Điều trị ít xâm lấn các bệnh lý mạch máu xu hướng tất yếu

ĐIỀU TRỊ ÍT XÂM LẤN CÁC BỆNH LÝ MẠCH MÁU XU HƯỚNG TẤT YẾU 
 43 
ĐIỀU TRỊ ÍT XÂM LẤN CÁC BỆNH LÝ MẠCH MÁU 
XU HƯỚNG TẤT YẾU 
Phạm Minh Ánh*, Phan Duy Kiên* 
TÓM TẮT 
Hiện nay, bệnh lý mạch máu (bệnh lý 
động mạch ngoại biên, động mạch chủ, tĩnh 
mạch) ngày càng được phát hiện nhiều hơn 
do sự phát triển của các phương tiện chẩn đoán 
hình ảnh cộng với tuổi thọ ngày càng tăng của 
dân số. Điều trị bệnh lý mạch máu hiện nay 
đang chuyển dần từ mổ mở sang can thiệp nội 
mạch ít xâm lấn tại các trung tâm mạch máu 
trên thế giới và Việt Nam. Chúng tôi khái quát 
lại các tiến bộ trong điều trị ít xâm lấn các bệnh 
lý mạch mạch và phân tích sự thay đổi tất yếu 
trên thế giới và tại Việt nam. 
SUMMARY 
NECESSARY TREND OF 
MINIMAL INVASIVE TREATMENT OF 
VASCULAR DISEASES 
Patients with vascular disease (peripheral 
arterial, aortic, venous disease) are more 
detected nowadays due to modern imaging 
modalites and older population. There is a shift 
from open surgery to minimal invasive 
treatment in worldwide vascular centers and 
Vietnam. We review current progresses and 
neccesary trends of endovascular treatment in 
the world and Vietnam. 
I. TÓM TẮT LỊCH SỬ PHẪU THUẬT 
MẠCH MÁU 
50 năm gần đây được xem là thời kỳ phát 
triển của ngành phẫu thuật mạch máu trên thế 
giới. Để đạt được thành tựu đó, ngành phẫu 
thuật mạch máu đã trải qua nhiều thời kỳ phát 
triển. Lịch sử của phẫu thuật mạch máu được 
chia làm 2 giai đoạn chính là thời kỳ thắt mạch 
và thời kỳ phẫu thuật tái tạo phục hồi lưu thông 
mạch máu. Từ thời kỳ đế quốc La Mã, thời kỳ 
Phục Hưng tới giữa thế kỷ XX, phẫu thuật 
thắt mạch máu vẫn là phẫu thuật chính, cơ bản 
trong xử trí vết thương mạch máu. Từ thời kỳ 
Hippocrate, người ta đã tiến hành thắt buộc các 
mạch máu và cắt cụt để điều trị tại vị trí mà các 
mạch máu bị tắc để tránh biến chứng chảy máu. 
Antyllus đã đề nghị phương pháp điều trị 
ngoại khoa phổng động mạch bằng phương 
pháp thắt mạch máu ở đầu trung tâm của túi 
phổng vào thế kỷ thứ 2 sau công nguyên. Thời 
kỳ phẫu thuật tái tạo phục hồi mạch máu được 
Alexis Carrel đặt nền móng vào năm 1902 với kỹ 
thuật khâu nối mạch máu cơ bản. Sự phát hiện ra 
heparin của Mc Lean năm 1916 và sử dụng nó 
vào trong lâm sàng ở cuối những năm 30*của thế 
kỷ XX cùng với sự ra đời kỹ thuật chụp cản 
quang mạch máu, tiến bộ trong gây mê, tuần 
hoàn nhân tạo vào những năm 50 - 60 của thế 
kỷ XX là một bước phát triển nhảy vọt của 
chuyên ngành ngoại khoa phục hồi mạch máu. 
Trong một thời gian dài, phẫu thuật mổ mở 
được xem là tiêu chuẩn vàng để điều trị các 
* Khoa Phẫu thuật Mạch máu, Bệnh viện Chợ Rẫy 
Người chịu trách nhiệm khoa học: TS. Phạm Minh Ánh 
Ngày nhận bài: 15/07/2018 - Ngày Cho Phép Đăng: 20/07/2018 
Phản Biện Khoa học: PGS.TS. Đặng Ngọc Hùng 
 GS.TS. Lê Ngọc Thành 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 24 - THÁNG 8/2018 
 44 
bệnh lý mạch máu và chấn thương. Khái niệm 
can thiệp nội mạch được đánh dấu vào năm 
1963 khi Charles Dotter, một bác sĩ chuyên 
khoa Xquang cùng với đồng nghiệp Bill Cook 
lần đầu tiên thực hiện phương pháp nong 
mạch qua da và chụp động mạch vành. Ngày 
16 tháng giêng năm 1964 Dotter thực hiện 
thành công ca nong động mạch chậu bị hẹp 
trên bệnh nhân nữ 82 tuổi. Từ đó đến nay, 
phương pháp can thiệp nội mạch được áp 
dụng rộng rãi trên toàn thế giới 
Hình 1: Charles Dotter (1920-1985) - cha đẻ 
của ngành can thiệp mạch máu 
Bước đầu được áp dụng trên bệnh lý 
mạch máu ngoại biên và mạch vành, hiện nay 
can thiệp nội mạch còn phát triển để điều trị các 
dạng bệnh lý mạch máu khác như: bệnh lý động 
mạch chủ, động mạch cảnh, động mạch tạng 
(thận, mạc treo), tĩnh mạch 
Về bệnh lý động mạch ngoại biên, sau 
trường hợp đầu tiên được nong mạch máu qua 
da bởi Dotter và Judkins năm 1964, can thiệp 
nội mạch đã có những bước phát triển mạnh mẽ 
so với mổ mở trong điều trị bệnh lý động mạch 
ngoại biên cấp và mạn tính bởi những ưu điểm 
như ít xâm lấn, có thể thực hiện trên bệnh nhân 
nguy cơ phẫu thuật cao. Theo thống kê, hiện 
nay có hơn 200 triệu bệnh nhân bị bệnh lý động 
mạch ngoại biên trên toàn thế giới, trong đó 27 
triệu bệnh nhân ở Bắc Mỹ và Châu Âu [5]. 
Ngoài điều trị nội khoa, phục hồi lưu thông 
mạch máu là điều trị chính nhằm tái lập tuần 
hoàn trong đó can thiệp mạch máu qua da được 
xem rất hiệu quả trên tổn thương TASC A và B. 
Ngoài những dụng cụ căn bản như dây dẫn, ống 
dẫn, ống thông, bóng, stent, ngành can thiệp nội 
mạch hiện nay đã có những bước phát triển 
nhảy vọt nhờ những phương tiện hỗ trợ như 
bóng phủ thuốc, stent phủ thuốc, dụng cụ khoan 
cắt mảng xơ vữa, dụng cụ hút huyết khối, siêu 
âm nội mạchgiúp giải quyết những tổn 
thương tắc hoàn toàn mạn tính phức tạp. 
II. NHỮNG TIẾN BỘ TRONG ĐIỀU 
TRỊ ÍT XÂM LẤN CÁC BỆNH LÝ 
MẠCH MÁU 
2.1. Bóng phủ thuốc (drug-eluting 
balloon) 
Nong bóng tạo hình mạch máu qua da là 
thủ thuật can thiệp có biến chứng thấp, ít xâm 
lấn, có thể làm lại nhiều lần, rất thích hợp cho 
nhiều tổn thương không vôi hoá nặng nề. Hiện 
này với loại bóng có kích thước dài, chúng ta 
có thể nong được nhiều tổn thương dài và nhiều 
tầng. Nhiều kết quả nghiên cứu của tác giả 
Darling, Bensley cho thấy tỷ lệ thành công sớm 
của nong bóng qua da trên 90% ở tổn thương 
tầng đùi khoeo và dưới gối, kể cả trong trường 
hợp thiếu máu chi trầm trọn [9,14] . Tuy nhiên, 
kết quả lâu dài của phương pháp này cho thấy 
tỷ lệ tái hẹp trên 60% sau 12 tháng. Tái hẹp sau 
nong bóng tạo hình qua da có thể được khắc 
phục bằng đặt khung giá đỡ (stent) nhưng khi 
ĐIỀU TRỊ ÍT XÂM LẤN CÁC BỆNH LÝ MẠCH MÁU XU HƯỚNG TẤT YẾU 
 45 
tiếp tục có tái hẹp trong stent hoặc có những vị 
trí tổn thương không thể đặt stent được thì vấn 
đề trở nên khá phức tạp, cần có giải pháp khắc 
phục để tránh phải chuyển sang phẫu thuật bắc 
cầu. Có thể có nhiều giải pháp khắc phục nhưng 
hiện nay sử dụng bóng phủ thuốc (drug eluting 
balloon) vẫn là giải pháp được sử dụng phổ 
biến nhất. Ưu điểm của bóng phủ thuốc là có 
hiệu quả chống tái hẹp sau can thiệp nhờ cơ chế 
giải phóng thuốc ức chế sự tăng sinh nội mạc 
tại chỗ của thành mạch. Dược phẩm được sử 
dụng phổ biến nhất hiện nay ở bề mặt bóng phủ 
thuốc là paclitaxel. Trong khoảng hơn một thập 
kỷ gần đây, bóng phủ thuốc đã được sử dụng 
rộng rãi trong can thiệp nội mạch qua da điều 
trị bệnh lý động mạch ngoại biên, với nhiều 
chủng loại và đặc tính khác nhau đã được 
chứng minh qua nhiều nghiên cứu. Nghiên cứu 
DEBATE-BTK theo dõi sau 1 năm cho thấy 
nhóm bệnh nhân sử dụng bóng phủ thuốc có tỷ 
lệ tái hẹp thấp hơn so với nhóm bóng thường ( 
27% so với 74 %, p<0,001 [6]. Nghiên cứu 
THUNDER cũng cho thấy nhóm bóng phủ 
thuốc có tỷ lệ can thiệp lại thấp hơn nhóm bóng 
thường (21% so với 56%, p=0,0005 [8]. Đến 
cuối năm 2017, tại Mỹ có 3 loại bóng phủ thuốc 
được FDA công nhận là Lutonix (Bard), In.Pact 
Admiral (Medtronic) và Stellarex (Boston). 
Hình 2: Minh hoạ cơ chế bóng phủ thuốc 
2.2. Giá đỡ nội mạch phủ thuốc (stent 
phủ thuốc) 
Stent được chỉ định trong can thiệp 
mạch máu khi hẹp tồn lưu sau nong bóng, 
bóc tách mạch máu gây giới hạn dòng chảy 
lòng mạch. Nghiên cứu của Schilliner (2006) 
[14], Soga (2010) [15]cho thấy stent tự bung cải thiện 
kết quả so với sử dụng bóng với tổn thương tầng 
đùi khoeo. Nhưng cũng giống với nong bóng 
thường qua da, stent thường tự bung cũng có tỷ lệ 
tái hẹp do phản ứng tăng sinh nội mạc sau đó. Để 
cải thiện vấn đề này, các loại stent phủ thuốc 
(drug eluted stent) và stent có phủ ống ghép 
(cover stent) ra đời. Hiện nay các loại stent phủ 
thuốc và cover stent được công nhận như Viabahn 
(Gore), Eluvia (Boston), Zilver PTX (Cook), 
aSpire (LeMaitre). 
2.3. Dụng cụ hút huyết khối 
Thiếu máu cấp tính động mạch chi dưới 
(acute limb ischemia) là một trong những tình 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 24 - THÁNG 8/2018 
 46 
trạng bệnh lý cấp cứu mạch máu nguy hiểm, 
đe doạ nghiêm trọng đến khả năng bảo tồn 
chi, có tỷ lệ tàn tật do cắt cụt và tỷ lệ tử vong 
cao. Có 2 nhóm nguyên nhân chính gây ra tình 
trạng tắc động mạch chi dưới cấp tính là huyết 
khối di chuyển từ buồng tim đến (emboli) và 
huyết khối hình thành tại chỗ do xơ vữa động 
mạch (thrombosis). Điều trị cơ bản là tái 
thông lòng mạch cho người bệnh có tắc mạch 
cấp tính. Hiện nay, ngoài phẫu thuật lấy huyết 
khối, can thiệp nội mạch sử dụng tiêu sợi 
huyết trực tiếp qua catheter hoặc hút huyết 
khối qua catheter cho thấy hiệu quả cao. Có 
nhiều loại dụng cụ lấy huyết khối qua da với 
nhiều cơ chế tác dụng khác nhau như hút 
(aspiration thrombectomy), phá vỡ cơ học trực 
tiếp (direct contact mechanical 
fragmentation), bẫy và kéo (pullback and 
trapping thrombectomy), dùng sóng siêu âm 
(ultrasound), cơ học tuần hoàn (recirculation 
mechanical)... Mỗi phương tiện đều có những 
đặc tính, đặc điểm khác nhau được chỉ định 
cho những điều kiện cụ thể. Nhìn chung, các 
phương tiện này đề có ưu điểm là hiệu quả 
phá vỡ và lấy huyết khối cao, thời gian làm 
sạch huyết khối rất ngắn và đặc biệt là có cơ 
chế thu hồi huyết khối, không cho huyết khối 
di chuyển về phía ngọn chi. Nghiên cứu của 
Katsargyris và cộng sự trên 262 bệnh nhân 
thiếu máu động mạch nuôi chi cấp tính trong 5 
năm được sử dụng dụng cụ lấy huyết khối cho 
thấy tỷ lệ thành công 91%, tỷ lệ thất bại phải 
chuyển sang mổ mở chỉ 4,2% [11]. Nhược điểm 
chung của các phương tiện lấy huyết khối cơ 
học là giá thành còn cao. 
Hình 3 : Hệ thống Angiojet (Boston) hút huyết khối 
2.4. Dụng cụ khoan cắt mảng xơ vữa 
Trong can thiệp mạch máu ngoại biên, tổn 
thương tắc hoàn toàn mạn tính do vôi hoá 
(chronic total occlusion ) luôn là thử thách với 
phẫu thuật viên. Giải quyết thương tổn vôi hoá 
nặng làm giảm tỷ lệ tái hẹp sau can thiệp. Để 
làm việc đó, dụng cụ phá bỏ mảng xơ vữa đóng 
vai trò rất quan trọng. Hiện nay các dụng cụ 
phá bỏ mảng xơ vữa (atherectomy) được chỉ 
định trong tổn thương tắc hẹp động mạch do xơ 
vữa từ dạng gây đau cách hồi đến thiếu máu chi 
trầm trọng, đặc biệt điều trị ở các vùng bệnh lý 
động mạch vùng chạc ba. Hiện nay có 3 loại 
dụng cụ phá bỏ mảng xơ vữa được Cục quản lý 
ĐIỀU TRỊ ÍT XÂM LẤN CÁC BỆNH LÝ MẠCH MÁU XU HƯỚNG TẤT YẾU 
 47 
thực phẩm, dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) công 
nhận là hệ thống cắt mảng xơ vữa Silverhawk, 
hệ thống Diamondback 360 và hệ thống CVX-
300 Excimer laser. Mỗi loại dụng cụ có cơ chế 
phá bỏ mảng xơ vữa khác nhau, hệ thống 
silverhawk bao gồm lưỡi dao xoay với tốc độ 
khoảng 8000 vòng/phút để bào mòn mảng xơ 
vữa, hệ thống Diamondback cắt bỏ mảng xơ 
vữa nhờ chuyển động xoay tròn của lưỡi dao 
đặt lệch tâm trong khi hệ thống CVX-300 hoạt 
động nhờ năng lượng laser. Hiện nay đã có 
nhiều nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng cho thấy 
hiệu quả cao của dụng cụ cắt bỏ mảng xơ vữa. 
Về hệ thống Silverhawk, nghiên cứu TALON 
thực hiện tại 19 trung tâm tim mạch ở Hoa Kỳ 
trên 601 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ thành công 
97,6%, chỉ có 6,3% bệnh nhân cần đặt thêm 
stent. Tỷ lệ tái thông sau 6 tháng và 12 tháng 
lần lượt là 90 % và 80% [19]. Nghiên cứu 
OASIS thực hiện với hệ thống Diamondback 
360 trên 124 bệnh nhân ở đa trung tâm cho thấy 
tỷ lệ thành công kỹ thuật là 72%, ABI trung 
bình cải thiện từ 0,6 lúc chưa can thiệp lên 0,9 
ở 30 ngày và 0,82 lúc 6 tháng [3] . Với hệ thống 
CVX-300 excimer laser, hai nghiên cứu lớn 
được thực hiện là PELA và LACI. Nghiên cứu 
PELA là 1 nghiên cứu đa trung tâm, tiến cứu 
trên bệnh nhân có tắc động mạch đùi nông dài, 
so sánh giữa 2 nhóm có dùng dụng cụ cắt bỏ 
mảng xơ vữa và nhóm chỉ nong bóng tạo hình 
đơn thuần. Kết quả cho thấy nhóm có sử dụng 
CVX-300 có tỷ lệ cần đặt stent thấp hơn nhóm 
nong bóng đơn thuần ( 42% so với 59% [19] . 
Nghiên cứu LACI đa trung tâm thực hiện trên 
145 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ tái thông sau 6 
tháng là 92,5%, chỉ số ABI cải thiện từ 0,54 lên 
0,84 [8]. Mặc dù có những biến chứng kỹ thuật 
như thủng động mạch, thuyên tắc xa và giá 
thành mắc nhưng các dụng cụ cắt bỏ mảng xơ 
vữa cho thấy vai trò rất hiệu quả trong xử lý 
những tổn thương xơ vữa, vôi hoá nặng, làm 
giảm tỷ lệ can thiệp lại cho tái hẹp. 
Hình 4 : Minh hoạ các hệ thống khoan cắt mảng xơ vữa (từ trái sang : Silverhahk, Diamondback 
360 và CVX-300 laser) 
2.5. Siêu âm trong lòng mạch 
(intravascular ultrasound IVUS) 
Siêu âm trong lòng mạch (IVUS) sử dụng 
một đầu dò siêu âm rất nhỏ (< 1mm) luồn vào 
trong lòng động mạch qua vị trí bị tổn thương 
để đánh giá tổn thương của động mạch. Đây 
là một phương pháp mới có độ an toàn và 
chính xác cao, có thể tiến hành lại được nhiều 
lần trong đánh giá cấu trúc thành mạch và các 
bệnh lý liên quan, cũng như sự thay đổi của 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 24 - THÁNG 8/2018 
 48 
lòng mạch trước và sau can thiệp. Siêu âm 
trong lòng mạch có thể phân biệt được 3 lớp 
cấu trúc của thành động mạch (lớp áo trong, 
lớp áo giữa, lớp áo ngoài). Bước đầu được áp 
dụng trong can thiệp mạch vành, hiện nay 
IVUS ngày càng áp dụng rộng rãi trong can 
thiệp động mạch ngoại biên và động 
mạch chủ. 
Hình 5: Siêu âm nội mạch 
Mặc dù chi phí còn cao nhưng IVUS giúp 
đánh giá đường kính lòng mạch chính xác hơn 
chụp mạch thông thường do vậy giúp các thầy 
thuốc lựa chọn các dụng cụ can thiệp phù hợp 
với người bệnh hơn. IVUS giúp đánh giá kết 
quả can thiệp về mặt giải phẫu học và phát hiện 
các biến chứng bao gồm bóc tách thành động 
mạch vành, diện tích cắt ngang lòng mạch tối 
thiểu sau thủ thuật, huyết khối trong stent, tụ 
máu trong thành động mạch, vỡ động 
mạchTheo một nghiên cứu tổng hợp tại Mỹ 
của Sidakpal và cộng sự, từ năm 2006 đến 2011 
có tổng cộng 92714 bệnh nhân động mạch 
ngoại biên được can thiệp. Trong đó, 1299 bệnh 
nhân (1,4%) được sử dụng IVUS trong lúc can 
thiệp. Nghiên cứu cho thấy nhóm bệnh nhân có 
sử dụng IVUS có tỷ lệ biến chứng chung liên 
quan đến mạch máu thấp hơn so với nhóm 
không sử dụng IVUS ( 9,2% so với 11,4%, p 
<0,001). Tỷ lệ đoạn chi của nhóm dùng IVUS 
là 5,3% , thấp hơn so với nhóm không dùng 
IVUS (9,8%, p<0,001) [12] . 
III. XU HƯỚNG TẤT YẾU 
Với tiến bộ và phát triển của dụng cụ can 
thiệp nội mạch đã đề cập ở trên, xu hướng điều 
trị phục hồi mạch máu trên thế giới cũng đã có 
những xu hướng thay đổi mạnh mẽ. Tại Mỹ 
năm 2009, Philip Goodney và cộng sự đã tổng 
hợp số liệu nguồn Medicare từ 1996 đến 2006 
cho thấy số lượng can thiệp nội mạch điều trị 
bệnh lý động mạch ngoại biên tăng hơn 3 lần ( 
từ 138 đến 455/100000, RR 3,3, độ tin cậy 
95%), trong khi mổ bắc cầu giảm 42% (từ 219 
xuống 126/100000, RR 0.58, độ tin cậy 95%) [7] 
. Cũng trong thời gian này, người ta nhận thấy 
số lượng can thiệp phần lớn được thực hiện bởi 
bác sĩ Xquang mạch máu vào năm 1996. 
Nhưng đến 2006, hơn 80% số lượng ca được 
thực hiện bởi bác sĩ phẫu thuật mạch máu và 
ĐIỀU TRỊ ÍT XÂM LẤN CÁC BỆNH LÝ MẠCH MÁU XU HƯỚNG TẤT YẾU 
 49 
tim mạch can thiệp. Với những trường hợp 
thiếu máu nuôi chi cấp tính, nghiên cứu của 
Donald Baril từ 1998 đến 2009 ghi nhận tỷ lệ 
mổ mở giảm từ 57,1% xuống 51,6% trong khi 
can thiệp nội mạch lại tăng từ 15% lên 33,1% [1] 
. Tại Hàn Quốc, theo số liệu của y tế quốc gia, 
từ năm 2004 đến 2013 có 233408 bệnh nhân 
bệnh lý động mạch ngoại biên được điều trị, 
trong đó 37464 bệnh nhân được mổ mở, 
195944 bệnh nhân được can thiệp nội mạch. Tỷ 
lệ mổ mở giảm từ 26% năm 2004 xuống còn 
8,9% năm 2013 ( RR 0,73 , độ tin cậy 95%), tỷ 
lệ can thiệp nội mạch tăng từ 74% năm 2004 
lên đến 91,1% năm 2013 (RR 2,62 , độ tin cậy 
95% [13] . Những thay đổi này có ý nghĩa thống 
kê (P<0,0001). Nguyên nhân của sự thay đổi xu 
hướng này có thể giải thích do 2 lý do chính: 
thứ nhất, sự phát triển của các dụng cụ can 
thiệp, đặc biệt là bóng, stent, dụng cụ khoan cắt 
mảng xơ vữa giúp phẫu thuật viên có thể đưa 
dây dẫn qua những thương tổn kéo dài mà trước 
đó không thể làm được. Nguyên nhân thứ hai là 
kinh nghiệm và kỹ thuât can thiệp của phẫu 
thuật viên của các trung tâm mạch máu được 
nâng cao qua thời gian. Hiện nay với tổn 
thương TASC C,D , mổ mở vẫn được xem ưu 
tiên hơn so với can thiệp nội mạch. Tuy nhiên, 
với sự phát triển ngày càng mạnh mẽ của dụng 
cụ can thiệp, trong tương lai gần, phác đồ điều 
trị có thể sẽ có những thay đổi. 
Hình 6: Biểu đồ cho thấy sự thay đổi của can thiệp mạch máu trong 10 năm tại Mỹ 
Về bệnh lý động mạch chủ (phình, bóc 
tách và chấn thương ), theo số liệu thống kê của 
trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh 
Hoa Kỳ, hàng năm có gần 13000 bệnh nhân tử 
vong vì bệnh lý động mạch chủ, trong đó 
nguyên nhân tử vong hàng đầu là do vỡ động 
mạch chủ. Trước đây, điều trị các bệnh lý liên 
quan động mạch chủ là phẫu thuật thay đoạn 
phình bằng ống ghép nhân tạo với tỷ lệ tử vong 
và biến chứng sau mổ cao, thời gian nằm hồi 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 24 - THÁNG 8/2018 
 50 
sức và nằm viện lâu. Tuy nhiên, kể từ khi Juan 
Parodi và Michael Dake báo cáo những trường 
hợp phình động mạch chủ bụng và ngực đầu 
tiên trên thế giới được điều trị bằng can thiệp 
đặt ống ghép nội mạch lần lượt vào năm 1991 
và 1994, phương pháp điều trị ít xâm lấn này 
ngày càng phát triển và áp dụng rộng rãi ở các 
trung tâm phẫu thuật mạch máu lớn trên thế 
giới. So với phương pháp mổ mở kinh điển, đặt 
ống ghép nội mạch có nhiều lợi thế ưu việt như 
có thể thực hiện mà không cần gây mê toàn 
thân, đường mổ nhỏ, thời gian phục hồi nhanh, 
biến chứng sau mổ thấp. Một vấn đề hay gặp 
trong can thiệp đặt ống ghép nội mạch là 
chuyển vị các nhánh động mạch tạng hoặc động 
mạch trên quai động mạch chủ để có chiều dài 
vùng hạ đặt ống ghép thích hợp. Hiện nay, với 
sự xuất hiện và phát triển của cái loại stent graft 
có nhánh, việc chuyển vị ngày càng giảm đi. 
Tại Mỹ, theo số liệu thống kê từ hệ thống 
Medicare của nghiên cứu Bjoem Suckow, từ 
2003 đến 2013 số lượng bệnh nhân phình 
động mạch chủ bụng được mổ mở giảm 76% 
(từ 20533 năm 2003 xuống còn 4916 năm 
2013, p<0,001) trong khi đó số lượng bệnh 
nhân được can thiệp nội mạch tăng từ 11049 
năm 2003 lên đến 19247 năm 2011 [16] .Từ 
2011 đến 2013, số lượng bệnh nhân sử dụng 
stent graft có nhánh (branched-fenestrated 
stent graft) tăng từ 334 trường hợp lên 2143 
(P<0,01). Một nghiên cứu khác tại Seoul, 
Hàn Quốc năm 2015 cũng cho thấy sự phát 
triển mạnh mẽ của can thiệp nội mạch trong 
điều trị bệnh lý động mạch chủ. Từ 2004 đến 
2013 tại Hàn Quốc có 32130 bệnh nhân bị 
bệnh lý phình động mạch chủ được điều trị, 
trong đó tỷ lệ mổ mở giảm đáng kể từ 94% 
năm 2004 xuống còn 54,9 % năm 2013, trong 
khi đó, tỷ lệ can thiệp nội mạch tăng từ 6% 
năm 2004 lên đến 45,1% năm 2013 [10].
Hình 7 : Biểu đồ xu hướng điều trị phình động mạch chủ bụng tại Hàn Quốc từ 2004-2013 
ĐIỀU TRỊ ÍT XÂM LẤN CÁC BỆNH LÝ MẠCH MÁU XU HƯỚNG TẤT YẾU 
 51 
Để so sánh hiệu quả lâu dài giữa can thiệp 
nội mạch và mổ mở trong điều trị bệnh lý động 
mạch chủ, hiện tại chỉ có 4 nghiên cứu OVER, 
DREAM, EVAR 1 và ACE. Mặc dù kết quả dài 
hạn không cho thấy ưu điểm của can thiệp nội 
mạch so với mổ mở, tuy nhiên can thiệp nội 
mạch vẫn cho thấy đây là một phương pháp ít 
xâm lấn, an toàn, có tỷ lệ biến chứng thấp. 
Về bệnh lý tĩnh mạch, điều trị ít xâm lấn 
cũng đang là xu hướng chung trên các trung 
tâm mạch máu trên thế giới. Trước đây, điều trị 
bệnh lý suy giãn tĩnh mạch nông chi dưới chủ 
yếu là phẫu thuật lột bỏ tĩnh mạch hiển 
(stripping). Tuy nhiên, mổ mở điều trị bệnh lý 
suy giãn tĩnh mạch cho tỷ lệ tái phát cao 
khoảng 30%. Hiện nay các phương pháp điều 
trị ít xâm lấn bao gồm chích xơ, laser và sóng 
cao tần nội mạch cho thấy hiệu quả cao và tỷ lệ 
tái phát thấp. Không những thế, các phương 
pháp điều trị ít xâm lấn này chỉ cần thực hiện 
bằng gây tê tại chỗ và dưới hướng dẫn siêu âm 
nên tỷ lệ biến chứng sau can thiệp rất thấp. Về 
bệnh lý huyết khối tĩnh mạch sâu, can thiệp nội 
mạch cũng có những bước phát triển khi ứng 
dũng kỹ thuật đặt catheter tiêu sợi huyết và lưới 
lọc tĩnh mạch chủ dưới. Trước đây điều trị 
huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc động 
mạch phổi chủ yếu bằng thuốc kháng đông tuy 
nhiên nhiều nghiên cứu cho thấy dù có điều trị 
kéo dài từ 3-6 tháng, tỷ lệ hội chứng hậu huyết 
khối vẫn còn cao từ 40-60%. Ngoài ra biến 
chứng chảy máu của dùng kháng đông là 1-4%/ 
năm, trong đó tỷ lệ xuất huyết nội sọ 0,25 – 
1,5%. Phương pháp can thiệp đặt catheter tiêu 
sợi huyết là kỹ thuật đưa catheter vào vị trí có 
huyết khối lòng tĩnh mạch, từ đây thuốc tiêu sợi 
huyết được bơm ra để làm tiêu cục huyết khối. 
Vì không phải dùng liều tiêu sợi huyết toàn 
thân nên phương pháp can thiệp đặt catheter 
tiêu sợi huyết giảm được tỷ lệ biến chứng chảy 
máu toàn thân, xuất huyết nội sọ và hội chứng 
hậu huyết khối. Mặc dù đã có nhiều nghiên cứu 
quan sát về phương pháp can thiệp nội mạch 
đặt catheter tiêu sợi huyết, tuy nhiên số lượng 
thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên còn rất ít. 
Năm 2002, Elsharawy và cộng sự thực hiện 
nghiên cứu trên 35 bệnh nhân dùng tiêu sợi 
huyết sau 6 tháng. Kết quả cho thấy tỷ lệ tái 
thông mạch máu cải thiện ( 72 % so với 12 % , 
p<0,001), tỷ lệ dòng trào ngược giảm ( 11% so 
với 41%, p = 0,04). Năm 2012, Enden và cộng 
sự thực hiện nghiên cứu so sánh ngẫu nhiên 
giữa 2 phương pháp can thiệp nội mạch đặt 
catheter tiêu sợi huyết và kháng đông đơn thuần 
trên 209 bệnh nhân. Sau 2 năm, nhóm dùng 
catheter tiêu sợi huyết giảm nguy cơ hội chứng 
hậu huyết khối 14% ( 41,1% so với 55,6%, 
p=0,047). Tỷ lệ chảy máu của nhóm can thiệp 
nội mạch là 3%, không trường hợp nào ghi 
nhận huyết khối nội sọ. Hiện nay, trong các 
hướng dẫn điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu, 
can thiệp nội mạch đặt catheter tiêu sợi huyết 
chủ yếu được khuyến cáo trong bệnh lý tắc cấp 
tính tĩnh mạch chậu đùi [4] . 
Tại Việt Nam, hội nhập chung với xu 
thế trên thế giới, ngành phẫu thuật mạch máu 
cũng có những bước tiến trong can thiệp nội 
mạch điều trị bệnh lý động mạch trong 20 
năm gần đây. Bắt đầu bằng những ca can 
thiệp động mạch vành đầu tiên vào những 
năm 90 tại các trung tâm tim mạch lớn của cả 
nước như Bệnh viện Bạch Mai, Việt Đức, 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 24 - THÁNG 8/2018 
 52 
Chợ Rẫy, can thiệp nội mạch đã dần được 
ứng dụng rộng rãi với số lượng ngày càng 
tăng để điều trị bệnh lý động mạch ngoại 
biên, động mạch chủ, suy tĩnh mạch chi dưới, 
hẹp tĩnh mạch dẫn lưu AVF ở bệnh nhân suy 
thận. Tuy nhiên tại Việt Nam hiện chưa có 
nghiên cứu tổng hợp kết quả phương pháp 
can thiệp nội mạch điều trị các bệnh lý mạch 
máu trên cả nước. Tại bệnh viện Chợ Rẫy, 
khoa phẫu thuật mạch máu được thành lập từ 
năm 2012. Từ đó đến nay, qua 6 năm chúng 
tôi đã triển khai kỹ thuật can thiệp nội mạch 
ít xâm lấn trong hầu hết các bệnh lý mạch 
máu như bệnh lý động mạch ngoại biên ( 
động mạch chi dưới, động mạch thận, động 
mạch cảnh), động mạch chủ (phình, bóc tách, 
chấn thương), suy tĩnh mạch và huyết khối 
tĩnh mạch sâu, can thiệp tĩnh mạch đường về 
FAV ở bệnh nhân suy thận với số lượng ngày 
càng tăng. 
Hình 8: Biểu đồ số lượng bệnh nhân can thiệp nội mạch qua các năm tại khoa 
Phẫu thuật Mạch máu 
Chúng tôi nhận thấy số lượng bệnh nhân 
có bệnh lý động mạch ngoại biên và động mạch 
chủ tăng qua các năm, nhóm bệnh lý tĩnh mạch 
có xu hướng giảm trong 2 năm gần đây. Điều 
này có thể được lý giải do các bệnh viện tuyến 
tỉnh trong vài năm gần đây đã có thể thực hiện 
thành thục các kỹ thuật can thiệp nội tĩnh mạch 
nên số lượng bệnh nhân nhập viện ít hơn. Trong 
nhóm bệnh nhân bệnh lý động mạch ngoại biên, 
bệnh lý tắc hẹp động mạch chi dưới mạn tính 
chiếm đa số. Đặc điểm chung của bệnh lý động 
mạch ngoại biên và động mạch chủ là đa số 
bệnh nhân lớn tuổi, có nhiều bệnh lý nội khoa 
đi kèm, nguy cơ phẫu thuật cao. Phương pháp 
can thiệp nội mạch ít xâm lấn rút ngắn thời gian 
phẫu thuật, đường mổ ngắn thẩm mỹ giúp bệnh 
nhân phục hồi nhanh. 
Về kết quả can thiệp động mạch ngoại 
biên, nghiên cứu của tác giả Lâm Văn Nút và 
Lê Đức Tín từ năm 2012 đến 2013 trên 73 bệnh 
nhân tắc hẹp động mạch mạn tính chi dưới cho 
tỷ lệ thành công ngắn hạn và trung hạn lần lượt 
ĐIỀU TRỊ ÍT XÂM LẤN CÁC BỆNH LÝ MẠCH MÁU XU HƯỚNG TẤT YẾU 
 53 
là 95,9% và 91,1%, bước đầu cho thấy kết quả 
khả quan của can thiệp nội mạch trong điều trị 
bệnh lý động mạch ngoại biên. 
Về kết quả can thiệp động mạch chủ, theo 
nghiên cứu của tác giả Phạm Minh Ánh và 
Phan Duy Kiên từ tháng 5/2012 đến tháng 
8/2017 trên 231 bệnh nhân bệnh lý động mạch 
chủ, tỷ lệ tử vong chu phẫu và trung hạn lần 
lượt là 3,8% và 8,6%, tỷ lệ thành công kỹ thuật 
99,5%. Cũng giống như các nghiên cứu khác 
trên thế giới về can thiệp động mạch ngoại biên 
và động mạch chủ, nghiên cứu tại khoa chúng 
tôi cũng ghi nhận nhiều trường hợp phải can 
thiệp lại do tái hẹp, rò ống ghép Vì vậy, trong 
tương lai, các nghiên cứu với thời gian theo dõi 
dài hơn cần đánh giá đầy đủ tính hiệu quả và an 
toàn của can thiệp nội mạch trong điều trị bệnh 
lý mạch máu. 
IV. KẾT LUẬN 
Điều trị ít xâm lấn các bệnh lý mạch máu 
phát triển mạnh mẽ trong thời gian gần đây trên 
toàn thế giới, cho thấy kết quả thành công cao. 
Tỷ lệ can thiệp nội mạch điều trị các bệnh lý 
mạch máu ngày càng tăng tại các trung tâm 
phẫu thuật mạch máu. Với số lượng bệnh nhân 
bệnh lý mạch máu ngày càng nhiều, can thiệp 
nội mạch là xu hướng tất yếu tại nước ta trong 
thời gian sắp tới. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1.Baril, D. T. (2013). Outcomes of lower 
extremity bypass performed for acute limb 
ischemia. J Vasc Surg , 58, 949-956. 
2. D. Scheinert, J. L. (2001). Excimer 
laser-assisted recanalization of long, chronic 
superficial femoral artery occlusions. J 
Endovasc Ther , 156-166. 
3. Dattilo R, H. S. (2014). The 
COMPLIANCE 360 degrees Trial: A 
Randomized, Prospective, Multicenter, Pilot 
Study Comparing Acute and Long-Term 
Results of Orbital Atherectomy to Balloon 
Angioplasty for Calcified Femoropopliteal 
Disease. J Invasive Cardiol , 26 (8), 355-360. 
4. Fleck, D. (2017). Catheter-directed 
thrombolysis of deep vein thrombosis: literature 
review and practice considerations . Cardiovascular 
Diagnosis and Therapy , S228-S237 
5. Fowkes FG, R. D.-D. (2013). 1. 
Comparison of global estimates of prevalence 
and risk factors for peripheral artery disease in 
2000 and 2010: a sys- tematic review and 
analysis. 1. Lancet , 1. 1329–1340. 
6. Francesco Liistro, I. P. (2013, June). 
Drug-Eluting Balloon in peripherAl 
inTErvention for Below the Knee Angioplasty 
Evaluation (DEBATE-BTK): A Randomized 
Trial in Diabetic Patients with Critical Limb 
Ischemia. Circulation . 
7. Goodney, P. P. (2009). National trends 
in lower extremity bypass surgery, 
endovascular interventions, and major 
amputations . J Vasc Surg , 50, 54-60. 
8. J.R. Laird, T. Z. (2006). LACI 
Investigators. Limb salvage following laser-
assisted angioplasty for critical limb ischemia: 
results of the LACI multicenter trial . J 
Endovasc Ther , 1-11. 
9. Jeremy Darling, R. B. (2013, June). 
Long-term outcomes following infrapopliteal 
angioplasty for critical limb ischemia. J Vasc 
Surg , 1455–1464. 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 24 - THÁNG 8/2018 
 54 
10. Jin hyun joh,. (2016). National trends for 
open and endovascular repair of aneurysms in 
Korea: 2004‐2013 . EXPERIMENTAL AND 
THERAPEUTIC MEDICINE , 3333-3338. 
11. Katsargyris. (2015, June). 
Percutaneous endovascular thrombosuction for 
acute lower limb ischemia: a 5-year single 
center experience. THE JOURNAL OF 
CARDIOVASCULAR SURGERY , 375-81. 
12. Panaich, S. S. (2016). Intravascular 
Ultrasound in Lower Extremity Peripheral 
Vascular Interventions: Variation in Utilization 
and Impact on In-Hospital Outcomes From the 
Nationwide Inpatient Sample (2006–2011). 
Journal of Endovascular Therapy , 23, 65-75. 
13. Park, Y. Y. (2015). National trends for 
the treatment of peripheral arterial disease in 
Korea between 2004 and 2013 . Annals of 
Surgical Treatment and Research . 
14. Schillinger, M. (2006). Balloon 
Angioplasty versus Implantation of Nitinol 
Stents in the Superficial Femoral Artery. N 
Engl J Med , 354, 1879-1888. 
15. Soga, Y. (2010). Mid-term clinical 
outcome and predictors of vessel patency after 
femoropopliteal stenting with self-expandable 
nitinol stent. JOURNAL OF VASCULAR 
SURGERY , 52, 608-615. 
16. Suckow, B. D. (2017). National trends 
in open surgical, endovascular, and branched-
fenestrated endovascular aortic aneurysm repair 
in Medicare patients . J Vasc Surg , 1-8. 
17. Tepe G, Z. T. (2008). Local delivery 
of paclitaxel to inhibit restenosis during 
angioplasty of the leg. N Engl J Med , 358, 
689-699. 
18. Youn Young Park, J. H. (2015). 
National trends for the treatment of peripheral 
arterial disease in Korea between 2004 and 
2013 . Ann Surg Treat Res , 89 (6), 319-324. 
19. Zeller T, S. S. (2004). Midterm results 
after atherectomy-assisted angioplasty of 
below-knee arteries with use of the Silverhawk 
device. J Vasc Interv Radiol , 15, 1391–1397.