Điều trị duy trì COPD: đã đến lúc rút ICS và chuyển sang các thuốc hít LAMA/LABA mới?

 Dịch
39
Hô hấp số 13/2017
MỞ ĐẦU
Các hướng dẫn điều trị của Viện quốc gia ưu 
tú của Vương quốc Anh về lâm sàng và chăm 
sóc sức khỏe (NICE) khuyến khích sử dụng 
(ICS/LABA) dạng hít trong điều trị COPD(1). 
Tuy nhiên, sử dụng ICS lâu dài có thể gây 
tác dụng phụ cho người bệnh. Có một số tác 
dụng phụ có thể được xem xét về tính thẩm 
mỹ hay không đáng lưu ý, như mỏng da hay 
bầm da, tái phân bố mỡ trên cơ thể, trong 
khi một số tác dụng phụ khác lại có thể gây 
những bệnh lý đáng lo ngại (tăng cân, viêm 
phổi, loãng xương dẫn đến gãy xương). Khi 
ĐIỀU TRỊ DUy TRÌ COPD: ĐÃ ĐếN LÚC RÚT ICS VÀ CHUyỂN SANG 
CÁC THUỐC HÍT LAMA/LABA MỚI?
Syed Mohammad Tariq, Enson C Thomas
Khoa Hô Hấp, Bệnh viện trường Đại học Luton và Dunstable, Luton
 Đơn vị Hô hấp, Bệnh viện Bedford, Bedford, Anh 
Người dịch: ThS.BS Huỳnh Anh Tuấn
Khoa Nội BV Hoàn Mỹ Cửu Long
E-mail: [email protected]
Tóm tắt:
Việc điều trị duy trì dài hạn cho bệnh COPD đang có những tiến bộ một cách nhanh chóng. Các 
thuốc giãn phế quản kép mới là ức chế kháng thụ thể muscarin tác dụng kéo dài và đồng vận beta 
tác dụng kéo dài (LAMA/LABA) phối hợp định liều dạng hít đã được sử dụng trong hai năm qua. 
Trong các thử nghiệm lâm sàng, những thuốc dạng hít này làm cải thiện chức năng phổi đáng kể 
(thông qua giá trị trung bình thể tích khí thở ra gắng sức trong 1 giây đầu tiên), kết quả được ghi 
nhận của bệnh nhân và đo lường chất lượng cuộc sống được so với placebo, với các thành phần 
đơn chất tương ứng và tiotropium. Các phản ứng bất lợi ghi nhận được từ các thuốc hít mới này 
cũng tương tự như từ các đơn chất tương ứng hay với placebo. Một số lo ngại về các biến chứng 
dài hạn (tăng cân, loãng xương, đục thủy tinh thể) và tăng nguy cơ viêm phổi cộng đồng khi sử 
dụng corticoids hít (ICS). Các thuốc hít mới LAMA/LABA có thể có khả năng làm giảm việc sử 
dụng ICS một phần hay toàn bộ trong việc điều trị duy trì cho bệnh nhân COPD. Các nghiên cứu 
gần đây so sánh những thuốc hít LAMA/LABA với ICS/LABA cho bệnh nhân COPD mức độ 
vừa đến nặng. Các kết quả mang nhiều hứa hẹn và có lợi cho LAMA/LABA dạng hít, đặc biệt là 
các thử nghiệm có thời gian kéo dài hơn. Hơn nữa, có một bức tranh mới mẻ và rõ ràng hơn trong 
phân nhóm COPD và những bệnh nhân này có thể thành công khi chuyển điều trị hiện hành là 
ICS/LABA sang các thuốc dạng hít mới LAMA/LABA.
Từ khóa: COPD, giãn phế quản kết hợp hai thuốc, đợt cấp, corticosteroid hít, đồng vận beta tác 
dụng kéo dài, kháng thụ thể muscarin tác dụng kéo dài.
 Dịch
40
Hô hấp số 13/2017
xem xét các tác dụng phụ này, trên thực tế cho 
thấy không có lợi ích rõ ràng cho những bệnh 
nhân không có đợt cấp, và chúng ta nên tránh 
kê toa ICS cho những bệnh nhân trong phân 
nhóm COPD này (2).
Trong 2 năm qua, giãn phế quản kép với 
kháng thụ thể muscarin mới tác dụng kéo dài 
(LAMA)/LABA dạng hít đã có mặt trên thị 
trường. Hướng dẫn điều trị hiện hành của 
NICE về COPD đã được công bố năm 2010 (1) 
Vì thế, tài liệu này đã không đề cập đến các 
thuốc hít mới này. Tuy nhiên, Chiến lược toàn 
cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (gOLD) 
gần đây đã cập nhật hướng dẫn điều trị và thay 
thế việc sử dụng giãn phế quản tác dụng kép 
sớm hơn cả ICS trong điều trị tăng thang từng 
bước dựa trên các triệu chứng (Bảng đánh giá 
COPD) và tần suất các đợt cấp(3). Đây là bước 
sự thay đổi lớn, vì các hướng dẫn cũ về điều 
trị duy trì cho bệnh nhân COPD có thể tích khí 
thở ra gắng sức trong giây đầu tiên ổn định 
(FEV1). Tuy nhiên, thay đổi này được đảm 
bảo vì chức năng phổi thường không tương 
ứng với mức độ nặng của triệu chứng, các hạn 
chế chức năng và tần suất đợt cấp(4).
Trong các thử nghiệm có kiểm soát, sử 
dụng các thuốc hít mới LAMA/LABA cho 
thấy hiệu quả lâm sàng có ý nghĩa về mặt 
thống kê qua việc xem xét đến chất lượng 
cuộc sống đạt được, các kết quả ghi nhận từ 
bệnh nhân và chất lượng cuộc sống liên quan 
đến sức khỏe đạt được ở những bệnh nhân 
COPD với mức độ trung bình đến nặng so với 
placebo, tiotropium và đơn trị liệu trong các 
thành phần tương ứng(5-11). Những kết quả về 
FEV1 với các thuốc hít mới là tương đương 
nhau, các tác dụng phụ cũng tương đương với 
điều trị bằng một thứ thuốc, tiotropium, hoặc 
placebo. Nhưng liệu chúng có thể thay thế 
ICS/LABA dạng hít hay không? Trong bài 
tổng quan này, dựa trên các chứng cứ từ các 
nghiên cứu so sánh giữa giãn phế quản kép 
so với ICS/LABA, chúng tôi gợi ý đến những 
thay đổi đáng lưu ý trong điều trị duy trì cho 
bệnh nhân COPD.
Thử nghiệm lâm sàng các thuốc hít mới 
LAMA/LABA so với ICS/LABA: 
Có 4 loại thuốc hít hiện nay đã được lưu hành 
LAMA/LABA phối hợp định liều (FDC: 
fixed dose combination). Ngoài tiotropium + 
olodaterol, các thuốc còn lại thuộc dạng hít 
bột khô:
1. Umeclidinium 62.5 μg + vilanterol 25 μg 
(glaxoSmithKlein, Brentford, Middlesex, UK).
2. Indacaterol 85 μg + glycopyrronium 
43 μg (Pfizer, New York, NY, USA).
3. Tiotropium 2.5 μg + olodaterol 2.5 μg 
(Boehringer Ingelheim, Ingelheim am Rhein, 
germany).
4. Aclidinium 340 μg + formoterol 12 μg 
(AstraZeneca, London, UK).
Một trong các thành phần thuộc thế hệ thứ 
ba và thứ tư LAMA/LABA FDCs đã liệt kê ở 
trên là loại thuốc đã được biết đến và sử dụng 
trong lâm sàng nhiều năm (đó là tiotropium và 
formoterol).
Các nghiên cứu gần đây đã so sánh các 
thuốc hít này với ICS/LABA dạng hít, những 
thuốc đang sử dụng hiện nay. Umeclidinium/
vilanterol được dùng 1 lần trong ngày làm cải 
thiện đáng kể giá trị trung bình FEV1 trong 
2 giờ vào ngày thứ 84 của quá trình điều trị 
và FEV1 trước khi dùng thuốc khi so với 
fluticasone/salmeterol 500/50 μg dùng 2 lần 
mỗi ngày(12). Tuy nhiên, những kết quả thu 
được từ chỉ số khó thở thay đổi transitional 
dyspnea index (TDI) và thang điểm St 
georges Respiratory Questionnaire (SgRQ) 
tương tự nhau trong 2 nhóm điều trị.
 Dịch
41
Hô hấp số 13/2017
Trong nghiên cứu LANTERN, FEV1 
trước dùng thuốc tốt hơn vào ngày thứ 1, tuần 
thứ 12 và tuần thứ 26 ở những bệnh nhân điều 
trị với indacaterol/glycopyrronium dạng hít 
một lần mỗi ngày so với những bệnh nhân 
điều trị bằng fluticasone/salmeterol 500/50 
μg hai lần mỗi ngày(13). Một lần nữa không có 
sự khác biệt trong sự cải thiện chỉ số khó thở 
thay đổi (TDI) và SgRQ giữa 2 nhóm điều trị. 
Tuy nhiên, tỉ lệ đợt kích phát hàng năm thấp 
hơn có ý nghĩa (0.31 so với 0.45; P=0.048) 
trong nhóm điều trị bằng indacaterol/
glycopyrronium, và tỉ lệ viêm phổi (2.7% so 
với 0.8%) cũng như nhiễm trùng hô hấp trên 
(7% so với 3.5%) cao hơn trong nhóm điều trị 
bằng fluticasone/salmeterol.
Nghiên cứu FLAME đã so sánh việc sử 
dụng indacaterol/glycopyrronium một lần 
một ngày và fluticasone/salmeterol 500/50 
μg hai lần mỗi ngày trong thời gian điều trị 
là 1 năm(14). Nhóm điều trị với indacaterol/
glycopyrronium có tỉ lệ đợt cấp thấp hơn 
11% (P=0.003) so với nhóm điều trị bằng 
fluticasone/salmeterol, và thời gian trung 
bình đến khi có đợt cấp đầu tiên cũng lâu hơn 
và có ý nghĩa (71 so với 51 ngày; P<0.001). 
Như dự đoán, có nhiều trường hợp viêm 
phổi trong nhóm điều trị bằng fluticasone/
salmeterol (4.8% so với 3.2%). Thời gian 
nghiên cứu với thời gian lâu hơn này cũng cho 
thấy việc cải thiện một cách có ý nghĩa thang 
điểm SgRQ ở nhóm sử dụng indacaterol/
glycopyrronium so với những bệnh nhân điều 
trị bằng fluticasone/salmeterol hít.
Nhóm sử dụng Aclidinium/formoterol 
hai lần mỗi ngày so với nhóm sử dụng 
fluticasone/salmeterol 500/50 μg hai lần mỗi 
ngày trong thử nghiệm pha III trong thời gian 
kéo dài 24 tuần(15). Aclidinium/formoterol làm 
tăng giá trị FEV1 trung bình đáng kể hơn hẳn 
fluticasone/salmeterol. Tỉ lệ đợt cấp và sự cải 
thiện về chỉ số khó thở thay đổi cũng tương tự 
trong 2 nhóm, trong khi đó viêm phổi (1.9% 
so với 0.6%) và tỉ lệ các phản ứng phụ sau khi 
loại bỏ các đợt cấp cũng cao hơn trong nhóm 
fluticasone/salmeterol.
Nghiên cứu về Tiotropium/olodaterol 
(5/5 and 2.5/5 μg) dạng hít sử dụng hai liều 
ngày một lần được so sánh với salmeterol/
fluticasone (50/500 and 50/250 μg) 2 liều 
mỗi ngày trong thời gian điều trị 6 tuần(16). Có 
sự cải thiện có ý nghĩa về thống kê thống kê 
trên diện tích dưới đường cong của FEV1 từ 
0-12 giờ trong nhóm tiotropium/olodaterol so 
với nhóm salmeterol/fluticasone. Kết quả thu 
được là 30%-40% (FEV1 AUC 
0–12
 cho nhóm 
tiotropium/olodaterol 5/5 và 2.5/5 μg =317 
và 295 mL so với FEV1 AUC 
0–12
 của nhóm 
salmeterol/fluticasone 50/500 và 50/250 μg 
=188 và 192 mL). Tất cả các thuốc điều trị 
đều có tính dung nạp tốt. Tuy nhiên, thời gian 
nghiên cứu vẫn còn quá ngắn để có thể phát 
hiện sự khác biệt có ý nghĩa về các tiêu chí 
ghi nhận từ bệnh nhân hay tỉ lệ viêm phổi.
Liệu chúng ta có thể dứt bỏ ICS ở bệnh 
nhân COPD để chuyển sang dạng mới 
LAMA/LABA dạng kết hợp định liều?
Căn cứ vào phản ứng bất lợi đáng kể và tăng 
tỉ lệ viêm phổi mới mắc khi dùng ICS lâu dài, 
tính an toàn và hiệu quả thuận lợi của các 
thuốc mới LAMA/LABA FDCs so với ICS/
LABA ở bệnh nhân COPD rất đáng khích lệ. 
Tuy nhiên, có thể chúng ta dứt hẳn ICS cho 
bệnh nhân COPD một cách an toàn và thay 
bằng các thuốc mới này mà không gây nguy 
hiểm trong việc kiểm soát bệnh hoặc nguy 
cơ gây ra các đợt kịch phát? Câu trả lời cho 
vấn đề quan trọng này đã có, thời gian gần 
đây, đó là từ nghiên cứu về việc rút ICS trong 
việc quản lý tối ưu thuốc giãn phế (Nghiên 
cứu WISDOM-The Withdrawal of Inhaled 
 Dịch
42
Hô hấp số 13/2017
Steroids during Optimized Bronchodilator 
Management)(17). Trong nghiên cứu đoàn hệ 
quy mô lớn trên bệnh nhân COPD từ giai đoạn 
nặng đến rất nặng, các nhà nghiên cứu đã rút 
ICS (fluticasone) thành công mà không gây 
tác hại nguy hiểm đáng kể trên lâm sàng qua 
các tiêu chí ghi nhận từ bệnh nhân, cũng như 
không làm tăng thêm tỉ lệ đợt cấp có ý nghĩa về 
mặt thống kê (17). Trong nghiên cứu, bệnh nhân 
ngừng ICS đã được duy trì LAMA và LABA 
hít, trong khi nhóm chứng tiếp tục tam trị liệu. 
FEV1 trung bình giảm không đáng kể sau 18 
tuần (−38 mL, P <0.001) và 1 năm (−43 mL, 
P=0.001) trong nhóm điều trị so với nhóm đối 
chứng. Sự khác biệt về chỉ số khó thở (Thang 
điểm điều chỉnh của Hội đồng nghiên cứu Y 
khoa [mMRC]) và bảng đánh giá về chất lượng 
cuộc sống liên quan đến sức khỏe là thấp và 
không có ý nghĩa về mặt lâm sàng.
Vai trò tiềm năng của việc đếm bạch cầu 
ái toan trong máu trong việc tiên đoán đáp 
ứng với ICS:
Một phân tích post hoc của nghiên cứu 
WISDOM gợi ý việc điều trị với ICS lâu dài 
có thể làm giảm tần suất đợt cấp trong một 
nhóm nhỏ bệnh nhân COPD trung bình đến 
nặng có bạch cầu ái toan trong máu >300 tế 
bào/μL (hoặc> 4% tổng số bạch cầu)(18). Trong 
một phân tích tách biệt của 2 nghiên cứu lớn 
đa quốc gia so sánh việc điều trị sử dụng 
fluticasone furoate/vilanterol ngày một lần với 
vilanterol ngày một lần, Hinds và cs nhận thấy 
tất cả bệnh nhân có bạch cầu ái toan> 2.4%, 
nhìn chung, có đáp ứng tốt hơn với fluticasone 
furoate/vilanterol(19). Tuy nhiên, có một tác 
động ảnh hưởng từ thuốc lá lên các kết quả. 
Những rút ra từ các phân tích này cho thấy, 
nhìn chung bạch cầu ái toan thấp (≤2.4%) kết 
hợp với hút thuốc lá nặng (>46 gói năm) có thể 
tiên đoán sự đáp ứng kém với ICS và không 
làm giảm tần suất đợt cấp một cách có ý nghĩa. 
Trong khi đó cần xác nhận các điểm cắt về 
bạch cầu ái toan trong máu ở những bệnh nhân 
thường bị đợt cấp là các dấu ấn đáng tin cậy về 
sự đáp ứng với ICS. Điều thú vị là nghiên cứu 
FLAME cho thấy tần suất đợt cấp giảm trong 
nhóm bệnh nhân được điều trị với indacaterol-/
glycopyrronium khi so sánh với nhóm điều trị 
bằng fluticasone-/salmeterol mà không lưu 
tâm đến lượng bạch cầu ái toan trong máu của 
người bệnh(14).
Ước tính giá thành của các thuốc mới 
LAMA/LABA FDCs:
giá một tháng điều trị bằng các thuốc hít mới 
này ở trung tâm chăm sóc sức khỏe ban đầu 
được so sánh như sau: 
1. Umeclidinium/vilanterol £32.00
2. Tiotropium/olodaterol £32.50
3. Aclidinium/formoterol £32.50
4. Indacaterol/glycopyrronium £32.50
Một tháng điều trị với thuốc kết hợp 
chính hãng fluticasone/salmeterol 500/50 μg 
(glaxoSmithKline) và budesonide/formoterol 
400/12 μg (AstraZeneca) bột hít khô có giá 
thành cao hơn các thuốc mới LAMA/LABA 
FDCs (£40.80 cho fluticasone/salmeterol 
và £38.00 cho budesonide/formoterol). 
Tuy nhiên, một tháng điều trị bằng 
beclomethasone/formoterol 100/6 μg bình 
xịt định liều (Chiesi Limited, Manchester, 
UK), hai xịt hai lần mỗi ngày, hay các thuốc 
generic fluticasone/salmeterol 500/50 μg hít, 
có thể có giá thấp hơn không đáng kể với giá 
lần lượt là £29.32 và £29.97.
Price và cộng sự ước tính trên 26% bệnh 
nhân COPD (sau khi loại các trường hợp đồng 
mắc hen) ở Trung tâm chăm sóc sức khỏe 
ban đầu của Anh đang dùng ICS/LABA đơn 
thuần.(2) Phân nhóm này có vẻ lý tưởng khi 
 Dịch
43
Hô hấp số 13/2017
chuyển sang giãn phế quản kép với LAMA/
LABA FDCs. Căn cứ vào ước lượng của 
Prie và cs, chúng tôi ước tính có khoảng 730 
bệnh nhân COPD được nhóm Luton Clinical 
Commissioning group (CCg) quản lý và 
1,900 bệnh nhân được Bedford CCg quản lý 
có sử dụng ICS/LABA đơn thuần (Danh sách 
bệnh nhân từ Luton và Bedford CCg, 2016). 
Phần lớn những bệnh nhân này có thể không 
bị đợt cấp hay không có bạch cầu ái toan 
>300 tế bào /μL. Rõ ràng, việc điều trị với 
ICSD liên tục có thể gây thiệt hại đáng kể cho 
những bệnh nhân này mà không mang đến 
bất cứ lợi ích nào. Do đó, họ nên được chuyển 
từ ICS/LABA sang LAMA/LABA dạng hít. 
Suy từ kết quả của 2 nghiên cứu được công 
bố so sánh indacaterol/glycopyrronium với 
fluticasone/salmeterol, đó là các nghiên cứu 
thử nghiệm LANTERN(13) và FLAME(14), 
chúng ta ước tính việc rút ICS/LABA sang 
indacaterol/glycopyrronium FDC ở các vùng 
Bedford and Luton CCg (n=2630) có thể có 
khả năng làm giảm tỉ lệ đợt cấp từ trung bình 
đến nặng 150 trường hợp mỗi năm. Chuyển 
phân nhóm này sang thuốc cạnh tranh 
LAMA/LABA indacaterol/glycopyrronium 
FDC, là umeclidinium/vilanterol, tiotropium/
olodaterol và aclidinium/formoterol, có thể 
có khả năng đạt được hiệu quả như nhau. Tuy 
nhiên, chúng tôi vẫn chưa có dữ liệu so sánh 
tỉ lệ đợt cấp trong các nghiên cứu lâu dài của 
các thuốc FDCs trên.
LAMA/LABA FDCs làm giảm nguy cơ 
viêm phổi một cách đáng kể từ 33%-67% so 
với các dạng thuốc phối hợp có chứa ICS. 
Tần suất viêm phổi hàng năm trong nhóm 
indacaterol/glycopyrronium =0.8% so với 
fluticasone/salmeterol =2.7% trong nghiên 
cứu LANTERN13, tần suất viêm phổi hàng 
năm trong nhóm indacaterol/glycopyrronium 
là 3.2% so với nhóm fluticasone/salmeterol 
=4.8% trong nghiên cứu FLAME(14), và viêm 
phổi trong 24 tuần điều trị bằng aclidinium/
formoterol = 0.6% so với fluticasone/
salmeterol = 1.9%(15). Vì thế việc chuyển từ 
ICS/LABA sang LAMA/LABA với số lượng 
bệnh nhân ước lượng 2,630 COPD sử dụng 
ICS/LABA đơn thuần ở Bedfordshire, có thể 
cũng làm giảm số lượng viêm phổi hàng năm 
40-70 trường hợp ít hơn trước.
Căn cứ vào tần suất đợt cấp mức độ trung 
bình đến nặng và tần suất viêm phổi hàng năm 
giảm đáng kể, việc chuyển từ ICS/LABA 
sang LAMA/LABA FDCs làm tiết kiệm chi 
phí điều trị một cách đáng kể. Thêm vào đó, 
việc tránh tác dụng phụ kéo dài của corticoid 
là nguyên nhân cho việc chuyển thuốc hiện 
nay thực sự hết sức thuyết phục.
KẾT LUẬN VÀ KHUYẾN CÁO
Tóm lại, các dữ liệu so sánh trên các thử 
nghiệm về các thuốc hít mới LAMA/LABA 
FDC so với một trong các thuốc kết hợp ICS/
LABA (fluticasone với salmeterol) hiện nay 
đã sẵn có, các kết quả có lợi thiên về LAMA/
LABA có ý nghĩa trên phương diện hiệu quả 
(cải thiện FEV1), kết quả ghi nhận từ bệnh 
nhân (TDI, mMRC) và việc đo lường chất 
lượng cuộc sống (SgRQ). Hơn thế nữa, tỉ 
lệ đợt cấp giảm một cách có ý nghĩa cũng 
thể hiện trong các thử nghiệm có thời gian 
lâu hơn với một số giãn phế quản hít dạng 
kép. Một tổng quan hệ thống Cochrane được 
xuất bản gần đây bàn về điều trị bằng thuốc 
hít phối hợp hiện có cho bệnh COPD đã kết 
luận rằng “Mặc dù nguy cơ phản ứng bất lợi 
nghiêm trọng và tử vong không bị tác động 
bởi sự lựa chọn trong điều trị, so với LABA 
+ICS, LAMA +LABA có liên quan đến việc 
giảm nguy cơ đợt cấp, ít đợt viêm phổi hơn, 
cải thiện thiện nhiều hơn về chức năng phổi, 
cải thiện chất lượng cuộc sống”(20).
 Dịch
44
Hô hấp số 13/2017
Hiển nhiên có những lo ngại về việc 
chúng ta sử dụng quá mức và lâu dài ICS/
LABA trong điều trị COPD dẫn đến tác dụng 
phụ đáng kể, và nguy cơ làm tăng tần suất 
mới mắc viêm phổi mới(13-15,21). Tuy nhiên, 
hiện nay có bằng chứng tốt cho việc rút ICS/
LABA dạng hít ở bệnh nhân COPD trung bình 
đến nặng sang thuốc dạng hít mới LAMA/
LABA. Các thuốc LAMA/LABA FDCs hiện 
hành cho hiệu quả tốt có thể sánh được và các 
phản ứng bất lợi lại ít hơn hẳn.
Việc chuyển điều trị cho bệnh nhân từ 
ICS/LABA sang LAMA/LABA dạng hít sẽ 
đạt giá thành hiệu quả trên phương diện giảm 
tần suất đợt cấp COPD và viêm phổi. giá 
thành từ các bệnh lý do biến chứng kéo dài 
từ ICS (gãy xương do loãng xương gây ra bởi 
corticoid, đái tháo đường, đục thủy tinh thể) 
ngày càng khó để ước tính. Rút lui dần việc 
sử dụng ICS/LABA dạng hít từ những lợi thế 
của LAMA/LABA FDCs ở một số lớn bệnh 
nhân COPD sẽ giảm đáng kể tần suất mới 
mắc của các biến chứng gây ra liên quan đến 
việc dùng corticoid kéo dài.
Vì thế, chúng tôi khuyến cáo:
1. Với bệnh nhân mới được chẩn đoán 
COPD:
- Chấp nhận cả 4 thuốc hít LAMA/LABA là 
điều trị đầu tay với bệnh nhân COPD trung 
bình đến nặng có triệu chứng.
- Những bệnh nhân có đợt cấp: Xem xét lượng 
bạch cầu ái toan:
o Nếu số lượng bạch cầu ái toan 
>0.3×109 μL – Kê toa ICS liều thấp (ví dụ, 
beclomethasone 100 µg/xịt bình định liều, 2 
xịt 2 lần mỗi ngày). 
o Nếu số lượng bạc cầu ái toan < 
0.3×109 μL – loại bỏ giãn phế quản, điều 
tri bằng LAMA/LABA FDC, và xem xét sử 
dụng kháng sinh dài hạn (azithromycin 250 
mg 3 lần mỗi tuần hay doxycycline 100 mg 
một lần mỗi ngày). 
o Nếu có giãn phế quản kèm theo – xem 
xét sử dụng thêm các thuốc để loại bỏ đàm 
+/- tan đàm (carbocisteine).
2. Bệnh nhân COPD hiện tại đang dùng 
ICS/LABA:
- Bệnh nhân bị đợt cấp 
o Nếu bạch cầu ái toan <0.3×109 μL – 
bỏ ICS/LABA và bắt đầu với một LAMA/
LABA. Nếu họ vẫn bị đợt cấp, loại bỏ giãn 
phế quản và xem xét đến việc sử dụng kháng 
sinh dài hạn (azithromycin 250 mg ba lẫn mỗi 
tuần hoặc doxycycline 100 mg ngày một lần). 
o Nếu bạch cầu ái toan > 0.3×109 μL – 
tiếp tục ICS/LABA và thêm một LAMA
- Bệnh nhân không bị đợt cấp 
o Bỏ ICS/LABA và bắt đầu bằng một 
LAMA/LABA. 
o Thay đổi chế độ cai ICS phù hợp với 
nghiên cứu WISDOM, dùng thuốc hít thích 
hợp chứa ICS khác với fluticasone, đặc biệt là 
ở những bệnh nhân thường bị đợt cấp. Nghiên 
cứu WISDOM tuân theo một phác đồ thực 
hành cho việc cai dần fluticasone (17,18). 
o Theo dõi sát bệnh nhân cai ICS với 
tần suất thăm khám ít nhất mỗi 2-3 tháng vì 
một số ít bệnh nhân có thể có triệu chứng 
COPD xấu hơn một ít sau khi ngừng ICS(17,18).
Những gợi ý trên hiện có rộng rãi với 
hướng dẫn gOLD được cập nhật gần đây(3).
Hướng dẫn điều trị của gOLD khuyến cáo bắt 
đầu với LAMA hoặc LABA đơn trị liệu cho 
bệnh nhân COPD có triệu chứng, và sau đó 
tăng bậc lên LAMA/LABA FDC nếu đáp ứng 
lâm sàng chưa tối ưu(3). Tuy nhiên dựa vào hiệu 
quả tốt hơn, độ dung nạp tương đương và giá 
 Dịch
45
Hô hấp số 13/2017
thành của LAMA/LABA FDCs so với các đơn 
chất của chúng, việc dùng các thuốc này như 
thuốc đầu tay cho bệnh nhân COPD có triệu 
chứng mới được chẩn đoán có thể chính đáng.
Việc sử dụng ICS đơn thuần không cải 
thiện đươc chức năng phổi đạt đến mức độ 
có ý nghĩa về mặt lâm sàng trong COPD. Tuy 
nhiên, khi kết hợp với giãn phế quản, nó có 
lợi với những bệnh nhân có hội chứng chồng 
lấp hen COPD (ACOS)(22). Với phân nhóm 
những người thường bị đợt cấp, chúng ta cần 
có nhiều nghiên cứu hơn về giá trị của bạch 
cầu ái toan trong máu để tiên đoán đáp ứng 
với ICS. Trong nghiên cứu WISDOM, có một 
tỉ lệ nhỏ bệnh nhân bị đợt cấp với bạch cầu ái 
toan> 300 tế bào/μL chịu nhiều đợt cấp hơn 
sau khi ngừng ICS(18). Vì thế, hiện nay phần 
lớn những bệnh nhân COPD trung bình-nặng 
đang dùng ICS/LABA hít có hay không một 
LAMA hít có thể rút ICS và thành công khi 
sang một trong các thuốc hít mới LAMA/
LABA. Dựa trên kết quả của nghiên cứu 
WISDOM, chúng tôi đã gợi ý dùng số lượng 
bạch cầu ái toan trong máu 0.3×109 μL như là 
yếu tố chỉ điểm tiềm năng về đáp ứng của ICS 
với bệnh nhân COPD. Tuy thừa nhận bằng 
chứng hiển nhiên cho điều này vẫn còn chưa 
đủ, chúng tôi tin rằng đây là một tiếp cận thực 
hành cho đến khi giải quyết được dấu ấn đáng 
tin cậy nhất cho đáp ứng ICS và giá trị điểm 
cắt tương ứng.
Ngoài việc đếm bạch cầu ái toan trong 
máu, một dấu ấn có tiềm năng khác dùng để 
tiên đoán đáp ứng điều trị với ICS ở bệnh 
nhân COPD là nồng độ khí NO thở ra ở giai 
đoạn ổn định (FeNO) và sự hiện diện của cơ 
địa. Một nghiên cứu gần đây trên 200 bệnh 
nhân COPD cho thấy 8% bênh nhân có nồng 
độ FeNO ở mức trung bình 25–50 parts per 
billion (ppb) và 3% có nồng độ cao >50 ppb(23). 
Điều thú vị là, những bệnh nhân có nồng độ 
FeNO trung bình và cao thường có chung đặc 
điểm của hen/COPD chồng lấp(23).
Hiệp hội Hô hấp châu Âu nghiên cứu 
về Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính phát hiện 
yếu tố cơ địa chiếm 18% trong số bệnh nhân 
COPD(24). Những bệnh nhân này thường là 
nam giới, thừa cân/béo phì và trẻ hơn, họ 
thường có tần suất bị ho cao hơn (Tỉ số chênh 
[OR] 1.71) và đàm (OR 1.50). Những triệu 
chứng này đáp ứng tốt với điều trị budesonide 
hít(24). Điều không may là, không có bất cứ 
ảnh hưởng nào của ICS trên tần suất đợt cấp 
trong nghiên cứu đoàn hệ này được ghi nhận.
Vì thế cần thiết được đánh giá nhiều hơn 
FeNO và yếu tố cơ địa như các dấu ấn tiềm 
năng cho đáp ứng ICS ở bệnh nhân COPD.
Với những bệnh nhân bị đợt cấp thường 
xuyên có bạch cầu ái toan > 300 con/μL, việc 
điều trị bằng kháng sinh dự phòng kéo dài 
(azithromycin 250 mg ba lần mỗi tuần, hoặc 
doxycycline 100 mg mỗi ngày) thêm với một 
LAMA/LABA FDC hít thích hợp(25,26). Tuy 
nhiên sự xuất hiện của chủng vi khuẩn kháng 
thuốc vẫn còn là mối quan tâm đáng kể khi 
dùng kháng sinh phổ rộng kéo dài(27).
Nhìn chung, kháng sinh macrolide có 
tính bao phủ cho các tác nhân thường gặp 
hàng ngày trong đợt cấp COPD(28). Khi sử 
dụng chúng như tác nhân phòng ngừa đợt cấp 
do nhiễm khuẩn cho những bệnh như COPD, 
giãn phế quản không thuộc nhóm bệnh phổi 
xơ nang, và viêm quanh tiểu phế quản lan tỏa, 
chúng có thể được sử dụng với hiệu quả điều 
hòa miễn dịch mức độ lan rộng làm hạn chế 
sự hư hại cho mô gây ra bởi bạch cầu đa nhân 
trung tính(28). Tuy nhiên, khi thực hành chúng 
ta nên lưu ý thích đáng và theo dõi sát bệnh 
nhân, vì sử dụng lâu dài macrolide có thể gây 
những tác dụng phụ đáng kể như giảm thích 
lực và gây độc tính cho gan.
 Dịch
46
Hô hấp số 13/2017
Doxycycline là một thay thế, có thể có lợi 
ích tiềm tàng khi sử dụng trong phòng ngừa 
chống nhiễm khuẩn đợt cấp trong COPD. Nó 
cũng có hiệu quả lâm sàng đáng kể chống lại 
các tác nhân trong đợt cấp COPD và có chứa 
nhiều thành phần kháng viêm, bao gồm ức 
chế sự thu hút bạch cầu đa nhân trung tính và 
các men ức chế khuôn metalloproteinase(26).
Khảo sát các yếu tố đợt cấp thường xuyên 
về sự đồng mắc giãn phế quản là vấn đề được 
khuyến cáo vì nó có thể có lợi hơn trong việc 
tập khạc đàm hàng ngày và điều trị đều đặn 
bằng tác nhân tan đàm carbocisteine.
Các thuốc phối hợp định liều mới LAMA/
LABA FDCs hiện nay có mặt rộng rãi và là 
phần thêm vào được chào đón cho những lựa 
chọn hiện hành trong điều trị duy trì COPD. 
Tuy nhiên, các liều trong mỗi lần hít/xịt của 
các thuốc này có thể thay đổi khác nhau 
giữa các nước và các vùng. Vì thế ở một số 
nước, hiệu quả điều trị của các thuốc LAMA/
LABA mới phối hợp định liều có thể không 
tương thích với các kết quả và tiêu chí của các 
nghiên cứu được liệt kê trong tổng quan này.
Lời cám ơn:
Chúng tôi xin cám ơn Azim và Partners, 
grovemead Health Centre, 67 Elliot Road, 
London NW4 3EB, đã cung cấp chi phí điều 
trị hiện tại hàng tháng của bệnh nhân COPD 
với ICS/LABA và LAMA/LABA dạng hít 
-dữ liệu từ Trung tâm chăm sóc sức khỏe ban 
đầu của Vương quốc Anh.
Khai báo:
Các tái giả xác nhận không có xung đột lợi 
ích với bài viết này.
Tài liệu tham khảo xin xem bản gốc trên 
web: www.hoitho-cuocsong.org.vn/Cần Thơ