Điều trị phẫu thuật mất vững cổ tay sau trật khớp quanh nguyệt

TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 19 - 9/2019 
36
1 Bệnh viện Chấn thương chỉnh hình TP. HCM
Người phản hồi (Corresponding): Lê Ngọc Tấn ([email protected])
Ngày nhận bài: 12/7/2019, ngày phản biện: 28/7/2019
Ngày bài báo được đăng: 30/9/2019
ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
MẤT VỮNG CỔ TAY SAU TRẬT KHỚP QUANH NGUYỆT
Lê Ngọc Tuấn1, Đỗ Phước Hùng1
TÓM TẮT
Bốn mươi sáu bệnh nhân với độ tuổi trung bình 31.5 (thay đổi từ 20-58 tuổi) 
được chẩn đoán mất vững cổ tay sau trật khớp quanh nguyệt cổ tay đã được điều trị 
tại khoa Chi trên – BV Chấn thương Chỉnh hình từ tháng 1/2017 đến tháng 12/2018. 
Phương pháp phẫu thuật: Nắn trật, xuyên đinh, tái tạo dây chằng thuyền nguyệt bằng 
chỉ neo, khâu xuyên xương (khi có tổn thương dây chằng thuyền nguyệt), kết hợp xương 
thuyền (khi có gãy xương thuyền). Bệnh nhân sau phẫu thuật được theo dõi đánh giá 
theo những tiêu chuẩn sau: mức độ hài lòng của bệnh nhân, sự giảm đau cổ tay, biên độ 
vận động cổ tay, sức cầm nắm và kết quả nắn sau mổ qua xquang. Thời gian theo dõi 
trung bình là 10 tháng (thay đổi từ 6 -18 tháng). Tất cả bệnh nhân đều hài lòng hoặc rất 
hài lòng với kết quả mổ. Về triệu chứng đau, có cải thiện rõ, sau mổ 43 ca không đau, 3 
ca đau ít. Bệnh nhân có cung gập duỗi trung bình 1100 (thay đổi từ 800-1300), sức nắm 
bàn tay tăng 30kg (thay đổi từ 17-45kg). Về Xquang không có trường hợp nào trật lại, 
không có trường hợp nào không lành xương.
SURGICAL TREATMENT UNSTABLE WRIST AFTER PERILUNATE 
DISLOCATIONS
SUMMARY
Forty six patients with an average age of 31.5 (range, 20-58 yrs old) diagnosed 
as wrist instability after pertilunate/transperilunate dislocation, underwent surgical 
treatment including joint reduction, Scapholunate ligament recontractions by suture 
anchor or transosseous suture (in case of rupture), scaphoid fixation (in case of 
fracture) at the Upper Limb Surgery Department of the Hospital For Traumatology 
CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC 
37
and Orthopaedics from Jan 2017 to Dec 2018. The patients have been evalutated by the 
following criteria: patients satisfaction, wrist motion, grip strength and radiographic 
results. The average length of follow-up was 10 months (range, 6-18 months). All the 
patients were satisfied with the postoperative results. Postoperative pain relief was 
achieved in 46 patients. They had an average flexion- extension arc of 1100 (range, 800- 
1300) with an increasing grip strength of 30 kilos. Radiographs revealed no redislocation 
or scaphoid no-union.
ĐẶT VẤN ĐỀ 
Mất vững cổ tay sau trật khớp 
quanh nguyệt là loại tổn thương thường 
gặp nhất trong các tổn thương mất vững 
cổ tay.
Mất vững cổ tay sau trật khớp 
quanh nguyệt dễ bỏ sót, nếu chẩn đoán trễ 
hoặc điều trị không đúng sẽ có các biến 
chứng: không lành xương, khớp giả, hoại 
tử xương bán nguyệt, mất vững cổ tay và 
hư khớp về sau, ảnh hưởng đến chức năng 
vận động cổ tay và bàn tay. Mục tiêu nhằm 
đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật mất 
vững cổ tay sau trật khớp quanh nguyệt
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 
NGHIÊN CỨU
1. Đối tượng:
Các bệnh nhân đến khám và điều 
trị tại Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình, 
thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 01/2017 
đến tháng 12/2018.
Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân: 
Bệnh nhân được chẩn đoán mất 
vững cổ tay sau trật khớp quanh nguyệt 
với các dấu hiệu sau:
+ Lâm sàng: sưng, biến dạng khớp 
cổ tay, hạn chế vận động cổ tay, sức nắm 
bàn tay giảm, lỏng lẻo cổ tay, tê các ngón 
tay.
+ Xquang: 3 đường cung cổ tay 
dãn đoạn đứt khúc, xương nguyệt hình 
tam giác, dấu hiệu đổ tách trà ( trong tổn 
thương cung nhỏ-> trật xương nguyệt đơn 
thuần), hình ảnh gãy xương thuyền ( trong 
tổn thương cung lớn-> gãy một hoặc nhiều 
xương xung quanh xương nguyệt thường 
gặp nhất là gãy xương thuyền kèm trật 
khớp quanh nguyệt), trục quay-cổ tay-bàn 
tay bị biến dạng đứt khúc.
Trên 18 tuổi, không hư khớp cổ tay.
Thời gian chấn thương < 6 tuần: 
theo phân loại Larsen
+ Cấp tính: (<1 tuần) khả năng 
nắn được khớp và tiên lượng lành xương 
và dây chằng tốt.
+ Bán cấp: (1-6 tuần) khả năng 
nắn được khớp và tiên lượng lành xương 
và dây chằng ở mức trung bình.
+ Mãn tính: (>6 tuần) khó nắn 
được khớp và tiên lượng lành xương và 
dây chằng kém.
TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 19 - 9/2019 
38
2. Phương pháp nghiên cứu:
Phương pháp nghiên cứu tiền cứu 
mô tả dọc, thu thập số liệu, phân tích kết 
quả theo phần mềm SPSS 20.0.
Lập hồ sơ bệnh án cho mỗi bệnh 
nhân.
Tái khám bệnh nhân theo định kỳ.
Đánh giá mức độ đau theo VAS( 
visual analog scale)
Chèn ép thần kinh giữa: lâm sang, 
điện cơ EMG.
Đo biên độ gập, duỗi, nghiêng trụ, 
nghiêng quay bằng thước đo góc.
Đo sức nắm bàn tay bằng thước đo 
Jamar (Jamar dynamometer).
Chụp X quang cổ tay.
Đánh giá chủ quan của bệnh nhân:
+ khả năng phục hồi chức năng cổ 
tay ( sau mổ) trong sinh hoạt hằng ngày.
+ Khả năng làm nặng so với trước 
chấn thương, so với trước mổ theo đánh 
giá chủ quan của bệnh nhân.
+ Trở lại với công việc trước chấn 
thương, thay đổi nghề, hoạt động thể thao.
+ Mức độ hài long của bệnh nhân.
Tổng hợp đánh giá theo thang 
điểm Mayo Clinic và Cooney.
+ Rất tốt: ≥ 90 điểm
+ Tốt: ≥ 80 điểm
+ Khá: ≥ 65 điểm 
+ Xấu: < 65 điểm
Phương pháp phẫu thuật và phục 
hồi chức năng:
Bệnh nhân nằm ngửa, vai dạng 
900, rạch da mặt lưng cổ tay vào khoang 
gân duỗi III-IV, cắt bao khớp sau vào khớp 
cổ tay.
Nắn khớp cả- nguyệt trước, sau đó 
nắn khớp tháp – nguyệt và cố định khớp 
tháp nguyệt bằng 1 đinh ren 1.25 mm.
+ Nếu có tổn thương dây chằng 
thuyền nguyệt: khâu tái tạo dây chằng 
bằng chỉ bện không tan (Hifi), chỉ neo, nắn 
khớp thuyền-nguyệt và cố định bằng đinh 
1.5mm.
+ Nếu có gãy xương thuyền: nắn 
kết hợp xương thuyền bằng vít rỗng, đinh 
ren 1.25mm, ghép xương xốp màu chậu 
nếu cần.
+ Nếu có gẫy xương thuyền và 
tổn thương dây chằng thuyền nguyệt: kết 
hợp xương thuyền bằng vít rỗng, khâu tái 
tạo dây chằng thuyền nguyệt bằng chỉ bện 
không tan, chỉ neo và cố định khớp thuyền 
nguyệt bằng 1 đinh 1.5mm.
Vật lý trị liệu: tập vật lý trị liệu 
sớm sau mổ: 
Tập vận động chủ động sớm các 
ngón tay bàn tay và gồng cơ trong bột 
phòng tránh rối loạn dinh dưỡng, teo cơ, 
cứng khớp.
 Mang nẹp bột cẳng bàn tay ôm 
ngón I từ 6- 8 tuần để xương gãy và dây 
chằng cổ tay ổn định, sau đó bỏ nẹp, rút 
đinh cố định tháp- nguyệt, và tập vận động 
CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC 
39
cổ bàn tay có kháng lực, tăng biên độ vận 
động cổ tay và tăng sức mạnh cầm nắm 
bàn tay.
Bệnh nhân trở lại công việc sau 
8-12 tuần
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Trong 46 ca trong lô nghiên cứu 
(trong đó 38 ca có gãy xương thuyền, 8 ca 
đứt dây chằng thuyền nguyệt) phù hợp với 
y văn vì trong trật khớp quanh nguyệt thì 
tổn thương cung lớn (gãy một hoặc nhiều 
xương xung quanh xương nguyệt thường 
gặp nhất là gãy xương thuyền kèm trật 
khớp quanh nguyệt) là chủ yếu, tổn thương 
cung nhỏ ( tổn thương dây chằng dẫn đến 
trật xương nguyệt đơn thuần) ít gặp hơn.
Tất cả đều hài lòng với kết quả 
điều trị, có 43 ca không đau cổ tay, 3 ca 
đau nhẹ, sau mổ bệnh nhân hết tê các ngón 
tay hoàn toàn.
Vận động cổ tay: cung gập duỗi trung bình là 1100( thay đổi từ 800 – 1300)
Biên độ cổ tay Tay tổn thương Tay lành
Trước mổ Sau mổ
Cung gập duỗi 320 1360 1550
Nghiêng quay-trụ 50 450 550
Tất cẳ bệnh nhân đều lấy lại được biên độ chức năng bàn tay sau mổ ( cung gập 
duỗi ≥ 800, nghiêng quay-trụ ≥ 400)
Sức nắm bàn tay: tang 32kg (16- 40kg)
Sức nắm bàn tay
(kg lực)
Tay tổn thương
Trước mổ Sau mổ
Nam 2.9 30.5
Nữ 2.6 25.5
Sức nắm bàn tay cải thiện lớn so 
với trước mổ
Xquang: tất cả 38 ca gãy xương 
thuyền đều lành xương, không có ca nào 
bị thoái hóa khớp cổ tay, chưa thấy ca nào 
hoại tử xương bán nguyệt.
Tuổi: từ 20 đến 58 tuổi (trung bình 
31,5 tuổi), là lứa tuổi lao động.
Giới: đa số là nam giới (40 nam/ 
6 nữ).
Tổn thương trật khớp quanh 
nguyệt cổ tay thường gặp ở bệnh nhân 
nam, trẻ tuổi: phù hợp với các y văn thế 
giới như Liang Kailu [15], Bhavuk Garg 
[6], John T. Capo [13].
Loại tổn thương: tổn thương cung 
lớn (gãy một hoặc nhiều xương xung 
quanh xương nguyệt thường gặp nhất là 
gãy xương thuyền kèm trật khớp quanh 
nguyệt ) chiếm đa số 38 ca(85,29%) so 
với 8 trường hợp tổn thương cung nhỏ 
TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 19 - 9/2019 
40
( trật quanh nguyệt kèm đứt dây chằng 
thuyền nguyệt), tương đương với John 
T.Capo[13], Bhavuk Garg[6], cao hơn 
Kevin A. Hildebrand[14] 
Nguyên nhân chấn thương: 
thường gặp nhất là té chống bàn tay với 
cổ tay duỗi trong các trường hợp té xe (42 
ca), chấn thương thể thao ( 15ca), té cao 
(11ca).
Điều nay cho thấy tai nạn giao 
thông chiếm đa số khác với các tác giả ở 
nước ngoài thì tai nạn thể thao chiếm đa 
số như Victoria D. Knoll [16], Kevin A. 
Hildebrand [14].
Sức nắm bàn tay:
+ Trước mổ: sức nắm bàn tay gần 
như là 0-1kg. Các trường hợp trật quanh 
nguyệt đến sau 3 tuần, thường có sức nắm 
bàn tay cao hơn khoảng 8-15kg.
+ Sau mổ: sức nắm bàn tay tăng 
nhiều so với trước mổ, trung bình sức nắm 
bàn tay ở bệnh nhân nam là 31.5kg, nữ 
25kg.
Các trường hợp gãy xương thuyền 
trong trật quanh nguyệt đều lành xương, 
không có trường hợp nào khớp giả, thoái 
hóa khớp.
Không có hình ảnh hoại tử xương 
bán nguyệt.
Tổng hợp đánh giá theo thang 
điểm Mayo và Cooney:
+ Rất tốt: 37 trường hợp chiếm 
80,43%
+ Tốt: 8 trường hợp chiếm 17,39%
+ Khá: 1 trường hợp chiếm 2,18%
Mất vững cổ tay sau trật khớp 
quanh nguyệt là tổn thương nặng vùng cổ 
tay, kết quả điều trị tùy thuộc rất nhiều yếu 
tố, trong đó quan trọng nhất là: chẩn đoán 
sớm, phương pháp điều trị đúng và thích 
hợp.
Theo kết quả lô nghiên cứu; tất cả 
bệnh nhân đều hài lòng với kết quả mổ, 
không đau hoặc đau ít sau mổ, biên độ vận 
động và sức nắm bàn tay tăng rõ rệt nên tất 
cả bệnh nhân đều có thể trở lại cộng việc 
lao động trước đây.
Phương pháp điều trị phẫu thuật 
mất vững cổ tay sau trật khớp quanh nguyệt 
gồm nắn trật khớp, xuyên đinh cố định 
khớp, tái tạo dây chằng thuyền- nguyệt 
(khi có tổn thương dây chằng thuyền – 
nguyệt), kết hợp xương thuyền (khi có gãy 
xương thuyền) đã giúp phục hồi giải phẫu 
vùng cổ tay, phục hồi lại chức năng cổ tay 
và bàn tay, đạt kết quả cao, cổ tay không 
đau khi vận động, hết tê các ngón tay, biên 
độ vận động khớp cổ tay và sức cầm nắm 
của bàn tay cải thiện tốt.
KẾT LUẬN
Mất vững cổ tay sau trật khớp quanh 
nguyệt nếu được chẩn đoán và điều trị kịp thời 
ở giai đoạn cấp và bán cấp cho kết quả tốt.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bùi Văn Đức (2010). “Trật 
quanh nguyệt”. Chấn thương Chỉnh hình 
chi trên, tập 2, tr. 541-558.
2. Ngô Trí Hùng (2008). “Các 
xương cổ tay”. Bài giảng giải phẫu học, 
Trường đại học Y Dược, tập 1, tr 40-41.
3. Nguyễn Quang Quyền (2008), 
CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC 
41
“ Các xương cổ tay”, Bài giảng giải phẫu 
học, nhà xuất bản y học, tập 1, tr.40-42.
4. Nguyễn Thúc Bội Châu (2002), 
“Điều trị gãy cũ xương thuyền bằng 
phương pháp phẫu thuật xuyên kim, ghép 
xương”. Luận văn chuyên khoa II, Trường 
Đại học Y Dược TP.HCM.
5. Huỳnh Thị Linh Thu (2010) 
“Kết quả điều trị trật cũ xương nguyệt và 
khớp quanh nguyệt bằng phẫu thuật lấy bỏ 
hàng trên xương cổ tay”. Luận văn chuyên 
khoa II, Trường Đại học Y Dược TP.HCM
6. Bhavuk Garg (2012). “Staged 
reduction of neglected transscaphoid 
perilunate fracture dislocation: A report of 
16 cases”. J Of Orthopaedic Surgery and 
Research,7, pp19-25. 
7. Bhavuk Garg (2013). “Triple 
jeopardy: transscaphoid, transcapitate, 
transtriquetral, perilunate fracture 
dislocation”. J Orthopaed Traumatol, 14, 
pp223-226.
8. Cooney WP (1987). “Difficult 
wrist fractures. Perilunate fracture 
dislocations of the wrist”. Clin Orthop 
Relat Res, 214, pp 136-147.
9. Dhillon MS (2011). “Functional 
outcome of perilunate dislocations treated 
with open reduction and internal fixation”. 
Indian J Orthop, 45 (5), pp 427-431.
10. Garcia-Elias M (2005). 
“Carpal Instabilities and Dislocations”. 
Green’s Operative Hand Surgery, 1, pp 
871- 897.
11. Gilula LA (2011). Wrist carpal 
instability. The Radiology Assistant. 
h t tp : / /www.rad io logyass i s tan t .n l /
en/42a29ec06b9e8
12. Herzberg G (1993). “Perilunate 
dislocation and fracture-dislocation: a 
multicenter study”. J Hand Surg [Am], 18, 
pp 768-779.
13. John T.Capo (2012). 
“Treatment of dorsal perilunate 
dislocations and fracture-dislocations 
using a standardized protocol”. Hand, 7, 
pp 380-387.
14. Kevin A. Hildebrand (2000). 
“Dorsal Perilunate Dislocations and 
Fractured-Dislocations: Questionaire, 
Clinical, and Radiographic Evaluation”. J 
Hand Surg [Am], 25 A, pp 1069-1079.
15. Liang Kailu (2010). “Chronic 
perilunate dislocations treated with open 
reduction and internal fixation: results of 
medium-term follow-up”. International 
Orthopaedics (SICOT), 34, pp 1315-1320.
16. Victoria D. Knoll (2005). 
“Trans- Scaphoid perilunate Fracture 
Dislocations: Results of Screw Fixation 
of the Scaphoid and Lunotriquetral Repair 
With a Dorsal Approach”. J Hand Surg 
[Am], 30 A, pp 1145.e1-1145e11.