Điều gì cần lưu ý khi điều trị tăng huyết áp cho bệnh nhân cao tuổi? cập nhật 2014

Chuyên đề khoa họC
TẠP CHÍ Tim mẠCH HọC việT nam - số 68.2014 301
NGUYÊN TẮC CHUNG
- Điều trị tuân theo nguyên tắc “tam giác bệnh 
lý” của người cao tuổi.
Tăng huyết áp
Mức độ lão hóa Bệnh đi kèm
- Lấy bệnh nhân làm trung tâm để xác định lợi 
ích và tác dụng phụ của điều trị chống tăng huyết 
áp, từ đó xác định huyết áp mục tiêu và loại thuốc 
nào cần được điều trị, đơn trị hay phối hợp.
MỨC ĐỘ NÃO HÓA
- Khi đánh giá cần nhớ hai loại tuổi: 
▪ Tuổi thời gian: Người cao tuổi theo luật 
người cao tuổi Việt Nam bằng hoặc lớn hơn 60 
tuổi.
60-69: sơ lão
70-79: trung lão
Bằng hoặc hơn 80: đại lão
▪ Tuổi sinh học: mức độ hoạt động về thể chất 
và tinh thần hằng ngày (còn gọi là hoạt động chức 
năng hằng ngày).
▪ Kết hợp tuổi thời gian và tuổi sinh học để xác 
định mức độ lão hóa.
- Mức độ lão hóa được chia làm 3 mức:
▪ Lão hóa khỏe mạnh (tiếng Anh gọi là 
successful hay fit)
▪ Lão hóa suy yếu (tiếng Anh gọi là frail) bao 
gồm suy yếu dưới lâm sàng (chưa có triệu chứng) 
đến suy yếu nặng.
•	 Suy yếu về thể chất bao gồm các hoạt động 
chức năng hàng ngày từ việc tự chăm sóc bản 
thân đến các hoạt động nghề nghiệp.
•	 Suy yếu về mặt tinh thần chủ yếu ở các mức độ 
suy giảm trí nhớ (rối loạn trí nhớ, sa sút trí tuệ, 
Alzheimer)
▪ Giai đoạn cuối đời: tiên lượng sống thêm 1- 
2 năm. 
Điều gì cần lưu ý khi điều trị tăng huyết áp 
cho bệnh nhân cao tuổi? cập nhật 2014
Nguyễn Văn Trí
Chủ nhiệm Bộ môn Lão khoa, Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh
Chủ tịch Hội Lão khoa TP.Hồ Chí Minh
TÓM TẮT
Đối tượng người cao tuổi luôn là một đối tượng cần được chú ý trong điều trị mọi bệnh lý. Trong 
điều trị tăng huyết áp, không có mục tiêu huyết áp cụ thể cho mọi cá nhân. Bệnh nhân nên là trung tâm 
của điều trị, dựa trên mô hình tam giác bệnh lý: mức độ lão hóa, bệnh đi kèm và tăng huyết áp. Khi khởi 
đầu điều trị nên dùng liều thấp tăng dần, tránh hạ áp dưới mức 120/60 mmHg và luôn luôn kết hợp điều 
chỉnh lối sống. Lựa chọn thuốc tùy thuộc bệnh đi kèm, lợi tiểu có nhiều bằng chứng có lợi với người cao 
tuổi, sau đó có thể chọn chẹn kênh calci và chẹn hệ RAA.
Chuyên đề khoa họC
TẠP CHÍ Tim mẠCH HọC việT nam - số 68.2014302
- Đối với lão hóa khỏe mạnh, kiểm soát mức 
huyết áp có thể đạt gần giống với người trưởng 
thành (người dưới 60 tuổi). Tránh triệu chứng tụt 
huyết áp tư thế.
- Đối với lão hóa suy yếu tùy theo từng mức 
độ suy yếu trên lâm sàng mà để mức huyết áp 
nên điều chỉnh khoảng 140-145 mmHg huyết áp 
tâm thu. Theo dõi sát triệu chứng tụt huyết áp tư 
thế (trừ trường hợp huyết áp thấp hơn có sẵn và 
không có triệu chứng tụt huyết áp).
- Đối với lão hóa giai đoạn cuối đời: chủ yếu là 
chăm sóc giảm nhẹ, tránh cơn tăng huyết áp, tránh 
tụt huyết áp. Thuốc chống tăng huyết áp ở mức tối 
thiểu nếu được. 
BỆNH ĐI KÈM
- Bệnh nhân tăng huyết áp cao tuổi thường 
có bệnh đi kèm bao gồm biến chứng mãn do tăng 
huyết áp như bệnh mạch vành, suy tim mãn hay 
bệnh thận mãn tính; các yếu tố nguy cơ như đái 
tháo đường, rối loạn mỡ máu, ít vận động... và 
bệnh đồng phát như thoái hóa khớp...
- Lưu ý các bệnh đi kèm để có chỉ định thuốc 
chống tăng huyết áp nào là thích hợp nhất (hay 
còn gọi là chỉ định bắt buộc)
NHỮNG LƯU Ý QUAN TRỌNG
 - Luôn nhớ tam giác bệnh lý cao tuổi: tăng 
huyết áp - bệnh đi kèm - mức độ lão hóa.
 - Lấy bệnh nhân làm trung tâm để chọn huyết 
áp mục tiêu, loại thuốc. 
 - Khởi đầu bằng liều thấp, tăng liều chậm.
 - Tránh triệu chứng tụt huyết áp tư thế, không 
để huyết áp tâm thu dưới 120 mmHg và huyết 
áp tâm trương dưới 60 mmHg.
 - Có thể sử dụng tất cả các thuốc chống tăng 
huyết áp hiện hành tùy thuộc vào bệnh đi 
kèm. 
 - Không có bệnh đi kèm, thuốc thích hợp cho 
người cao tuổi gồm: lợi tiểu, chẹn kênh calci, 
và chẹn hệ renin angiotensin (RAAS)
Lợi tiểu
Chẹn RASS Chẹn kênh calci
(Ức chế men chuyển 
hoặc chẹn thụ thể AT)
CÁC XÉT NGHIỆM CẦN LƯU Ở NGƯỜI CAO TUỔI
- Điện giải đồ: nhất là bệnh nhân có dùng 
thuốc lợi tiểu và chẹn RAAS hoặc có bất thường 
chức năng thận.
- Độ lọc cầu thận (GFR: Glomerular Filtration 
Rate) vì nhiều bệnh nhân cao tuổi có độ lọc cầu 
thận giảm mặc dù creatinine máu trong giới hạn 
bình thường. 
THUỐC Ở NGƯỜI CAO TUỔI
Lợi tiểu 
Lợi tiểu loại thiazide được xem như hòn đá 
tảng trong điều trị tăng huyết áp vì những hiểu 
biết rộng rãi đã đạt được trong quá trình theo dõi 
việc sử dụng nhóm thuốc này trong phòng ngừa 
đột quỵ và biến cố tim mạch, nhất là ưu điểm giá 
thành rẻ. Tuy nhiên, nhiều nghi vấn vẫn còn được 
đặt ra về liều dùng và hậu quả lâu dài của các tác 
dụng phụ lên chuyển hóa. Mặc dù lợi tiểu thiazide 
“liều thấp” được khuyến cáo rộng rãi cho điều trị 
tăng huyết áp, lợi ích lên kết cục của việc dùng 
lợi tiểu như là trị liệu đầu tay chỉ được thể hiện 
khi dùng liều trung bình (tương đương ≥ 25 mg 
hydrochlorothiazide).và vẫn chưa có dữ liệu về 
kết cục đối với thiazide “liều thấp” thực sự (tương 
đương ≤ 12.5 mg hydrochlorothiazide). Thêm vào 
đó, hầu hết các thử nghiệm kết cục ở Hoa Kỳ, kể 
cả ALLHAT, dùng chlorthalidone, một lợi tiểu 
giống thiazide nhưng hiệu quả gấp hai lần và có 
Chuyên đề khoa họC
TẠP CHÍ Tim mẠCH HọC việT nam - số 68.2014 303
thời gian tác động dài hơn hydrochlorothiazide.  
Trong nghiên cứu ALLHAT, liều trung bình của 
chlorthalidone là 20 mg, tương đương khoảng 
40 mg hydrochlorothiazide. Dựa trên kết cục của 
nghiên cứu và quan sát cho thấy chlorthalidone 
hiệu quả hơn hydrochlorothiazide trong giảm 
huyết áp tâm thu 24 giờ,  vì vậy chlorthalidone 
xứng đáng được cân nhắc trong điều trị tăng huyết 
áp ở người cao tuổi.
Mặt trái của hướng tiếp cận này là liệu pháp lợi 
tiểu với liều trung bình làm tăng nguy cơ giảm kali, 
giảm natri, đề kháng insulin, và đái tháo đường týp 
2. Kết cục nghiên cứu vẫn chưa chứng minh được 
đái tháo đường do lợi tiểu có liên quan đến kết cục 
bệnh lý tim mạch hay không do thời gian theo dõi 
ngắn (<5 năm). Vì lí do do đó, việc kéo dài thời 
gian theo dõi các đối tượng trong ALLHAT và các 
thử nghiệm khác đang được tiến hành để giải thích 
vấn đề trên.
CCBs
Ức chế canxi là thuốc đặc biệt tốt trong phòng 
ngừa đột quỵ ở người cao tuổi tăng huyết áp. Một 
phân tích gộp gần đây cho thấy dihydropyridine 
CCBs giảm bớt 10% nguy cơ đột quỵ so với các 
liệu pháp chủ động khác.  Đa phần những lợi ích 
này có thể liên quan tới tác động hạ áp mạnh của 
chúng, thể hiện rõ trong nghiên cứu Đánh giá 
Sử dụng Lâu dài Thuốc hạ áp (Antihypertensive 
Long-term Use Evaluation (VALUE)) và ASCOT, 
với mức giảm 4-5 mm Hg huyết áp động mạch 
cánh tay được ghi nhận trong vài tháng đầu của 
điều trị CCB so sánh với điều trị ARB hay chẹn 
beta nền. Một ưu điểm của CCB là trung tính về 
mặt chuyển hóa và tương đối không có phản ứng 
phụ ngoại trừ phù ngoại biên. Đây cùng là ưu điểm 
chủ yếu của CCB so với lợi tiểu cho một quần thể 
mà hội chứng chuyển hóa / đề kháng insulin đang 
trở thành một đại dịch. Tuy nhiên, ưu điểm về mặt 
lý thuyết này vẫn chưa được chứng minh rõ ràng 
trong các thử nghiệm lâm sàng.
Dựa trên tác dụng giảm huyết áp và dữ liệu 
kết cục, CCB được chấp nhận dùng thay thế cho 
lợi tiểu như là điều trị đầu tay cho tăng huyết áp ở 
người cao tuổi và có thể mang lại nhiều ưu điểm 
trong một số nhóm bệnh nhân, ví dụ với nhóm có 
hội chứng chuyển hóa. Tuy vậy, chúng ta vẫn cần 
chờ đợi các phân tích chi phí - hiệu quả từ các thử 
nghiệm lớn như ALLHAT và ASCOT để có thể 
đánh giá toàn diện ưu khuyết điểm của trị liệu đầu 
tay với CCB so với lợi tiểu ở người cao tuổi tăng 
huyết áp.
ACEi và ARB
Những thuốc hạ áp này mang lại nhiều ưu 
điểm về kết cục cho bệnh nhân có bệnh lý tim 
mạch, đái tháo đường với tiểu albumin hay bệnh 
thận mạn đi kèm. Khi được sử dụng đơn độc hay 
khi kết hợp với thuốc hạ áp khác, ACEi và ARB 
giảm tỉ lệ mới mắc của đái tháo đường mới phát 
hiện khoảng 25% khi so sánh với các trị liệu chủ 
động khác, một ưu thế rõ ràng ở người cao tuổi. 
Thêm vào đó, nhóm thuốc này còn được dung 
nạp tốt hơn các nhóm khác, ngoại trừ tác dụng 
phụ ho do ACEi. Tuy nhiên, tác dụng giảm huyết 
áp của nhóm thuốc này không mạnh bằng CCB 
và lợi tiểu ở đối tượng người cao tuổi, có thể do 
trạng thái tăng thể tích / ức chế renin ở người cao 
tuổi. Như đã được chứng minh trong ALLHAT 
và VALUE, những thuốc đối vận hệ thống renin-
angiotensin có ít biến cố thuận lợi hơn lợi tiểu hay 
CCB khi dùng như là trị liệu đầu tay ở người cao 
tuổi tăng huyết áp. Nhóm thuốc này hữu ích nhất 
trong liệu pháp kết hợp với một lợi tiểu hay CCB.
Các nhóm thuốc khác
Chẹn Beta, chẹn adrenergic, các tác nhân tác 
động lên thần kinh trung ương, gây giãn mạch 
trực tiếp, và đối vận thụ thể mineralcorticoid 
(aldosterone) đều hữu hiệu làm giảm huyết áp và 
trong điều trị một vài loại tổn thương cơ quan đích 
/ các tình trạng đi kèm ở người cao tuổi tăng huyết 
áp, đặc biệt khi dùng phối hợp với các tác nhân đã 
bàn luận phần trên. Tuy vậy, những nhóm thuốc 
này thiếu dữ liệu kết cục để hỗ trợ cho việc sử 
dụng chúng như là trị liệu đầu tay cho tăng huyết 
áp không biến chứng ở người cao tuổi.
Chuyên đề khoa họC
TẠP CHÍ Tim mẠCH HọC việT nam - số 68.2014304
Điều chỉnh lối sống
Việc giảm cân cho hầu hết bệnh nhân, và tăng 
cường hoạt động thể lực cho mọi bệnh nhân, rất 
hiệu quả trong giảm huyết áp ở người cao tuổi, 
nếu cá nhân đó tuân thủ tốt lời khuyên thể dục và 
chế độ ăn. Mặt khác, thay đổi chế độ ăn và sử dụng 
rượu điều độ tỏ ra hữu ích. Những biện pháp này 
được chỉ định cho tất cả đối tượng tăng huyết áp vì 
hiệu quả làm giảm toàn bộ các yếu tố nguy cơ tim 
mạch và vì điều chỉnh lối sống đồng thời cũng tăng 
cường hiệu quả của điều trị bằng thuốc.
SuMMARy
In managing chronic diseases, elderly 
patients are often subjects that need cautious 
considerations. With hypertension, there is no 
such thing as one common and specific treatment 
goal for every individuals. In fact, treatment 
should be personalized, patient-centered, based 
on the triad of: comorbidities - frailty levels - 
hypertension. Initiation of treatment should be 
at low-dose and titrate to the desired dose, avoid 
lowering blood pressure less than 120/60mmHg 
and implementation of lifestyle chaging should 
always be discussed with patients. Choices of 
medication should be based on co-existing 
conditions, diuretics have shown evidence of 
advantages towards elderly patients, then consider 
CCBs and RAAS inhibitors.
TÀi Liệu THAM KHẢO
1. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. Seventh Report of the Joint National Committee on 
Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension. 2003;42:1206-
1252. Abstract
2. Julius S, Kjeldsen SE, Weber M, et al. Outcomes in hypertensive patients at high cardiovascular risk treated 
with regimens based on valsartan or amlodipine: the VALUE randomized trial. Lancet. 2004;363:2022-
2031. Abstract
3. Dahlöf B, Sever PS, Poulter NR, et al. Prevention of cardiovascular events with antihypertensive regimen 
of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, 
in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a 
multicenter randomized controlled trial. Lancet. 2005;366, 895-906. 
4. Psaty BM, Lumley T, Furberg CD, et al. Health outcomes associated with various antihypertensive 
therapies used as first-line agents: a network meta-analysis. JAMA. 2003;289:2534-2544. Abstract
5. Carter BL, Ernst ME, Cohen JD. Hydrochlorothiazide versus chlorthalidone: evidence supporting their 
interchangeability. Hypertension. 2004;43:4-9. Abstract
6. Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in AdultsReport From the Panel 
Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8)  Hypertension. 2006;47:352-
358. Abstract Angeli F, Verdecchia P, Reboldi GP, et al. Calcium channel blockade to prevent stroke 
in hypertension: a meta-analysis of 13 studies with 103,793 subjects. Am J Hypertens. 2004;17:817-
822. Abstract 2014