Điều trị COPD theo phân nhóm ABCD như GOLD hay theo kiểu hình?

Hướng dẫn tHực HànH
33
Hô hấp số 17/2018
ĐIỀU TRỊ COPD THEO PHÂN NHÓM ABCD NHƯ GOLD 
HAy THEO KIỂU HÌNH?
THS. BS. NGUyễN NHƯ VINH
Khoa Thăm dò chức năng Hô hấp – Bệnh viện Đại học Y dược Tp. Hồ Chí Minh
Trung tâm Đào tạo Bác sĩ Gia đình – Đại học Y dược Tp. Hồ Chí Minh
Tóm tắt
COPD là một bệnh mạn tính của đường hô hấp có tính đa dạng nên có nhiều biểu hiện lâm sàng khác nhau 
không chỉ ở phổi mà còn ở nhiều cơ quan khác. Các hướng dẫn điều trị một bệnh nào đó lúc nào cũng phải 
cân bằng giữa tính đơn giản và dễ áp dụng với tính chi tiết, đầy đủ để có thể cá thể hoá việc điều trị. Hướng 
dẫn điều trị COPD theo GOLD trong một thời gian dài sử dụng FEV
1
 là một chỉ số duy nhất để xếp loại và 
lựa chọn điều trị. Chỉ số này đơn giản nên rất dễ thực hiện nhưng nhiều bằng chứng cho thấy chỉ một mình 
FEV
1
 không đủ để hướng dẫn điều trị COPD. Do vậy, GOLD đã điều chỉnh mô hình quản lý COPD theo 
phân nhóm ABCD và hiện đang áp dụng từ năm 2011 đến nay (dù có một số thay đổi nhỏ). Tuy nhiên, các 
phân chia bệnh nhân thành 4 nhóm (ABCD) dựa vào triệu chứng lâm sàng và nguy cơ đợt cấp như GOLD 
(từ năm 2017 đến nay) vẫn chưa thể đem lại lợi ích cho một nhóm bệnh nhân có những đặc điểm lâm sàng 
chung và đáp ứng tốt với một can thiệp điều trị nào đó. Nhóm bệnh nhân có chung đặc điểm như vậy gọi 
là có chung một “kiểu hình”. Một số tác giả đề xuất điều trị COPD nên dựa vào kiểu hình vì cách tiếp cận 
này phù hợp với xu hướng điều trị “nhắm trúng đích” trong y khoa hiện nay. Bài tổng quan này bàn luận về 
ưu nhược điểm của cách quản lý COPD hiện nay theo GOLD và theo kiểu hình. Ngoài ra, mô hình quản lý 
COPD đa yếu tố cũng được giới thiệu và thảo luận.
Abstract
Should COPD treatment follow the ABCD group approach as GOLD guidelines or based 
on clinical phenotype?
COPD is a chronic lung disease which is heterogeneous thus there are many different clinical 
manifestations not only in the lungs but also in many other organs. Guidelinesfor any disease 
management are always balanced between simplicity and ease of use and detail, sufficient to be able to 
personalize treatment. The GOLDguidelinesfor a long time using FEV
1
 is a unique indicator for grading 
and selecting treatment of COPD. This index is simple, so it is easy to implement the guidelines in 
clinical practice, however, many evidences suggested that FEV
1
 alone is not enough to guide COPD 
treatment.Consequently, GOLD has adjusted the COPD management model under the ABCD subgroup 
strategy and is currently in use from 2011 to now (although there are some minor changes). However, 
categorizing all patients into four groups (ABCD) based on clinical symptoms and risks of exacerbation 
as GOLD (since 2017) has not yet been able to benefit for a group of patients who had common clinical 
characteristics and benefit from a particular treatment. The group of patients who share such features is 
called having the same“clinical phenotype”. Some authors recommended using phenotyping strategy in 
COPD management because this approach is consistent with the current “targeting treatment” of modern 
medicine. This paper will discuss advantages and disadvantages of the current COPD management 
byGODL guidelines and phenotyping strategy. In addition, themultidimensional approach in COPD 
treatmentis also introduced and discussed.
 Hướng dẫn tHực HànH
34
Hô hấp số 17/2018
1. ĐẶT VẤN ĐỀ
COPD là một bệnh mạn tính của đường hô hấp 
với các biểu hiện lâm sàng gồm ho, khạc đàm 
và khó thở kéo dài. Bệnh có xu hướng diễn tiến 
ngày càng nặng với mức độ sụt giảm chức năng 
hô hấp (FEV
1
) ngày càng nhiều và cho đến nay 
chưa có biện pháp can thiệp bằng thuốc nào có 
thể ngăn chặn được diễn tiến ngày càng nặng hơn 
của bệnh. Tình trạng viêm trong COPD không chỉ 
xảy ra ở phổi mà còn phát hiện ở nhiều hệ cơ quan 
khác nên COPD còn được xem là bệnh toàn thân. 
Do vậy, bên cạnh các biểu hiện tại phổi thì các 
biểu hiện tại các cơ quan khác cũng góp phần vào 
diễn tiến, tiên lượng và nên được xem xét trong 
lựa chọn điều trị cho người bệnh.
Xen lẫn với diễn tiến ngày càng nặng dần của 
bệnh là các đợt cấp mà mỗi khi xuất hiện sẽ gây 
nhiều biến cố bất lợi cho người bệnh như tiến triển 
của bệnh nhanh hơn, chi phí điều trị tăng cao hơn và 
rất dễ bị tử vong. Do vậy, mục tiêu điều trị COPD từ 
trước đến nay là giảm triệu chứng (bao gồm giảm 
các triệu chứng, cải thiện khả năng gắng sức và cải 
thiện tình trạng sức khoẻ) để người bệnh có chất 
lượng cuộc sống tốt hơn và ngăn ngừa các nguy cơ 
(bao gồm nguy cơ xuất hiện các đợt cấp, nguy cơ 
tiến triển nhanh của bệnh và nguy cơ tử vong) (1). 
Để có thể đạt được mục tiêu điều trị này, hiện nay 
có nhiều cách tiếp cận điều trị đã và đang được áp 
dụng cho bệnh nhân COPD. Trong đó, 2 cách đang 
được ứng dụng nhiều nhất là điều trị theo hướng 
dẫn của GOLD dựa vào cách phân nhóm bệnh nhân 
(thành 4 nhóm A, B, C và D) và điều trị dựa vào 
kiểu hình của bệnh nhân. Ngoài ra còn có cách điều 
trị dựa vào nhiều yếu tố gọi là tiếp cận điều trị đa 
yếu tố. Ưu nhược điểm của từng cách tiếp cận sẽ 
được trình bày trong bài tổng quan này.
2. COPD VÀ ĐIỀU TRỊ COPD
COPD là bệnh hô hấp phổ biến có thể phòng và 
điều trị được. Bệnh đặc trưng bởi các triệu chứng 
hô hấp dai dẳng và giới hạn luồng khí, là hậu quả 
của những bất thường của đường thở và/hoặc phế 
nang thường do phơi nhiễm với các phân tử hoặc 
khí độc hại, trong đó khói thuốc lá, thuốc lào là 
yếu tố nguy cơ chính, ô nhiễm không khí và khói 
chất đốt cũng là yếu tố nguy cơ quan trọng gây 
COPD. Các bệnh đồng mắc và đợt kịch phát làm 
nặng thêm tình trạng bệnh. 
Đây là bệnh gây ra do sự tương tác giữa bộ 
gen của bệnh nhân với các tác nhân môi trường bên 
ngoài. Do sự đa dạng về kiểu gen và sự tác động 
khác nhau giữa kiểu gen với các yếu tố bên ngoài 
ở những cá thể riêng biệt, bệnh COPD có rất nhiều 
biểu hiện khác nhau trên lâm sàng. Tuy vậy, 2 yếu 
tố chung nhất là triệu chứng khó thở và xen kẽ các 
giai đoạn ổn định là các đợt cấp. Do vậy, nếu xem 
xét một cách tương đối đầy đủ thì rất nhiều yếu 
tố nên được xem xét trong chẩn đoán, phân loại, 
can thiệp điều trị và cả tiên lượng cho bệnh nhân 
COPD. Các yếu tố này được liệt kê ở bảng 1 và 
được gọi là các biến số độc lập liên quan đến biểu 
hiện lâm sàng và tiên lượng của bệnh nhân COPD. 
Bảng 1. Các ví dụ về đặc điểm lâm sàng, giải phẫu, chức năng và biểu hiện toàn thân 
có liên quan đến lâm sàng và/hoặc tiên lượng trong COPD(2)
Đặc điểm lâm sàng:
−	 Khó thở
−	 Tăng tiết nhầy
−	 Khả năng gắng sức
−	 Đợt cấp
Đáp ứng viêm đường thở:
−	 Tình trạng viêm tại chỗ
−	 Kiểu viêm
Đặc điểm giải phẫu và hình ảnh học:
−	 Dày thành đường thở
−	 Căng phồng phổi
−	 Hồi phục phế quản
−	 Tăng đáp ứng phế quản
Biểu hiện toàn thân và bệnh đồng mắc:
−	 Viêm toàn thân
−	 Thay đổi dinh dưỡng
−	 Rối loạn chức năng cơ ngoại biên
−	 Ảnh hưởng lên hệ tim mạch
−	 Các bệnh đồng mắc khác
Hướng dẫn tHực HànH
35
Hô hấp số 17/2018
Cách tiếp cận như trên đã bộc lộ nhiều nhược 
điểm. Đầu tiên là không phải tất cả các bệnh nhân 
COPD đều có FEV
1
 sụt giảm nhanh hơn người 
bình thường (sụt giảm sinh lý) theo thời gian. 
Trong nghiên cứu ECLIPSE theo dõi FEV
1
 ở bệnh 
nhân COPD trong 3 năm, các tác giả nhận thấy 
mức độ sụt giảm FEV
1
 rất không đồng nhất giữa 
các bệnh nhân và thậm chí có nhóm bệnh nhân có 
FEV
1
 cải thiện hơn trong 3 năm theo dõi (3). Một 
vấn đề khác là không có sự tương quan tốt giữa 
FEV
1
 và triệu chứng lâm sàng nghĩa là khi FEV
1
giảm nhiều, nhiều bệnh nhân vẫn không có triệu 
chứng lâm sàng diễn tiến nặng hơn tương ứng và 
ngược lại (4). Bên cạnh đó, nhiều nghiên cứu cũng 
chứng minh được rằng giới hạn đường thở (FEV
1
) 
không phản ánh chính xác gánh nặng bệnh tật và 
liên quan kém với các kết cục lâm sàng có lợi cho 
bệnh nhân như khả năng gắng sức, mức độ khó thở 
35
Hô hấp số 17/2018
Với những hiểu biết về cơ chế bệnh sinh và 
biểu hiện tại chỗ cũng như toàn thân của COPD, 
để có một cách tiếp cận đầy đủ nhất nhằm đem lại 
lợi ích điều trị tối ưu cho từng cá thể người bệnh 
thì tất cả các yếu tố liên quan như trên và nhiều 
đặc điểm nữa cần phải được xem xét. Tuy nhiên, 
để có thể có áp dụng được trên lâm sàng ở nhiều 
hoàn cảnh y tế khác nhau (nước phát triển khác 
nước đang phát triển, y tế tuyến cao khác tuyến 
chăm sóc ban đầu) thì các cách tiếp cận/hướng 
dẫn phải đủ đơn giản để có thể áp dụng. Vì lý do 
này, mỗi cách tiếp cận hiện nay đều có những ưu 
và nhược điểm và đều phải cân bằng giữa tính 
toàn diện khi đánh giá bệnh và tính đơn giản dễ 
áp dụng trong thực hành lâm sàng. Hiện có 3 cách 
tiếp cận đang được áp dụng phổ biến tại nhiều nơi 
trên thế giới và đặc điểm của từng cách tiếp cận 
được mô tả ở các phần sau đây.
3. CÁC CÁCH TIẾP CẬN ĐIỀU TRỊ COPD 
HIỆN NAy
Tiếp cận điều trị COPD dựa vào các biến số 
độc lập:
Có nhiều yếu tố liên quan đến cơ chế bệnh sinh, 
biểu hiện lâm sàng và diễn tiến bệnh của COPD 
như trình bày ở bảng 1. Các yếu tố này liên quan 
một cách độc lập đến tiên lượng bệnh nên có thể 
cung cấp một bức tranh toàn diện về tình trạng bệnh 
và giúp xây dựng một chiến lược điều trị thích hợp. 
Việc sử dụng 1 hay nhiều các biến số độc lập này 
để xây dựng mô hình điều trị bệnh nhân COPD 
được gọi là tiếp cận điều trị COPD dựa vào các 
biến số độc lập. Hướng dẫn quản lý COPD của 
GOLD đi theo cách tiếp cận này trong tất cả các 
phiên bản dù đã có nhiều sửa đổi từ khi mới ra đời 
năm 1998 cho đến hiện nay (phiên bản 2019).
GOLD các phiên bản 1998 - 2010: Trong 
các biến số được sử dụng thì tình trạng tắc nghẽn 
đường thở được các phiên bản GOLD trước năm 
2011 xem là biến số quan trọng nhất. Mức độ nặng 
của tình trạng tắc nghẽn có vai trò quan trọng trong 
chẩn đoán COPD và góp phần vào xếp loại và tiên 
lượng cho bệnh nhân. Do vậy, các hướng điều trị 
ở thời điểm này sử dụng FEV
1 
để xếp giai đoạn 
COPD thành 4 mức từ nhẹ đến nặng và căn cứ vào 
cách xếp loại này để lựa chọn điều trị như bảng 2.
Bảng 2. Cách phân giai đoạn và hướng dẫn điều trị theo GOLD trước năm 2011
Cách phân giai đoạn
−	 Nhẹ (giai đoạn 1): FEV
1 
≥ 80%
−	 Trung bình (giai đoạn 2): 50% ≤ FEV
1 
< 80%
−	 Nặng (giai đoạn 3): 30% ≤ FEV
1 
< 50%
−	 Rất nặng (giai đoạn 4): FEV
1 
< 30% 
Điều trị bằng thuốc dựa vào giai đoạn
−	 Nhẹ: Thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn khi cần
−	 Trung bình: thêm thuốc giãn phế quản tác 
dụng kéo dài
−	 Nặng: Thêm ICS
−	 Rất nặng: Thêm thở oxy 
 Hướng dẫn tHực HànH
36
Hô hấp số 17/2018
hay tình trạng sức khoẻ (5). Do vậy điều trị COPD 
chỉ dựa vào FEV
1 
không đem lại hiệu quả như 
mong đợi. Để khắc phục nhược điểm này và để có 
được một cách tiếp cận điều trị hợp lý, các tác giả 
đã chọn nhiều hơn một biến số để có thể phản ánh 
chính xác hơn mức độ nặng và tính phức tạp của 
bệnh COPD. Để có thể áp dụng trong thực hành, 
các biến số này phải đơn giản, dễ thu thập nhưng 
cũng đủ đại diện để mô tả được một cách chính 
xác bệnh. Cách tiếp cận dựa vào một nhóm biến 
số như vậy đã được các tác giả Tây Ban Nha mô tả 
đầu tiên năm 2010 (6) và trong mô hình này, 3 biến 
số quan trọng được xem xét là FEV
1
, mức độ khó 
thở và nguy cơ đợt cấp được mô tả thành 3 trục như 
hình 1. Mỗi trục được xem xét một cách độc lập và 
chiến lược tổng hợp sẽ dựa nhiều vào trục có mức 
độ nặng nhất. Một năm sau đó, GOLD 2011 được 
xây dựng trên cùng ý tưởng với bảng 2x2 và ba 
biến số như trên (hình 2). 
Hình 1. Mô hình tiếp cận điều trị dựa vào tổng hợp 3 
biến số độc lập của các tác giả Tây Ban Nha (2,6) 
GOLD 2011: GOLD 2011 nhấn mạnh vai trò 
của triệu chứng vì nó liên quan với chất lượng cuộc 
sống (liên quan đến bệnh tật) của bệnh nhân hơn 
tình trạng tắc nghẽn (7,8). Thêm vào đó, tầm quan 
trọng của đợt cấp cũng được nhìn nhận đúng mức 
trong thời gian đó. Do vậy GOLD 2011 không xếp 
loại COPD chỉ dựa vào mức độ tắc nghẽn (FEV
1
) 
một mình nữa mà thêm các biến số thể hiện tác 
động của bệnh lên người bệnh là triệu chứng (bao 
gồm giới hạn vận động) và nguy cơ đợt cấp (9). Mặc 
dù sử dụng 3 biến số giống các tác giả Tây Ban Nha 
năm 2010 nhưng cách xếp loại bệnh nhân COPD 
được chia thành 4 nhóm ABCD dựa vào 2 trục là 
mức độ triệu chứng và nguy cơ đợt cấp (hình 2). 
Mức độ triệu chứng được đánh giá dựa vào thang 
điểm khó thở mMRC hay bảng câu hỏi đánh giá 
COPD là CAT. Nguy cơ đợt cấp được đánh giá dựa 
vào mức FEV
1
 so với giá trị dự đoán hay tiền sử có 
đợt cấp trong 1 năm vừa qua (lựa chọn cuối cùng 
dựa vào tiêu chí nào có mức độ nguy cơ cao hơn). 
Hình 2. Xếp loại COPD theo 4 nhóm ABCD theo GOLD 2011
Như vậy có 4 nhóm bệnh nhân COPD với các 
đặc điểm là A (nguy cơ thấp, ít triệu chứng), B 
(nguy cơ thấp, nhiều triệu chứng), C (nguy cơ 
cao, ít triệu chứng) và D (nguy cơ cao, nhiều triệu 
chứng) (9). Trên cơ sở phân loại này, các trị liệu 
thuốc sẽ được chỉ định.
Cách xếp loại này mặc dù có nhiều tiến bộ vì 
được cho là lần đầu tiên lấy bệnh nhân làm trung 
tâm với việc quan tâm đến các tiêu chí mà bệnh 
nhân cảm nhận được hay tác động trực tiếp đến 
người bệnh là triệu chứng lâm sàng và đợt cấp 
nhưng cách tiếp cận này vẫn còn rất nhiều bất cập 
khi áp dụng trong thực hành lâm sàng. 
Đầu tiên là việc đánh giá nguy cơ trong phân 
loại ABCD lại dựa vào 2 tiêu chí cùng lúc là FEV
1 
và tiền sử đợt cấp trong 1 năm vừa qua. Nhiều 
nghiên cứu đã chứng minh rằng có rất nhiều bệnh 
nhân không có sự tương đồng giữa 2 cách đánh 
Hướng dẫn tHực HànH
37
Hô hấp số 17/2018
giá này, nghĩa là bệnh nhân có thể có nguy cơ 
cao về tắc nghẽn nhưng nguy cơ thấp về tiền sử 
đợt cấp hay ngược lại. Nghiên cứu COPD Gene 
phân tích 4.484 bệnh nhân được xếp vào nhóm C 
và D nhận thấy đa phần bệnh nhân được xếp vào 
2 nhóm này là do tiêu chuẩn FEV
1
 (FEV
1
<50%) 
đơn độc. Tiếp đến là do đợt cấp còn tỷ lệ có đủ 2 
tiêu chuẩn FEV
1
 và đợt cấp rất thấp (10). Do vậy, 
nếu việc điều trị là giống nhau cho những bệnh 
nhân có cùng nguy cơ nhưng có tiêu chuẩn xếp 
loại khác nhau thực sự là khó được chấp thuận. 
Vì lý do này, các phiên bản GOLD sau này đã bỏ 
FEV
1
 trong các đánh giá nguy cơ của bệnh nhân. 
Bên cạnh đó, nhiều bằng chứng khác cũng cho 
thấy FEV
1
 không thực sự phản ánh đúng nguy cơ 
của bệnh nhân. 
Một khía cạnh nữa là nguy cơ của bệnh nhân 
không phải là hằng định. Nghiên cứu ECLIPSE 
nhận thấy các bệnh nhân được xếp vào nhóm “có 
đợt cấp thường xuyên” có tính ổn định (không 
thay đổi) trong thời gian 3 năm nghiên cứu và 
có thể tiên đoán này chủ yếu dựa vào tiền sử đợt 
cấp trong quá khứ (11). Tuy nhiên, chỉ có 12% 
bệnh nhân nhóm “có đợt cấp thường xuyên” và 
23% nhóm “không có đợt cấp” không thay đổi 
đặc điểm này sau 3 năm nghiên cứu. Có đến 65% 
bệnh nhân có sự chuyển đổi nguy cơ trong nghiên 
cứu này (11,12). Do vậy, nếu đánh giá đúng nguy cơ 
đợt cấp, nên chia làm 3 nhóm (thay vì 2 nhóm) 
gồm nhóm “không có đợt cấp”, nhóm “có đợt cấp 
thường xuyên” và nhóm “có đợt cấp thay đ ...  thuốc giãn phế 
quản tác dụng dài
 - Quản lý thêm về mặt dị ứng 
Kiểu hình nhiều 
đợt cấp 
1. Chức năng phổi giảm 
nhanh
2. Tăng sử dụng nguồn 
lực y tế
3. Tăng tử vong gấp 3 lần
4. Tăng nguy cơ xuất hiện 
các triệu chứng trầm cảm
Có 2 hay nhiều hơn 2 đợt cấp mỗi năm - Giãn phế quản tác dụng dài
- ICS
- Các điều trị chống viêm khác: 
macrolides, roflumilast, acetyl- 
cysteine. 
Kiểu hình khí phế 
thũng thuỳ trên phổi
Nhiều khả năng cải thiện 
lâm sàng đáng kể sau khi 
cắt thuỳ phổi (LVRS)a
−	 CT thấy khí phế thũng thuỳ trên 
phổi chiếm ưu thế
- Xem xét phẫu thuật cắt thuỳ 
phổi LVRS 
Kiểu hình “sụt giảm 
nhanh”
Tử vong cao −	 Sụt giảm chức năng phổi nhanh
−	 Tương đối trẻ
−	 Dinh dưỡng kém
−	 Bệnh đồng mắc đáng kể
Chuyển khám chuyên khoa sớm 
và xem xét ghép phổi
Kiểu hình có bệnh 
đồng mắc
1. Tăng sử dụng nguồn 
lực y tế
2. Chất lượng cuộc sống 
kém
3. Tăng nguy cơ tử vong
−	 Vẫn còn triệu chứng dai dẳng dù đã 
điều trị toàn diện
−	 Bất tương xứng giữa triệu chứng và 
mức độ tắc nghẽn
−	 Gánh nặng bệnh đồng mắc cao, đặc 
biệt bệnh tim mạch
−	 Điều trị tích cực bệnh đồng 
mắc
Mirza và cộng sự mô tả 7 kiểu hình sau đây được 
xem như cách mô tả kiểu hình đầy đủ nhất trong 
thời gian gần đây (46): Kiểu hình hen và COPD 
chồng lắp (ACO), Kiểu hình nhiều đợt cấp, Kiểu 
hình khí phế thũng ưu thế thuỳ trên phổi, Kiểu 
hình sụt giảm chức năng hô hấp nhanh, Kiểu hình 
có bệnh đồng mắc, Kiểu hình thể chất và Kiểu 
hình suy mòn cảm xúc. Ý nghĩa lâm sàng, đặc 
điểm nhận dạng và các tiếp cận điều trị của 7 kiểu 
hình này được mô tả ở bảng 3 như sau.
Hướng dẫn tHực HànH
43
Hô hấp số 17/2018
Triết lý của phương pháp này là để xác định 
các kiểu hình lâm sàng có thể giúp bác sĩ xác nhận 
những bệnh nhân sẽ đáp ứng với một số biện pháp 
can thiệp dược lý cụ thể nào đó (47). Lợi thế chính 
của phương pháp này là nó cho phép bác sĩ dễ 
dàng nhận ra các loại bệnh nhân, những người có 
khác biệt lâm sàng với các nhóm khác, mà một 
chiến lược điều trị cụ thể nào đó đã được chứng 
minh có hiệu quả. Ngoài ra, một cách tiếp cận 
dựa trên biểu hiện gen có tương tác bởi các yếu 
tố môi trường có vẻ là cách tiếp cận chính xác từ 
một quan điểm khoa học gần đây (2). Tuy nhiên 
cách tiếp cận này có một số nhược điểm. COPD là 
bệnh đa dạng và phức tạp với nhiều biểu hiện lâm 
sàng khác nhau nên việc một bệnh nhân chỉ thuộc 
một kiểu hình nào đó mà không có các đặc tính 
của kiểu hình khác là rất ít. Hay nói cách khác, 
có sự trùng lắp giữa các nhóm bệnh nhân về kiểu 
hình và như thế, một bệnh nhân có thể xếp vào 
nhiều hơn 1 loại kiểu hình. Một kiểu hình lâm 
sàng được coi như là một đặc tính của bệnh và 
biểu hiện lâm sàng của kiểu hình này phải tương 
đối hằng định. Tuy nhiên, các biểu hiện lâm sàng 
này lại thay đổi khi điều trị - vì mục tiêu điều trị là 
nhằm thay đổi sự tiến triển của bệnh - do đó một 
khi điều trị đã được tiến hành thì việc đánh giá các 
đặc tính cụ thể của bệnh để xác định kiểu hình có 
thể không chính xác (2). Nếu chưa can thiệp điều 
trị thì các đặc tính của kiểu hình nên xem là ổn 
định theo thời gian. Tuy nhiên, mặc dù một số 
đặc tính bệnh (ví dụ, khí phế thũng và giãn phế 
quản) có thể ổn định qua thời gian nhưng những 
đặc tính khác có thể thay đổi theo thời gian (ví dụ, 
đợt cấp và tính tăng đáp ứng đường thở). Chính 
sự thay đổi này sẽ làm cho việc định danh 1 kiểu 
hình bất biến cho một bệnh nhân COPD cụ thể 
nào đó là khó được chấp nhận (40). Còn nhiều kiểu 
hình khác chưa được liệt kê ở bảng 3 ví dụ như 
kiểu hình dựa vào các biomarker như eosinophil, 
FeNO; kiểu hình của các tác giả Tây Ban Nha 
(có thêm các kiểu hình không có đợt cấp, có đợt 
cấp kèm viêm phế quản mạn, có đợt cấp kèm khí 
phế thũng); kiểu hình dựa vào test giãn phế quản 
(kiểu hình COPD có test giãn phế quản có đáp 
ứng); kiểu hình COPD có thở máy,(2). Việc tiếp 
cận điều trị theo kiểu hình đòi hỏi phải có một 
nền tảng kiến thức đúng mức về bệnh học và cần 
có nhiều xét nghiệm hỗ trợ. Những điều kiện này 
khó có thể áp dụng ở các tuyến y tế cơ sở nên chỉ 
có thể áp dụng ở các tuyến y tế cao hơn.
KẾT LUẬN
COPD là một bệnh mạn tính phức tạp nên đòi 
hỏi phải có cách tiếp cận đa chiều mới có thể 
Phenotype Ý nghĩa lâm sàng Nhận diện Quản lý
Kiểu hình suy giảm 
thể chất
1. Có nhiều triệu chứng
2. Có đợt cấp thường 
xuyên
3. Có chức năng suy giảm
4. Hiệu quả tự quản lý 
kém
Tầm soát: 4MGSb (<0.8 m/sec), 
TUGTc >10 sec, PRISMA-7 score 
≥3 Chẩn đoán: Fried Criteria, Frailty 
Deficit Index
Phục hồi chức năng hô hấp
Kiểu hình suy mòn 
cảm xúc
1. Tăng sử dụng nguồn 
lực y tế
2. Chất lượng cuộc sống 
kém
3. Hiệu quả tự quản lý 
kém
Tầm soát trầm cảm với PHQ-2d >3 điểm
Tầm soát lo âu với GAD-2e >3 điểm
Lo sợ khi khó thở: Tầm soát với 
“Trong 2 tuần vừa qua có bao nhiều 
lần bạn có cảm giác lo sợ/sợ hãi khi 
bạn bị khó thở?”
Phục hồi chức năng hô hấp toàn 
diện bao gồm can thiệp hành vi 
như huấn luyện sức khoẻ và điều 
trị nhận thức.
Điều trị bằng thuốc 
a
: LVRS- lung volume reduction surgery; 
b
: 4MG - 4-meter gait speed;
c
: TUGT - Time up-and-go test;
d
: PHQ-2 - Patient health questionnaire-2; 
e
: GAD-2 
- Generalized anxiety disorder-2 
 Hướng dẫn tHực HànH
44
Hô hấp số 17/2018
đánh giá đúng mức tình trạng bệnh để đưa ra 
một phương án điều trị tối ưu cho một bệnh nhân 
cụ thể. Các cách tiếp cận vừa trình bày đều có 
ưu và khuyết điểm, do vậy, ở những tuyến y tế 
khác nhau sẽ có các cách tiếp cận khác nhau phù 
hợp với điều kiện sẵn có của mình. Sự lựa chọn 
nào cũng cần có sự cân bằng giữa tính sẵn có về 
thuốc men, phương tiện chẩn đoán hay theo dõi 
với tính toàn diện trong đánh giá, theo dõi và 
điều trị cho bệnh nhân. Mô hình quản lý COPD 
theo GOLD tương đối dễ thực hiện nên có thể áp 
dụng được từ tuyến chăm sóc ban đầu. Mô hình 
quản lý đa yếu tố chỉ giúp tiên lượng và chưa 
được áp dụng vào điều trị mặc dù nó đánh giá 
người bệnh toàn diện hơn mô hình của GOLD. 
Quản lý COPD dựa vào kiểu hình đòi hỏi nhiều 
cách đánh giá chi tiết và phức tạp nên chỉ có thể 
áp dụng từ tuyến chăm sóc cấp 2 trở lên. Tuy 
nhiên, chưa có một mô hình nào là hoàn hảo, do 
vậy, các bác sĩ lâm sàng nên áp dụng nhiều mô 
hình trong khi quản lý một bệnh nhân cụ thể tùy 
vào diễn biến của bệnh cũng nhưtùy vào đáp ứng 
của họ với điều trị đang sử dụng. Với xu hướng 
cá thể hóa điều trị cũng như “y học chính xác”, 
tất cả các yếu tố, khía cạnh liên quan đến bệnh 
(ví dụ như di truyền, sinh học, môi trường, lâm 
sàng và xã hội) nên được xem xét khi có thể để 
có được một cách tiếp cận người bệnh một cách 
toàn diện và đưa ra một chiến lược điều trị riêng 
biệt, tối ưu nhất cho họ. 
Tài liệu tham khảo
1. GOLD, Global Initiative for Chronic Obstructive 
Lung Disease. Available at: https://goldcopd.org/
wp-content/uploads/2018/11/GOLD-2019-v1.7-
FINAL-14Nov2018-WMS.pdf, 2019. Accessed on 
28-Jan- 2019.
2. Lopez-Campos, J.L., et al., Moving towards patient-
centered medicine for COPD management: 
multidimensional approaches versus phenotype-based 
medicine--a critical view. COPD, 2014. 11(5): p. 591-602.
3. Vestbo, J., et al., Changes in forced expiratory volume 
in 1 second over time in COPD. N Engl J Med, 2011. 
365(13): p. 1184-92.
4. Agusti, A., et al., Characterisation of COPD heterogeneity 
in the ECLIPSE cohort. Respir Res, 2010. 11: p. 122.
5. Glaab, T., C. Vogelmeier, and R. Buhl, Outcome measures 
in chronic obstructive pulmonary disease (COPD): 
strengths and limitations. Respir Res, 2010. 11: p. 79.
6. Lopez-Campos, J.L., Treatment strategies in chronic 
obstructive pulmonary disease: a proposal for standardization]. 
Arch Bronconeumol, 2010. 46(12): p. 617-20.
7. Vestbo, J., et al., Global strategy for the diagnosis, 
management, and prevention of chronic obstructive 
pulmonary disease: GOLD executive summary. Am J 
Respir Crit Care Med, 2013. 187(4): p. 347-65.
8. Schlecht, N.F., K. Schwartzman, and J. Bourbeau, 
Dyspnea as clinical indicator in patients with chronic 
obstructive pulmonary disease. Chron Respir Dis, 2005. 
2(4): p. 183-91.
9. Gruffydd-Jones, K., GOLD guidelines 2011: what are the 
implications for primary care? Primary Care Respiratory 
Journal, 2012. 21: p. 437.
10. Jones, P.W., et al., Comparisons of health status scores 
with MRC grades in COPD: implications for the GOLD 
2011 classification. Eur Respir J, 2013. 42(3): p. 647-54.
11. Vestbo, J., et al., Evaluation of COPD Longitudinally to 
Identify Predictive Surrogate End-points (ECLIPSE). Eur 
Respir J, 2008. 31(4): p. 869-73.
12. Hurst, J.R., et al., Susceptibility to exacerbation in 
chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med, 
2010. 363(12): p. 1128-38.
13. Espinosa de los Monteros, M.J., et al., Variability 
of respiratory symptoms in severe COPD. Arch 
Bronconeumol, 2012. 48(1): p. 3-7.
14. Kessler, R., et al., Symptom variability in patients with 
severe COPD: a pan-European cross-sectional study. 
Eur Respir J, 2011. 37(2): p. 264-72.
15. Lopez-Campos, J.L., C. Calero, and E. Quintana-Gallego, 
Symptom variability in COPD: a narrative review. Int J 
Chron Obstruct Pulmon Dis, 2013. 8: p. 231-8.
16. Lopez Varela, M.V. and M. Montes de Oca, Variability 
in COPD: the PLATINO study viewpoint. Arch 
Bronconeumol, 2012. 48(4): p. 105-6.
17. Kim, S., et al., Differences in classification of COPD group 
using COPD assessment test (CAT) or modified Medical 
Research Council (mMRC) dyspnea scores: a cross-
sectional analyses. BMC Pulm Med, 2013. 13: p. 35.
18. Holt, S., et al., Little agreement in GOLD category using 
CAT and mMRC in 450 primary care COPD patients in 
New Zealand. Npj Primary Care Respiratory Medicine, 
2014. 24: p. 14025.
19. Kim, S., et al., Differences in classification of COPD 
group using COPD assessment test (CAT) or modified 
Medical Research Council (mMRC) dyspnea scores: a 
cross-sectional analyses. 2013. 13(1): p. 35.
Hướng dẫn tHực HànH
45
Hô hấp số 17/2018
20. Lee, C.-H., et al., Chronic obstructive pulmonary 
disease (COPD) assessment test scores corresponding 
to modified Medical Research Council grades among 
COPD patients. The Korean journal of internal medicine, 
2015. 30(5): p. 629-637.
21. Chhabra, S.K., GOLD Classification of COPD: Discordance 
in Criteria for Symptoms and Exacerbation Risk Assessment 
AU - Mittal, Richa. COPD: Journal of Chronic Obstructive 
Pulmonary Disease, 2017. 14(1): p. 1-6.
22. Martinez, F.J., et al., Baseline Symptom Score Impact 
on Benefits of Glycopyrrolate/Formoterol Metered Dose 
Inhaler in COPD. Chest, 2017. 152(6): p. 1169-1178.
23. Gedebjerg, A., et al., Prediction of mortality in patients 
with chronic obstructive pulmonary disease with the 
new Global Initiative for Chronic Obstructive Lung 
Disease 2017 classification: a cohort study. The Lancet 
Respiratory Medicine, 2018. 6(3): p. 204-212.
24. López, C.C., et al., Comparison of the 2017 and 2015 
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 
Reports. Impact on Grouping and Outcomes. 2018. 
197(4): p. 463-469.
25. Singh, D., et al., Pharmacological treatment of COPD: the 
devil is always in the detail. Eur Respir J, 2018. 51(4).
26. Mirza, S., et al., COPD Guidelines: A Review of the 2018 
GOLD Report. Mayo Clinic Proceedings, 2018. 93(10): 
p. 1488-1502.
27. Celli, B.R., et al., The body-mass index, airflow 
obstruction, dyspnea, and exercise capacity index in 
chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med, 
2004. 350(10): p. 1005-12.
28. Cardoso, F., et al., Replacement of the 6-min walk test 
with maximal oxygen consumption in the BODE Index 
applied to patients with COPD: an equivalency study. 
Chest, 2007. 132(2): p. 477-82.
29. Soler-Cataluna, J.J., et al., Severe exacerbations and 
BODE index: two independent risk factors for death in 
male COPD patients. Respir Med, 2009. 103(5): p. 692-9.
30. Williams, J.E., et al., Development of the i-BODE: 
validation of the incremental shuttle walking test within 
the BODE index. Respir Med, 2012. 106(3): p. 390-6.
31. Puhan, M.A., et al., Expansion of the prognostic 
assessment of patients with chronic obstructive 
pulmonary disease: the updated BODE index and the 
ADO index. Lancet, 2009. 374(9691): p. 704-11.
32. Azarisman, M.S., et al., The SAFE (SGRQ score, air-
flow limitation and exercise tolerance) Index: a new 
composite score for the stratification of severity in 
chronic obstructive pulmonary disease. Postgrad Med J, 
2007. 83(981): p. 492-7.
33. Briggs, A., et al., Development and validation of 
a prognostic index for health outcomes in chronic 
obstructive pulmonary disease. Arch Intern Med, 2008. 
168(1): p. 71-9.
34. Jones, R.C., et al., Derivation and validation of a 
composite index of severity in chronic obstructive 
pulmonary disease: the DOSE Index. Am J Respir Crit 
Care Med, 2009. 180(12): p. 1189-95.
35. Esteban, C., et al., The health, activity, dyspnea, obstruction, 
age, and hospitalization: prognostic score for stable COPD 
patients. Respir Med, 2011. 105(11): p. 1662-70.
36. GESEPOC, Moving towards a new focus on COPD. 
The Spanish COPD Guidelines (GESEPOC). Arch 
Bronconeumol, 2011. 47(8): p. 379-81.
37. Marin, J.M., et al., Multicomponent indices to predict 
survival in COPD: the COCOMICS study. Eur Respir J, 
2013. 42(2): p. 323-32.
38. Roman, A., et al., Guidelines for the selection of lung 
transplantation candidates. Arch Bronconeumol, 2011. 
47(6): p. 303-9.
39. Miravitlles, M., et al., Spanish COPD Guidelines 
(GesEPOC): Pharmacological treatment of stable 
COPD. Aten Primaria, 2012. 44(7): p. 425-37.
40. Han, M.K., et al., Chronic obstructive pulmonary disease 
phenotypes: the future of COPD. Am J Respir Crit Care 
Med, 2010. 182(5): p. 598-604.
41. Bosse, Y., Updates on the COPD gene list. Int J Chron 
Obstruct Pulmon Dis, 2012. 7: p. 607-31.
42. Guyatt, G.H., et al., GRADE: an emerging consensus 
on rating quality of evidence and strength of 
recommendations. Bmj, 2008. 336(7650): p. 924-6.
43. Koblizek, V., et al., Chronic Obstructive Pulmonary 
Disease: official diagnosis and treatment guidelines of 
the Czech Pneumological and Phthisiological Society; 
a novel phenotypic approach to COPD with patient-
oriented care. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky 
Olomouc Czech Repub, 2013. 157(2): p. 189-201.
44. Siafakas, N., A. Corlateanu, and E. Fouka, Phenotyping 
Before Starting Treatment in COPD? Copd, 2017. 14(3): 
p. 367-374.
45. Miravitlles, M., M. Calle, and J.J. Soler-Cataluna, 
Clinical phenotypes of COPD: identification, definition 
and implications for guidelines. Arch Bronconeumol, 
2012. 48(3): p. 86-98.
46. Shireen Mirza and Roberto Benzo, COPD Phenotypes 
- implications for care. Mayo Clin Proc, 2017. 92(7): p. 
1104-1112.
47. Miravitlles, M., et al., Treatment of COPD by clinical 
phenotypes: putting old evidence into clinical practice. 
Eur Respir J, 2013. 41(6): p. 1252-6.