Điều trị tích cực kháng kết tập tiểu cầu kép ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp cập nhật từ ESC và ACC 2016

Điều Trị Tích Cực Kháng Kết Tập Tiểu Cầu Kép 
ở Bệnh Nhân Hội Chứng Mạch Vành Cấp 
Cập Nhật từ ESC và ACC 2016 
GS.TS.BS. VÕ THÀNH NHÂN 
Disclosure 
Speaker name: Võ Thành Nhân 
I have the following potential conflicts of interest to report: 
 Consulting 
 Employment in industry 
 Stockholder of a healthcare company 
 Owner of a healthcare company 
 Speaker’s Honoraria: from Astra Zeneca, Bayer, Boehringer, Gedeon 
Richter, GSK, Menarini, Merck Serono, MSD, Novartis, Pfizer, Roche, 
Sandoz, Sanofi, Servier 
 I do not have any potential conflict of interest 
Cơ chế gốc HC Mạch vành cấp 
Fuster V et al NEJM 1992;326:310–318 
Davies MJ et al Circulation 1990;82(Suppl II):II–38, II–46 
Nứt 
Nứt rộng 
Nứt nhỏ 
Huyết khối không gây 
tắc mạch hoàn toàn 
(ĐTNKỔĐ/ 
NMCTKSTC) 
Huyết khối gây tắc 
mạch hoàn toàn 
(NMCTSTC) 
Mãng xơ vữa Vỡ mãng xơ vữa 
Huyết khối 
ĐTNKÔĐ: đau thắt ngực không ổn định 
NMCTKSTC: nhồi máu cơ tim không có đọan ST chênh lên 
NMCTSTC: nhồi máu cơ tim có đọan ST chênh lên 
Lõi lipid 
Đại thực bào 
Lực kéo 
Yếu tố bên ngoài 
Lực căng 
Yếu tố bên trong 
Liệu pháp kháng tiểu cầu kép 
Nền tảng của điều trị HCMVC và trong PCI 
1 
Chọn lựa thuốc UCKTTC thứ 2 nào cho BN 
HCMVC? 
2 Sử dụng thuốc UCKTTC thứ 2 khi nào? 
3 Thời gian điều trị thuốc UCKTTC thứ 2 bao lâu? 
Hiệu quả của liệu pháp UCKTTC kép trên tỷ lệ tử 
vong ở BN HCMVC 
• N/c GRACE: PCI tiên phát và clopidogrel đã giúp giảm tỷ lệ tử vong trong 
bệnh viện ở cả STE-ACS và NSTE-ACS1,2 
• Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong 6 tháng vẫn còn cao (>4%) ở BN STE-ACS 
 Nhu cầu cải thiện điều trị để giảm tỷ lệ tử vong cho BN HCMVC2 
0
2
4
6
8
10
STE-ACS NSTE-ACS
M
o
rt
a
li
ty
 (
%
) 
1999 2005
Tử vong trong bệnh viện2 Tử vong trong 6 tháng2 
PCI, percutaneous coronary intervention 
1. Goodman SG et al. Am Heart J 2009;158:193‒201; 2. Fox KA et al. JAMA 2007;297:1892‒1900 
0
2
4
6
8
10
STE-ACS NSTE-ACS
M
o
rt
a
li
ty
 (
%
) 
1999 2005
P=0.02 
P<0.01 
P=0.64 P=0.04 
Alen giảm chức năng enzym CYP2C19 
Mega J et al. JAMA 2010;304:1821-1830 
Phần trăm dân số có alen giảm chức năng enzym CYP2C19 
Clopidogrel: Giảm chức năng CYP2C19 gây 
tăng nguy cơ biến cố tim mạch nặng 
Huyết khối trong stent: HR 2.61; 95% CI 1.61-4.37, P<0.00001 
Meta-analysis: 
− 9 trials 
− 9685 patients 
Tất cả biến cô ́ tim mạch nặng: HR 1.57; 95% CI 1.13-2.16, P=0.006 
Mega LJ. JAMA 2010;304(16):1821-1830 
Clopidogrel: liều gấp đôi so với liều chuẩn 
tiêu chí hiệu quả chính trên BN PCI 
Days 
T
ầ
n
 s
u
ấ
t 
c
ộ
n
g
 d
ồ
n
0
.0
0
.0
1
0
.0
2
0
.0
3
0
.0
4
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 
Liều chuẩn Clopidogrel 
Liều gấp đôi Clopidogrel 
HR 0.85 
95% CI 0.74-0.99 
P=0.036 
15% RRR 
Tử vong tim mạch, NMCT, đột quỵ 
CURRENT-OASIS 7 investigators, et al.N.Engl J Med. 2010;363:930-942 
Clopidogrel 
 Liều 
chuẩn 
N= 8684 
Liều 
gấp đôi 
N=8548 
Tỉ số 
nguy 
cơ 
95% CI Giá 
trị p 
Xuất huyết chung TIMI1 0.5 0.5 1.06 0.70-1.61 0.79 
Xuất huyết chung CURRENT2 1.1 1.6 1.44 1.11-1.86 0.006 
Xuất huyết nặng CURRENT3 0.8 1.1 1.39 1.02-1.90 0.034 
Tử vong 0.15 0.07 0.47 0.18-1.23 0.125 
Xuất huyết nội sọ 0.035 0.046 1.35 0.30-6.04 0.69 
Truyền ≥ 2 đơn vị hồng cầu 0.91 1.35 1.49 1.11-1.98 0.007 
Xuất huyết liên quan CABG 0.1 0.1 1.69 0.61-4.7 0.31 
Clopidogrel: liều gấp đôi so với liều chuẩn 
tăng biến cố xuất huyết chung 
1ICH, Hb drop ≥ 5 g/dL (each unit of RBC transfusion counts as 1 g/dL drop) or fatal 
2Severe bleed + disabling or intraocular or requiring transfusion of 2-3 units 
3Fatal or ↓Hb ≥ 5 g/dL, sig hypotension + inotropes/surgery, ICH or txn of ≥ 4 units 
CURRENT-OASIS 7 investigators, et al.N.Engl J Med. 2010;363:930-942 
Clopidogrel: Chưa chứng minh giảm tỷ lệ tử vong 
NS, not significant; RR, risk reduction 
1. Yusuf S et al. N Engl J Med 2001;345:494–502; 2. Mehta SH et al. Lancet 2001;8;358:527–533; 
3. Sabatine MS. N Engl J Med 2005;352;1179‒1189; 4. Sabatine MS. JAMA 2005;294;1224‒1232; 
5. Bhatt DL et al. N Engl J Med 2006;354:1706–1717; 6. Mehta et al. N Engl J Med 2010;363:930–942 
Nghiên cứu Điều trị 
Tiêu chí chính 
RR (95% CI) 
Tử vong (Tiêu chí phụ) 
RR (95% CI) 
Xuất huyết nặng (Tiêu 
chí an toàn chính) 
RR (95% CI) 
CURE
1 
Clopidogrel + ASA 
versus ASA 
0.80 (0.72–0.90); P<0.001 Tử vong TM: 0.93 (0.79–1.08); P=NS 
Tử vong chung: No data 
1.38 (1.13–1.67); 
P=0.001 
PCI -CURE
2 
Clopidogrel + ASA 
versus ASA 
0.75 (0.56–1.00); P=0.047 Tử vong TM: 1.07 (0.65–1.75); P=NS 
Tử vong chung: No data 
1.12 (0.70–1.78); P=0.64 
CLARITY-TIMI 
28
3
Clopidogrel + ASA 
+ lysis versus 
ASA + lysis 
0.64 (0.53–0.76); P<0.001 
Tử vong TM: no data 
Tử vong chung: 1.17 (0.75‒1.82); P=0.49 
No RR available; P=0.64 
PCI-CLARITY
4 
Clopidogrel + ASA 
+ lysis versus 
ASA + lysis 
0.59 (0.43–0.81); P=0.001 Tử vong TM: 0.49 (0.24‒1.03); P=NS 
Tử vong chung: No data 
No RR available; P=0.21 
CHARISMA
5 
Clopidogrel + ASA 
versus ASA 
0.93 (0.83–1.05); P=0.22 Tử vong TM: 1.04 (0.87–1.25); P=0.68 
Tử vong chung: 0.99 (0.86–1.14); P=0.90 
1.25 (0.97–1.61); P=0.09 
CURRENT
6 
Standard dose 
versus high-dose 
clopidogrel 
0.94 (0.83–1.06); P=0.30 Tử vong TM: 0.95 (0.81–1.13); P=0.57 
Tử vong chung: 0.96 (0.82–1.13); P=0.61 
1.24 (1.05–1.46); P=0.01 
Clopidogrel: Chưa chứng minh giảm tỷ lệ tử vong 
TRITON-TIMI 38 – Tỷ lệ tử vong và an toàn (15 tháng) 
*HR <1 favours prasugrel 
Wiviott SD et al. N Engl J Med 2007;357:2001–2015 
Tiêu chí 
Prasugrel, n (%) 
(N=6813) 
Clopidogrel, n (%) 
(N=6795) 
*HR (95% CI) P value 
Tiêu chí chính 
(Tử vong TM, NMCT, hoặc 
đột quỵ) 
643 (9.9%) 781 (12.1%) 0.81 (0.73‒0.90) <0.001 
Tử vong TM 133 (2.1%) 150 (2.4%) 0.89 (0.70‒1.12) 0.31 
NMCT 475 (7.3) 620 (9.5) 0.76 (0.67–0.85) <0.001 
Đột quỵ 61 (1.0) 60 (1.0) 1.02 (0.71–1.45) 0.93 
Tử vong chung 188 (3.0%) 197 (3.2%) 0.95 (0.78‒1.16) 0.64 
Tiêu chí an toàn chính 
(Xuất huyết nặng) 
146 (2.4%) 111 (1.8%) 1.32 (1.03–1.68) 0.03 
Prasugrel: Chưa chứng minh giảm tỷ lệ tử vong 
Nhu cầu thuốc ức chế thụ thể P2Y12 mới ? 
Đặc tính 
Ức chế thụ thể P2Y12 
Chuyển hóa 
Hiệu lực khởi phát tác dụng UCKTTC 
Thời gian tác dụng 
Hiệu lực UCKTTC (IPA) 
Hiệu lực UCKTTC tối đa 
Đáp ứng thay đổi theo kiểu gen 
CYP2C19 trên từng bệnh nhân 
Hiệu lực khởi phát NHANH 
Hiệu lực UCKTTC MẠNH 
Không có 
Cải thiện tỷ lệ tử vong cho bệnh nhân HCMVC 
TICAGRELOR CLOPIDOGREL PRASUGREL 
NHÓM HÓA HỌC CPTP 
Cyclopentyltriazolopyrimidine 
Thienopyridine 
ỨC CHẾ TỀU CẦU Có hoạt tính trực tiếp Có Không 
Ức chế P2Y12 Có hồi phục Không hồi phục 
Duy trì nồng độ thuốc có 
hoạt tính trong huyết tương 
24 giờ 2-4 giờ 
TÁC ĐỘNG QUA 
ADENOSIN Ức chế vận chuyển ENT-1 
Có 
(Tăng nồng độ Adenosin) 
 Không có dữ liệu 
Khởi phát tác dụng Nhanh (trong 30ph) Chậm 
IPA >80% 40-60% >80% 
Đề kháng Không Có Không 
Angioliillo D . Expert Rev. Cardiovasc. T 158 her. 8(2), (2010) 
Đặc tính của các thuốc ức chế thụ thể P2Y12 
Ticagrelor giảm biến cố tim mạch & không tăng 
xuất huyết nặng chung so với Clopidogrel 
Wallentin L et al. N Engl J Med 2009;361:1045–1057 
BIẾN CỐ TIM MẠCH 
 (Tử vong TM/NMCT/đột quỵ) 
(N=18.624) 
Tháng 
12 
10 
8 
6 
4 
2 
0 
T
ầ
n
 s
u
ấ
t 
c
ộ
n
g
 d
ồ
n
 (
%
) 
9.8% 
11.7% 
HR 0.84 (95% CI 0.77–0.92), 
P<0.001 
Clopidogrel 
Ticagrelor 
0 2 4 6 8 10 12 
Giảm 
16% 
HR: 1.04 (95% CI, 0.95–1.13) 
X
u
ấ
t 
h
u
y
ế
t 
n
ặ
n
g
 c
h
u
n
g
(%
) 
Ngày 
10 
5 
0 
15 
0 60 120 180 240 300 360 
Clopidogrel 
Ticagrelor 
11.2% 
11.6% 
P= 0,43 
Tiêu chí an toàn chính 
(Xuất huyết nặng chung) 
Ticagrelor: UCKTTC duy nhất chứng minh giảm 
nguy cơ tử vong tim mạch so với Clopidogrel 
Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045–1057. 
Ticagrelor 
(n=9,333) 
Clopidogrel 
(n=9,291) 
HR (95% CI) P 
Tiêu chí chính, n (%/năm) 
Tử vong tim mạch + NMCT + đột quỵ 864 (9.8) 1,014 (11.7) 0.84 (0.77–0.92) <0.001 
Tiêu chí phụ, n (%/năm) 
Tử vong chung + NMCT + đột quỵ 901 (10.2) 1,065 (12.3) 0.84 (0.77–0.92) <0.001 
Tử vong tim mạch + NMCT + đột quỵ 
thiếu máu + TIA + biến cố huyết khối động 
mạch 
1,290 (14.6) 1,456 (16.7) 0.88 (0.81–0.95) 
<0.001 
Nhồi máu cơ tim 504 (5.8) 593 (6.9) 0.84 (0.75–0.95) 0.005 
Tử vong tim mạch 353 (4.0) 442 (5.1) 0.79 (0.69–0.91) 0.001 
Đột quỵ 125 (1.5) 106 (1.3) 1.17 (0.91–1.52) 0.22 
Tử vong chung 399 (4.5) 506 (5.9) 0.78 (0.69–0.89) <0.001 
Both groups included aspirin. 
The percentages presented are Kaplan-Meier estimates of the rate of the endpoint at 12 months. 
Chiến lược điều trị KTC trong HCMVC: 
Nghệ thuật của sự cân bằng 
Lựa chọn phù hợp với bệnh nhân: 
Tuổi, giới, cân nặng, tiền sử xuất huyết, suy thận, bệnh lý đi kèm 
Biến chứng xuất huyết Lợi ích lâm sàng của thuốc 
Giảm biến cố huyết khối tái phát 
(tử vong tim mạch, huyết khối 
trong stent, NMCT,) 
Aspirin 
-22% 
CURRENT 
OASSIS7 
Placebo APTC CURE 
Clopidogrel 
+ ASA 
-20% 
+60% 
-15% 
+38% 
+44% 
Không điều trị Kháng tiểu cầu 
đơn trị 
Kháng kết tập 
tiểu cầu kép 
Kháng kết tập tiểu cầu 
kép với liều gấp đôi 
Clopidogrel 
Clopidogrel 
+ ASA 
TRITON-TIMI 
+32% 
Prasugrel 
+ ASA 
Ticagrelor 
+ ASA 
No↑ 
PLATO 
-20% 
-19% 
Kháng kết tập tiều cầu kép 
với IPA cao hơn 
Antithrombotic Trialists’ Collaboration, BMJ 2002;324:71-86; Mehta S et al. lancet 2001;358:527-533 
Wiviott SD et al. NEJM 2007;357:2001-15; Wallentin L et al. NEJM 2009;361:1045-57 
Nguy cơ xuất huyết Biến cố tim mạch 
Phát triển của các thuốc UCKTTC qua các 
thử nghiệm lâm sàng 
Nghiên cứu quan sát 
thực tế lâm sàng 
Nghiên cứu SWEDEHEART: Dữ liệu quan sát thực tế lâm 
sàng trên BN HCMVC ở Thụy Điển 
1. Mục tiêu: 
Đánh giá kết cục lâm sàng của ticagrelor hoặc clopidogrel 
trên thực tế lâm sàng điều trị cho dân số lớn BN HCMVC ở 
Thụy Điển (Dữ liệu sổ bộ SWEDEHEART) từ 2010-2013 
2. Tiêu chí đánh giá chính: 
Tỷ lệ tử vong, tái nhập viện do NMCT hoặc đột quỵ trong 2 
năm 
3. Tiêu chí đánh giá phụ: 
Tiêu chí thành phần của tiêu chí chính 
Nghiên cứu SWEDEHEART: Tỷ lệ sử dụng loại thuốc 
UCKTTC thứ 2 thay đổi dần qua thời gian 
n= 45,073 
n=11,954 
n=33,119 
Introduction of Ticagrelor 
Nghiên cứu SWEDEHEART: Ticagrelor giảm tỷ lệ biến cố 
tim mạch & tử vong trên BN HCMVC so với Clopidogrel 
Nghiên cứu SWEDEHEART: Kết quả nghiên cứu đồng nhất 
với nghiên cứu PLATO 
Ticagrelor* Clopidogrel* 
Unadjusted HR 
(95% CI) 
Adjusted HR 
(95%Cl) 
Tiêu chí chính 
Tử vong+NMCT+đột quỵ 11.7% 22.3% 0.49 (0.46-0.53) 0.85 (0.78-0.93) 
Tiêu chí thứ phát 
Tử vong 5.8% 12.9% 0.43 (0.39-0.47) 0.83 (0.75-0.92) 
NMCT 6.1% 10.8% 0.52 (0.47-0.58) 0.89 (0.78-1.01) 
Đột quỵ 1.8% 38% 0.53 (0.44-0.63) 0.81 (0.65-1.01) 
Biến cố xuất huyết 
Nhập viện với xuất huyết 5.5% 5.2% 1.0 (0.92-1.20) 1.20 (1.04-1.40) 
Xuất huyết trong bệnh 
viện liên quan đến PCI 
3.7% 2.7% 1.40 (1.20-1.60) 1.57 (1.30-1.90) 
*Cumulative probability of events per 100 patient-years at 24 months 
1 Chọn lựa thuốc UCKTTC thứ 2 nào cho BN 
HCMVC? 
2 Sử dụng thuốc UCKTTC thứ 2 khi nào? 
3 Thời gian điều trị thuốc UCKTTC thứ 2 bao lâu? 
Lợi ích và nguy cơ của điều trị sớm phụ thuộc vào 
bệnh cảnh lâm sàng & thời điểm chụp mạch vành 
G. Montalescot and M.S.Sabatine. 2015 European Heart journal, doi: 10.1093/eurheartj/ehv377 
Ích lợi và nguy cơ khi điều trị sớm kháng kết tập 
tiểu cầu kép 
Dirk Sibbing, Adnan Kastrati, Peter B.Berger. European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehv717 
 Giảm NMCT quanh thủ thuật. 
 Giảm huyết khối trong stent sớm (trong và sau thủ thuật). 
 Giảm tái tắc (nếu dùng tiêu sợi huyết). 
 Giảm nguy cơ biến cố cho BN khi chờ CABG (đặc biệt nếu trì hoãn 
dài). 
 Giảm nhu cầu cần GP IIb/IIIa (liên quan nguy cơ xuất huyết & giá 
thành). 
 Nguy cơ xuất huyết quanh thủ thuật cao hơn (nếu qua đường ĐM 
đùi). 
 Nguy cơ xuất huyết liên quan CABG cao hơn nếu cần giải phẫu phẫu 
thuật và cấp cứu. 
 Kéo dài thời gian nằm viện (chi phí, bệnh tật) nếu cần CABG do cần 
thời gian thải thuốc ức chế P2Y12 và bệnh nhân không ổn định 
trước phẫu thuật. 
 Chi phí điều trị (tối thiểu). 
Khuyến cáo Mức độ 
Aspirin cho mọi bệnh nhân nếu không có chống chỉ định 
Liều nạp 150-300 mg (đường uống) hoặc 80-150 mg (đường tĩnh mạch), liều 
duy trì 75-100 mg/ngày bất kể chiến lược điều trị. 
I A 
Thuốc ức chế P2Y12 phối hợp với aspirin, dùng duy trì 12 tháng, trừ khi 
có chống chỉ định hoặc chảy máu nặng. Các lựa chọn bao gồm: 
I A 
• Prasugrel (liều nạp 60 mg, liều duy trì 10 mg/ngày) nếu không có chống 
chỉ định 
I B 
• Ticagrelor (liều nạp 180 mg, liều duy trì 90 mg 2 lần/ngày) nếu không có 
chóng chỉ định 
I B 
• Clopidogrel (liều nạp 600 mg, liều duy trì 75 mg lần/ngày), chỉ dùng khi 
không có Prasugrel hay Ticagrelor, hoặc có chống chỉ định 
I B 
Khuyến cáo nên dùng thuốc ức chế P2Y12 ngay lần tiếp xúc y tế đầu tiên I B 
Windecker S et al. Eur. H. Journal, August 29, 2014 
ESC/EACTS 2014 về tái tưới máu 
Thuốc UCKTTC kép trên BN HCMVC ST chênh được PCI tiên phát 
1 
Chọn lựa thuốc UCKTTC thứ 2 nào cho BN 
HCMVC? 
2 Sử dụng thuốc UCKTTC thứ 2 khi nào? 
3 Thời gian điều trị thuốc UCKTTC thứ 2 bao lâu? 
4 Daemen J et al. Lancet 2007 369: 667–78 
C
u
m
u
la
ti
v
ep
ro
b
ab
il
it
y
 o
fS
T
 (
%
) 
0 200 400 600 800 1000 
0 
1 
2 
 Median 
 3 9 Days 
N=8,146Patients 
Predictive factors: ACS, diabetes 
1200 Days 
Huyết khối muộn và rất muộn trong stent vẫn 
tăng đều theo thời gian 
Huyết khối muộn và rất muộn trong stent vẫn tăng 
đều theo thời gian 
25 
20 
15 
10 
5 
0 
0 1 2 3 
20.4% 
T
ỷ
 l
ệ
 c
ộ
n
g
 d
ồ
n
 c
á
c
 b
iế
n
 c
ố
 c
h
ín
h
 (
%
) 
12.9% 
11.6% 
2.7% 
Tất cả biến cố 
Biến cố liên quan ĐMV thủ phạm 
Biến cố liên quan đến ĐM 
không phải là ĐMV thủ phạm 
Biến cố không xác định 
Thời gian kể từ khi PCI (năm) 
ACS, acute coronary syndromes; MACE, major adverse cardiac events; PCI, percutaneous coronary intervention; 
PROSPECT, Providing Regional Observations to Study Predictors of Events in the Coronary Tree. 
Stone GW, et al. N Engl J Med 2011;364:226–235. 
Dữ liệu từ nghiên cứu PROSPECT (n=697 BN HCMVC) 
50% bệnh nhân HCMVC bị biến cố thứ phát 
không do động mạch thủ phạm ban đầu 
Quyết định sử dụng kháng kết tập tiểu cầu kép ở BN 
HCMV cấp không phụ thuộc hoàn toàn vào stent 
G. Montalescot and M.S.Sabatine. 2015 European Heart journal, doi: 10.1093/eurheartj/ehv377 
SAPT: single anti-platelet therapy 
Khuyến cáo vê ̀ thời gian điều trị thuốc ức chê ́ 
thụ thê ̉ P2Y12 ở BN HCMV cấp 
Society Management Recommended Duration 
Medical 
Ideally up to 12 months 
PCI (DES) 
At least 12 months 
All 
12 months 
“Data suggest  SES or PES  may benefit 
from prolonged DAPT beyond 1 year.” 
“ data suggest that DAPT for 6 mos might be 
sufficient because late and very late ST 
correlate poorly with d/c of DAPT.” 
Medical 12 months 
PCI 12 months 
(After 12 mos, recommend single antiplatelet 
therapy over continuation of DAPT) 
2011 ACCF/AHA UA/NSTEMI; 2011 ACCF/AHA/SCAI PCI; 2010 ESC Myocardial Revascularization; 
2011 ESC NSTEACS; 2012 ACCP Antithrombotic Therapy 
ACCP 
COR LOE Khuyến cáo 
I B-R 
Thuốc ức chế P2Y12 (Ticagrelor, Clopidogrel, Prasugel) nên được sử 
dụng tối thiểu 12 tháng trên bệnh nhân HCMVC (ST chênh hoặc ST 
không chênh) được điều trị UCKTTC kép sau khi đặt stent (BMS/DES), 
I B-NR 
Liều khuyến cáo sử dụng hàng ngày của Aspirin là 81mg (75mg – 
100mg) trên bệnh nhân được điều trị thuốc UCKTTC kép. 
IIa B-R 
Ticagrelor được ưu tiên hơn Clopidogrel khi sử dụng duy trì thuốc 
ức chế P2Y12 trên bệnh nhân HCMVC (ST chênh hoặc ST không 
chênh) được điều trị UCKTTC kép sau khi đặt stent. 
IIa B-R 
Prasugrel được ưu tiên hơn Clopidogrel khi sử dụng duy trì thuốc ức 
chế P2Y12 trên bệnh nhân HCMVC (ST chênh hoặc ST không chênh) 
được điều trị UCKTTC kép sau khi đặt stent mà không có nguy cơ 
xuất huyết cao và không có tiền sử đột quỵ hoặc thiếu máu não 
thoáng qua. 
Khuyến cáo ACC 2016: 
Thuốc UCKTTC kép trên BN HCMVC được can thiệp 
Khuyến cáo ACC 2016: 
Thuốc UCKTTC kép trên BN HCMVC được điều trị nội khoa bảo tồn 
COR LOE Recommendations 
I B-R 
Thuốc ức chế P2Y12 (Ticagrelor, Clopidogrel) nên được sử dụng tối 
thiểu 12 tháng trên bệnh nhân HCMVC điều trị nội khoa bảo tồn 
(không can thiệp tái tưới máu hoặc tiêu sợi huyết) và được sử dụng 
thuốc UCKTTC kép. 
I B-NR 
Liều khuyến cáo sử dụng hàng ngày của Aspirin là 81mg (75mg – 
100mg) trên bệnh nhân được điều trị thuốc UCKTTC kép. 
IIa B-R 
Ticagrelor được ưu tiên hơn Clopidogrel khi sử dụng duy trì thuốc 
ức chế P2Y12 trên bệnh nhân HCMVC ST không chênh được điều 
trị nội khoa bảo tồn (không can thiệp tái tưới máu hoặc tiêu sợi 
huyết). 
IIb A SR 
Có thể dùng thuốc UCKTTC kép kéo dài hơn 12 tháng trên bệnh 
nhân HCMVC điều trị nội khoa bảo tồn (không can thiệp tái tưới máu 
hoặc tiêu sợi huyết) dung nạp thuốc UCKTTC kép mà không có biến cố 
xuất huyết hoặc không có nguy cơ xuất huyết cao (tiền sử xuất 
huyết với thuốc UCKTT kép, dùng liệu pháp kháng đông hoặc 
thuốc kháng đông đường uống). 
Kết luận 
• Tỷ lệ tử vong sau biến cố HCMVC vẫn còn cao. 
• Cá thể hóa điều trị để giảm biến cố & tử vong tim mạch 
do huyết khối trên nền xơ vữa mạch máu. 
• Kháng kết tập tiểu cầu kép ở BN HCMVC: 
– Khuyến cáo loại I theo các hướng dẫn của ESC và ACC. 
– Thời gian điều trị theo khuyến cáo là tối thiểu 1 năm nhằm giảm 
các biến cố cũng như tử vong tim mạch cho bệnh nhân. 
– Ticagrelor là thuốc đầu tiên cho đến nay chứng minh được hiệu 
quả giảm tử vong tim mạch ở BN HCMVC và được ưu tiên khuyến 
cáo trong các hướng dẫn của ESC và ACC. 
CÁM ƠN QUÝ ĐỒNG NGHIỆP ĐÃ LẮNG NGHE