Điều trị hạng III xương sớm trên bệnh nhân mặt ngắn

CHUYÊN ĐỀ CHỈNH HÌNH RĂNG MẶT 
34 THỜI SỰ Y HỌC 07/2017 
ĐIỀU TRỊ HẠNG III XƯƠNG SỚM TRÊN BỆNH 
NHÂN MẶT NGẮN 
Đỗ Quỳnh Như* 
TÓM TẮT: 
Tình trạng hạng III xương đi kèm cắn ngược vùng 
răng cửa thường là một kiểu hình sai khớp cắn thách 
thức cho các bác sĩ thực hành lâm sàng chỉnh nha. 
Ca lâm sàng mô tả những thay đổi của xương và 
răng trong điều trị sai khớp cắn hạng III, được điều 
trị bù trừ cho bệnh nhân 11 tuổi 3 tháng. Khí cụ cố 
định, bao gồm cung tiện ích biến thể, cung tiện ích 
hình chữ J và thun hạng III được sử dụng để điều trị 
sớm. Quá trình chỉnh hình toàn diện được tiếp tục 
sau khi răng vĩnh viễn mọc lên hoàn tất. Kết quả điều 
trị đạt được mục tiêu về thẩm mỹ và chức năng, với 
độ cắn phủ và cắn chìa phù hợp, và duy trì sự vững 
ổn 3 năm sau khi kết thúc điều trị. Phân tích dữ liệu 
và chẩn đoán toàn diện theo quan điểm sinh học tiến 
triển đã giúp đưa ra chọn lựa điều trị đúng đắn ngay 
cả trên đối tượng bệnh nhân đang tăng trưởng đem 
đến kết quả hài lòng và sự ổn định theo thời gian. 
ABSTRACT 
Skeletal class III and anterior crossbite is often a 
challenging malocclusion for orthodontists. The case 
below describes the dentoskeletal changes 
occurring during treatment of a patient with a skeletal 
Class III malocclusion and anterior crossbite treated 
for orthodontic compensation at 11 years 3 months 
of age. Fixed mechanism including advanced utility 
arch and J-shaped utility arch combining with class 
III elastics were used in early treatment. Continuing 
the comprehensive treatment after the eruption of 
permanent dentition is finished. The results were 
satisfactory from both esthetic and functional 
standpoints, providing adequate overjet and 
overbite, and with stability after 3 years of treatment. 
Record analysis and comprehensive diagnosis with 
bioprogressive philosophy has helped to build an 
appropriate treatment plan even on growing patient, 
providing satisfying result with long-term stability. 
TỔNG QUAN: 
Nhiều tác giả của trường phái sinh học tiến 
triển (Bioprogressive) như Ricketts, Gugino, 
Bench, Langlade ... đều cho rằng có nhiều bất lợi 
nếu chúng ta đợi đến khi răng cối lớn thứ hai mọc 
lên mới bắt đầu điều trị sai khớp cắn hạng III. 
Tiên lượng của điều trị sớm thành công dựa vào 
*BS Nha khoa Elite Dental 
Email: drquynhnhu@elitedental.com.vn 
mức độ sai lệch, tuổi bệnh nhân khi can thiệp, 
kiểu hình tăng trưởng đang diễn ra. Theo 
Ricketts, các yếu tố để đánh giá sự trầm trọng 
của sai khớp cắn hạng III trên phim sọ nghiêng 
bao gồm: độ lệch nền sọ, vị trí và hướng nghiêng 
của cành lên xương hàm dưới, khoảng cách từ 
Po đến ptV, tương quan răng cối và răng nanh 
đúng tương quan hạng III thật sự. Bên cạnh đó, 
tỉ lệ giữa chiều dài nền sọ trước và chiều dài thân 
xương hàm dưới cũng là một yếu tố quan trọng. 
Thông thường, tỉ lệ này là 80%. Nếu sự bất hài 
hòa về tỉ lệ này xảy ra cũng là yếu tố thêm vào 
làm trầm trọng hơn tình trạng sai hình hạng III. 
Nếu ít hơn 4 yếu tố có sự sai lệch, khả năng 
điều trị thành công bằng chỉnh nha hay chỉnh hình 
can thiệp là hoàn toàn có thể. Nếu từ 4 đến 6 yếu 
tố sai lệch nặng, điều trị chỉnh nha sẽ có nguy cơ 
thất bại. Nếu vượt quá 6 yếu tố sai lệch, điều trị 
phẫu thuật chỉnh hình là chỉ định phù hợp. 
Với những trường hợp sai khớp cắn hạng III 
mà số đo phim sọ nghiêng tiên lượng khả năng 
thành công của điều trị sớm, cung tiện ích biến 
thể phối hợp cùng với thun liên hàm hạng III 
theo quan điểm sinh học tiến triển của Ricketts 
có thể là một lựa chọn điều trị. Cơ học này giúp 
giải quyết tình trạng cắn ngược và sai khớp cắn 
hạng III, đồng thời tạo ra hiệu ứng chỉnh xương 
nếu thời điểm can thiệp là trước đỉnh tăng trưởng 
của bệnh nhân. 
Bảng 1: Các chỉ số đánh giá mức độ trầm trọng của 
hạng III xương 
 Giá trị 
thông 
thường 
Hạng 
III 
1 Độ lệch nền sọ 27 ± 3 
2 Vị trí cành lên xương 
hàm dưới 
76 ± 3 
3 Khoảng cách Po - Ptv 39 ± 2mm 
4 Chiều dài nền sọ trước 55 ± 2.5mm 
5 Độ lồi mặt 2.0 ± 2 mm 
6 Chiều dài thân xương 
hàm dưới Xi-Pm 
65 ± 2.7mm 
7 Tương quan răng cối 3mm 6mm 
8 Tương quan răng nanh 2mm 5mm 
TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG 
THỜI SỰ Y HỌC 07/2017 35 
Hình 1: Thông số đo sọ thể hiện mức độ trầm trọng 
của sai khớp cắn hạng iii 
CA LÂM SÀNG: 
Thông tin bệnh nhân, lý do đến khám: 
Bệnh nhân nam tên N.H.Đ.K, 11 tuổi 3 tháng, 
được mẹ đưa đến khám với than phiền về tình 
trạng cắn ngược răng trước và nét mặt móm. 
Dữ kiện chẩn đoán: Hình 2, 3, 4, 5 & Bảng 1 
Tóm tắt chẩn đoán: 
BN đang tăng trưởng ở giai đoạn CS2, có 
kiểu mặt ngắn (brachyfacial). 
Khám lâm sàng cho thấy BN có khớp cắn 
hạng I răng 6, cắn ngược toàn bộ vùng răng cửa, 
Độ cắn chìa = -2mm, độ cắn sâu = + 5mm. 
Không có hiện tượng trượt hàm do chức năng. 
Phân tích phim sọ nghiêng theo phân tích 
Ricketts cho phép kết luận đây là ca hạng III 
xương với độ lồi mặt (convexity) = -3mm, do 
hàm dưới nhô và hàm trên lùi. 
Hình 2: Hình ngoài mặt T0 
Hình 3: Hình trong miệng T0 
CHUYÊN ĐỀ CHỈNH HÌNH RĂNG MẶT 
36 THỜI SỰ Y HỌC 07/2017 
Hình 4: Hình mẫu hàm T0 
Hình 5: X-quang và vẽ nét chẩn đoán T0
Bảng 2: Thông số đo sọ theo Ricketts 
 Thông số Norm T0 Thông số Norm T0 
Nền sọ 
Chiều dài nền sọ trước (mm) 57 ± 2,5 56.5 
Hàm 
trên 
Độ sâu hàm trên (°) 90 ± 3 86 
Chiều dài nền sọ sau (mm) 40 ± 2,2 38 Độ sâu mặt (°) 87,6± 3 89 
Độ lệch nền sọ (°) 27 ± 3 27 Chiều cao hàm trên (°) 53 ± 3 63 
Tương 
quan 
xương 
Độ lồi mặt (mm) 1,8 ± 2 -3.0 Góc mp khẩu cái và FH (°) 1 5 
Chiều cao toàn bộ mặt (°) 60 ± 3 53 
Răng 
Độ nghiêng R cửa trên (°) 25 28 
Chiều cao tầng mặt dưới (°) 46 ± 3 37 Độ nhô R cửa trên (mm) 1 ± 2,5 4 
Hàm 
dưới 
Góc trục mặt (°) 90 ± 3 95 Độ nghiêng R cửa dưới (°) 22 33 
Góc MP hàm dưới (°) 25 ± 3 23 Độ nhô R cửa dưới (mm) 1 ± 2,5 8 
Chiều dài thân XHD (mm) 68,2 ± 4 68 Độ trồi R cửa dưới/mp nhai mm 1,2 5 
Chiều cao cành đứng (mm) 56 ± 3 57 Góc giữa hai răng cửa 126±10 120 
Góc cung hàm dưới (°) 25.9 ± 4 36 
Mô 
mềm 
Góc mũi môi (°) 100 ± 3 89 
Độ nhô môi trên (mm) 0 0 
Độ nhô môi dưới (mm) 0 +2 
TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG 
THỜI SỰ Y HỌC 07/2017 37 
Kế hoạch điều trị: 
Bác sĩ thảo luận với gia đình về phương pháp 
điều trị chỉnh nha bù trừ bằng khí cụ cố định trên 
bộ răng hỗn hợp. 
Sử dụng khí cụ Quad-Helix nới rộng hàm 
trên. 
Cung tiện ích hàm dưới lún 4 răng cửa hàm 
dưới 1 mm. 
Giải quyết cắn ngược bằng khí cụ cố định và 
kỹ thuật phân đoạn. 
Giữ khoảng Lee-way và theo dõi thay răng 
vĩnh viễn. 
Chỉnh hình toàn diện để đạt được thẩm mỹ và 
kết thúc ca ở hạng I R3 và R6. 
Diễn tiến điều trị: 
Hàm trên được nới rộng bằng Quad-Helix. 
Gắn mắc cài 0.18 RMO (0.0185 * 0.030) 
thông số Ricketts để răng cửa HT có thể đạt 
được độ torque cao nhất. 
Cung tiện ích bằng dây Elgiloy 0.16 * 0.16 
được sử dụng để nới rộng hàm dưới và lún 4 răng 
cửa hàm dưới. 
Sau đó, dùng cung tiện ích biến thể hàm trên 
và cung tiện ích hình chữ J hàm dưới phối hợp 
với thun hạng III hai bên 3/16’’ 4oz, lực = 250gr 
mỗi bên, cho bệnh nhân mang toàn thời gian 
(18-20h/ngày) từ răng 6 hàm trên đến cung tiện 
ích hàm dưới. Bệnh nhân không được nâng 
khớp, nhưng đã nhảy khớp toàn bộ vùng răng 
cửa chỉ sau 3 tháng hợp tác đeo thun tốt. 
Tiếp theo, dùng cung tiện ích căn bản giữ 
khoảng Leeway để giúp các răng vĩnh viễn mọc 
lên đủ chỗ. Chờ thay răng vĩnh viễn khoảng 12 
tháng. 
Tiếp tục thun hạng III để chỉnh hạng III R6 
và chỉnh đường giữa hàm trên trùng với đường 
giữa hàm dưới. 
Chờ thay răng cối lớn thứ hai và chỉnh thẳng 
hàng. Chỉnh chi tiết để hoàn tất ca ở hạng I R3 
và R6. 
Bệnh nhân đeo hàm duy trì wrap-around sau 
khi tháo mắc cài và được tái khám mỗi tháng 
trong năm đầu tiên, mỗi 3 tháng từ năm thứ 2 
cho đến nay. 
T0 (Tháng 8/2010) (Tháng 7/2011) T1 (Tháng 10/2011) 
Hình 6: Diễn tiến điều trị 
CHUYÊN ĐỀ CHỈNH HÌNH RĂNG MẶT 
38 THỜI SỰ Y HỌC 07/2017 
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ: 
 T0 (08/2010) T2(09/2014) T3 (05/2017) 
Hình 7: Hình ngoài mặt: T2: ngay sau điều trị, T3: duy trì sau 3 năm 
T0 trước điều trị (08/2010) T2 (09/2014) T3 (05/2017)
Hình 8: Hình trong miệng: T0: trước điều trị, T2: kết thúc điều trị, T3: duy trì sau 3 năm 
TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG 
THỜI SỰ Y HỌC 07/2017 39 
Hình 9: Phim sọ nghiêng T0 – T2 – T3 
Hình 10: Chồng phim 4 tư thế theo Ricketts 3 giai đoạn: T0, T2, T3 
T0: Đen. T2: Đỏ. T3: Xanh 
BÀN LUẬN: 
Quan sát 4 tư thế chồng phim theo Ricketts: 
Tư thế chồng phim B: chồng Ba-Na tại Na đã 
cho thấy sự thay đổi của điểm A từ lúc bắt đầu 
cho đến khi kết thúc điều trị và 3 năm sau điều 
trị. Hàm trên có sự tăng trưởng tốt sau cơ học 
phân đoạn và thun hạng III, độ cắn phủ và cắn 
chìa vùng răng cửa phù hợp được tái lập. Bệnh 
nhân đeo thun hạng III trong thời điểm trước dậy 
thì, ngoài tác dụng chỉnh răng, còn có tác dụng 
chỉnh xương (orthopaedic), giúp giảm độ lồi mặt 
từ -3 xuống còn -2.2mm. 
Sau khi thay răng, thun hạng III tiếp tục được 
sử dụng phân đoạn để điều chỉnh tương quan 
khớp cắn hạng III răng cối. Hàm trên còn tăng 
trưởng tốt sau khi kết thúc điều trị. 
CHUYÊN ĐỀ CHỈNH HÌNH RĂNG MẶT 
40 THỜI SỰ Y HỌC 07/2017 
Bảng 3: Thông số đo sọ theo Ricketts T0 – T2 – T3 
Thông số T0 T2 T3 
Nền sọ 
Chiều dài nền sọ trước (mm) 56.5 60 64 
Chiều dài nền sọ sau (mm) 38 39 40 
Độ uốn nền sọ (°) 27 27 27 
Tương 
quan 
xương 
Độ lồi mặt (mm) 
-3.0 -2.2 -1.8 
Chiều cao toàn bộ mặt (°) 53 55 55 
Chiều cao tầng mặt dưới (°) 37 37 39 
Hàm dưới 
Góc trục mặt (°) 95 94 95 
Góc MP hàm dưới (°) 23 24 23 
Chiều dài thân XHD (mm) 68 69 70 
Chiều cao cành đứng (mm) 57 58 62 
Góc cung hàm dưới (°) 36 33 32 
Hàm trên 
Độ sâu hàm trên (°) 86 87 87 
Độ sâu mặt (°) 89 89 89 
Chiều cao hàm trên (°) 63 61 59 
Góc mp khẩu cái và FH (°) 5 4 5 
Răng 
Độ nghiêng R cửa trên (°) 28 34 33 
Độ nhô R cửa trên (mm) 4 7 7 
Độ nghiêng R cửa dưới (°) 33 26 29 
Độ nhô R cửa dưới (mm) 8 3 4 
Độ trồi R cửa dưới/mp nhai (mm) 5 1.5 2.5 
Góc giữa 2 răng cửa 120 120 115 
Mô mềm 
Góc mũi môi (°) 89 96 101 
Độ nhô môi trên (mm) 0 0 
Độ nhô môi dưới (mm) +2 +1 -1 
Tư thế chồng phim C và D: cho thấy sự thay 
đổi của các răng cửa hàm trên và hàm dưới. Trục 
răng cửa hàm trên nghiêng ngoài bù trừ cho 
xương hàm trên. 
Kết quả điều trị ổn định sau khi tháo mắc cài 
3 năm và đeo hàm duy trì đều đặn. Bệnh nhân 
được yêu cầu nhổ răng 38, 48 để tránh tái phát 
và biến chứng do mọc răng khôn. 
KẾT LUẬN: 
Tình trạng hạng III xương đi kèm cắn ngược 
răng cửa hàm trên ở các bệnh nhân mặt ngắn có 
thể được điều trị sớm với khí cụ cố định và kỹ 
thuật phân đoạn. Cần có sự tiên lượng về các 
yếu tố trên phân tích phim sọ nghiêng để chọn 
lựa ca phù hợp. Việc giải quyết sớm tình trạng 
cắn ngược và thiết lập độ cắn phủ, cắn chìa phù 
hợp bằng cách thức điều trị bù trừ giúp quá trình 
điều trị đơn giản và cho kết quả tốt. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO: 
1) Bench RW, Gugino CF, Hilgers JJ. Bioprogressive therapy part 
8: Bioprogressive mixed dentition treatment. J Clin Orthod 
1978;12:279–298 
2) Márcio Antonio de Figueiredo, MSc1. 
3) Orthodontic cempensation in skeletal class III malocclusion: a 
case report. 
4) Robert M.Ricketts: Orthodontic treatment in growing patient 
5) Patti, Antonio and Perrier D’Arc, Guy: Clinical success in early 
orthodontic treatment