổi liên quan chăm sóc y tế(1). 
Viêm phổi mắc phải trong bệnh viện (VPBV), 
Viêm phổi liên quan thở máy (VPTM) và viêm 
phổi kết hợp với chăm sóc y tế (VPCSYT) do vi 
khuẩn kháng thuốc ngày càng gia tăng nhanh 
chóng gây khó khăn trong điều trị kháng sinh 
ban đầu làm tăng tỉ lệ tử vong, kéo dài thời gian 
nằm viện và tăng chi phí điều trị(1). 
VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN DO S. AUREUS 
KHÁNG METHICILLINE (MRSA): 
Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thanh Bảo 
và cs, trong nghiên cứu đa trung tâm năm 2010 
tại các bệnh viện lớn thành phố Hồ Chí minh 
như Chợ Rẫy, Nhân dân Gia Định, Thống Nhất, 
bệnh viện 175 và Đại Học Y Dược TP Hồ Chí 
Minh, với tổng số 785 chủng, tỉ lệ viêm phổi 
bệnh viện do vi khuẩn gram âm chiếm đa số với 
87,4% và trong đó cao nhất là Klebsiella spp 
(32,99%) Acinetobacter spp (25,99%),Pseudomonas 
spp (12,48%), E. coli (8,79%). Vi khuẩn gram 
dương chiếm 12,61% chủ yếu là S.aureus (4,97%) 
và S.coagulase âm (4,33%)(10). 
Tại các nước Châu á: VPBV tại các quốc gia 
Châu á trung bình từ 5-10 ca /1000 nhập viện, 
tương tự như các quốc gia phát triển(2). 
Có hai khuynh hướng nổi bật: vi khuẩn 
Acinetobacter spp gây viêm phổi bệnh viện ngày 
càng gia tăng tại các nước Châu á, chủ yếu tại 
Malaysia (23%), Thailand (28%), Pakistan (58,5%) 
và India (41,8% nhiễm trùng bệnh viện). Trong 
khi đó, S.aureus kháng methicillin (MRSA) là 
nguyên nhân thường gặp nhất tại Korea (23,5% 
% VPBV) và Đài loan (22 %)(2). Trong nghiên cứu 
SMART từ 2000-2005 tại Đài loan, 73% S.aureus là 
MRSA. Tác nhân thường gặp nhất tại ICU là 
S.aureus, P.aeruginosa, klebsiella spp và A. 
baumannii(2). 
* Khoa Hô hấp BV Chợ Rẫy, BM Nội ĐHYD TP HCM 
Tác giả liên lạc: PGS Trần Văn Ngọc ĐT: Email: 
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Tổng Quan 
Chuyên Đề Nội Khoa I 39
ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA S.AUREUS 
Cơ chế đề kháng của S.aureus: có 3 cơ chế 
kháng vancomycin của tụ cầu: 
Vi khuẩn sản xuất men betalactamase bất 
hoạt vancomycin. 
Tái cấu trúc lớp peptidoglycan thành tế bào 
vi khuẩn không cho vancomycin gắn vào thành 
tế bào vi khuẩn. 
Dầy lớp peptidoglycan làm cho kháng sinh 
xâm nhập vào tế bào vi khuẩn bị nhốt trong lớp 
màng tế bào. 
MRSA hiện nay chiếm từ 70-80% trong 
nhiễm trùng S.aureus trong bệnh viện, gây kháng 
cao với betalactam bao gồm cephalosporin các 
thế hệ và carbapenem. Mặc dù nhạy cảm của 
MRSA với vancomycin còn rất cao trên khảo sát 
qua test nhậy cảm, nhưng MIC của S.aureus đối 
với vancomycin gia tăng làm cho điều trị 
vancomycin trên lâm làng đạt kết quả không cao 
và cần thay thế vancomycin bằng kháng sinh 
khác hiệu quả hơn (6,7,9,12,13,14). 
Tại Việt nam, nghiên cứu trên 100 chủng 
S.aureus năm 2008, Trần thị thanh Nga nhận thấy 
100% các chủng S.aureus có MIC ≥1,5 mg/l và 
51% có MIC ≥ 2mg/l. Nghiên cứu này mới chỉ 
khảo sát trên in vitro và chưa đánh giá tương 
quan giữa MIC cao và kết quả điều trị 
vancomycin trên lâm sàng(15). 
0
10
20
30
40
50
0.5 0.75 1 1.5 2 2.5
Biểu đồ 1: MIC90 của MRSA đối với vancomycine 
Khảo sát sự đề kháng kháng sinh của 
S.aureus tại bệnh viện Chợ Rẫy 2010 cho thấy tác 
nhân này kháng cao với các kháng sinh 
Amikacin 68,1%, ciprofloxacin 70,2%, 
clindamycin 82,6% oxacillin 69,9%, teicoplanin 
0,3% và vancomycin 0%. 
ĐIỀU TRỊ STAPHYLOCOCCUS AUREUS 
KHÁNG METHICILLIN (MRSA) 
Tiếp cận điều trị VPBV, VPTM và VPCSYT 
Phương pháp tiếp cận hiện nay đối với điều 
trị ban đầu theo kinh nghiệm là điều trị kháng 
sinh mạnh, phổ rộng, thích hợp ngay từ đầu cho 
phần lớn VPBV do vi khuẩn đa kháng, bệnh 
nhân có yếu tố nguy cơ cao. Sau khi bệnh nhân 
cải thiện lâm sàng và có kết quả vi sinh, điều trị 
kháng sinh sẽ thu hẹp lại nhằm tránh kháng 
thuốc, giảm chi phí.(1) 
Tuy nhiên, nguyên nhân gây VPBV rất nhiều 
và tình hình đề kháng cũng rất thay đổi tùy bệnh 
viện, các khoa và đơn vị ICU, nên cần có những 
nghiên cứu các dữ kiện vi sinh tại chỗ thường 
xuyên nhằm cập nhật nhanh chóng tình hình 
kháng thuốc kháng sinh để điều trị thích hợp và 
đầy đủ 
Tóm lược các bước cần lưu ý trước khi 
dùng kháng sinh trong VPBV, VPTM và 
VPCSYT(1) 
Tác nhân gây bệnh 
Vi khuẩn chủ yếu tại bệnh viện, khoa phòng 
và tính kháng thuốc của những tác nhân này. 
Tỉ lệ vi khuẩn đường ruột sinh ESBL. 
Tỉ lệ MRSA. 
Những tác nhân khác (nấm, legionella, kỵ 
khí ). Cần thực hiện cấy định lượng trước khi 
bắt đầu sử dụng kháng sinh. 
Bệnh nhân 
Tình trạng dinh dưỡng. 
Nguy cơ tạo khúm vi khuẩn nội tại hay 
ngoại lai (dụng cụ điều trị, nội khí quản, 
catheter, dây máy thở ). 
Kháng sinh đã dùng trước đây. 
Tác dụng phụ của kháng sinh. 
Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013
Chuyên Đề Nội Khoa I 40
Bệnh đi kèm. 
Những tác nhân thường gây kháng thuốc 
ngày càng gia tăng trong môi trường bệnh 
viện làm cho việc điều trị kháng sinh trở nên 
không thích hợp như Acinetobacter baumannii, 
Pseudomonas aeruginosa, Enterobacteriacea sinh 
ESBL, MRSA (1,8). Cần phối hợp điều trị khi 
nghi ngờ nhiễm trùng do những tác nhân này 
hay VPBV nặng nhằm hạn chế điều trị không 
thích hợp. 
 Lý Ngọc Kính và cs nhận thấy tại các khoa 
ICU trong cả nước tỉ lệ dùng kháng sinh không 
thích hợp là 74% và tăng lên 86% nếu do tác 
nhân là Acinetobacter spp.(8). 
Là tác nhân thường gặp trong nhiễm trùng 
bệnh viện hay viêm phổi bệnh viện đặc biệt 
S.aureus kháng methicillin (MRSA) chiếm 70-80% 
nhiễm trùng S.aureus trong bệnh viện và có tỉ lệ 
tử vong cao. Andrew Deryke và cs tiến hành 
nghiên cứu về dịch tễ học, điều trị và tử vong do 
viêm phổi bệnh viện có nhiễm trùng huyết do S. 
aureus trên 206 bệnh nhân trong 5 năm từ 1999-
2004 nhận thấy rằng viêm phổi do S.aureus phát 
triển chậm trên bệnh nhân thở máy tại ICU và tử 
vong 55,5% so với tử vong chung và không có sự 
khác nhau về tử vong và thời gian nằm viện giữa 
điều trị thích hợp sớm và điều trị thích hợp trễ, 
giữa VPBV do S.aureus nhậy methicillin và 
kháng methicillin khi điều trị vancomycin. Kết 
quả từ nghiên cứu này cũng phù hợp với nghiên 
cứu của Osmon và cs (11). Điều này cho thấy nhu 
cầu một thuốc mới ngoài vancomycin trong điều 
trị tác nhân này(3). 
Oxacillin, nafcillin và cefazolin được dùng 
cho nhiễm trùng MSSA. Vancomycine được xem 
là tiêu chuẩn vàng điều trị MRSA trước đây. 
Trong vòng 2 thập niên qua MIC gia tăng làm 
giảm nhạy cảm với vancomycin (MIC trung gian 
(vancomycin intermediate susceptibility S. aureus 
(VISA)) với MICs 4–8 mg/l hay kháng hoàn toàn 
(vancomycin-resistant S. aureus (VRSA)) với 
MICs >8 mg/l. ngoài ra, một số chủng MRSA có 
hiện tượng giảm nhạy cảm với vancomycin, 
(MIC creep). Những vi khuẩn này vẫn còn nhạy 
bằng test nhạy cảm nhưng cần nồng độ cao 
vancomycin gần mức trung gian để ức chế vi 
khuẩn (MIC # 2 mg/l). Lodise và cs nhận thấy 
rằng bệnh nhân có MICs >1.5 mg/l sẽ thất bại 
điều trị gấp 2,4 lần so với bệnh nhân có MICs 
<1.0 mg/l (36.4 vs 15.4%, p = 0.049)(7). 
Linezolid: thuộc nhóm oxazolidinone được 
dùng điều trị HCAP và HAP(5), đặc biệt nhiễm 
trung hệ thần kinh trung ương do gram dương 
do thấm vào dịch não tủy tốt. 
Televancin: 1532 bệnh nhân VPBV do vi 
khuẩn gram dương được nghiên cứu ngẫu nhiên, 
mù đôi trong đó có 290 MRSA. Tỉ lệ điều trị khỏi 
trong nhóm televancin là 82.4% và nhóm 
vancomycin 80,7%. kết quả VPBV do MRSA là 
74,8% / televancin và 74,7% / vancomycin. Trong 
nhóm BN MRSA có MIC ≥ 1 mg/l, televancin đạt 
hiệu quả 87.1% so với 74,3 % của vancomycin(16). 
Ceftaroline: một cephalosporine thế hệ 3 có 
hoạt tính chống MRSA. Một nghiên cứu thử 
nghiệm lâm sàng pha 3 so sánh ceftriaxone và 
ceftaroline trên BN VPCĐ nhẹ-vừa, kết quả khỏi 
74,1%/cefteroline và 58,8%/ceftriaxone(16). 
Tigecyclin: tigecycline là kháng sinh 
glycylcycline, tương tự tetracyclines. Có hoạt 
tính chống MRSA in vitro, VK sinh ESBL và 
Acinetobacter species. Hoạt tính kháng P. 
aeruginosa hạn chế.Thử nghiệm lâm sàng, ngẫu 
nhiên, mù đôi sử dụng 100 mg tigecycline sau đó 
50 mg mỗi 12 giờ +/- ceftazidime nhằm bao phủ 
Pseudomonas so với imipenem +/- vancomycin. ¼ 
BN có VPTM. Kết quả khỏi là 47.9% / tigecycline 
và 70.1% / imipenem. Đáp ứng lâm sàng trong 
nhóm BN MRSA cả thở máy và không thở máy, 
hiệu quả kém trong nhánh tigecyclin so với 
nhánh imipenem. Hiệu quả hiệp đồng của 
imipenem và vancomycin tạo nên sự khác biệt 
này. Nhóm BN VPTM do Acinetobacter sp. Tỉ lệ 
đáp ứng lâm sàng của tigeclyclin là 57.1% so với 
94.7% của imipenem(16). 
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Tổng Quan 
Chuyên Đề Nội Khoa I 41
TÓM TẮT SƠ ĐỒ TIẾP CẬN ĐIỀU TRỊ VPBV DO MRSA 
Có
Điều trị theo kinh nghiệm MRSA
Suy thận hoặc sử dụng aminoglycoside
hoặc tuổi > 65
i l i
i
Linezolid
CÓKHÔNG
Vancomycin
/Teicoplanin
Cấy/Đáp ứng MRSAMSSA
Cấy âm tính:
Ngưng thuốc
Oxacillin
(nếu không dị
ứng PCN)
Ngưng vancomycin và
sử dụng linezolid
Đáp ứng LS
CÓ
Tiếp tục
2 yếu tố nguy cơn chính gây MRSA (> 5 ngày trong BV + kháng sinh trước đó)? 
Hoặc 1 yếu tố nguy cơn và phết thanh khí quản dương tính cầu trùng Gram (+) 
́ i
́
KHÔNG
Nếu vancomycin chuyển sang linezolid
Nếu linezolid Thêm rifampin
Sơ đồ: Hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn do MRSA (10) 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1. American Thoracic Society Documents. Guidelines for the 
Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-
associated, and Healthcare-associated Pneumonia.Statement 
of the American Thoracic Society and the Infectious Diseases 
Society of America was approved by the ATS Board of 
Directors, December 2004 and the IDSA Guideline 
2. Chawia R (2008). Epidemiology, etiology, and diagnosis of 
hospital –acquired pneumonia and ventilator-associated 
pneumonia in Asian countries.Am J Infect control.Vol.36, No.4 
Supplement 2; 36: s93-100. 
3. De Ryke CA, Lodise TP et al (2005). Epidemiology, Treatment, 
and Outcomes of Nosocomial Bacteremic Staphylococcus aureus 
Pneumonia. Chest. 128:1414 –1422 
4. Đồng Thị Nghiêm (2011). Đánh giá mối tương quan giữa 
nồng độ ức chế tối thiểu của vancomycin với hiệu quả điều trị 
lâm sàng trong nhiễm khuẩn do Staphylococcus aureus. Luận 
văn thạc sỹ y học – Đại học Y Dược TP HCM. 
5. Leroy O, Giradie P, Yazdanpanah Y, et al (2002) Hospital-
acquired pneumonia: microbiological data and potential 
adequacy of antimicrobial regimens. Eur Respir J;20: 432–439. 
6. Levita KH, Donald IH, et al (2006). High-Dose Vancomycin 
Therapy for Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus 
Infections.Efficacy and Toxicity. Arch Intern Med;166:2138-2144 
7. Lodise TP, Graves J, Evans A,
et al (2008). Relationship 
between Vancomycin MIC and Failure among Patients with 
Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Bacteremia 
Treated with Vancomycin.Antimicrobial Agents And 
Chemotherapy, Vol. 52, No. 9, p. 3315–3320. 
8. Lý Ngọc Kính, Ngô Thi Bich Hà (2010). Tìm hiểu thực trạng 
sử dụng kháng sinh trong nhiễm khuẩn bệnh viện tại các đơn 
vị điều trị tích cực ở một số cơ sở khám, chữa bệnh. Nghiệm 
thu đề tài cấp Bộ. 
9. Musta AC, Riederer K, et al (2009). Vancomycin MIC plus 
Heteroresistance and Outcome of Methicillin-Resistant 
Staphylococcus aureus Bacteremia: Trends over 11 
Years.Journal Of Clinical Microbiology.Vol. 47, No. 6., 
p.1640–1644 
10. Nguyễn Thanh Bảo, Cao Minh Nga, Trần Thị Thanh Nga, và 
cs (2012). Chọn lưa kháng sinh ban đầu trong điều trị nhiễm 
khuẩn bệnh viện tại một số bệnh viện TP HCM. Y học TP 
HCM, chuyên đề Nội Khoa II, PB tập 16, số 1: tr 206-214. 
11. Niederman MS (2009). Treatment options for nosocomial 
pneumonia due to MRSA. Journal of Infection, Volume 59, S25-
S31. 
12. Phạm Hùng Vân, Phạm Thái Bình (2005). Tình hình đề kháng 
kháng sinh của vi khuẩn Staphylococcus aureus. kết quả 
nghiên cứu đa trung tâm thực hiện trên 235 chủng vi khuẩn 
và hiệu quả in vitro của linezolide. Tạp chí y học thực hành. 
Công trình nghiên cứu khoa học – hội nghị bệnh phổi toàn 
quốc Cần Thơ, số 513 tr 244-248 
13. Sakoulas G, Moise-Broder PA et al (2004).
Relationship of 
MIC and Bactericidal Activity to Efficacy of Vancomycin for 
Treatment of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus 
Bacteremia. Journal Of Clinical Microbiology, p. 2398–
2402.Vol. 42, No. 6 
14. Soriano A, Marco F et al (2008). Influence of Vancomycin 
Minimum Inhibitory Concentration on the Treatment of 
Methicillin- Resistant Staphylococcus aureus Bacteremia. 
Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013
Chuyên Đề Nội Khoa I 42
Clinical Infectious Diseases; 46:193–200. 
15. Trần Thị Thanh Nga và cs (2009). Kết quả khảo sát nồng độ ức 
chế tối thiểu của vancomycin trên 100 chủng Staphylococcus 
aureus được phân lập tại BV Chợ Rẫy từ tháng 5-8/2008. Y 
Hoc TP HCM, chuyên đề HNKHKT Bệnh viện Chọ Rẫy. Tập 
13, phụ bản của số 1 tr 295-299 . 
16. Wunderink RG (2011). New antibiotics for VAP. Eur Respir.. 
53, 48–53.