Điều trị tổn thương phức tạp quai động mạch chủ bằng phương pháp Hybrid

PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 30 - THÁNG 9/2020 
 44 
ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG PHỨC TẠP QUAI ĐỘNG MẠCH CHỦ BẰNG 
PHƯƠNG PHÁP HYBRID 
Đoàn Đức Dũng*, Nguyễn Lân Hiếu*, Đỗ Anh Tiến**, Bùi Quang Thắng*, Trần Tiến Anh*, 
Nguyễn Duy Thắng*, Bùi Đức Nhuận*, Bùi Văn Nhơn* 
TÓM TẮT 
Bệnh lý động mạch chủ rất đa dạng và có 
nguy cơ cao dẫn đến đột tử nếu bệnh nhân có 
triệu chứng. Bệnh lý động mạch chủ đoạn quai có 
các hình thái như phình, lóc tách, loét do xơ vữa, 
giả phình, hẹp eo động mạch chủ. Nguyên nhân 
của bệnh lý động mạch chủ hay gặp nhất là bệnh 
lý tăng huyết áp, ngoài ra có các nguyên nhân 
khác như nhiễm trùng, bệnh mô liên kết, chấn 
thương, bẩm sinh. Phẫu thuật điều trị bệnh lý 
động mạch chủ đoạn quai là phương pháp điều trị 
kinh điển nhưng có nguy cơi cao với những 
trường hợp bệnh lý tái phát hoặc ở bệnh nhân có 
bệnh lý nền nặng, thể trạng yếu, biến chứng chảy 
máu, nhiễm trùng xương ức, khó khăn cho gây 
mê hồi sức. Cách đây khoảng hơn 2 thập kỷ, 
phương pháp can thiệp đặt stent graft động mạch 
chủ ra đời, việc điều trị các bệnh lý động mạch 
chủ trở nên dễ dàng, triệt để và ít xâm lấn hơn, 
song song với tỷ lệ thành công cao hơn và giảm 
thiểu các biến chứng, do đó đây là một biện pháp 
điều trị thay thế phẫu thuật. Một tiêu chí quan 
trọng để tiến hành đặt stent graft là phần mạch 
lành từ gốc mạch máu quan trọng (động mạch 
cảnh, thân cánh tay đầu, động mạch tạng) đến 
điểm khởi phát tổn thương phải đủ dài để neo giữ 
stent và không bị rò ra ngoài lòng stent (landing 
zone). Kỹ thuật này đến nay đã trở nên phổ biến ở 
nhiều trung tâm can thiệp trong nước và trên thế 
giới với tỷ lệ thành công cao nếu tổn thương ở 
động mạch chủ xuống có landing zone tốt. Tuy 
nhiên với tổn thương ở vùng quai động mạch chủ, 
do vùng landing zone ngắn, là nơi xuất phát của 
nhiều mạch máu lớn nên việc thực hiện can thiệp 
đặt stent trở nên phức tạp hơn nhiều, đòi hỏi phải 
có sự phối hợp chặt chẽ giữa bác sỹ can thiệp và 
bác sỹ phẫu thuật, đây gọi là phương pháp 
Hybrid. Phương pháp Hybrid bao gồm những kỹ 
thuật phức tạp nhất trong can thiệp bệnh lý động 
mạch chủ. Chúng tôi đã thực hiện phương pháp 
này trên 5 trường hợp bệnh nhân với kết quả khả 
quan, do đó chúng tôi muốn chia sẻ về kinh 
nghiệm và những hiểu biết của chúng tôi về kỹ 
thuật này.1 
SUMMARY 
Aortic disease is diverse and carries a high 
risk of sudden death if the patient has symptoms. 
The aortic arch disease may be aneurysm, 
dissection, artherosclerotic ulcer, 
pseudoaneurysm, coracrtation. The most common 
cause is hypertension, others are infection, 
connective tissue disease, trauma, congenital. 
Surgical treatment is the clasic method, but it has 
high risks for the patients who were recurrent 
operation, severe comorbidity diseases. The 
operative risks compose of severe bleeding, 
sternal infection, complications relate to long 
time of anesthesia. More than two decades ago, 
when the aortic stent graft intervention was 
introduced, the treatment of aortic diseases 
became easier and less invasive. This method 
changed strategy of aortic disease treatment. The 
principle of this method is that through the artery 
(usually the femoral artery), an artificial vessel 
(stent graft) is implanted inside the lumen of the 
aorta, covering over the injury position. One of 
the most important thing for stent graft 
intervention is that the healthy vascular portion 
from the vital vascular ostium (carotid artery, 
* Trường Đại học Y Hà Nội 
** Bệnh viện E 
Người chịu trách nhiệm khoa học: Đoàn Đức Dũng 
Ngày nhận bài: 02/08/2020 - Ngày Cho Phép Đăng: 04/09/2020 
Phản Biện Khoa học: PGS.TS. Đặng Ngọc Hùng 
 PGS.TS. Đoàn Quốc Hưng 
ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG PHỨC TẠP QUAI ĐỘNG MẠCH CHỦ BẰNG PHƯƠNG PHÁP HYBRID 
 45 
brachioencephalic artery, visceral artery) to the 
entrypoint of injury should be long enough to 
confirm the stent stably after implantation (the 
landing zone). This technique has become popular, 
easy to apply in many cathlabs in our country and 
in the world with a high success rate for Standford 
B type. However, with the injury in aortic arch, 
due to the short landing zone, which is the origin 
of many important blood vessels, the implantation 
of stent graft becomes much more complicated, 
requiring close coordination between the 
interventionist and the surgeon, this is called the 
hybrid method. Hybrid method includes the most 
complex techniques in aortic intervention. We 
used this method on series of 5 cases with feasible 
results, so we want to share our experience and 
knowledge about this technique. 
I. TỔNG QUAN 
1.1. Phân loại tổn thương động mạch chủ 
đoạn quai. 
1.1.1. Theo hình thái tổn thương: Lóc tách 
động mạch chủ, phình động mạch chủ, giả phình 
động mạch chủ. 
1.1.2. Theo vị trí của tổn thương: 
- Standford phân loại thành: Type A (tổn 
thương đoạn động mạch chủ lên cho dù khởi phát 
ở bất kỳ đoạn động mạch chủ nào), Type B 
(thương tổn động mạch chủ đoạn xa kể từ chỗ xuất 
phát của động mạch dưới đòn trái). Do đó tổn 
thương phần quai động mạch chủ thuộc type A. 
- DeBakey phân loại thành: Type I (tổn 
thương cả động mạch chủ lên và động mạch chủ 
xuống), Type II (tổn thương chỉ ở động mạch chủ 
lên), Type III (tổn thương chỉ ở đoạn động mạch chủ 
dưới). Theo phân loại này, tổn thương phần quai 
thuộc type II. 
1.1.3. Theo thời gian bị bệnh: 
Đối với tổn thương lóc tách động mạch chủ, 
theo thời gian khởi phát bệnh phân loại thành: 
- Lóc tách cấp tính: Thời gian kể từ khi 
khởi phát dưới 2 tuần. 
- Lóc tách mạn tính: Thời gian kể từ khi 
khởi phát trên 2 tuần. 
1.2. Phương pháp phẫu thuật điều trị 
bệnh lý động mạch chủ đoạn quai. 
1.2.1. Phương pháp phẫu thuật được chỉ định 
đối với tổn thương phần quai động mạch chủ: 
- Lóc tách cấp tính có biến chứng hoặc chưa 
có biến chứng. 
- Phình động mạch chủ đoạn gần có triệu 
chứng hoặc kích thước tiến triển nhanh 
trên 1cm/năm, hoặc đường kính động mạch chủ 
trên 55 mm. 
1.2.2. Kỹ thuật phẫu thuật phần quai: Mục 
đích của phẫu thuật nhằm cắt bỏ và thay thế 
đoạn động mạch chủ bị tổn thương đối với phình 
hoặc giả phình động mạch chủ, cắt bỏ và thay 
thế đoạn động mạch có vết rách đầu tiên phối 
hợp với dán keo đối với lóc tách động mạch chủ 
- Tổn thương động mạch chủ phần quai lan 
tới động mạch chủ lên không gây hở chủ: Phẫu 
thuật thay động mạch chủ lên. 
- Tổn thương động mạch chủ phần quai 
và/hoặc động mạch chủ lên kèm hở chủ: Phẫu 
thuật Bentall nếu không thể sửa được van động 
mạch chủ (thay đoạn gốc động mạch chủ, cắm lại 
động mạch vành). 
- Tỷ lệ tử vong quanh phẫu thuật động 
mạch chủ nếu tổn thương chưa có biến chứng 
giao động từ 5-10%. Đối với tổn thương động mạch 
chủ đã có biến chứng, tỷ lệ tử vong xung quanh phẫu 
thuật có thể lên tới 70-80%. Các biến chứng sớm của 
phẫu thuật gồm chảy máu, nhiễm trùng, hoại tử ống 
thận cấp, thiếu máu mạc treo, liệt 2 chi dưới do thiếu 
máu tuỷ sống. Biến chứng muộn gồm hở chủ tiến 
triển, tổn thương phình/lóc tái phát, tồn lưu tổn 
thương sau mổ. 
1.3. Can thiệp đặt stent graft động mạch 
chủ phần quai: 
Năm 1991, tác giả Nikolay Volodo và 
cộng sự đã công bố ca can thiệp phần quai động 
mạch chủ đầu tiên trên thế giới bằng phương 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 30 - THÁNG 9/2020 
 46 
pháp Hybrid thành công. Chỉ định có ý nghĩa 
nhất là đối với những bệnh nhân thuộc nhóm 
nguy cơ cao của phẫu thuật như bệnh nhân đã 
được phẫu thuật mở ngực trước đó, bệnh lý phối 
hợp nặng, thể trạng yếu. Trong can thiệp đặt 
stent graft động mạch chủ ngực, cung động 
mạch chủ được chia thành 4 vùng từ Zone 0 đến 
Zone 4. 
Hình 1: Phân chia động mạch chủ thành 4 vùng từ zone 0 đến zone 4[nguồn Internet]. 
Zone 0: Stent được đặt ở động mạch chủ lên đến ngay sau gốc thân cánh tay đầu. Zone 1: Stent được 
đặt ở vị trí của gốc động mạch cảnh chung trái. Zone 2: Stent được đặt ở vị trí của gốc động mạch dưới đòn 
trái. Zone 3: Stent được đặt ở vị trí eo động mạch chủ. Zone 4: Stent được đặt ở động mạch chủ xuống. 
Cách phân chia này có ý nghĩa định hướng cho việc bắc cầu các nhánh mạch xuất phát từ vùng quai. 
Hình 2: Các phương pháp bắc cầu phụ thuộc vào vị trí của stent vào vùng zone 0 đến zone 4 
[nguồn Internet]. 
Hình F: bắc cầu cho zone 4; hình A,B: bắc cầu cho zone 2,3; Hình C,D: bắc cầu cho zone 1; 
Hình E,G: bắc cầu cho zone 0 
1.3.1. Can thiệp đặt stent graft sát gốc 
thân cánh tay đầu (zone 1). 
Kỹ thuật này áp dụng khi vùng mạch lành 
tính từ ngay sau gốc thân cánh tay đầu đến vị trí 
xuất phát của tổn thương (landing zone) đủ dài, 
thông thường trên 2 cm. Khi thực hiện thủ thuật 
này, stent sẽ phủ qua gốc của động mạch dưới 
đòn và cảnh chung trái do đó phải chuyển vị tưới 
máu các mạch này trước can thiệp. 
Bác sỹ phẫu thuật: Tiến hành phẫu thuật 
bắc cầu các mạch máu vùng quai không mở 
ngực (động mạch cảnh phải – động mạch cảnh 
ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG PHỨC TẠP QUAI ĐỘNG MẠCH CHỦ BẰNG PHƯƠNG PHÁP HYBRID 
 47 
trái hoặc động mạch cảnh phải – cảnh trái – 
dưới đòn trái). 
Bác sỹ can thiệp: Tiến hành đặt stent graft 
phủ kín tổn thương phục hồi cấu trúc giải phẫu 
lòng mạch và đảm bảo dòng máu chảy thông qua 
cầu nối. 
1.3.2. Can thiệp đặt stent graft động mạch 
chủ lên có mở ngực (zone 0). 
Bác sỹ phẫu thuật: Qua đường mở ngực 
cưa xương ức, bác sỹ phẫu thuật làm cầu nối từ 
động mạch chủ lên - thân cánh tay đầu, động 
mạch cảnh chung trái, động mạch dưới đòn trái 
nếu stent đặt qua gốc thân cánh tay đầu. Miệng 
cầu nối phía động mạch chủ ở vị trí đủ thấp để 
vùng landing zone dài nhất có thể. 
Bác sỹ can thiệp: Đặt stent graft đến động 
mạch chủ lên, phía trên miệng nối của cầu động 
mạch. Stent sẽ đặt qua gốc nguyên uỷ của cả 
mạch xuất phát ở quai. 
1.3.3. Can thiệp đặt stent graft đến động 
mạch chủ lên không mở ngực có sử dụng kỹ 
thuật đặt stent nhánh bên (chimney technique): 
Kỹ thuật này áp dụng khi landing zone ngắn dưới 2 
cm, nguy cơ rò cao, bệnh nhân đã được phẫu 
thuật lồng ngực có cưa xương ức trước đó hoặc 
nguy cơ phẫu thuật cao. Một tiêu chí quan trọng 
khác là phần động mạch chủ lên (zone 0) có kích 
thước bình thường và lành. Do đó bác sỹ phải tiến 
hành đặt stent đồng thời động mạch chủ lên và 
stent thân cánh tay đầu. Nguy cơ gập stent nhánh, 
nguy cơ rò, nguy cơ tai biến cao nên đây là kỹ 
thuật phức tạp nhất trong can thiệp đặt stent graft 
động mạch chủ. 
Bác sỹ phẫu thuật: Làm cầu nối động 
mạch cảnh phải – động mạch cảnh trái có thể kèm 
theo cầu động mạch cảnh trái – dưới đòn trái. 
Bác sỹ can thiệp: Đặt stent động mạch chủ 
lên và đồng thời đặt stent thân cánh tay đầu. 
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 
NGHIÊN CỨU 
2.1. Đối tượng nghiên cứu: 
 Bao gồm 5 trường hợp lâm sàng tổn 
thương phần quai động mạch chủ được thực hiện 
phương pháp Hybrid tại bệnh viện Đại học Y Hà 
nội từ năm 2016 – 2018. 
2.2. Phương pháp nghiên cứu: 
Thiết kế nghiên cứu: Mô tả hàng loạt ca 
bệnh. 
2.3. Các bước tiến hành: 
- Kế hoạch thực hiện điều trị được hội 
chẩn và bàn bạc kỹ lưỡng: Các bước và các 
thì thực hiện, lựa chọn dụng cụ dựa trên phân 
tích hình ảnh của phim chụp cắt lớp vi tính đa 
dãy lớp mỏng. 
- Phương pháp vô cảm: Gây mê nội khí 
quản. 
- Nơi thực hiện: Phòng mổ - Phòng can 
thiệp hoặc phòng Hybrid. 
- Thì đầu tiên: Bác sỹ phẫu thuật làm cầu 
nối động mạch cảnh phải – cảnh trái hoặc động 
mạch cảnh phải – động mạch cảnh trái – động 
mạch dưới đòn trái. 
- Thiết lập đường vào: Động mạch đùi 
chung bên phải, động mạch đùi chung bên trái, 
động mạch dưới đòn phải hoặc động mạch cánh 
tay phải. 
- Heparin đường tĩnh mạch: Đảm bảo 
APTT đạt 1,5-2 so với nhóm chứng. 
- Chụp động mạch chủ: Sử dụng kỹ thuật 
chụp xoá nền có máy bơm thuốc cản quang để 
đánh dấu tổn thương. 
Chụp cầu nối: chụp kiểm tra cầu nối để 
đảm bảo cầu nối thông và tưới máu não bình 
thường sau mổ bắc cầu 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 30 - THÁNG 9/2020 
 48 
Hình 3: Chụp kiểm tra cầu nối và tổn thương quai động mạch chủ 
- Đặt stent graft đến sát ngay sau thân động mạch cánh tay đầu: Sử dụng ống thông Pigtail 
để đánh dấu gốc thân cánh tay đầu, sau đó đặt stent ngay sát mép sau của gốc động mạch này. 
- Đặt stent graft đến động mạch chủ lên có mở ngực: Sử dụng ống thông pigtail đi từ động 
mạch quay hoặc cánh tay bên phải đưa đến miệng cầu nối ở động mạch chủ lên. Stent được đặt ngay 
phía trên của miệng nối đã được đánh dấu. 
Hình 4: Đặt stent graft động mạch chủ lên có mở ngực 
Đối với kỹ thuật đặt stent graft có mở ngực làm cầu nối, tuỳ thuộc vào sự lan rộng của tổn 
thương mà có các type làm cầu nối khác nhau. 
Hình 5: Các type làm cầu nối trong can thiệp đặt stent graft phần quai 
Type 1: áp dụng với tổn thương khu trú vùng quai và không lan đến động mạch chủ lên; Type 2: 
áp dụng với tổn thương lan đến động mạch chủ lên; Type 3: áp dụng với tổn thương lan đến cả động 
mạch chủ lên và động mạch chủ xuống 
- Đặt stent graft đến gốc động mạch chủ không mở ngực có đặt stent thân cánh tay đầu: 
Stent được đặt phía trên chỗ xuất phát của 2 động mạch vành khoảng 3 cm và đặt đồng thời stent graft 
ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG PHỨC TẠP QUAI ĐỘNG MẠCH CHỦ BẰNG PHƯƠNG PHÁP HYBRID 
 49 
nhánh động mạch cánh tay đầu (chimney technique). Đầu tiên stent động mạch chủ được mở khoảng 
2-3 mắt, sau đó stent nhánh bên được mở phần đầu. Tiếp đó 2 stent được thả đồng thời để dòng máu 
làm nở đều 2 stent cho đến hết stent. Dây dẫn đường cho stent có thể được đặt vào trong thất trái hoặc 
đặt ở gốc động mạch chủ. Nếu dây dẫn đặt trong buồng thất trái, cần phải đặt máy tạo nhịp tạm thời đề 
phòng biến chứng rối loạn nhịp trong thủ thuật. 
Hình 6: Đặt stent động mạch chủ lên không mở ngực 
- Chụp kiểm tra: chụp động mạch chủ, 
chụp stent thân cánh tay đầu và cầu nối 2 động 
mạch cảnh, động mạch dưới đòn. 
- Đóng đường vào: Đường vào được đóng 
bằng phẫu thuật hoặc dụng cụ đóng mạch. 
III. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 
3.1. Kết quả 
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng 
Chúng tôi tiến hành phương pháp Hybrid 
cho 5 bệnh nhân tuổi từ 34 đến 75 tuổi, nam/nữ = 
4/1, bao gồm: 
- 2 bệnh nhân phình động mạch chủ đoạn 
quai có triệu chứng đau ngực và khàn tiếng, có 
bệnh mạch vành nặng phối hợp. 
- 1 bệnh nhân phình động mạch chủ đoạn quai 
có biến chứng vỡ vào khoang màng phổi trái. 
- 1 bệnh nhân lóc tách động mạch chủ tồn 
dư phần quai sau phẫu thuật thay động mạch chủ 
lên (trước phẫu thuật là lóc tách Standford A). 
- 1 bệnh nhân có lóc tách tái phát phần quai 
sau can thiệp đặt stent động mạch chủ xuống và 
phẫu thuật thay động mạch chủ lên (trước phẫu 
thuật là lóc tách Standford A). 
Tất cả bệnh nhân đều có bệnh nền là tăng 
huyết áp, 1 bệnh nhân có tiền sử thay đoạn động 
mạch chủ lên cách 2 tháng, 1 bệnh nhân có tiền 
sử thay đoạn động mạch chủ lên và đặt stent graft 
trước đó 3 năm, 2 bệnh nhân có bệnh lý mạch 
vành kèm theo. Có 1 bệnh nhân được thực hiện 
thủ thuật cấp cứu, 4 bệnh nhân được thực hiện có 
chuẩn bị. 
3.1.2. Tỷ lệ ...  9: Stent graft được đặt ở vùng zone 1 
Nghiên cứu của Nadia Vallejo, tỷ lệ đặt 
stent vùng zone 1 đối với bệnh nhân bệnh lý 
vùng quai động mạch chủ là 11/38. Kỹ thuật 
này dễ áp dụng và được chỉ định đối với những 
bệnh nhân có khối phình quai không lớn hoặc 
lóc tách động mạch chủ type B lan ngược lên 
quai động mạch chủ hoặc có vùng landing zone 
ngắn. Trong quá trình thực hiện thủ thuật, thông 
thường chúng tôi sử dụng 2 đường vào: Một 
đường động mạch đùi chung (thường ở bên 
phải), một đường động mạch quay phải. Đường 
động mạch đùi chung được thiết lập bởi mở 
mạch bằng phẫu thuật hoặc perclose, được sử 
dụng để đẩy và thả dụng cụ. Đường động mạch 
quay để đưa vào thân cánh tay đầu xuống động 
mạch chủ lên với mục đích đánh dấu động 
mạch chủ lên và kết nối máy chụp thuốc cản 
quang. Đầu tiên chúng tôi sử dụng ống thông 
Pigtail với sự dẫn đường của dây dẫn Terumo 
đầu cong 0,035 inch, đi vào đường động mạch 
đùi lên động mạch chủ lên. Sau đó chúng tôi rút 
dây dẫn Terumo và thay bằng dây dẫn siêu 
cứng. Qua đường ống thông Pigtail của động 
mạch quay, phim chụp cung động mạch chủ 
được thực hiện để đánh dấu tổn thương và vị trí 
giải phẫu của các nhánh mạch vùng quai. Stent 
graft đã được lựa chọn về kích thước và chiều 
dài dựa trên tính toán của phim chụp MSCT, 
được đưa vào động mạch chủ lên qua đường 
động mạch đùi và dây dẫn siêu cứng dẫn 
đường. Khi stent đúng vị trí, chúng tôi thực 
hiện thao tác thả stent ở góc nghiêng trái 45-60 
độ. Trong quá trình thả stent, việc chụp kiểm 
tra vị trí của stent được thực hiện lặp lại để đảm 
bảo stent đúng vị trí và không di lệch. Nếu quá 
trình thả những mắt stent đầu tiên, khi đầu stent 
bị di lệch, chúng tôi có thể dễ dàng điều chỉnh, 
tuy nhiên khi stent đã được thả trên 1/3 chiều 
dài, việc điều chỉnh là khó khăn do áp lực của 
lòng động mạch chủ đầy stent áp sát vào thành. 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 30 - THÁNG 9/2020 
 52 
Hình 10: Mở stent và thân cánh tay đầu được đánh dấu bởi ống thông Pigtail 
Kỹ thuật đặt stent graft ở vùng zone 0 
được thực hiện ở 3 bệnh nhân còn lại. So với kỹ 
thuật đặt ở các vùng còn lại, đây là kỹ thuật khó 
nhất và phức tạp nhất. Về mặt kỹ thuật có sự khác 
biệt đối với đặt stent vùng zone 1. Đường vào là 
động mạch đùi 2 bên, một bên để đưa stent lên, một 
bên để đưa ống thông Pigtail lên gốc có kết nối bơm 
chụp cản quang. Một đường nữa là động mạch cánh 
tay hoặc động mạch dưới đòn bên phải, đường này 
dùng để đặt stent thân cánh tay đầu. 
Hai dây dẫn siêu cứng được đưa vào động 
mạch đùi và động mạch cánh tay (hoặc dưới 
đòn bên phải) vào thân cánh tay đầu. Đầu dây 
dẫn đường cho stent động mạch chủ có thể 
được đưa vào trong buồng thất trái, đầu dân dẫn 
còn lại đặt ở gốc động mạch chủ. Để phòng 
biến chứng rối loạn nhịp trong lúc thực hiện thủ 
thuật, cần đặt máy tạo nhịp tạm thời để chế độ 
chờ. Có một số tác giả để cả 2 đầu dây dẫn ở 
gốc động mạch chủ. 
Hình 11: Vị trí của stent động mạch chủ và stent thân cánh tay đầu trước thả 
Trong thao thác thả stent sẽ có 1 người thả stent động mạch chủ, 1 người thả stent nhánh thân 
cánh tay đầu, các bác sỹ còn lại sẽ phối hợp để giữ cho dây dẫn ổn định. Trước tiên, stent động mạch 
chủ sẽ được thả chậm cho đến khoảng 3 mắt đầu tiên, sau đó stent thân cánh tay đầu cũng được mở 
những mắt phần đầu, đầu xa của stent cánh tay đầu phải thấp hơn đầu xa của stent động mạch chủ 
khoảng 1 cm. Để đảm bảo mối tương quan của 2 stent và khoảng cách an toàn với động mạch vành, 
việc thực hiện phim chụp động mạch chủ là bắt buộc, thông thường tư thế nghiêng bóng 45-60 độ. 
ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG PHỨC TẠP QUAI ĐỘNG MẠCH CHỦ BẰNG PHƯƠNG PHÁP HYBRID 
 53 
Hình 12: Chụp kiểm tra 2 stent và khoảng cách tới động mạch vành 
Khi vị trí của 2 stent ổn định và khoảng 
cách tới động mạch vành phù hợp, cả 2 stent sẽ 
được thả đồng thời và nhịp nhàng để 2 stent khi 
nở ra sẽ áp sát nhau. Đối với stent thân cánh tay 
đầu cần chú ý đầu xa của stent phải được căn 
chỉnh khi thả sao cho ở phía trước ngã 3 chia 
đôi động mạch cảnh chung và động mạch dưới 
đòn. Vị trí ngã 3 này phải được đánh dấu bằng 
phim roadmap (phim nhớ hình giải phẫu mạch 
máu bằng thuốc cản quang). Trong khi thực 
hiện thao tác thả có thể để máy tạo nhịp ở tần 
số nhanh phù hợp để giảm huyết áp, giảm thiểu 
nguy cơ di lệch stent. Stent đặt cho thân cánh 
tay đầu có kích thước bằng với kích thước thân 
cánh tay đầu, đồng thời phải có độ cứng của 
chất liệu tương đương với stent động mạch chủ. 
Nếu độ cứng của stent thân cánh tay đầu khác 
biệt với nhánh động mạch chủ, sẽ có nguy cơ 
gập stent nhánh hoặc rò giữa 2 stent. 
Hình 13: Hình ảnh MSCT sau can thiệp của bệnh nhân được áp dụng kỹ thuật Chimney technique. 
Trong nghiên cứu của Nadia Vallejo, trong 
số 27 bệnh nhân được đặt stent vùng zone 0, chỉ 
có 5 bệnh nhân được thực hiện kỹ thuật Chimney 
technique, những bệnh nhân này có tiền sử mở 
ngực cưa xương ức trước đó và có nguy cơ của 
phẫu thuật cao. 
Với tổn thương phần quai động mạch chủ 
phải đặt stent đến vùng zone 0, tác giả Yoshihiko 
Kurimoto có cách tiếp cận khác khi ông không sử 
dụng sỹ thuật Chimney hay bắc cầu ở một số 
trường hợp. Trong nghiên cứu của ông với 37 
trường hợp bệnh nhân phình động mạch chủ phải 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 30 - THÁNG 9/2020 
 54 
can thiệp đến vùng zone 0, có có áp dụng một vài 
trường hợp sử dụng Stent graft mở cửa sổ. Kỹ 
thuật này sử dụng loại stent được mở cửa sổ với 
kích thước khoảng cách phù hợp với cách nhánh 
của quai động mạch chủ, dựa trên sự đo đạc chính 
xác của phim MSCT. Kỹ thuật này có ưu điểm là 
không phải phẫu thuật bắc cầu cũng như bảo tồn 
được vị trí nguyên uỷ nơi xuất phát của mạch 
máu vùng quai. Nhược điểm là mất thời gian để 
thiết kế và sản xuất không phù hợp cho bệnh 
nhân cấp cứu, ngoài ra có nguy cơ rò qua vị trí 
cửa sổ vào túi phình. 
. 
Hình 14: Một trường hợp phình động mạch chủ được can thiệp tới vùng zone 0 sử dụng stent graft 
mở cửa sổ 
3.2.3. Tỷ lệ thành công và biến chứng 
Tỷ lệ thành công về mặt kỹ thuật trong can 
thiệp Hybrid điều trị bệnh lý quai động mạch chủ 
lên tới 95% đến 100% qua các nghiên cứu. Trong 
nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ thành công về mặt 
kỹ thuật đạt 100%. 
Tỷ lệ tử vong sớm trong vòng 1 tháng sau 
thủ thuật từ 0 – 29,6%, nguyên nhân tử vong 
được kể đến là liệt tuỷ, đột quỵ, nhồi máu cơ tim, 
suy hô hấp, suy đa tạng, chảy máu trong. Nghiên 
cứu của chúng tôi không ghi nhận trường hợp tử 
vong nào. Tỷ lệ sống sau 1 năm đạt 5/5. 
Biến chứng được ghi nhận trong can thiệp 
động mạch chủ vùng zone 0 gồm đột quỵ, liệt 
ngoại biên, nhồi máu cơ tim, suy thận, chảy máu, 
suy hô hấp, nhiễm trùng, rối loạn nhịp. Tỷ lệ biến 
chứng gộp có thể lên tới trên 30%. Trong nghiên 
cứu của chúng tôi cũng ghi nhận 3 loại biến 
chứng: Biến chứng rối loạn nhịp, biến chứng 
thủng xoang valsava không vành vào thất phải, 
biến chứng nhồi máu não. 
Biến chứng rối loạn nhịp xảy ra ở 2 
bệnh nhân: 
Bệnh nhân đầu tiên xảy ra rối loạn nhịp 
vô tâm thu khi đưa dụng cụ đến động mạch chủ 
lên với dây dẫn nằm trong buồng thất trái. 
Chúng tôi xử trí bằng cách rút lại hệ thống dây 
dẫn và dụng cụ về động mạch chủ xuống, bật 
máy tạo nhịp. Sau khoảng 1 phút, nhịp của 
bệnh nhân phục hồi về nhịp xoang. Chúng tôi 
cho rằng nguyên nhân có thể do dụng cụ khi 
đưa vào động mạch chủ lên, phần đầu hệ thống 
thả đi vào phần đường ra thất trái chèn ép 
đường dẫn truyền. Khi tình trạng huyết động và 
nhịp tim về bình thường, chúng tôi tiến hành 
đặt dây dẫn ở gốc động mạch chủ. 
Bệnh nhân thứ 2 có biểu hiện rung nhĩ 
nhanh sau thủ thuật kèm theo chảy máu màng 
phổi bên trái tiếp tục gây tụt áp. Bệnh nhân được 
xử trí bù khối lượng tuần hoàn, truyền máu, dùng 
thuốc rối loạn nhịp phục hồi nhịp xoang. 
ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG PHỨC TẠP QUAI ĐỘNG MẠCH CHỦ BẰNG PHƯƠNG PHÁP HYBRID 
 55 
. 
Hình 15: Biến chứng vô tâm thu khi phần đầu dụng cụ đi đường ra thất trái với dây dẫn 
trong buồng thất trái. 
Biến chứng thủng xoang valsava không vành vào thất trái: Biến chứng này xảy ra ở một 
bệnh nhân. Sau khi thả xong stent động mạch chủ và thân cánh tay đầu, chúng tôi chụp kiểm tra phát 
hiện ra biến chứng này. Để xử trí biến chứng này, chúng tôi tiến hành lái dây dẫn Terumo 0,035 inch 
qua lỗ thủng vào thất phải lên tĩnh mạch chủ trên. Từ đường tĩnh mạch đùi chúng tôi bắt thòng lọng 
kéo dây dây ra ngoài. Sau đó chúng tôi tiến hành bít xuôi dòng lỗ thủng bằng dụng cụ ADO1 kích 
thước 12x10 mm che kín hoàn toàn tổn thương. 
Hình 16: Biến chứng thủng xoang không vành và dụng cụ kín bít lỗ thủng 
 Chúng tôi tìm hiểu nguyên nhân của biến chứng này và thấy rằng trong quá trình thả dụng cụ, 
đầu dây dẫn của stent động mạch chủ đã bị trôi ra đến phần mềm của dây và không đủ bảo vệ, do đó 
phần đầu nhọn của hệ thống thả đã đâm thủng xoang không vành. Để tránh biến chứng này đòi hỏi người 
phụ phải phối hợp rất nhịp nhàng trong quá trình thao tác đảm bảo cho dân dẫn đủ độ dài cần thiết. 
Hình 17: Phần dây dẫn bị trôi ra đến phần mềm của dây 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 30 - THÁNG 9/2020 
 56 
Biến chứng đột quỵ não: Biến chứng này 
xảy ra ở một bệnh nhân với biến chứng rung nhĩ 
nhanh sau thủ thuật kèm theo tiếp dục chảy máu 
khoang màng phổi sau thủ thuật. Bệnh nhân sau 
đó được mở khí quản và chăm sóc lâu dài. Tác 
giả Joseph Bavaria nghiên cứu trên 36 bệnh 
nhân được điều trị bằng phương pháp Hibrid 
đặt stent graft vùng zone 0 cũng ghi nhận 15 
bệnh nhân (chiếm 42%) có biểu hiện rung nhĩ. 
Đây là nguyên nhân trực tiếp và hay gặp của 
biến chứng nhồi máu não. Ngoài ra còn có 
nguyên nhân trôi mảng xơ vữa động mạch chủ 
gây nhồi máu não cũng được đặt ra. Cho tới nay 
cũng chưa có khuyến cáo nào nói về biện phòng 
ngừa biến chứng nhồi máu não do rung nhĩ ở 
bệnh nhân can thiệp vùng zone 0 động mạch 
chủ. Do đó vẫn cần những thông tin của những 
nghiên cứu với số lượng bệnh nhân lớn hơn và 
thời gian theo dõi dài hơn. 
3.2.4. Hạn chế. 
Hạn chế trong nghiên cứu của chúng tôi là 
số lượng bệnh nhân còn ít so với các nghiên 
cứu khác do đó các thông số thống kê chưa có ý 
nghĩa thật sự thuyết phục. Chúng tôi hy vọng sẽ 
tiếp tục thực hiện những nghiên cứu với cỡ mẫu 
lớn hơn. 
IV. KẾT LUẬN 
Với những tiến bộ không ngừng về kỹ 
thuật và cải tiến dụng cụ trong y học nói chung 
và trong tim mạch can thiệp nói riêng, việc thực 
hiện điều trị bằng phương pháp ít xâm lấn ngày 
càng được ứng dụng ở hầu hết các thể bệnh đòi 
hỏi can thiệp ngoại khoa. Phương pháp Hybrid 
đã được áp dụng để điều trị thể bệnh phức tạp 
nhất của động mạch chủ với những nghiên cứu 
với số lượng bệnh nhân ngày càng lớn và thời 
gian theo dõi ngày càng dài, đã trở thành 
phương pháp điều trị thay thế hiệu quả phẫu 
thuật kinh điển. Việc áp dụng phương pháp này 
ở 5 bệnh nhân đầu tiên đã cho thấy tính hiệu 
quả và khả thi về mặt kỹ thuật cũng như qua 
thời gian theo dõi trên 12 tháng. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1. Nguyễn Lân Việt. Thực hành bệnh tim 
mạch 2015. Trang 405 – 429. 
2. Borst HG, Walterbusch G, Schaps D. 
Extensive aortic replacement using ‘‘elephant 
trunk’’ prosthesis. Thorac Cardiovasc Surg 
1983;31:37-40. 10.1055/s-2007-1020290 
[PubMed] [CrossRef]. 
3. Kent et al. Results of type II hybrid arch 
repair with zone 0 stent graft deployment for 
complex aortic arch pathology. [Jtcvs.org] 
4. Criado FJ. A percutaneous technique for 
preservation of arch branch patency during 
thoracic endovascular aortic repair (TEVAR): 
retro- grade catheterization and stenting. J 
Endovasc Ther 2007; 14:54-8. 
5. Vladimir Makaloski et al. Endovascular 
total arch replacement techniques and early 
results. Ann Cardiothorac Surg. 2018 May; 7(3): 
380-388. 
6. Chuter TAM. Branched and fenestrated 
stent grafts for endovascular repair of thoracic 
aortic aneurysms. J Vasc Surg 2006; 43:A111-5. 
7. Yoshihiko Kurimoto, MD, PhD, Ryushi 
Maruyama, MD, et al. Thoracic Endovascular 
Aortic Repair for Challenging Aortic Arch 
Diseases Using Fenestrated Stent Grafts From 
Zone 0. [annalsthoracicsugery.org] 
8. Joseph Bavaria et al. Hybrid approaches 
in the treatment of aortic arch aneurysms: 
Postoperative and midterm outcomes. [Jtcvs.org]. 
9. Ourania Preventza et al. Zone zero 
hybrid arch exclusion versus open total arch 
replacement. Ann Cardiothorac Surg. 2018 May; 
7(3): 372-379. 
10. Safi HJ, Miller CC, 3rd, Estrera AL, et 
al. Staged repair of extensive aortic aneurysms: 
long-term experience with the elephant trunk 
technique. Ann Surg 2004;240:677-84. [PMC 
free article] [PubMed] 
ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG PHỨC TẠP QUAI ĐỘNG MẠCH CHỦ BẰNG PHƯƠNG PHÁP HYBRID 
 57 
11. Nadia Vallejo, MD, Julio A. 
Rodriguez-Lopez, MD, Panniz Heidari, MBS, 
Grayson Weatley, MD, David Caparrelli, MD, 
Venkatesh Ramaiah, MD, and Edward B. 
Diethrich, MD. Hybrid repair of thoracic aortic 
lesions for zone 0 and 1 in high-risk patients. 
[jvascsurg.org] 
12. Criado FJ, Barnatan MF, Rizk Y, et al. 
Technical strategies to expand stent-graft 
applicability in the aortic arch and proximal 
descending thoracic aorta. Journal of 
Endovascular Therapy 2002;9 Suppl 2:II32-II38. 
10.1177/15266028020090S206 [PubMed] 
[CrossRef] 
13. Leontyev S, Misfeld M, Daviewala P, 
et al. Early- and medium-term results after aortic 
arch replacement with frozen elephant trunk 
techniques-a single center study. Ann 
Cardiothorac Surg 2013;2:606-11. [PMC free 
article] [PubMed] 
14. Thoraflex Hybrid IDE Study. 
Available online: Clinicaltrials.gov. ID: 
NCT02724072. 
15. Iba Y, Minatoya K, Matsuda H, et al. 
How should aortic arch aneurysms be treated in 
the endovascular aortic repair era? A risk-
adjusted comparison between open and hybrid 
arch repair using propensity score-matching 
analysis. Eur J Cardiothorac Surg 2014;46:32-39. 
10.1093/ejcts/ezt615 [PubMed] [CrossRef] 
16. Benedetto U, Melina G, Angeloni E, et 
al. Current results of open total arch replacement 
versus hybrid thoracic endovascular aortic repair 
for aortic arch aneurysm: A meta-analysis of 
comparative studies. J Thorac Cardiovasc Surg 
2013;145:305-06. 10.1016/j.jtcvs.2012.09.011 
[PubMed] [CrossRef] 
17. Tokuda Y, Oshima H, Narita Y, et al. 
Hybrid versus open repair of aortic arch 
aneurysms: comparison of postoperative and mid-
term outcomes with a propensity score-matching 
analysis. Eur J Cardiothorac Surg 2016;49:149-
56. 10.1093/ejcts/ezv063 [PubMed] [CrossRef] 
18. Bavaria J, Vallabhajosyula P, Moeller 
P, et al. Hybrid approaches in the treatment of 
aortic arch aneurysms: Postoperative and midterm 
outcomes. J Thorac Cardiovasc Surg 
2013;145:S85-90. 10.1016/j.jtcvs.2012.11.044 
[PubMed] [CrossRef] 
19. Esposito G, Cappabianca G, Bichi 
Samuele, et al. Hybrid repair of Type A acute 
aortic dissections with the Lupiae technique: Ten-
year results. J Thorac Cardiovasc Surg 
2015;149:S99-S104. 10.1016/j.jtcvs.2014.07.099 
[PubMed] [CrossRef]