Diễn đàn: Sinh thiết, chọc tế bào khối tụy và quanh tụy

93ÑIEÄN QUANG VIEÄT NAM Số 35 - 08/2019
SINH THIẾT, CHỌC TẾ BÀO KHỐI TỤY 
VÀ QUANH TỤY
Ultrasound-guided fine needle aspiration and 
core needle biopsy for pancreatic neoplasms and 
surrounding-pancreatic neoplasms
Nguyễn Thị Khơi*, Nguyễn Thị Thu Thảo*, Ngô Lê Lâm**, 
Vũ Đăng Lưu***, Phạm Minh Thông***
* Bác sĩ nội trú Chẩn đoán hình ảnh
** Bác sĩ Bệnh viện K
*** Bộ môn Chẩn đoán hình ảnh-Trung tâm Điện Quang, Bệnh Viện Bạch Mai
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Khối ở tuỵ và quanh tuỵ là tổn thương thường 
được phát hiện qua nhiều phương pháp chẩn đoán 
hình ảnh khác nhau và hầu hết trong số đó đều cần 
lấy tế bào học hoặc sinh thiết làm mô bệnh học. Hai 
phương pháp thường dùng là FNA qua siêu âm nội soi 
và sinh thiết qua da bằng cách tiếp cận tổn thương qua 
các tạng lân cận. Với giải phẫu phức tạp, nằm sâu sau 
phúc mạc, gần các mạch máu lớn : ĐM chủ bụng, ĐM 
thân tạng, ĐM lách và được bao quanh bởi các tạng 
khác: dạ dày, gan, lách, thậntrong khi u tuỵ và khối 
quanh tuỵ thường nhỏ thì FNA qua siêu âm nội soi vẫn 
thường được ưu tiên lựa chọn hơn sinh thiết qua da. 
FNA qua siêu âm nội soi là phương pháp có hiệu 
quả cao với độ nhạy 84% và độ đặc hiệu 98%, tỷ lệ biến 
chứng khoảng 1-2% [1], tuy nhiên bệnh phẩm lấy được 
ít chỉ đủ để làm tế bào học mà không đủ làm mô bênh 
học. Sinh thiết qua da có giá trị chẩn đoán cao với độ 
nhạy 90,4% và độ chính xác 92% [2] khắc phục được 
nhược điểm trên của siêu âm nội soi [3], nhưng do tuỵ 
nằm sâu sau phúc mạc nên khi sinh thiết qua da hầu 
hết các bác sỹ can thiệp chọn con đường tiếp cận tổn 
thương gián tiếp qua các tạng khác điều này tương đối 
rủi ro và khó khăn đặc biệt với những người chưa có 
nhiều kinh nghiệm. Tiếp cận qua gan, lách, thận làm 
tăng nguy cơ chảy máu. Tiếp cận qua dạ dày và ruột 
tỷ lệ tai biến có thể lên tới 15.3% [4], [5] bao gồm: 
SUMMARY
Solid pancreatic or peripancreatic lesions are common diseases . All most of them need to pathology diagnosis. provides an 
alternative pathway for adequate specimen acquisition. Because of the deep retroperitoneal location, we usually use endoscopic 
ultrasound (EUS)-guided fine needle aspiration (FNA) or inderect percutaneous core needle biopsy (CNB) . Both of them 
have disadvantages on their own. the sensitivity and specificity of EUS-guided FNA (EUS-FNA) for pancreatic neoplasms 
has were 85% and 98%, respectively and The complication rate of EUS-FNA is approximately 1%–2% [1]. However, one 
limitation related to this technique is that it often only provides a cytologic specimen with scant cellularity and lack of histologic 
architecture, which restrains us from making a complete tissue analysis for diagnosis and grade differentiation. the sensitivity 
and specificity of inderect percutaneous CNB for pancreatic neoplasms has were 90,4% and 92% respectively [2], overcome 
the disadvantages of EUS-FNA [3]. But it is relatively risky and difficult especially for those who do not have much experience. 
Reaching through the liver, spleen and kidneys increases the risk of bleeding. Approaching through the stomach and intestine, 
the incidence of complications can reach 15.3% [4], [5] including: infection, peritonitis and gastrointestinal perforation. Access 
through the gallbladder has a high risk of cholestatic and cholecystitis [4].
Derect percutaneous CNB/ FNA is a new technique which can make good the risks of two technique before. In this review, 
we will present some cases of FNA and biopsy of solid pancreatic or peripancreatic lesions by direct access approach, thereby 
showing about techniques, diagnostic effectiveness as well as complications of percutaneous CNB/ FNA.
Key word: Fine needle aspiration (FNA), Core needle biopsy (CNB), Pancreas.
DIỄN ĐÀN
MEDICAL FORUM
94
DIỄN ĐÀN
ÑIEÄN QUANG VIEÄT NAM Số 35 - 08/2019
nhiễm trùng, viêm phúc mạc và thủng đường tiêu hoá. 
Tiếp cận qua túi mật có nguy cơ cao rò mật và viêm túi 
mật [4]
Trong thời gian qua chúng tôi đã làm nhiều ca sinh 
thiết/ FNA khối u tuỵ và quanh tuỵ bằng đường vào trực 
tiếp cho thấy đây là phương pháp hiệu quả, an toàn, tỷ 
lệ tai biến thấp. 
II. CASE LÂM SÀNG
Case 1
BN nam, 65 tuổi, không có tiền sử gì đặc biệt, đi 
khám định kì phát hiện khối hạch sau tuỵ. Hình ảnh 
CT và siêu âm (HÌnh 1) thấy khối hạch kích thước 
15x31mm, nằm ngay trước ĐM chủ bụng, ngay sau ĐM 
lách và ôm quanh ĐM thân tạng. Tuỵ, dạ dày, gan trái 
nằm phía trước. Cột sống nằm phía sau. Lách, đuôi tuỵ 
nằm bên trái. Vùng tá tuỵ và gan phải nằm bên phải. 
Hình 1. Hình ảnh CT trên mặt phẳng axial (a), Sagital (b), tương ứng trên siêu âm với mặt cắt axial (c) 
Có vẻ như không có đường vào và nguy cơ cao chảy 
máu nếu cố tiếp cận. Tuy nhiên chúng tôi đã quyết định lấy 
bệnh phẩm làm tế bào học sử dụng kĩ thuật Coaxial dưới 
hướng dẫn của siêu âm vì đây là cách duy nhất để có thể 
chẩn đoán. Làm dưới siêu âm sẽ giúp điều chỉnh kim một 
cách linh hoạt hơn. Thông thường chọc tế bào ta không 
dùng Coaxial vì phải dùng kim to hơn, nguy cơ tổn thương 
cấu trúc lân cận cao hơn, nhưng trường hợp này để tiếp 
cận được tổn thương ta phải chỉnh các hướng khác nhau 
để tránh chọc vào ống tiêu hóa và mạch máu lớn. Nếu chỉ 
dùng kim nhỏ thông thường (thường là kim chiba 22G) sẽ 
tăng nguy cơ tổn thương tạng lân cận do đầu kim nhọn 
và không thể lái kim theo ý muốn do kim quá yếu. Dùng 
coaxial 18G giúp cho việc thay đổi hướng chọc của kim 
dễ dàng, sau khi đi qua lớp cơ thành bụng, ta sẽ rút lòng 
nhọn, dùng đầu tù lách giữa các tạng như vậy có thể tránh 
chọc vào các cấu trúc nguy hiểm . Coaxial còn giúp lấy 
bệnh phẩm nhiều lần mà không phải chọc lại. 
Hình 2. Coaxial 18G tiếp cận tổn thương (a) các mũi tên ngắn là đường kim đi, 
và tiến hành lấy bệnh phẩm bằng kim chiba 22G (b)
Kết quả giải phẫu bệnh là ung thư biểu mô tuyến di căn hạch.
A B C
95
DIỄN ĐÀN
ÑIEÄN QUANG VIEÄT NAM Số 35 - 08/2019
Case 2
BN nữ, 28 tuổi, không có triệu chứng, đi khám tình 
cờ phát hiện khối u thân tuỵ
Trên hình ảnh CT (Hình 3) u thân tuỵ kích thước 
21x24mm, ngấm thuốc kém sau tiêm. Mặt trước khối u 
là dạ dày, gan trái và đại tràng ngang, mặt sau là TM 
lách, ĐM chủ bụng, thận trái; bên trái là các quai ruột 
non và đại tràng. Thực sự khó tiếp cận và các bác sĩ 
khác ở trung tâm của chúng tôi đã từ chối sinh thiết 
qua da do không có đường vào và nguy cơ chảy máu. 
Nhưng một lần nữa chúng tôi áp dụng kĩ thuật lách kim 
giữa các tạng để tiếp cận trực tiếp khối u dưới hướng 
dẫn siêu âm. Điều cần chú ý là chiều trước sau của khối 
u chỉ 21mm nên nếu hướng kim đi theo chiều trước sau 
thì khi bấm sinh thiết rất dễ gây tổn thương bó mạch 
lách chạy ngay sau khối u. Cũng như FNA chúng tôi 
đã sử dụng kinh sinh thiết lõi 18G để dẫn đường, đặt 
đầu dò theo hướng sagittal, kim sinh thiết lách giữa dạ 
dày và đại tràng ngang (hình 4), như vậy kim sẽ đi theo 
hướng từ trước ra sau, từ dưới lên trên, ít có nguy cơ 
chọc thủng bó mạch lách. 
Kết quả giải phẫu bệnh là u đặc giả nhú tuỵ. 
Hình 3. U thân tuỵ trên mặt phẳng axial (mũi tên hình a) và trên sagittal (hình b)
Hình 4. U thân tuỵ trên mặt cắt axial (hình a) và (hình b) kim sinh thiết (mũi tên ngắn) 
vào khối u đi giữa dạ dày (mũi tên dài) và đại tràng ngang (mũi tên lớn)
Case 3
Bệnh nhân nữ 29t, có tổn thương ở phổi hai bên tính 
chất giống lao. Đồng thời bệnh nhân được chụp CLVT ổ 
bụng phát hiện hạch vùng rốn gankích thước 13x22mm. 
Trên CLVT (hình 5a) hạch được bao quanh bởi gan trái, dạ 
dày, đầu tuỵ, TM cửa, TM lách, phía sau là TM và ĐM chủ 
bụng. Mặt cắt sagittal khối hạch này nằm sau dạ dày và 
hoàn toàn k có khe hở nào để kim sinh thiết có thể tiếp cận. 
Những trường hợp như thế này thì kĩ thuật tiếp 
cận tổn thương trực tiêp bằng cách lách kim giữa các 
A B
96
DIỄN ĐÀN
ÑIEÄN QUANG VIEÄT NAM Số 35 - 08/2019
tạng lại có vai trò vô vùng to lớn. Hình 5c là hình ảnh 
kim sinh thiết được bấm vào tổn thương, hình 5d là tổn 
thương sau rút kim, hoàn toàn không có chảy máu. 
Kết quả giải phẫu bệnh là hạch lao. 
Hình 5. (a) khối hạch rốn gan trên CLVT mặt phăngr axial. (b) khối hạch trên siêu âm với mặt cắt axial. (c) 
kim sinh thiết lách giữa dạ dày và gan trán vào khối hạch và bấm sinh thiết. (d) sau sinh thiết hoàn toàn 
không có chảy máu. 
III. BÀN LUẬN
Trong can thiệp chẩn đoán tổn thương tuỵ và 
quanh tuỵ, phụ thuộc vào mục đích, vị trí, kích thước, 
mối liên quan với các tạng lân cận mà ta chọn đường 
vào và kĩ thuật sinh thiết hay FNA nhưng có một số 
điểm chung sau: 
1. Về kĩ thuật 
•	 Chỉ định: 
o Kết quả sinh thiết ảnh hưởng đến quá trình 
điều trị và tiên lượng cho bệnh nhân
o Những u tuỵ không thêr phẫu thuật 
o Khi nghi ngờ tổn thương lymphoma, di căn, u 
thần kinh nội tiết, các u dạng nang khác của tuỵ
•	 Chống chỉ định
o Bệnh nhân/ người nhà bệnh nhân không đồng 
ý sinh thiết
o Không đảm bảo đông máu (đảm bảo INR<1,5, 
tiểu cầu >50 000) [4]
•	 Lựa chọn phương tiện hình ảnh
o Nên làm dưới hướng dẫn siêu âm vì như 
chúng tôi đã nói ở trên, đây là thủ thuật rất cần sự linh 
hoạt của kim dẫn đường, điều này chỉ có làm dưới siêu 
âm mới đảm bảo được. 
•	 Tiến hành sinh thiết/ FNA
o Chuẩn bị bệnh nhân: bệnh nhân nên được 
nhịn ăn ít nhất 8h để dạ dày không quá căng và không 
chứa nhiều hơi.
o Chúng tôi ưa chuộng kim 18G để dẫn đường vì 
A
C
B
D
97
DIỄN ĐÀN
ÑIEÄN QUANG VIEÄT NAM Số 35 - 08/2019
như đã nói ở trên kim 18G không quá to và đủ cứng để 
có thể giúp bác sĩ can thiệp chỉnh hướng kim dễ dàng 
ngay cả khi thực hiện thủ thuật với tổn thương ở rất sâu 
so với mặt da
o Khó khăn nhất là việc chọn đường vào. Với 
mỗi tổn thương khác nhau ta sẽ có đường vào khác 
nhau nhưng nguyên tắc chung của kĩ thuật này là lách 
kim giữa 02 tạng và dùng mũi kim để đẩy các tạng sang 
bên: gan- dạ dày, dạ dày- lách, dạ dày- đại tràng. Với 
những tổn thương vùng đầu tuỵ rốn gan thông thường 
ta chọn lách kim giữa gan trái và dạ dày, với tổn thương 
vùng thân và đuôi tuỵ có thể lách kim giữa dạ dày- đại 
tràng ngang hay dạ dày- lách, với những tổn thương 
mặt sau tuỵ ta phải đẩy cả nhu mô tuỵ sang một bên để 
tiếp cận tổn thương (như trường hợp case lâm sàng 1). 
Điều cần nhớ là phải luôn luôn chú ý đến các mạch máu 
lớn quanh khối u. 
o Sau khi đã chọn được đường vào, chúng tôi 
dùng troca chứa lòng nhọn đi qua lớp cơ thành bụng và 
phúc mạc thành, vấn đề mấu chốt ở đây là phải rút lõi 
kim nhọn ra ngay sau đó, bây giờ bác sĩ có thể chỉnh 
kim và đưa kim vào sâu một cách nhẹ nhàng mà không 
sợ chọc thủng các cơ quan lận cận vì chỉ còn đầu tù 
trong khi bao gan, bao lách, thành dạ dày, thành đại 
tràng lại rất dai và dầy. Trong một số trường hợp có thể 
bơm nước muối sinh lý vào giữa hai tạng để có thể dễ 
dàng lách kim hơn. Sau đó tiến hành bấm sinh thiết/ 
chọc tế bào để lấy bênh phẩm. 
o Sau thủ thuật không quên siêu âm lại kiểm tra 
xem có chảy máu không để có thái độ xử trí kịp thời khi 
có tai biến
2. Về hiệu quả
Trong vòng 6 tháng, chúng tôi đã làm 34 case, có 
02 case cho kết quả âm tính giả, và không có case nào 
có biến chứng sau sinh thiết. 
IV. KẾT LUẬN
U tuỵ và quanh tuỵ là tổn thương thường gặp cần 
được chẩn đoán bằng tế bào học hoặc mô bệnh học để 
tiên lượng và điều trị. Với giải phẫu phức tạp thì FNA 
qua siêu âm nội soi và sinh thiết qua da bằng đường 
vào gián tiếp là những phương pháp thường dùng. Tuy 
nhiên chúng tôi đã thực hiện sinh thiết qua da bằng 
cách tiếp cận trực tiếp tổn thương tuỵ, quanh tuỵ và 
cho thấy đây là phương pháp có giá trị chẩn đoán cao, 
tỷ lệ tai biến thấp, hơn thế còn khắc phục được những 
nhược điểm của hai phương pháp kể trên. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Yang Y., Li L., Qu C. và cộng sự. (2016). Endoscopic ultrasound-guided fine needle core biopsy for the diagnosis 
of pancreatic malignant lesions: a systematic review and Meta-Analysis. Scientific Reports, 6(1).
2. Elvin A., Andersson T., Scheibenpflug L. và cộng sự. (1990). Biopsy of the pancreas with a biopsy gun. 
Radiology, 176(3), 677–679.
3. Paulsen S.D., Nghiem H.V., Negussie E. và cộng sự. (2006). Evaluation of Imaging-Guided Core Biopsy of 
Pancreatic Masses. American Journal of Roentgenology, 187(3), 769–772.
4. Chen P.-T., Liu K.-L., Cheng T.-Y. và cộng sự. (2019). Indirect percutaneous core needle biopsy of solid 
pancreatic or peripancreatic lesions. Abdom Radiol, 44(1), 292–303.
5. Xu K., Zhou L., Liang B. và cộng sự. (2012). Safety and accuracy of percutaneous core needle biopsy in 
examining pancreatic neoplasms. Pancreas, 41(4), 649–651.
TÓM TẮT 
Khối ở tuỵ và quanh tuỵ là tổn thương thường được phát hiện qua nhiều phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác nhau và 
hầu hết trong số đó đều cần lấy tế bào học hoặc sinh thiết làm mô bệnh học. Hai phương pháp thường dùng là FNA qua siêu 
98
DIỄN ĐÀN
ÑIEÄN QUANG VIEÄT NAM Số 35 - 08/2019
âm nội soi và sinh thiết qua da bằng cách tiếp cận tổn thương qua các tạng lân cận. Với giải phẫu phức tạp, nằm sâu sau phúc 
mạc, gần các mạch máu lớn : ĐM chủ bụng, ĐM thân tạng, ĐM lách và được bao quanh bởi các tạng khác: dạ dày, gan, lách, 
thậntrong khi u tuỵ và khối quanh tuỵ thường nhỏ thì FNA qua siêu âm nội soi vẫn thường được ưu tiên lựa chọn hơn sinh 
thiết qua da. 
FNA qua siêu âm nội soi là phương pháp có hiệu quả cao với độ nhạy 84% và độ đặc hiệu 98%, tỷ lệ biến chứng khoảng 
1-2% [1], tuy nhiên bệnh phẩm lấy được ít chỉ đủ để làm tế bào học mà không đủ làm mô bênh học. Sinh thiết qua da có giá trị 
chẩn đoán cao với độ nhạy 90,4% và độ chính xác 92% [2] khắc phục được nhược điểm trên của siêu âm nội soi [3], nhưng do 
tuỵ nằm sâu sau phúc mạc nên khi sinh thiết qua da hầu hết các bác sỹ can thiệp chọn con đường tiếp cận tổn thương gián tiếp 
qua các tạng khác điều này tương đối rủi ro và khó khăn đặc biệt với những người chưa có nhiều kinh nghiệm. Tiếp cận qua gan, 
lách, thận làm tăng nguy cơ chảy máu. Tiếp cận qua dạ dày và ruột tỷ lệ tai biến có thể lên tới 15.3% [4], [5] bao gồm: nhiễm 
trùng, viêm phúc mạc và thủng đường tiêu hoá. Tiếp cận qua túi mật có nguy cơ cao rò mật và viêm túi mật [4]
Sinh thiết u tuỵ và quanh tuỵ bằng đường trực tiếp là kĩ thuật mới có thể khắc phục được nhược điểm của cả 2 phương 
pháp vẫn thường dùng. Trong bài báo này, chúng tôi sẽ đưa ra một số ca lâm sàng sinh thiết u tuỵ bằng đường trực tiếp qua đó 
trình bày về kĩ thuật, hiệu quả chẩn đoán cũng như những tai biến của phương pháp này. 
Từ khóa: Chọc hút, sinh thiết, tụy
Ngày nhận bài: 30.5.2019. Ngày chấp nhận đăng: 20.6.2019
Người liên hệ: Nguyễn Thị Khơi,Trung tâm CĐHA bệnh viện Bạch Mai. Email: [email protected]