Điều trị phẫu thuật ung thư đường bài xuất tiết niệu trên ở bệnh nhân sỏi thận tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội nhân hai trường hợp lâm sàng

TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
49TCNCYH 134 (10) - 2020
Tác giả liên hệ: Hoàng Long, 
Bệnh viện Đại học Y Hà Nội
Email: [email protected]
Ngày nhận: 10/10/2020
Ngày được chấp nhận: 20/11/2020
Ung thư đường bài xuất tiết niệu trên, 
danh pháp quốc tế là Upper Tract Urothelial 
Carcinoma, là những khối u ác tính phát triển từ 
tế bào niêm mạc các đài thận, bể thận và niệu 
quản.1 Tuy ung thư đường bài xuất đứng thứ 
tư trong các bệnh ung thư thường gặp, nhưng 
chủ yếu xuất hiện ở đường bài xuất dưới (bàng 
quang, niệu đạo), còn ung thư đường bài xuất 
tiết niệu trên chỉ chiếm 5 - 8%.2,3 
Nguyên nhân gây ung thư đường bài xuất 
tiết niệu trên còn chưa rõ ràng nhưng trong 
nhiều báo cáo, sỏi thận là một trong những 
yếu tố nguy cơ hay được nhắc đến do chúng 
gây nên các nhiễm trùng mạn tính.4,5,6 Thậm 
chí trong báo cáo của Chin - Chung Yeh, trong 
47 trường hợp phải cắt thận mất chức năng 
do sỏi thận, có 17 trường hợp phát hiện ung 
thư đường bài xuất, trong đó chỉ có 7 trường 
hợp được phát hiện trước phẫu thuật.4 Chẩn 
đoán xác định ung thư đường bài xuất ở thận 
ứ nước do sỏi thận hoặc niệu quản căn cứ trên 
dấu hiệu dày hoặc sùi thành đài bể thận trên 
chẩn đoán hình ảnh siêu âm hoặc chụp cắt lớp 
vi tính. Tuy nhiên, dấu hiệu này chỉ biểu hiện 
khi tổn thương u đã phát triển vào nhu mô thận. 
Đa số các trường hợp là phát hiện trong mổ lấy 
sỏi thấy tổn thương u sùi niêm mạc đài bể thận 
nghi ngờ u được sinh thiết tức thì. Do vậy, phần 
lớn các trường hợp không chẩn đoán được xác 
định ung thư đường bài xuất trước can thiệp và 
sẽ chỉ định cắt thận niệu quản sau khi có kết 
quả giải phẫu bệnh là ung thư đường bài xuất. 
Trong 6 tháng đầu năm 2020, đơn vị Ngoại 
Tiết niệu Bệnh viện Đại Học Y Hà Nội đã phát 
hiện và điều trị cho hai trường hợp ung thư 
đường bài xuất tiết niệu trên ở bệnh nhân sỏi 
thận có chỉ định phẫu thuật tán sỏi thận qua 
da. Cả 2 trường hợp này đều được chẩn đoán 
trong quá trình tán sỏi thận qua da và đã được 
phẫu thuật cắt thận – niệu quản và một phần 
bàng quang sau khi có kết quả giải phẫu bệnh 
là tổn thương ác tính. Nhân 2 trường hợp hiếm 
gặp này, chúng tôi báo cáo để cung cấp thêm 
các thông tin hữu ích về chẩn đoán, thái độ xử 
trí và tiên lượng trước mổ về ung thư đường bài 
ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT UNG THƯ ĐƯỜNG BÀI XUẤT TIẾT NIỆU 
TRÊN Ở BỆNH NHÂN SỎI THẬN TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y
 HÀ NỘI NHÂN HAI TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG
 Hoàng Long , Đỗ Thị Thu Hiền, Chu Văn Lâm
Bệnh viện Đại học Y Hà Nội
Ung thư đường bài xuất tiết niệu trên là bệnh lý ít gặp. Sỏi tiết niệu là một trong các yếu tố nguy cơ thường 
được nhắc đến, dù nguyên nhân và tỷ lệ mắc ung thư đường bài xuất tiết niệu trên ở bệnh nhân sỏi tiết niệu 
còn chưa rõ ràng. Các triệu chứng lâm sàng rầm rộ của sỏi tiết niệu cũng làm lấn át các triệu chứng âm thầm 
của ung thư đường bài xuất, gây khó khăn cho quá trình chẩn đoán. Để bàn luận thêm về chẩn đoán cũng như 
nguyên nhân gây ung thư đường bài xuất của sỏi tiết niệu, chúng tôi trình bày hai trường hợp lâm sàng ung 
thư đường bài xuất tiết niệu trên ở bệnh nhân sỏi thận lâu ngày. Cả hai trường hợp đều được phát hiện tình cờ 
trong quá trình tán sỏi thận qua da và đều không được chẩn đoán xác định trước phẫu thuật dù đã nghi ngờ.
Từ khóa: Ung thư đường bài xuất tiết niệu trên, sỏi tiết niệu
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
50 TCNCYH 134 (10) - 2020
Hình 1. Hình ảnh X - quang hệ tiết niệu của bệnh nhân Phạm Văn T.
Hình 2. Hình ảnh CT scan ổ bụng không tiêm thuốc cản quang của bệnh nhân Phạm Văn T.
xuất tiết niệu trên cho bệnh nhân sỏi thận.
II. BÁO CÁO CA LÂM SÀNG
1. Bệnh án 1 
Bệnh án có mã hồ sơ 2003020780, bệnh 
nhân Phạm Văn T, nam 63 tuổi, địa chỉ Cổ Nhuế, 
Bắc Từ Liêm, Hà Nội, vào viện ngày 06/03/2020 
do đau thắt lưng trái. Trước đó, cách 1 tháng 
bệnh nhân đã được khám tại bệnh viện Bạch 
Mai và phát hiện sỏi thận trái.
Bệnh nhân có tiền sử hút thuốc lá nhiều 
năm, sốc phản vệ do dị ứng với thuốc cản 
quang khi chụp phim cắt lớp vi tính tại bệnh 
viện Bạch Mai.
Qua thăm khám, bệnh nhân tiếp xúc tốt, 
thể trạng gầy, BMI 18,2; không sốt, bụng mềm, 
chạm thận trái dương tính.
Chụp X - quang hệ tiết niệu và chụp cắt lớp 
vi tính ổ bụng không tiêm thuốc cản quang có 
hình ảnh ứ nước nặng thận trái do sỏi san hô 
thận trái, sỏi nhỏ thận phải, không đánh giá 
được mức độ ngấm thuốc của nhu mô thận và 
thì bài xuất đài bể thận. Bệnh nhân đã được 
làm xạ hình thận để xác định chức năng thận 
còn lại, kết quả là chức năng thận trái chiếm 
39,4%; thận phải chiếm 60,6%.
Xét nghiệm chính: Ure 5,7 mmol/L, Creatinin 
82 µmol/L, số lượng bạch cầu máu (WBC) 8,2 
G/L, bạch cầu nước tiểu 100 Cell/µL, cấy nước 
tiểu âm tính. 
Khám tim mạch và hô hấp không có chống 
chỉ định phẫu thuật.
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
51TCNCYH 134 (10) - 2020
Hình 3. Kết quả xạ hình thận trái 39,4% của bệnh nhân Phạm Văn T.
Bệnh nhân được chỉ định nội soi tán sỏi thận trái qua da đường hầm nhỏ ngày 07/03/2020. Trong 
quá trình phẫu thuật, khi soi vào bể thận thấy có sỏi lớn bể thận kích thước 3x4 cm và nhiều sỏi nhỏ 
lấp đầy các nhóm đài. Sau khi tán gần hết sỏi làm lộ niêm mạc bể thận thì thấy nhóm đài giữa và bể 
thận có tổ chức niêm mạc sùi vào trong lòng, nghi ngờ là u đường bài xuất. Tiến hành sinh thiết tổ 
chức u gửi giải phẫu bệnh. Kết quả trả lời là ung thư biểu mô đường niệu xâm nhập. 
Sau khi đã xác định đây là một trường hợp ung thư đường bài xuất tiết niệu trên ở bệnh nhân 
sỏi thận, bệnh nhân Phạm Văn T. đã được chỉ định mổ nội soi cắt thận – niệu quản trái và một phần 
bàng quang vào ngày 18/03/2020. Tổ chức mỡ quanh thận dính nhiều không phân biệt được là do 
khối u xâm lấn hay do thận viêm lâu ngày, có một đám hạch lớn ôm quanh cuống thận kích thước 
3x3 cm đã được nạo vét. Kết quả giải phẫu bệnh: ung thư biểu mô đường niệu có vùng dị sản vảy, 
xâm nhập nhu mô thận, xâm nhập mạch, diện cắt niệu quản không có u, tổ chức xơ mỡ quanh thận 
viêm hạt, di căn 07/07 hạch.
Sau một tuần, bệnh nhân ổn định và được ra viện.
 Hình 4. Bệnh phẩm thận niệu quản của bệnh nhân Phạm Văn T.
2. Bệnh án 2
Bệnh án có mã hồ sơ 2006080362, bệnh nhân Ninh Quốc T., nam 62 tuổi, địa chỉ nhà ở Yên Mô, 
thành phố Ninh Bình, tỉnh Ninh Bình, vào viện ngày 08/06/2020 vì đái máu nhiều đợt kéo dài 2 tháng 
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
52 TCNCYH 134 (10) - 2020
nay. Bệnh nhân có tiền sử khỏe mạnh. Khám 
lúc vào viện, bệnh nhân tỉnh, không sốt, da 
niêm mạc hồng, thể trạng thấp bé, BMI 14,84; 
bụng mềm, nước tiểu hồng, không có máu cục, 
đau thắt lưng trái.
Cận lâm sàng chính: trên phim chụp cắt lớp 
vi tính ổ bụng có tiêm thuốc cản quang, có hình 
ảnh các đài thận giãn, ứ nước nặng thận trái 
do sỏi san hô thận trái, nhu mô thận còn ngấm 
thuốc, dịch trong đài thận tăng tỷ trọng khó 
phân định là giả mạc viêm hay u của niêm mạc 
đài thận, theo dõi hình ảnh giả phình nhỏ nhánh 
trước bể động mạch thận trái. Xét nghiệm: Ure 
5,8 mmol/L, Creatinin 75 µmol/L, bạch cầu 
nước tiểu 125 Cell/µL, cấy nước tiểu âm tính. 
Hình 5. Hình ảnh X - quang hệ tiết niệu của 
bệnh nhân Ninh Quốc T. 
 Hình 6. CT scan ổ bụng có tiêm thuốc cản 
quang của bệnh nhân Ninh Quốc T.
Bệnh nhân được chỉ định tán sỏi thận trái 
qua da đường hầm nhỏ, trước phẫu thuật đã 
được giải thích về nguy cơ ung thư đường bài 
xuất tiết niệu trên do đã được tiên lượng từ 
trước. Trong quá trình phẫu thuật, khi soi vào 
nhóm đài dưới và đài trên thấy có đám niêm 
mạc sùi vào trong lòng đài thận và đã được 
sinh thiết. Kết quả sinh thiết có sau 4 ngày 
là ung thư biểu mô đường niệu độ xâm nhập 
thấp. Sau 10 ngày, bệnh nhân được chỉ định 
nội soi cắt thận – niệu quản trái và một phần 
bàng quang. Kết quả giải phẫu bệnh: ung thư 
biểu mô đường niệu xâm nhập lớp dưới niêm 
mạc (pT1). Sau mổ 1 tuần, bệnh nhân ổn định 
và được ra viện.
 Hình 7. Hình ảnh nội soi đài bể thận của 
bệnh nhân Ninh Quốc T.
Hình 8. Bệnh phẩm thận niệu quản của 
bệnh nhân Ninh Quốc T.
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
53TCNCYH 134 (10) - 2020
III. BÀN LUẬN
Bệnh nhân ung thư đường bài xuất thường 
đi khám vì triệu chứng đái máu (75 - 80%) có 
thể diễn tiến với tính chất khởi phát tự nhiên, từng 
đợt, đái máu vi thể hoặc đại thể, nhưng thường là 
đái máu toàn bãi.8 . Tuy nhiên, đối với ung thư 
đường bài xuất tiết niệu ở bệnh nhân có sỏi 
thận hoặc niệu quản là tổn thương u trong đài 
bể thận trên chỗ có sỏi gây tắc nghẽn. Do vậy 
thường không biểu hiện đái máu rõ ràng. Theo 
hướng dẫn của Hội Niệu khoa châu Âu, chẩn 
đoán ung thư đường bài xuất tiết niệu trên cần 
dựa trên bằng chứng hình ảnh cắt lớp vi tính có 
dựng hình, phối hợp với nội soi niệu quản bằng 
ống soi mềm có sinh thiết.9 Nội soi niệu quản 
sinh thiết đặc biệt quan trọng khi hình ảnh tổn 
thương trên cắt lớp vi tính chưa rõ ràng, hoặc 
bệnh nhân bị suy thận, chỉ còn một thận duy 
nhất. Kết quả soi niệu quản và kết quả tế bào 
học của tổn thương có thể làm thay đổi chỉ định 
phẫu thuật của phẫu thuật viên: bảo tồn thận 
hoặc không.10 Chỉ định bảo tồn thận được cân 
nhắc khi bệnh nhân có chống chỉ định cắt toàn 
bộ thận niệu quản do tuổi cao, bệnh phối hợp 
nặng nề.. Nếu khối u ở niệu quản đoạn 1/3 giữa 
và 1/3 trên, tổn thương phải < 2 cm, không có 
dấu hiệu xâm lấn trên hình ảnh cắt lớp vi tính, 
quan trọng nhất, bệnh nhân phải tuyệt đối tuân 
thủ theo phác đồ điều trị và theo dõi sau mổ.9 
 Về chẩn đoán trước mổ, ở trường hợp đầu 
tiên, bệnh nhân vào viện vì đau tức vùng thắt 
lưng, không có triệu chứng đái máu - là triệu 
chứng thường gặp nhất của ung thư đường 
bài xuất, ghi nhận trong phẫu thuật thấy sỏi lấp 
đầy các nhóm đài, chỉ khi tán gần hết sỏi làm 
lộ lớp niêm mạc đài bể thận mới phát hiện ra 
khối u. Ngoài ra, bệnh nhân còn có tiền sử dị 
ứng thuốc cản quang nên chụp cắt lớp vi tính 
trước mổ không có thuốc nên không đánh giá 
được tính chất ngấm thuốc nhu mô thận và thải 
thuốc vào hệ thống bài xuất đài bể thận, là một 
trong những tính chất rất quan trọng để đánh 
giá các tổn thương khối u trong nhu mô thận 
hoặc đường bài xuất. Đối với trường hợp thứ 
2, bệnh nhân vào viện vì đái máu nhiều đợt nên 
đã được tiên lượng trước về nguy cơ ung thư 
đường bài xuất kết hợp với chụp cắt lớp vi tính 
có hình ảnh tăng tỷ trọng trong đài thận nghi 
ngờ tổn thương ung thư đường bài xuất trên 
bệnh lý sỏi thận tắc nghẽn. 
Chẩn đoán ung thư đường bài xuất tiết niệu 
trên thường khó khăn vì ung thư đường bài 
xuất không có triệu chứng đặc hiệu, dễ nhầm 
lẫn với các tổn thương niêm mạc đường bài 
xuất của bệnh lý viêm giả u lành tính khác, các 
triệu chứng thường phát triển âm thầm, thậm 
chí không biểu hiện triệu chứng lâm sàng. Hơn 
nữa, với những bệnh nhân đã mắc sỏi thận lâu 
năm, sỏi san hô kích thước lớn, các triệu chứng 
của sỏi tiết niệu đã lấn át các triệu chứng lâm 
sàng cũng như cận lâm sàng của khối u. Điều 
này được thể hiện rất rõ ở cả 2 trường hợp lâm 
sàng nêu trên.
Về chỉ định phẫu thuật, chúng tôi thực hiện 
phẫu thuật tán sỏi qua da, cũng là một biện pháp 
nội soi chẩn đoán, vừa giải quyết sỏi mới bộc 
lộ được niêm mạc đài bể thận bất thường, vừa 
có thể sinh thiết niêm mạc bể thận khi nghi ngờ. 
Sau khi có kết quả sinh thiết là ung thư biểu 
mô đường niệu xâm nhập, cả hai bệnh nhân 
đều được cắt toàn bộ thận niệu quản và một 
phần niêm mạc bàng quang bên tổn thương, 
chức năng thận bên còn lại đều tốt, theo dõi số 
lượng nước tiểu và xét nghiệm chức năng thận 
sau mổ của cả hai bệnh nhân đều bình thường, 
không có tình trạng suy thận sau mổ. Tuy vậy, 
tiên lượng của hai bệnh nhân là hoàn toàn khác 
nhau. Ở trường hợp thứ nhất, kết quả giải phẫu 
bệnh sau mổ cho thấy khối u đã xâm lấn nhu 
mô thận (T3), có 07/07 hạch di căn (N2), việc 
cắt toàn bộ thận niệu quản và một phần bàng 
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
54 TCNCYH 134 (10) - 2020
quang ở trường hợp này chỉ mang tính chất 
tạm thời. Bệnh nhân thứ hai có tiên lượng khả 
quan hơn, kết quả giải phẫu bệnh cho thấy khối 
u mới xâm lấn lớp dưới niêm mạc (T1) và chưa 
có hạch di căn, tầm soát trước mổ bằng cắt lớp 
vi tính ổ bụng có tiêm thuốc và chụp X - quang 
tim phổi cho thấy chưa có di căn xa.
Mối quan hệ giữa sỏi đường tiết niệu và ung 
thư đường bài xuất trên chưa thật sự rõ ràng. 
Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng, sỏi đường tiết 
niệu gây nên những kích thích và nhiễm trùng 
mạn tính, khiến cho tế bào biểu mô đường bài 
xuất thay đổi, tăng sinh và dễ phát triển thành 
ung thư.4 Nghiên cứu đoàn hệ của Wong - Ho 
Chow trên 61144 bệnh nhân sỏi tiết niệu với 
thời gian theo dõi kéo dài 25 năm, cho thấy đa 
số bệnh nhân bị ung thư đường bài xuất tiết 
niệu trên bị cùng bên với bên đã từng có sỏi tiết 
niệu (60,6%).4 Ozdamar và cộng sự tìm thấy 
một tỷ lệ cao các tế bào biểu mô đường niệu bị 
biến đổi xung quanh vị trí sỏi tiết niệu khi thực 
hiện các phẫu tán sỏi nội soi, bao gồm cả các 
biến đổi ác tính. Vì vậy, Ozdamar đề xuất nên 
thường xuyên thực hiện sinh thiết trong quá 
trình phẫu thuật sỏi.11 
IV. KẾT LUẬN
Ung thư đường bài xuất tiết niệu trên là 
bệnh lý hiếm gặp. Nguyên nhân gây bệnh còn 
chưa rõ ràng nhưng tắc nghẽn đường bài xuất 
do sỏi thận và niệu quản là một trong những 
yếu tố nguy cơ thường gặp. Tuy nhiên, việc 
chẩn đoán ung thư đường bài xuất trên thận 
tắc nghẽn do sỏi thận niệu quản dựa trên chẩn 
đoán hình ảnh trước can thiệp là khó khăn vì 
hình ảnh tổn thương không điển hình. Vì vậy, 
khi phát hiện ứ nước thận do sỏi thận hoặc niệu 
quản, bệnh nhân cần được can thiệp lấy sỏi 
sớm và bác sĩ lâm sàng cần dự phòng trước 
nguy cơ mắc ung thư đường bài xuất trên thận 
có sỏi cũng như khả năng có thể phát hiện ung 
thư đường bài xuất tiết niệu trên trong quá trình 
phẫu thuật sỏi, điều làm thay đổi phương pháp 
can thiệp phẫu thuật cũng như thay đổi tiên 
lượng điều trị bệnh nhân .
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nguyễn Bửu Triều. U đường tiết niệu trên. 
Bệnh học tiết niệu, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, 
2007; 35 - 41.
2. Munoz JJ, Ellison LM. Upper tract 
urothelial neoplasms: incidence and survival 
during the last 2 decades. J Urol, 2007; 164 (5), 
1523–1525.
3. Flanigan RC. Campbell - Walsh urology, 
Saunders Elsevier, Philadelphia, 2007.
4. Chow WH, Lindblad P, Gridley G et al. 
Risk of urinary tract cancers following kidney 
or ureter stones. J Natl Cancer Inst, 1997; 89 
(1453–1457).
5. Kobayashi S, Ohmori M, Akaeda T 
et al. Primary adenocarcinoma of the renal 
pelvis. Report of two cases and brief review of 
literature. Acta Pathol Jpn 1983 ;33 (589–597.
6. Reed HM, Robinson ND. Horseshoe 
kidney with simultaneous occurrence of calculi, 
transitional cell and squamous cell carcinoma. 
Urology 1984, 23 (62–64)
7. Chin - Chung Yeh, Tien - Huang Lin, 
Hsi - Chin Wu. A High Association of Upper 
Urinary Tract Transitional Cell Carcinoma 
with Nonfunctioning Kidney Caused by Stone 
Disease in Taiwan Urologia International, 2007; 
79 (19 - 23).
8. Coulange C., Davin J., L. Tumeurs de la 
voie excrétrice supérieure. Urologie et Cancers 
2004; 117 - 127.
9. Ljungberg B., Bensalah K., Bex A. 
Guidlines on Renal cell carcinoma. European 
Association of Urology, 2018: 51.
10. Brien J.C. Preoperative hydronephrosis, 
ureteroscopic biopsy grade and urinary cytology 
can improve prediction of advanced upper tract 
urothelial carcinoma. J Urol, 2010; 184 (69), 
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
55TCNCYH 134 (10) - 2020
11. Ozdamar AS, Ozkurkcugil C, Gultekin Y et al. Should we get routine urothelial biopsies in 
every stone surgery? Int Urol Nephrol, 1997; 29 (415–420).
Summary 
SURGICAL TREATMENT OF UPPER URINARY TRACT 
UROTHELIAL CARCINOMA IN KIDNEY STONE DISEASE IN 
TWO CLINICAL CASES AT HANOI MEDICAL UNIVERSITY 
HOSPITAL 
Upper Urinary Tract Urothelial Carcinoma is a rare disease. Urinary tract stones are one of the most 
frequently mentioned risk factors, although the cause and incidence of upper urinary tract carcinoma 
in urinary stone patient remains unclear. The clinical presentations of urolithiasis may mask the clinical 
presentations of malignant tumors, making it difficult to diagnose. To discuss more about the diagnosis 
as well as the causes of urinary tract excretion, we present two clinical cases of upper urinary tract 
carcinoma in patients with long-term kidney stones. Both cases were accidentally discovered during 
Percutaneous Nephrolithotripsy (PCNL) and were not diagnosed prior to surgery despite suspiscion.
Keywords: upper urinary tract urothelial carcinoma , urinary stones