Điều trị kháng sinh viêm phổi cộng đồng và đợt cấp COPD nhiễm khuẩn: từ guideline thế giới đến thực tiễn Việt Nam

2
Hô hấp số 15/2018
1. ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH VIÊM PHỔI 
CỘNG ĐỒNG
Viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) hiện nay có tỉ lệ tử 
vong chung khoảng 10%. Tỷ lệ tử vong tăng đặc 
biệt cao, gần 40%, khi bệnh nhân nhập viện vào 
đơn vị hồi sức tích cực. Do đó, VPCĐ hiện vẫn còn 
là thách thức lớn cho các nhà lâm sàng, nhất là khi 
xảy ra trên bệnh nhân có bệnh căn bản nặng, suy 
giảm miễn dịch hay do tác nhân kháng thuốc. 
Trong nhiều nghiên cứu trong nước và ngoài 
nước, tác nhân hàng đầu vẫn là S. pneumoniae, 
H.influenzae. Tác nhân Gram âm có tỉ lệ cao tại 
các quốc gia Châu Á và Việt Nam (1-3).
Trong chương trình nghiên cứu của 
ANSORP, VPCĐ do Gram âm khó trị, bao gồm 
K.pneumoniae và P.aeruginosa chiếm 22,1%, là 
một thách thức lớn cho điều trị hiệu quả khi những 
tác nhân này là tác nhân gây bệnh trên những 
bệnh nhân nghiện rượu hay tiểu đường, sử dụng 
corticoid kéo dài, trên nền COPD với tỉ lệ cao ở 
Việt Nam (2, 3). Ngoài ra, tác nhân không điển hình 
cũng chiếm tỉ lệ khá cao nhưng lại không có bệnh 
cảnh đặc trưng trên lâm sàng và không đáp ứng 
với các loại kháng sinh nhóm beta-lactam, nên 
đòi hỏi chúng ta cần ý thức đến nhóm tác nhân 
này khi đánh giá và điều trị bệnh nhân, đặc biệt 
những trường hợp nặng (4-7). Với những phương 
pháp nghiên cứu vi sinh hiện đại được áp dụng 
trong thời gian gần đây cho ta thấy rõ được bức 
tranh khá toàn diện về vi khuẩn học của VPCĐ và 
đợt cấp COPD. Thực hành lâm sàng cần xây dựng 
thành quy trình thường quy trong việc xác định 
mức độ bệnh lý tác nhân gây bệnh và tình hình 
kháng thuốc của các vi khuẩn gây bệnh trước khi 
điều trị bệnh nhân.
S.pneumoniae kháng thuốc (DRSP): 
Phế cầu kháng penicillin (PNC) tại Việt Nam: 
Trong các quốc gia Châu Á, Việt Nam có tỉ lệ 
kháng PNC V cao nhất với 71% (MIC ≥4mg/l). Khi 
S.pneumoniae kháng PNC sẽ kháng các kháng sinh 
khác như macrolide, bactrime, kháng sinh nhóm 
cycline Trong một công trình nghiên cứu đa 
trung tâm trên 204 chủng vi khuẩn S.pneumoniae 
phân lập từ các bệnh phẩm lấy trên các bệnh nhân 
nhiễm khuẩn hô hấp cấp cho thấy, có đến 80% vi 
khuẩn S.pneumoniae kháng penicillin (3, 8, 9). Trong 
công trình nghiên cứu Song JH và cs nhận thấy 
S.pneumoniae kháng ceftriaxone vùng Châu Á là 
8,6% và Việt Nam là 4,4% (2, 3).
S.pneumoniae kháng macrolide hiện cũng 
rất cao trên khắp thế giới, đặc biệt tại các quốc 
gia Châu Á như Việt Nam, Đài Loan, Hàn Quốc, 
Nhật, HongKong. Kết quả nghiên cứu cũng 
ghi nhận tỷ lệ S.pneumoniae đề kháng khá cao 
với macrolides 89.7%, với erythromycin 72%, 
azithromycin 76% và clarithromycin 86% (2-4).
S.pneumoniae kháng quinolone với tỷ lệ 
kháng còn thấp tại Châu Á, 2,4%. Chưa ghi nhận 
đề kháng tại Việt Nam, Nhật, Ấn Độ, Malaysia. 
Khi kháng FQ, S.pneumoniae đều kháng PNC và 
liều lượng levofloxacine phải tăng lên 750 mg/
ngày mới đạt hiệu quả diệt khuẩn (2-4).
Tổng quan
ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG VÀ ĐỢT CẤP 
COPD NHIỄM KHUẨN: TỪ GUIDELINE THẾ GIỚI ĐẾN THỰC 
TIỄN VIỆT NAM
PGS.TS.BS TRẦN VĂN NGỌC
PCT Hội Lao và Bệnh phổi Việt Nam, Trưởng khoa Hô hấp BV Chợ Rẫy
 Tổng quan
3
Hô hấp số 15/2018
H. influenzae và M. catarrhalis kháng thuốc: 
Đây là hai tác nhân gây bệnh thường gặp trong 
VPCĐ. Beta-lactamase được phát hiện trong 56% 
H.influenzae và gần tất cả M. catarrhalis. Khoảng 
30% H. influenzae kháng với azithromycin nhưng 
tất cả M. catarrhalis còn nhậy với kháng sinh này. 
Tại Việt Nam, trong công trình nghiên cứu đa 
trung tâm trên 248 chủng vi khuẩn H. influenzae 
cho thấy có đến 49% vi khuẩn tiết được men 
β-lactamse kháng được ampicillin. H. influenzae 
còn nhậy cao đối với kháng sinh amoxicillin/
clavulanic acid (100%), azithromycin (92%) 
và các cephalosporin thế hệ 2 như cefuroxime 
(99%) và cefaclor (92%) (10-16). Theo nghiên cứu 
SOAR (số liệu Việt Nam), nghiên cứu trên 2 
chủng S.pneumoniae và H.influenzae cho thấy 
S.pneumoniae kháng cao với cefaclor, macrolide, 
clindamycin trong khi còn nhậy với PNC G, 
betalac-tam kết hợp ức chế betalactamase, 
ofloxacine. H.influenzae kháng cao với ampicillin 
nhưng còn nhậy cao với amoxillin/clavulaniate, 
cefuroxime, cefaclor, ceftriaxone (14).
2. ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN VPCĐ TRƯỚC 
ĐIỀU TRỊ 
Quyết định theo thang điểm PSI (pneumonia 
severity index): 
Trước khi điều trị theo kinh nghiệm VPCĐ, việc 
đánh giá bệnh nhân cần điều trị ngoại trú hay nội 
trú, bệnh nhân nào cần nhập ICU để chăm sóc tích 
cực là rất cần thiết. Trong khi những bệnh nhân 
điều trị ngoại trú có tỉ lệ tử vong <10% thì những 
bệnh nhân cần nhập viện điều trị có tỉ lệ tử vong 
>10% và có thể lên tới > 40% trên những bệnh 
nhận cần chăm thang điểm PSI và CURB-65 (4). 
Dưới đây là nội dung hai thang điểm và quy trình 
tiếp cận đánh giá bệnh nhân VPCĐ để quyết định 
điều trị theo PSI và CURB-65 (hình 1).
- Chia nhóm:
+ < 71 điểm: Nhóm II (nguy cơ tử vong 0.6%)
+ Từ 71 - 90 điểm: Nhóm III (nguy cơ tử 
vong 2.8%)
+ Từ 91 - 130 điểm: Nhóm IV (nguy cơ tử 
vong 8.2%)
+ Từ 130 điểm: Nhóm V (nguy cơ tử vong 
29.2%)
- Quyết định nơi điều trị:
+ Nhóm I, II: Có thể điều trị ngoại trú
+ Nhóm IV, V: Nên nhập viện điều trị 
+ Nhóm III: Lý tưởng là nên ở phòng lưu 
bệnh để đánh giá trước khi quyết định điều trị nội 
trú hay ngoại trú.
Hình 1. Sơ đồ quy trình đánh giá và quyết định điều trị theo 
PSI (trên) và CURB-65 (dưới)
3. ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU VPCĐ THEO KINH 
NGHIỆM CỦA ATS/IDSA GUIDELINE VÀ 
ÁP DỤNG THỰC TẾ TẠI VIỆT NAM
Mục tiêu điều trị theo phác đồ là đạt hiệu quả lâm 
sàng cao, giảm tử vong và tránh kháng thuốc. 
Nhiều hướng dẫn phân nhóm bệnh nhân dựa vào 
yếu tố nguy cơ vi khuẩn kháng thuốc, bệnh đồng 
mắc, khả năng vi khuẩn gây bệnh và mức độ nặng 
của bệnh (4, 5, 7).
 Tổng quan
4
Hô hấp số 15/2018
Điều trị kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm 
nên hướng đến những tác nhân thường gặp ngoài 
cộng đồng như S.pneumoniae, H.influenzae và 
M.catarrhlis. Kháng sinh có hiệu quả là beta-lactam/
ức chế betalactamase +/- macrolide hay quinolone 
hô hấp (levofloxacin, moxifloxacin ) (4-7, 10, 11).
Điều trị ngoại trú: 
Theo ATS-IDSA 2007 ( 4), bệnh nhân điều trị ngoại 
trú cần điều trị theo phân nhóm nguy cơ: 
- Bệnh nhân không có bệnh đi kèm, không 
dùng kháng sinh trong 3 tháng trước được cho 
macrolid thế hệ mới hay doxycyclin. 
- Bệnh nhân có bệnh đồng mắc, suy giảm 
miễn dịch, đã dùng kháng sinh 3 tháng trước hoặc 
nguy cơ phế cầu kháng thuốc hoặc trong vùng 
phế cầu kháng macrolid cao (MIC ≥ 16µg/mL): 
quinolone hô hấp hay betalactam + macrolid. 
Tại Việt Nam, những bệnh nhân ngoại trú nhẹ 
trên thực tế được dùng betalactam, betalactam/ 
ức chế betactamase hay macrolid (5). Lưu ý 
những bệnh nhân có bệnh cảnh lâm sàng nghi do 
S.pneumoniae hay H.influenzae thì ưu tiên dùng 
betalactam +/- ức chế betalactamase. Những 
bệnh nhân có bệnh cảnh nghi M. pneumoniae 
thì ưu tiên dùng macrolid hay quinolone hô 
hấp. Những bệnh nhân có bệnh đi kèm, đã dùng 
kháng sinh trong 3 tháng trước, suy giảm miễn 
dịch, nghi phế cầu kháng thuốc, chế độ điều trị 
kháng sinh cũng phải kết hợp betalactam/ kháng 
betalactamase và macrolid hay quinolone hô 
hấp, đặc biệt những bệnh nhân lớn tuổi (4-6, 10, 
11, 17). Những bệnh nhân này nếu tổng trạng suy 
kiệt, X quang ngực có những tổn thương không 
đơn giản (thâm nhiễm >1 thuỳ, tổn thương hoại 
tử, tổn thương tiến triển trong 48-72 giờ thì nên 
cho bệnh nhân nhập viện điều trị nội trú mặc 
dù thang điểm PSI hay CURB-65 chưa đủ tiêu 
chuẩn nhập viện (6, 10, 11). 
Điều trị VPCĐ nhập viện: 
Theo ATS/IDSA, bệnh nhân nặng chia làm 2 
nhóm, nằm tại khoa nội và nhóm nằm ICU.
- Nhóm bệnh nhân nằm tại khoa nội, điều 
trị phối hợp betalactam +/- kháng betalactamase 
kết hợp macrolid TM hoặc quinolone hô hấp TM. 
Nên lưu ý tác nhân đường ruột Gram âm (lưu 
ý bao gồm P.aeruginosa nếu có yếu tố nguy cơ 
nhiễm tác nhân này) và điều trị nên bao phủ luôn 
tác nhân không điển hình. Nên dùng kháng sinh 
đường tiêm betalactam/kháng betalactamase kết 
hợp macrolide hay quinolone (1, 7). Thực tế lâm 
sàng từ trước đến nay, vì chưa có kháng sinh 
macrolid TM nên thầy thuốc thường phối hợp 
betalactam +/- ức chế betalactamase và quinolone 
hô hấp cho những bệnh nhân nhập viện được đánh 
giá là nặng, nhất là có bệnh đi kèm gây suy giảm 
chức năng miễn dịch như tiểu đường, xơ gan, sử 
dụng corticoid kéo dài (19-21).
- Những trường hợp rất nặng, cần nằm ICU có 
nguy cơ tử vong cao như có suy hô hấp cần thở máy 
hay sốc nhiễm khuẩn, cần sử dụng carbapenem 
kết hợp levofloxacin +/- thuốc bao phủ tụ cầu 
(vancomycin, teicoplanin, linezolid) (4, 5, 7).
Tóm tắt phác đồ khuyến cáo áp dụng tại Việt 
Nam (5, 6, 11): 
- Bệnh nhân ngoại trú: 
+ Amoxicillin đơn thuần hay kết hợp với 
kháng betalactamase (nếu nghi ngờ H.influenzae, 
M.catarrhalis) như ampicilline-sulbactam, amoxilline/
clavulanic acid, amoxilline/sulbactam. Nếu nhiều 
khả năng vi khuẩn không điển hình thì chọn 
azithromycin hay clarithromycin. 
+ Quinolone hô hấp nếu dị ứng với betalactam.
+ Nếu nghi ngờ phế cầu kháng thuốc: 
amoxicillin liều cao hoặc quinolone hô hấp.
+ Bệnh nhân lớn tuổi có bệnh đồng mắc, suy 
giảm miễn dịch: kết hợp betalactam và macrolid 
hay quinolone hô hấp.
- Bệnh nhân nội trú, không nằm ICU: 
+ FQ hô hấp (moxifloxacin, levofloxacin) 
hoặc betalactam/kháng betalactamase + quinolone 
hô hấp.
 Tổng quan
5
Hô hấp số 15/2018
+ Beta-lactam +/- kháng betalactamase: 
cefotaxime, ceftriaxone, ampicillin/ kháng beta-
lactamase, amoxilline/ kháng beta-lactamase, 
ertapenem kết hợp với macrolide hoặc quinolone 
TTM.
- Bệnh nhân nội trú, nằm ICU: 
+ Betalactam phổ rộng +/- ức chế betalactamase: 
ertapenem, ceftriaxone, cefepim kết hợp quinolone 
hay macrolid TTM. 
Nếu có nguy cơ nhiễm Pseudomonas: 
+ Beta-lactam chống Pseudomonas (piperacillin/ 
tazobactam, cefepime, imipenem, meropenem, 
doripenem) kết hợp với ciprofloxacin hoặc 
levofloxacin.
+ Beta-lactam kể trên kết hợp với aminoglycoside 
và azithromycin hoặc clarithromycin hoặc 
quinolone (levofloxacin hay ciprofloxacin).
Nếu có nguy cơ nhiễm tụ cầu kháng methicillin 
cộng đồng (CA-MRSA): Thêm teicoplanin, 
vancomycin hay linezolid. 
4. ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP COPD NHIỄM KHUẨN 
Nguyên nhân đợt cấp (bảng 1):
Nhiễm trùng chiếm 60-70%, trong đó nhiễm 
khuẩn khoảng 50% trường hợp. Nguyên nhân 
khác của đợt cấp bao gồm ô nhiễm không khí 
và thay đổi nhiệt độ môi trường. Do đó, không 
phải đợt cấp nào cũng do nhiễm khuẩn cần điều 
trị kháng sinh mà cần hỏi bệnh sử và khám lâm 
sàng tỉ mỉ. 
Nguyên nhân nhiễm khuẩn: H.influenzae 
(49%), S.pneumoniae (15%), M.catarrhalis (14%) 
là các tác nhân phổ biến nhất. Vi khuẩn không 
điển hình chiếm tỉ lệ không đáng kể, khác với 
viêm phổi cộng đồng. Những bệnh nhân có nguy 
cơ nhiễm vi khuẩn Gram âm kháng thuốc bao 
gồm có đợt cấp thường xuyên, sử dụng kháng 
sinh trong 3 tháng qua, suy dinh dưỡng, bệnh căn 
bản COPD nặng, lạm dụng corticoid toàn thân 
(12, 18, 19).
Bảng 1. Nguyên nhân đợt cấp COPD
80% các đợt cấp do nhiễm trùng 
50% trường hợp do nhiễm vi khuẩn 
Các nhóm VK thường gặp:
• Haemophilus influenzae
• Moraxella catarrhalis
• Staphylococcus aureus
• Streptococcus pneumoniae
Một số chủng VK hay gặp (trong các ca nặng)
• Pseudomonas aeruginosa
• Gram-negative baccili
Một số chủng vi khuẩn ít gặp 
• Chlamydia pneumoniae
• Mycoplasma pneumoniae
• Enterobacteriaceae
Nhiễm vi rút: chiếm 30% 
• Rhinovirus
• Influenza
• Parainfluenza
• Respiratory syncytial virus (RSV)
• Human metapneumomia virus
• Picornaviruses
• Coronavirus
• Adenovirus
Khoảng 20% các đợt cấp có nguyên nhân không nhiễm 
trùng 
Các yếu tố môi trường
Không tuân thủ điều trị 
Điều trị kháng sinh đợt cấp COPD nhiễm khuẩn 
(hình 2, 3):
Chẩn đoán đợt cấp COPD cần dựa vào hỏi bệnh 
sử và khám lâm sàng tỉ mỉ, xét nghiệm cận lâm 
sàng, X quang ngực. Cần phân biệt đợt cấp với 
viêm phổi, tràn khí màng phổi, suy tim, thuyên 
tắc phổi Màu sắc đàm là dấu hiệu khá tin cậy 
cho đợt cấp nhiễm khuẩn và cần khởi đầu ngay 
điều trị kháng sinh.
 Tổng quan
6
Hô hấp số 15/2018
Bệnh nhân vào đợt cấp nếu có bất kỳ một dấu 
hiệu trong số các dấu hiệu sau cần nghĩ đến đợt 
cấp do nguyên nhân nhiễm khuẩn khuẩn:
- COPD giai đoạn nặng (FEV
1
 < 50%).
- Đợt cấp thường xuyên ≥ 4 đợt cấp trong 
năm trước.
- Có triệu chứng của viêm phế quản mạn.
- Có bệnh phối hợp.
- Sử dụng kháng sinh trong 3 tháng gần đây.
- Đờm mủ.
Cần lưu ý nguyên nhân do vi khuẩn kháng 
thuốc, như Pseudomonas, khi bệnh nhân mới 
nhập viện gần đây, thường xuyên điều trị kháng 
sinh (4 đợt/năm), COPD giai đoạn nặng và tìm 
thấy Pseudomonas trong đợt cấp trước hoặc cư 
trú trong giai đoạn ổn định (12, 18, 19). 
Hình 2. Sơ đồ Hướng dẫn về sử dụng kháng sinh 
trong đợt cấp (theo ERS) (7) 
Hình 3. Sơ đồ sử dụng kháng sinh trong đợt cấp COPD 
dựa trên phân tầng nguy cơ (9)
Trong thực hành tại Việt Nam cần lưu ý 
những trường hợp đợt cấp nặng, có nhiều đợt cấp 
trong năm, có nằm viện và nhiễm vi khuẩn kháng 
thuốc. Bệnh nhân suy dinh dưỡng hay lạm dụng 
corticoid toàn thân nên lưu ý nhiễm P.aeruginosa, 
trực khuẩn đường ruột Gram (-), A.baumanii, cần 
điều trị tích cực hơn với kháng sinh thích hợp 
ngay khi chẩn đoán và cho nhập viện điều trị (12).
Mục đích điều trị kháng sinh trong đợt cấp 
COPD là: Loại bỏ các tác nhân gây bệnh là vi 
khuẩn một cách hiệu quả; Giải quyết các triệu 
chứng một cách hiệu quả; Ngăn ngừa những đợt 
viêm cấp trong tương lai; Làm giảm sự tiến triển 
của bệnh. Điều trị thành công có tương quan với 
dùng kháng sinh sớm. Dùng kháng sinh sớm làm 
giảm tỷ lệ nhập viện, thở máy và tử vong. Nhận 
diện nguyên nhân đợt cấp sớm bằng hỏi bệnh sử, 
khám lâm sàng và quan sát màu sắc đàm sẽ giúp 
xác định khả năng nhiễm khuẩn và dùng kháng 
sinh sớm. Chọn lựa kháng sinh dựa vào tiên đoán 
tác nhân gây bệnh và mức độ nặng của đợt cấp. 
Cần nhập viện cho những đợt cấp nặng, bệnh 
căn bản nặng, tiền căn đặt nội khí quản, nhiễm vi 
khuẩn kháng thuốc, bệnh nhân già neo đơn.
Kháng sinh chủ yếu bao phủ những vi khuẩn 
cộng đồng như H.influenzae, S. pneumoniae 
bằng ampicillin/ amoxcillin + clavulanic acid 
hoặc sulbactam, quinolone hô hấp. Trường hợp 
đợt cấp không phức tạp, có thể dùng macrolid, 
cephalosporine thế hệ 2, 3 uống, bactrim. Thời 
gian điều trị từ 5-7 ngày. Những bệnh nhân 
nghi ngờ P.aerusinosa, dùng ciprofloxacin hay 
levofloxacin. Những bệnh nhân này nếu nhập 
viện cần dùng phối hợp betalactam+/- kháng 
betalactamase với quinolone chống Pseudomonas. 
Thời gian điều trị từ 7-14 ngày (8, 9, 12, 19, 20).
KẾT LUẬN
Qua nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước, tác 
nhân gây nhiễm khuẩn cộng đồng cộng đồng 
thường do S.pneumoniae, H.influenzae còn nhậy 
với nhiều kháng sinh. Lưu ý trên những bệnh 
nhân lớn tuổi có nhiều bệnh lý đi kèm làm giảm 
chức năng miễn dịch, suy dinh dưỡng, sử dụng 
kháng sinh thường xuyên, nằm viện trong tháng 
qua cần lưu ý đến mắc những vi khuẩn kháng 
 Tổng quan
7
Hô hấp số 15/2018
thuốc như K.pneumoniae và P.aerusinosa. Vi 
khuẩn không điển hình thường gặp ở viêm phổi 
cộng đồng nhưng ít ở đợt cấp COPD. Việc điều 
trị cần bao phủ những tác nhân này, đặc biệt trong 
những trường hợp nặng.
Cần chẩn đoán sớm, đánh giá đúng mức độ 
bệnh và điều trị thích hợp ngay từ đầu và khám 
lâm sàng tỉ mỉ, thường xuyên. Đánh giá sự đáp 
ứng, thay đổi chế độ điều trị nếu cần và chăm sóc 
tốt sẽ giúp cải thiện sống còn và chi phí điều trị.
Tài liệu tham khảo
1. So Hyun Kim, Jae-Hoon Song, Doo Ryeon Chung et 
al. (2013) Changing Trends in Antimicrobial Resistance 
and Serotypes of Streptococcus pneumoniae Isolates 
in Asian Countries: an Asian Network for Surveillance 
of Resistant Pathogens (ANSORP) Study.
2. Song Jae-Hoon and ANSORP members (2004). 
High Prevalence of Antimicrobial Resistance 
among Clinical Streptococcus pneumonia Isolates 
in Asia (an ANSORP Study). Antimicrobial Agents 
and Chemotherapy 2004; 48(6): 2101–2107 
3. Song Jae-Hoon and ANSORP members (2004). 
Macrolide resistance and genotypic characterization 
of Streptococcus pneumonia in Asian countries: 
a study of the Asian Network for Surveillance 
of Resistant Pathogens (ANSORP). Journal of 
Antimicrobial Chemotherapy 2004; 53: 457–463 
4. American Thoracic Society Documents. Guidelines 
for the management of community acquired 
pneumonia . American Journal of respiratory and 
Critical Care Medicine 2007
5. Hội Lao và Bệnh phổi Việt Nam. Hướng dẫn điều trị 
nhiễm trùng hô hấp không do lao, 2010
6. Trần Văn Ngọc. Đánh giá hiệu quả điều trị kháng 
sinh viêm phổi mắc phải trong cộng đồng. Y Học TP 
Hồ Chí Minh 2004;8 (phụ bản số 1, chuyên đề nội 
khoa):22-27.
7. Woodhead M et al. Guidelines for the 
management of adult lower respiratory 
tractinfections - Full version. Clin Microbiol 
Infect 2011; 17(Suppl. 6): E1-E59
8. Rohde G et al. Infection in the Pathogenesis and 
Course of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. 
Thorax 2003; 58: 37–42
9. Sethi S et al. Infectious etiology of acute 
exacerbation of chronic bronchitis . CHEST 2000; 
117: 380S–385S.
10. Trần Văn Ngọc. Sự gia tăng kháng thuốc kháng 
sinh của vi khuẩn gây viêm phổi cộng đồng. Y Học 
TP Hồ Chí Minh 2005;9 (phụ bản số 1, chuyên đề 
nội khoa):9-13.
11. Trần Văn Ngọc, Cao Xuân Minh, Cao Xuân Thục, 
Lê Thị Huyền Trang. Đánh giá hiệu quả của 
cephalosporin thế hệ 3 trong điều trị viêm phổi nặng 
tại khoa hô hấp BV Chợ Rẫy. Y Học TP Hồ Chí Minh 
2010;14 (phụ bản số 1, chuyên đề nội khoa):135
12. Trần Văn Ngọc. Tổng quan đợt cấp COPD. Y Học 
TP Hồ Chí Minh 2011;15 (phụ bản số 1, chuyên đề 
hội nghị khoa học ĐHYD):56-64
13. Van P.H. et al. The multicenter study in Vietnam 
on the antibiotic resistance S. pneumoniae – The 
results from 204 clinical isolates. Hochiminh City 
Medicine 2007. 11: Supplement 3, 67-77
14. PH Vân; PT Bình; ĐM Phương và cs. Tình hình đề 
kháng kháng sinh của S.pneumoiae và H.influenzae 
phân lập từ NKHH cấp – Kết quả nghiên cứu đa 
trung tâm thực hiện tại Việt Nam (SOAR) 2010-
2011. YHTH 85512, 2012. 6-11
15. Van. P.H. et al. Haemophilus influenzae with beta-
lactamase – Results from the multicenter study on 
248 strains isolated from Viet Nam. Hochiminh City 
Medicine. 2007. 11: Supplement 3, 47-55
16. P.H.Vân, N.V.Thành, T.V.Ngọc, N.Đ.Duy, 
L.T.T.Huong, C.T.M.Thúy, L.K.Vân .Tác nhân vi sinh 
gây viêm phổi cộng đồng phải nhập viện. Kết quả 
nghiên cứu REAL 2016-2017
17. Cheong HS, Kang C-I, Wi YM, et al. (2008)
Inappropriate initial antimicrobial therapy as a risk 
factor for mortality in patients with community-onset 
Pseudomonas aeruginosa bacteraemia . Eur J Clin 
Microbiol Infect Dis; 27:1219–1225.
18. Papi A et al. acute exacerbations of chronic 
obstructive pulmonary disease Am J Respir Crit 
Care Med 2006; 173: 1114–1121; 
19. Sapey E and Stockley RA. Review series COPD 
exacerbation . Thorax 2006; 61: 250–258 
20. Miravitlles M et al. Pharmacoeconomic study of 
antibiotic therapy for acute exacerbations of chronic 
bronchitis and chronic obstructive pulmonary 
disease. Arch Bronchopneumol 2004; 40: 315–325