Điều trị nội khoa bảo tồn thai ngoài tử cung tại Bệnh viện Nhật Tân

Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ 2016 
Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang 9 
ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA BẢO TỒN THAI NGOÀI TỬ CUNG 
TẠI BỆNH VIỆN NHẬT TÂN 
Dƣơng Thị Nhan, Nguyễn Thị Huệ, Ngụy Khiêm Thắng, 
Phạm Phƣớc Vinh, Châu Hữu Hầu 
TÓM TẮT. 
 Điều trị nội khoa bảo tồn thai ngoài tử cung tại bệnh viện Nhật Tân. Trong 8 tháng 
đầu năm 2016, bệnh viện Nhật Tân đã điều trị 24 trƣờng hợp thai ngoài tử cung. Ngoài 10 
trƣờng hợp phải mổ cấp cứu, có 14 trƣờng hợp đƣợc điều trị bằng kỹ thuật nội khoa bảo tồn 
với 10 trƣờng hợp thành công (phƣơng pháp chờ đợi hoặc tiêm methotrexate), tỷ lệ thành 
công chiếm 71,4%. Khi phƣơng pháp bảo tồn thất bại thì phải phẫu thuật. Thành công này 
cho thấy gần ½ phụ nữ mắc thai ngoài tử cung, nếu đƣợc điều trị bảo tồn, sẽ không cần đến 
phẫu thuật. 
SUMMARY. 
 The conservative medical treatment of ectopic pregnancy in Nhật Tân hospital. In 
the first 8 months of 2016, Nhat Tan Hospital treated 24 cases of ectopic pregnancy. In 
addition to 10 cases of emergency surgery, 14 cases were treated with conservative medical 
technique (expectant or methotrexate injection methode), the success rate accounts for 
71.4%. When conservation methods have failed, then surgery. This success rate shows that 
nearly half of women with ectopic pregnancy, if conservative treatment, will not need 
surgery. 
I. ĐẶT VẤN ĐỀ 
 Tỷ lệ thai ngoài ở Bắc Mỹ tăng lên từ 0.5% các thai kỳ vào năm 1970 đến 2% vào năm 
1992. TNTC vỡ chiếm 10-15% tất cả các trƣờng hợp tử vong mẹ. May mắn từ sau khi siêu 
âm bằng đầu dò âm đạo và đo nồng độ β-hCG, tỷ lệ chết vì TNTC vỡ từ 35,5 trong 10.000 
TNTC trong năm 1970 xuống còn 3.8 trong 10.000 năm 1989. Nếu một phụ nữ trong độ tuổi 
sinh đẻ bị đau bụng, chảy máu âm đạo, ngất, hoặc hạ huyết áp, nên làm ngay test thai và 
đánh giá bằng siêu âm. Kết quả siêu âm cần kết hợp với định lƣợng nồng độ β-hCG. Nếu 
một BN có β-hCG ≥1.500 IU/l nhƣng siêu âm qua ngả âm đạo không thấy túi thai trong lòng 
tử cung, phải nghĩ đến TNTC. Nạo lòng tử cung chẩn đoán có thể thích hợp ở các BN có 
huyết động học ổn định và nồng độ của β-hCG không tăng lên nhƣ mong đợi. Điều trị thích 
hợp đối với các BN TNTC chƣa vỡ bao gồm xử trí theo dõi (expectant), xử trí nội khoa bằng 
methotrexate, hoặc phẫu thuật. Xử trí theo dõi chỉ thích hợp khi nồng độ β-hCG thấp và 
đang giảm xuống. Điều trị nội khoa thành công càng cao nếu nồng độ ban đầu của β-hCG 
càng thấp. Điều trị phẫu thuật thích hợp nếu TNTC đã vỡ và nếu BN có huyết động học 
không ổn định. 
II. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 
 - Đối tƣợng nghiên cứu: Tất cả các thai phụ đƣợc chẩn đoán thai ngoài tử cung đều đƣợc 
đƣa vào nghiên cứu. Đối tƣợng loại trừ: Các bệnh nhân từ chối nghiên cứu. 
 - Thời gian nghiên cứu: 8 tháng, từ ngày 01/01/2016 đến hết ngày 31/08/2016. 
 - Cách tiến hành nghiên cứu: 
 + Test thai: Nếu một phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ bị đau bụng, chảy máu âm đạo, ngất, 
hoặc hạ huyết áp, nên làm ngay test thai. 
 + Đánh giá bằng siêu âm: Nếu kết quả siêu âm lập lờ, khó xác định nên đƣợc kết hợp 
với định lƣợng nồng độ β-hCG. 
Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ 2016 
Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang 10 
 + Nồng độ β-hCG có thể giúp giải thích các hình ảnh siêu âm. Trong một thai kỳ trong 
lòng tử cung bính thƣờng, các nồng độ này có thể tăng lên ìt nhất 53% mỗi 2 ngày, đỉnh 
điểm ở mức độ >100.000 IU/l. Nồng độ β-hCG đơn thuần không thể phân biệt giữa thai 
trong hoặc ngoài lòng tử cung vì chỉ có độ nhạy chỉ 36% và độ đặc hiệu khoảng 65% trong 
chẩn đoán TNTC. Các trƣờng hợp hiếm gặp TNTC có β-hCG huyết thanh âm tình cũng đã 
đƣợc báo cáo(2). Nếu một BN có β-hCG ≥1.500 IU/l nhƣng siêu âm qua ngả âm đạo không 
thấy túi thai trong lòng tử cung, phải nghĩ đến TNTC. Nạo lòng tử cung có thể thích hợp ở 
các BN có huyết động học ổn định và nồng độ của β-hCG không tăng nhƣ mong đợi. 
 + Đo lƣờng progesterone một lần duy nhất có thể đƣợc dùng nhằm xác định với mức 
độ tin cậy cao về việc có một thai nhi phát triển bính thƣờng, xác định BN có nguy cơ 
TNTC, nhƣng không giúp chẩn đoán TNTC(1,2). 
 >25 ng/ml, loại trừ TNTC với độ nhạy 92.5%. 
 <5 ng/ml chỉ đƣợc thấy trong chỉ 0,3% thai kỳ bính thƣờng. Nồng độ <5 ng/ml 
gợi ý đến hoặc là thai trong lòng tử cung với thai đã chết hoặc TNTC. 
 Ví đa số các TNTC, nồng độ progesterone biến thiên từ 10-25 ng/ml, lợi ích lâm 
sàng của progresterone bị hạn chế. 
 + Điều trị thích hợp đối với các BN TNTC chƣa vỡ bao gồm xử trí theo dõi 
(expectant), xử trí nội khoa bằng methotrexate, hoặc phẫu thuật. 
 Xử trí theo dõi: Xử trí chờ đợi có hiệu quả 47-82% trong xử trí TNTC. Một ứng viên 
tốt cho xử trí chờ đợi có nồng độ β-hCG <1.000 IU/l và đang giảm xuống, một khối ngoại vị 
<3 cm, không có tim thai, và BN đã đồng ý tuân theo các yêu cầu theo dõi. 
 Điều trị nội khoa: Tiêm bắp 50 mg methotrexate/m2 thân thể, có thể lặp lại khi nồng 
độ β-hCG không giảm 15% từ ngày 4 và thứ 7. Xét nghiệm chức năng gan, huyết đồ, chức 
năng thận và β-hCG lúc đầu, ngày 4 và 7. Theo dõi nồng độ β-hCG mỗi tuần, và tiếp tục cho 
đến khi không còn phát hiện nữa. Tác dụng phụ Methotrexate bao gồm: ức chế tuỷ xƣơng, 
tăng men gan, ngứa, hói đầu, viêm miệng, buồn nôn và tiêu chảy. 
 Điều trị phẫu thuật: Cần ở các bệnh nhân có rối loạn huyết động và thai ngoài đã 
vỡ. 
 + Xử lý thống kê: Khoa Sản thu thập số liệu vào Excel. Sau đó số liệu đƣợc phân tích 
bằng phần mềm SPSS 16.0. Số trung bính ± Độ lệch chuẩn. Trị số p<0.05 đƣợc xem 
có ý nghĩa thống kê. 
III. KẾT QUẢ NGHIẾN CỨU 
 Tổng số trƣờng hợp nghiên cứu là 24, tuổi từ 17 đến 45, tuổi trung bình 32,2 ± 6,8. 
 Các phƣơng pháp điều trị 
STT Phƣơng pháp Số trƣờng hợp Tỷ lệ % Cộng dồn % 
1 Chờ đợi 9 37,5 37,5 
2 Methotrexate tiêm 1 lần 2 8,3 45,8 
3 Methotrexate tiêm 2 lần 3 12.5 58,3 
4 Mổ thai ngoài 10 41,7 100,0 
 Cộng 24 100 
 Vị trí thai ngoài trên siêu âm 
STT Vi trí thai ngoài trên siêu 
âm 
Số trƣờng hợp Tỷ lệ % Cộng dồn % 
Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ 2016 
Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang 11 
1 Bên phải 13 50,0 50,0 
2 Bên trái 7 26,9 76,9 
3 Có khối thai + dịch túi 
cùng 
2 8,4 85,3 
4 Chỉ có dịch túi cùng 2 8,4 93,7 
 Cộng 24 100 
 Chỉ định điều trị bằng phẫu thuật thực sự chỉ là 10 trƣờng hợp, nhƣng sau đó phải phẫu 
thuật thêm 4 trƣờng hợp gồm 1 trƣờng hợp theo dõi, 2 trƣờng hợp dùng methotrexate và 1 
trƣờng hợp không đồng ý điều trị bằng liệu pháp bảo tồn. 
 Nơi thai ngoài vỡ xác định qua phẫu thuật 
STT Nơi thai ngoài vỡ Số trƣờng 
hợp 
Tỷ lệ % Cộng dồn % 
1 Đoạn sừng 3 21,4 21,4 
2 Đoạn eo 1 7,1 28,6 
3 Đoạn kẽ 1 7,1 35,7 
4 Đoạn bóng 4 28,6 64,3 
5 Đoạn loa 4 28,6 92,9 
6 Bệnh nhân không chịu điều trị 
nội** 
1 7,1 100,0 
 Cộng 14 100 
 Kết quả điều trị 
STT Cách điều trị Số trƣờng hợp Thành công % 
1 Chờ đợi 9 8 (88,8%) 
2 Methotrexate tiêm 5 2 (40.0%) 
3 Phẫu thuật 10 
 Cộng 24 
 Kết quả điều trị nội khoa bảo tồn (theo dõi, methotrexate) và ngoại khoa theo lứa 
tuổi 
 Lứa tuổi Cộng χ2 p 
Cách điều trị 17-29 30-45 0,084 1,000 
Nội khoa bảo tồn 4 (30,8%) 9 (69,2%) 13 (100,0%) 
Ngoại khoa 4 (36,4%) 7 (63,3%) 11 (100,0%) 
Cộng 8 16 24 
IV. BÀN LUẬN 
 Tổng số trƣờng hợp nghiên cứu là 24, tuổi từ 17 đến 45, tuổi trung bình 32,2 ± 6,8. Trong 
đó 9 trƣờng hợp đƣợc xử trí bằng phƣơng pháp chờ đợi (37,5%), 5 trƣờng hợp đƣợc tiêm 
methotrexate 1 mũi hoặc 2 mũi (20,8%) và 10 trƣờng hợp phẫu thuật (41,7%). 
 Vị trí thai ngoài đƣợc xác định trên siêu âm: bên phải 50%, bên trái 26,9% và phần còn lại 
không xác định. Chỗ thai ngoài vỡ xác định qua phẫu thuật nhƣ sau: đoạn sừng có 3 
(21,4%), đoạn bóng và đoạn loa mỗi nơi có 4 (mỗi nơi 28,6%), các nơi khác chỉ có 1 (eo, kẽ, 
loa, mỗi nơi 7,1%). 
Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ 2016 
Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang 12 
 Các biện pháp điều trị: chờ đợi 42,3%, dùng methotrexate 19,2% và phẫu thuật 38,5%. 
Chỉ định điều trị bằng phẫu thuật thực sự chỉ 10 trƣờng hợp, nhƣng sau đó phải phẫu thuật 
thêm 4 trƣờng hợp gồm 1 trƣờng hợp chờ đọi, 2 trƣờng hợp dùng methotrexate thất bại và 1 
trƣờng hợp không đồng ý điều trị bằng liệu pháp nội khoa. Thai phụ đang chỉ định chờ đợi 
đƣợc 2 ngày, qua ngày hôm sau thai phụ dứt khoát đòi mổ, không đồng ý điều trị theo dõi, 
Khi mổ thì thấy thai ngoài ở đoạn bóng chƣa vỡ kìch thƣớc 0,9 x 1.0 cm với nồng độ beta 
HCG lần đầu là 2.536 và lần thứ 2 là 2.294. trƣờng hợp này nếu cứ theo dõi có thể cũng 
thành công. 
 Kết quả sơ bộ cho thấy thành công ở biện pháp chờ đợi là 88,8%, methotrexate 2 trƣờng 
hợp thành công trên 5 trƣờng hợp (40%). So sánh các biện pháp nội khoa và ngoại khoa ở 2 
lứa tuổi 17-29 và 30-45, không thấy có khác biệt có ý nghĩa thống kê với p >0,05. Do số liệu 
còn ìt, khi so sánh beta HCG và kìch thƣớc thai của 2 nhóm thành công và thất bại của biện 
pháp nội khoa bảo tồn không thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê, p >0,05. 
 Trong khi đó Nguyễn Văn Học, Phạm Gia Khánh(3) điều trị cho 100 trƣờng hợp TNTC 
chƣa vỡ bằng methotrexate tại bệnh viện Phụ Sản Hải Phòng vào năm 2004 với tỷ lệ thành 
công lên đến 81%. Vƣơng Tiến Hoà, Nguyễn Thị Bích Thuỷ(4) điều trị TNTC chƣa vỡ bằng 
methotrexate đa liều với tỷ lệ thành công chiếm 90,3%. Lê Thuỳ Quế Lâm, Nguyễn Thị Từ 
Vân
(5)
 nghiên cứu về TNTC chƣa vỡ tại bệnh viện đa khoa Bạc Liêu với tỷ lệ thành công lên 
đến 93,2%. 
 Hiện nay bệnh viện Nhật Tân chƣa phẫu thuật bảo tồn. trong khi đó Tạ Thị Thanh Thuỷ(6) 
nghiên cứu về tình hình phẫu thuật bảo tồn thai ngoài tử cung tại bệnh viện Phụ Sản Hùng 
Vƣơng từ năm 2002 đến 2004 với 1.423 TNTC, trong số đó có 355 chƣa vỡ. 
V. KẾT LUẬN 
 Điều trị nội khoa bảo tồn đã đƣợc thực hiện tại bệnh viện Nhật Tân cho phụ nữ thai ngoài 
tử cung, làm giảm gần phân nửa tỷ lệ phẫu thuật góp phần nâng cao sức khỏe sinh sản cho 
phụ nữ. 
VI. THAM KHẢO 
1. Lozeau AM, Potter B. Diagnosis and Management of Ectopc Pregnancy. Am FAM 
Physician 2005;72:1707-14, 1719-20. 
2. Williams Obstetrics. Ectopic Pregnancy. In Williams Obstetrics. McGraw-Hill 
Companies. 2010. 
3. Nguyễn Văn Học, Phạm Gia Khánh. Nhận xét 100 trƣờng hợp chủa ngoài tử cung chƣa 
vỡ bằng methotrexate tại bệnh viện Phụ Sản Hải Phòng. Y học Thực hành. 8/2004, tr 62 
4. Vƣơng Tiến Hoà, Nguyễn Thị Bích Thuỷ. Nghiên cứu hiệu quả điều trị chữa ngoài tử 
cung chƣa vỡ bằng methotrexate đa liều. Y học Thực hành (899), số 12/2013, tr 90-94. 
5. Lê Thuỳ Quế Lâm, Nguyễn Thị Từ Vân. Hiệu quả của methotrexate trong điều trị thai 
ngoài tử cung chƣa vỡ tại bệnh viện đa khoa Bạc Liêu. Y học TP. Hồ Chí Minh, vol. 17 
6. Tạ Thị Thanh Thuỷ. Tình hình phẫu thuật bảo tồn thai ngoài tử cung tại bệnh viện Phụ 
Sản Hùng Vƣơng. Thông tin Y Dƣợc, 8/2005, tr 29-32.