Điều trị bảo tồn chi bướu ác xương đầu trên xương chày bằng phẫu thuật cắt rộng bướu và ghép xương mác có cuống mạch

Phần 3: Phẫu thuật chấn thương chung
157
Bùi Hoàng Lạc, 
Lê Chí Dũng
Diệp Thế Hòa, 
Tống Xuân Vũ, 
Lê Văn Thọ,
Khoa Bệnh học Cơ-Xương-
Khớp BV.CTCH TP.HCM
ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN CHI BƯỚU ÁC XƯƠNG ĐẦU 
TRÊN XƯƠNG CHÀY BẰNG PHẪU THUẬT CẮT RỘNG 
BƯỚU VÀ GHÉP XƯƠNG MÁC CÓ CUỐNG MẠCH
LIMB-SALVAGE TREATMENT FOR MALIGNANT 
BONE TUMORS AT PROXIMAL TIBIAS USE WIDE 
RESECTION SURGERY AND VASCULARIZED 
FIBULAR GRAFTS
TÓM TẮT
Đặt vấn đề và mục tiêu nghiên cứu: Điều trị bảo tồn chi các bướu ác xương ở 
đầu trên xương chày là vấn đề khó khăn và thách thức. Có nhiều phương pháp 
điều trị nhưng kết quả còn hạn chế. Chúng tôi sử dụng phẫu thuật cắt rộng bướu 
và ghép xương mác có cuống mạch để bảo tồn chi cho bệnh nhân.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 4 trường hợp bướu xương ác tính ở đầu 
trên xương chày được phẫu thuật tại khoa Bệnh Học Cơ - Xương - Khớp Bệnh 
viện Chấn Thương Chỉnh Hình Tp.HCM từ 2007 đến 2016. Phương pháp nghiên 
cứu: tiền cứu mô tả, phân độ X-quang theo Lodwick, phân giai đoạn theo Lê 
Chí Dũng (cải biên Enneking). Đánh giá chức năng chi theo hệ thống MSTS 
(Musculoskeletal Tumor Society).
Kết quả: Theo dõi trung bình 40 tháng (7-108 tháng), lành xương ghép trung 
bình 6 tháng. Chức năng chi : 2 trường hợp tốt, 2 trường hợp khá. Không tái phát 
tại chỗ và di căn xa.
Kết luận: Phẫu thuật cắt rộng bướu và ghép xương mác có cuống mạch có thể sử 
dụng bảo tồn chi cho các bướu xương ác tính ở đầu trên xương chày.
Bui Hoang Lac et al ABSTRACT
Background: Limb-salvage treatment for malignant bone tumors at proximal 
tibias are still difficult and challenging. There are a lot of methods of treatment 
but results are still limited. We use wide resection surgery and vascularized fibular 
grafts for limb-salvage treatment for our patients.
Materals and methods: 4 cases of malignant bone tumors at proximal tibias 
were treated by operation at Bone and Joint Pathology Department in Hopital 
for Trauma and Orthopaedic at Ho Chi Minh City from 2007 to 2016. Methods: 
Prospective study, radiographic grade according to Lodwick’s classification 
system, staging according to Le Chi Dung’s staging system (modified Enneking). 
Function was documented according to the MSTS (Musculoskeletal Tumor 
Society) functional scoring system.
Results: 40 months average followup (7-108 months), 6 months average bone 
grafts healing. Limb functions : 2 good, 2 fair. No local recurrence and no distant 
metastasis.
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016
158
Conclussion: Wide resection surgery and vascularized fibular grafts can treat 
limb-salvage for malignant and borderline bone tumors at proximal tibia.
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Điều trị bảo tồn chi các bướu xương ác tính ở đầu 
trên xương chày luôn là một vấn đề khó khăn và thử 
thách. Có nhiều phương pháp thực hiện và cho kết quả 
còn hạn chế (kéo dài cal xương theo nguyên lí Ilizarov, 
phẫu thuật Enneking, ghép xương đồng loại khối lớn..). 
Khớp gối nhân tạo chuyên dùng cho bướu xương thì 
chưa có ở Việt Nam, ghép xương mác không có mạch 
nuôi chỉ áp dùng cho các khuyết hổng xương có kích 
thước nhỏ ( < 6cm) và nhiều biến chứng muộn (chậm 
lành xương, tiêu xương, gãy xương ghép).Vì vậy chúng 
tôi sử dụng phương pháp ghép xương mác có cuống 
mạch để tái tạo khuyết hổng xương sau phẫu thuật cắt 
rộng bướu là 1 lựa chọn thích hợp để điều trị bảo tồn chi 
cho các bướu xương ác tính ở đầu trên xương chày.
Mục tiêu nghiên cứu
Đánh giá kết quả phương pháp phẫu thuật bảo tồn 
chi các bướu ác xương ở đầu trên xương chày bằng phẫu 
thuật cắt rộng bướu và ghép xương mác có cuống mạch.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 
NGHIÊN CỨU
1. Đối tượng nghiên cứu: 
Tất cả các bướu ác xương đầu trên xương chày đáp 
ứng tốt với hóa trị được phẫu thuật cắt rộng bướu và 
ghép xương mác có cuống mạch nuôi từ năm 2007 đến 
năm 2016 tại khoa Bệnh Học Cơ – Xương – Khớp, Bv 
Chấn Thương Chỉnh Hình TP.Hồ Chí Minh.
2. Phương pháp nghiên cứu: 
Nghiên cứu tiền cứu, phân tích mô tả
- Xác định chẩn đoán: Dựa vào lâm sàng – hình ảnh y 
học – giải phẫu bệnh
- Phân độ X-quang : theo LODWICK gồm 3 độ [1]
I: hủy xương kiểu khối
IA: hủy xương kiểu khối có đường viền xương đặc, vỏ 
xương còn nguyên vẹn hoặc bị hủy một phần.
IB: hủy xương kiểu khối không đường viền xương đặc 
hoặc vỏ xương bị phình ra hơn 1 cm.
IC: hủy xương kiểu khối với vỏ xương hủy hoàn toàn.
II: hủy xương kiểu khối kết hợp với kiểu mối ăn và / 
hoặc kiểu thấm nhập, lan tỏa.
III: hủy xương kiểu mối ăn hoặc / và kiểu thấm nhập, 
lan tỏa.
- Phân giai đoạn theo Lê Chí Dũng [1] (Cải biên theo 
bảng phân loại của Enneking)
Giai 
ñoaïn
Böôùu Xöû trí
1 Böôùu laønh, khoâng hoùa aùc
Ñeå yeân hoaëc
Naïo böôùu hay caét boû neáu coù trieäu chöùng hay vì thaåm myõ
2 Böôùu laønh, ñoâi khi hoùa aùc
Ñeå yeân vaø theo doõi
Caét troïn böôùu neáu coù trieäu chöùng, bieán chöùng hay nghi 
ngôø hoùa aùc
3A
3B
Böôùu giaùp bieân aùc, trong khoang
Böôùu giaùp bieân aùc, ngoaøi khoang
Caét troïn böôùu + xöû lyù lyù hoùa hoaëc caét roäng böôùu
Caét roäng böôùu
IA
IB
Böôùu aùc thaáp, trong khoang, khoâng di caên
Böôùu aùc thaáp, ngoaøi khoang, khoâng di caên
Baûo toàn chi
Baûo toàn chi hoaëc ñoaïn chi
IIA 
IIB
Böôùu aùc cao, trong khoang, khoâng di caên
Böôùu aùc cao, ngoaøi khoang, khoâng di caên
Baûo toàn chi/Ñoaïn chi + Hoùa trò ± Xaï trò 
Ñoaïn chi/ Baûo toàn chi + Hoùa trò ± Xaï trò
IIIA
IIIB
Böôùu aùc, trong khoang, coù di caên
Böôùu aùc, ngoaøi khoang, coù di caên
Ñoaïn chi/ Baûo toàn chi ± Caét böôùu di caên + Hoùa trò ± Xaï trò
Ñoaïn chi + Hoùa trò ± Xaï trò hoaëc Ñieàu trò taïm bôï
Phần 3: Phẫu thuật chấn thương chung
159
- Hóa trị cho các bướu ác có độ ác cao
- Chụp D hoặc CT.Scan mạch máu gi p khảo sát hệ 
thống tuần hoàn mạch máu chi dưới và xác định vị 
trí bó mạch mác nuôi xương mác, gi p cho phẫu thuật 
viên chủ động trong khi mổ.
+ Phẫu thuật cắt rộng bướu
Hình 1: CT Scan khảo sát mạch máu chi lấy ghép 
và mạch máu nuôi bướu
Hình 2: Cắt rộng bướu và phần mềm cùng với 
đường mổ sinh thiết
Hình 3: Thân xương mác có cuống mạch và mẫu da.
Hình 4 : Khâu nối động mạch mác vào động mạch chày trước
- Phương pháp phẫu thuật:
+ Phẫu thuật lấy xương mác ghép có cuống mạch nuôi.
+ Phẫu thuật ghép xương mác để tái tạo khuyết hổng xương sau phẫu thuật cắt bướu
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016
160
- Theo dõi sau mổ:
+ Tình trạng thông nối mạch máu của xương ghép và 
xương chủ bằng siêu âm Doppler mạch máu
+ Chụp X-quang định kỳ: Bao gồm X-quang chi mổ 
và X-quang phổi (CTScan khi nghi ngờ), chụp mỗi 
tháng/lần trong 3 tháng đầu, 3 tháng/lần trong 6 
tháng tiếp theo để theo d i lành xương, tái phát bướu 
tại chỗ và di căn xa.
- Đánh giá kết quả:
+ Kết quả lành xương ghép: Lành xương được xác định 
khi trên phim X-quang thấy xuất hiện các bè xương 
bắc cầu tại vị trí nối giữa xương ghép và xương chủ. 
Chia làm 3 mức độ:
• Tốt: Lành xương đạt được trước 6 tháng mà 
không cần ghép xương bổ túc.
• Khá: Lành xương đạt được sau 6 tháng hoặc 
cần phải ghép xương bổ túc để đạt được sự lành 
xương.
• Xấu: Không lành xương hoặc khớp giả.
+ Kết quả chức năng [2]: Hội bảo tồn chi quốc tế và 
bướu cơ-xương-khớp (Musculoskeletal Tumor 
Society): gồm 3 yếu tố chung cho chi trên và chi 
dưới: đau, hoạt động chức năng, mức độ hài lòng. 3 
yếu tố cho chi trên: cử động của tay, hoạt động tinh 
vi, khả năng nâng vật. 3 yếu tố cho chi dưới: chịu 
lực, khả năng đi lại, dáng đi.Mỗi yếu tố có thang 
điểm từ 0-5. Kết quả chức năng chia làm 4 mức độ:
• Tốt: Chức năng chi đạt 90 – 100% ( 27 – 30 điểm).
• Khá: Chức năng chi đạt 70 - < 90% ( 21 - < 27 
điểm).
• Trung bình: Chức năng chi đạt 50 - < 70% ( 15 - 
< 21 điểm).
• Xấu : Chức năng chi đạt < 50% ( < 15 điểm).
+ Các biến chứng: Bao gồm các biến chứng trong mổ, 
sau mổ, các biến chứng muộn và kết quả điều trị các 
biến chứng.
+ Chức năng các chi lấy xương ghép: Đánh giá độ 
vững của khớp gối, khớp cổ chân, cảm giác của chi, 
liệt thần kinh hông khoeo ngoài
+ Tái phát, hóa ác và di căn xa: Dựa vào các triệu 
chứng lâm sàng, chụp X-quang định kì.
III. KẾT QUẢ
1. Đặc điểm lâm sàng
- Phân bố theo loại bướu, độ X- quang và giai đoạn
Loaïi böôùu Ñoä X-quang Lodwick Giai ñoaïn Phöông phaùp keát hôïp xöông Soá ca
U men raêng III II B Vít voû ñôn thuaàn 1
Sarcoâm taïo xöông III II B
-Neïp khoùa
-Baát ñoäng ngoaøi Ilizarov
2
Böôùu aùc moâ baøo sôïi III II B Neïp khoùa 1
- Phân bố theo tuổi-giới : Bao gồm 3 nam và 1 nữ, tuổi 
trung bình 32,3 (15-63 tuổi)
- Chiều dài trung bình khuyết hổng xương sau phẫu 
thuật cắt bướu là 19,5cm (14-22cm)
- Chiều dài trung bình xương mác ghép 22 cm (19-24 cm)
2. Kết quả lành xương: 2 trường hợp tốt, 2 trường 
hợp khá (1 ca chậm lành xương sau mổ 6 tháng, sau 
đó được ghép xương mào chậu bổ túc và kết quả lành 
xương tốt, 1 ca bị nhiễm trùng vết mổ sau hóa trị do 
suy tủy)
3. Kết quả chức năng: 2 trường hợp tốt, điểm 
MSTS là 27 và 28. 2 trường hợp khá, có điểm MSTS là 
22 và 23.
4. Kết quả chức năng chi lấy ghép và các biến 
chứng: Độ vững và tầm vận động của khớp gối và khớp 
cổ chân tốt, không phát hiện trường hợp nào liệt thần kinh 
hông khoeo ngoài, 1 trường hợp nhiễm trùng vết mổ.
5. Kết quả ung bướu: Chưa phát hiện trường hợp 
nào tái phát tại chỗ và di căn xa.
IV. BÀN LUẬN
1. Kết quả lành xương
Trong 4 trường hợp nghiên cứu của chúng tôi có 2 
trường hợp lành xương tốt( lành xương trước 6 tháng) 
và 2 trường hợp lành xương khá.Trường hợp 1 sau mổ 
Phần 3: Phẫu thuật chấn thương chung
161
6 tháng chậm lành xương ở chổ nối do kết hợp xương 
không đủ vững chắc ở đầu xa xương chày ( sử dụng vít 
vỏ đơn thuần). sau đó sử dụng nẹp vít xương chày và 
ghép xương mào chậu bổ túc chổ nối và cho kết quả 
lành xương tốt.Trường hợp 2 sau mổ 3 tháng bị nhiễm 
trùng vết mổ do hóa trị làm suy tủy, giảm sức đề kháng. 
au đó được điều trị cắt lọc và cấy kháng sinh đồ và 
nhiễm trùng được điều trị khỏi sau 2 tháng. Vì vậy cho 
kết quả lành xương muộn. Tỉ lệ lành xương ghép thay 
đổi theo các tác giả, Minami[7] 94,5%( 17/18 trường 
hợp), Hsu[4] 90%(27/30 trường hợp), Innocenti[5] 
100%(12/12 trường hợp), Wada[13] 100%(8/8 trường 
hợp), Rose[11] 86,7%( 13/15 trường hợp).Thời gian 
trung bình lành xương ghép thay đổi từ 4 – 12 tháng 
theo các nghiên cứu[4],[5],[11][13].Tỉ lệ lành xương 
ghép và thời gian lành xương ghép thay đổi theo các tác 
giả do các nghiên cứu được thực hiện ở các lứa tuổi khác 
nhau, tuổi nhi có thời gian lành xương ghép nhanh hơn 
và ghép cuống mạch khó hơn so với người trưởng thành.
2. Kết quả chức năng
Chúng tôi có 2 trường hợp tốt (2 sarcôm tạo xương), 
2 trường hợp khá (1 u men răng, 1 bướu ác mô bào sợi).
Nghiên cứu của Shalaby [12] báo cáo 3 trường hợp 
bướu ác xương chày được điều trị cắt rộng bướu và ghép 
xương mác có cuống mạch+bất động ngoài Ilizarov 
.Chức năng trung bình theo MSTS 70%(63-73%). 
Mottard[8] báo cáo 15 trường hợp bướu ác xương chày 
được cắt rộng bướu +xạ trị ghép xương trở lại cùng với 
xương mác có cuống mạch cùng bên. Chức năng theo 
MSTS là 90%-100%.Các kết quả chức năng chi có khác 
nhau do các nghiên cứu sử dụng các phương pháp điều trị 
bảo tồn chi khác nhau.
3. Kết quả chức năng lấy ghép và các biến 
chứng khác
Chúng tôi có 1 trường hợp nhiễm trùng vết mổ, 
khôngcó trường hợp nào liệt thần kinh hông khoeo 
ngoài, độ vững và tầm vận động khớp gối và khớp 
cổ chân tốt.Nghiên cứu của Minami[6][7] có 3 liệt 
tạm thời thần kinh hông khoeo ngoài, 14 huyết khối, 
Muramatsu[9] có 2 huyết khối tĩnh mạch, 1 huyết khối 
động mạch.Zelenski[14] có 4 trường hợp liệt tạm thời 
thần kinh hông khoeo ngoài. Rabitsch [9] báo cáo 12 
ca, có 2 nhiễm trùng, Rose [11] báo cáo 15 ca, có 5 ca 
nhiễm trùng.Tuy nhiên 2 nghiên cứu sau có sử dụng 
xương ghép đồng loại khối lớn kết hợp với xương mác 
có cuống mạch.
4. Kết quả ung bướu
Chúng tôi không ghi nhận trường hợp nào tái phát tại 
chổ và di căn xa.Tỉ lệ tái phát và di căn phổi cũng thay 
đổi theo nhiều tác giả, Hsu[4] tái phát tại chổ 2 trường 
hợp, Wada[13] không tái phát tại chổ, có 2 ca di căn 
phổi và 1 tử vong 12 tháng sau mổ, Rose[11] không tái 
phát tại chổ, có 1 ca di căn phổi và tử vong 4 tháng sau 
mổ, Hariri[3] không tái phát tại chổ, có 5 ca di căn phổi 
và tử vong 2 năm sau mổ, Rabitsch[10] không tái phát 
tại chổ, có 3 ca di căn phổi và tử vong sau mổ 10 tháng.
V. KẾT LUẬN
Phương pháp phẫu thuật cắt rộng bướu và ghép 
xương mác có cuống mạch có thể sử dụng để điều trị 
bảo tồn chi cho các bướu ác xương ở đầu trên xương 
chày. Giúp nâng cao chất lượng sống và bảo tồn chi cho 
bệnh nhân.
Bệnh án
Bệnh nhân: Nguyễn Văn D
Tuổi giới: 29 tuổi, nam
Chẩn đoán: U men răng xương chày (T)
Hình 1: Lâm sàng và X-quang trước mổ
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016
162
Hình 2: Hình ảnh CT Scan
Hình 3: Hình ảnh cắt rộng bướu
Hình 4: Hình ảnh đại thể
Hình 5: Xương mác có cuống mạch
Phần 3: Phẫu thuật chấn thương chung
163
Hình 9: Chức năng tốt sau mổ 2 năm
Hình 6: Hình ảnh vi thể
Hình 7: X-quang sau mổ Hình 8: X-quang sau mổ 2 năm
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016
164
Tài liệu tham khảo
1. LÊ CHÍ DŨNG (2003). Bướu Xương: Lâm Sàng-Hình Ảnh 
Y Học - Giải Phẫu Bệnh Và Điều Trị. Nhà xuất bản y học
2. Enneking. WF(1993). “A system for the functional evaluation 
of reconstructive procedures after surgical treatment of 
tumors of the musculoskeletal System”. Clin Orthop Relat 
Res; 286:241-246
3. Hariri. A, Mascard. E, Atlan. F, Germain.MA, Heming. 
N, Dubousset.JF, Wicart. P (2010). “Free vascularised 
fibular graft for reconstruction of defect of the lower limb after 
resection of tumour”. J Bone Joint Surg(Br); 92-B:1574-9.
4. Hsu.RWW, Wood. BM, Sim. FH, Chao.EYS (1997). 
“FREE VASCULARISED FIBULAR GRAFTING FOR 
RECONSTRUCTION AFTER TUMOUR RESECTION”.J 
Bone Joint Surg (Br);79-B:36-42.
5. Innocenti M, Ceruso M, Manfrini M, et al (1998). “Free 
vascularized growth-plate transfer after bone tumor 
resection in children”. J Rconstr Microsurg; 14:137-143.
6. Minami. A, Kasashima. T, Iwasaki. N, Kaneda. K (2000). 
“Vascularised fibular graft AN EXPERIENCE OF 102 
PATIENTS”. J Bone Joint Burg[Br];82-B:1022-5.
7. Minami A, Kutsumi K, Takeda N, Kaneda K (1995). 
“Vascularized fibular graft for bone reconstruction of the 
extremities after tumor resection in limb-saving procedures”. 
Mcrosurgery ; 16: 56-64.
8. Mottard.S, Grimer. RJ, Abudu. A, Carter. SR, Tillman.
RM, Jeys. L, Spooner. D (2012). “ iological reconstruction 
after excision irradiation and reimplantation of diaphyseal 
tibia tumours using an ipsilateral vascularised fibular graft”. J 
Bone Joint Surg[Br];94-B:1282-7.
9. Muramatsu. K, Ihara. K, Doi. K, Shigetomi. M, Hashimoto. 
T, Taguchi. T (2006). “Reconstruction of Massive Femur 
Defect with Free Vascularized Fibular Graft Following Tumor 
Resection”. Anticancer Research 26; 3679-3684.
10. Rabitsch. K, Ertl. WM, Fruhauf. UP, Wibmer. C, Leithner. 
(2013). “Intercalary Reconstruction with Vascularised Fibular 
and Allograft after Tumour Resection in the Lower Limb”. 
Hindawi publishing Corporation, sarcoma, rticle ID 160295, 8 
pages.
11. Rose.P , hin. Y, ishop. T, Moran. L, im. FH ( 2005). 
“Vascularized Free Fibular Transfer For Oncologic 
Reconstruction of the Humerus”.Clinical Orthopaedics and 
Related Research number 438,pp.80-84.
12. Shalaby. S, Shalaby. H, Bassiony. A(2006). “Limb 
salvage for osteosarcoma of the distal tibia with resection 
arthrodesis, autogenous fibular graft and Ilizarov external 
fixator”. J Bone Joint surg[Br];88-B:1642-6
13. Wada. T, Usui. M, Isu. K, Yamawakii. , Ishii. (1999). 
“Reconstruction and limb salvage after resection for 
malignant bone tumour of the proximal humerus”. J Bone 
Joint Surg[Br];81-B:808-13
14. Zelenski.N, rigman. E, Levin. L , Erdmann. D, Eward. 
WC (2013). “The Vascularized Fibular Graft in the Pediatric 
Upper Extremity: A Durable, Biological Solution to Large 
Oncologic Defects”. Hindawi Pubshing Corporation, 
sarcoma, Article ID321201, 7 pages.