Diễn đàn: Cập nhật chụp cắt lớp vi tính trong bệnh lý tim mạch

ÑIEÄN QUANG VIEÄT NAM Số 35 - 08/2019 77
CẬP NHẬT CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH 
TRONG BỆNH LÝ TIM MẠCH
CT scan of cardiovascular disease: An update
Dương Phi Sơn*, Nguyễn Tuấn Vũ, Phan Thanh Hải
* Trung tâm Y khoa MEDIC TP.HCM 
SUMMARY
Coronary artery disease is the leading cause of death in the United States, in developing countries, coronary artery disease 
is rising rapidly. It’s been projected that by 2020, chronic diseases will account for almost three-fourths all deaths, 71% deaths 
due to ischemic heart disease. Early detection of coronary artery lesion helps to reduce mortality and improve quality of life by 
risk factors control and stabilize atherosclerotic plaques.
The newest commercially available MDCT scanners offer the greatest degree of spatial and temporal resolution owing to 
multidetector channels, fast gantry rotation times and thinner collimation. These parameters are important to creation of high definition 
coronary artery MDCT imaging.
In the case of acute chest pain, CT also proved safe, effective, low-cost, reduced the number of emergency visits and hospitalization. 
In addition to the accurate diagnosis, CT of coronary artery disease also evaluated other heart diseases such as congenital heart disease, 
pericardium, cardiomyopathy, heart valve ...
New developments such as FFR-CT, iFR-CT or Myocardial perfusion assessment show that computed tomography for 
cardiovascular disease diagnosis will be more potential in the future.
Keywords: coronary computed tomographic angiography, cardiac computed tomography, multi-detector computed tomography 
for cardiovascular disease diagnosis.
DIỄN ĐÀN
MEDICAL FORUM
ÑIEÄN QUANG VIEÄT NAM Số 35 - 08/201978
DIỄN ĐÀN
I. MỞ ĐẦU
Bệnh mạch vành là nguyên nhân gây tử vong 
hàng đầu ở Mỹ,6 tại các nước đang phát triển, bệnh 
mạch vành đang có xu hướng gia tăng nhanh chóng, 
dự kiến đến năm 2020, gần 3/4 tổng số tử vong do 
bệnh mãn tính, trong đó tỷ lệ tử vong do bệnh tim thiếu 
máu chiếm 71%.15 Việc phát hiện sớm thương tổn động 
mạch vành giúp giảm tỷ lệ tử vong và cải thiện chất 
lượng sống thông qua việc kiểm soát tích cực các yếu 
tố nguy cơ và ổn định mảng xơ vữa.
Có nhiều phương tiện chẩn đoán bệnh động 
mạch vành được áp dụng như: Điện tâm đồ, siêu âm 
tim, chụp cắt lớp vi tính, chụp động mạch vành xâm lấn, 
cộng hưởng từ, xạ hình tưới máu cơ tim.
Những năm gần đây sự cải thiện về độ phân giải 
thời gian và không gian, cũng như thể tích phủ một 
vòng xoay của các máy MDCT thế hệ sau giúp đánh 
giá tốt các mạch máu vùng gần tim, màng ngoài tim, 
bệnh tim bẩm sinh7 và đặc biệt là giải phẫu động mạch 
vành với chất lượng hình ảnh cao. Hiện tại kỹ thuật 
chụp CT phổ biến, sẵn có hơn nhiều so với MRI và có 
thể trở thành phương tiện chẩn đoán tim mạch hấp dẫn 
hơn nữa trong những năm sắp tới.
II. CHỤP MDCT ĐỘNG MẠCH VÀNH KHÔNG 
TIÊM THUỐC CẢN QUANG
50% trường hợp tử vong từ bệnh mạch vành ở 
bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng, do đó việc 
tầm soát bệnh mạch vành không biểu hiện lâm sàng và 
nguy cơ phát triển bệnh mạch vành trên lâm sàng vẫn 
còn là hai thách thức lớn nhất.
Chụp cắt lớp vi tính động mạch vành không bơm 
thuốc cản quang là phương pháp mới những năm gần 
đây, giúp phát hiện và định lượng mức độ vôi hóa động 
mạch vành trên những bệnh nhân đau thắt ngực không 
điển hình, bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng 
nhưng có yếu tố nguy cơ tim mạch hay nhóm bệnh 
nhân nguy cơ bệnh mạch vành trung bình.
Những mảng vôi hóa là bằng chứng cho sự hiện 
diện của tình trạng xơ vữa và báo hiệu nguy cơ xảy ra 
biến cố mạch vành trong tương lai [10, tuy nhiên mức 
độ vôi hóa tương quan rất kém với mức độ hẹp lòng 
mạch vành, vôi hóa nặng không nhất thiết gây hẹp nặng 
lòng động mạch vành và không vôi hóa cũng không loại 
trừ hẹp động mạch vành trên bệnh nhân có triệu chứng 
lâm sàng [10], [12]. 
Biểu đồ 1. Tương quan giữa điểm số vôi hóa với mức 
độ hẹp và tình trạng can thiệp động mạch vành [3]
HẸP ĐMV ≥ 50%
HẸP ĐMV ≥ 70%
TÁI THÔNG ĐMV
Hình 1. Tính điểm vôi hóa mạch vành theo phương 
pháp diện tích – đậm độ (area-density) của Agaston [14]
ÑIEÄN QUANG VIEÄT NAM Số 35 - 08/2019 79
NGHIÊN CỨU KHOA HỌC
Điểm vôi hóa động mạch vành CCS (coronary 
calcium score) đo theo phương pháp diện tích – đậm độ 
(area-density method) của Agatston là phổ biến nhất và 
được nghiên cứu nhiều nhất,10 được chia làm 4 mức độ: 
- 0 điểm: Không mảng vôi hóa; 
- từ 1–99 điểm-Vôi hóa nhẹ (nguy cơ thấp, tỷ lệ 
tử vong hoặc NMCT hàng năm < 1%); 
- từ 100 – 399-Vôi hóa trung bình (nguy cơ trung 
bình, tỷ lệ tử vong hoặc NMCT hàng năm 1% - 3%);
- ≥ 400 điểm-Vôi hóa nặng (nguy cơ cao, tỷ lệ 
tử vong hoặc NMCT hàng năm > 3%).
Mức độ nặng còn tùy thuộc vào vị trí vôi hóa (thân 
chung ĐMV trái và đoạn gần các ĐMV nguy hiểm hơn 
đoạn giữa và đoạn xa), cách phân bố, số lượng. Các 
đốm vôi hóa nhỏ (spotty) lại thường đi đôi với các mảng 
xơ vữa hỗn hợp gây hẹp lòng mạch vành đáng kể và có 
thể nguy hiểm hơn mảng vôi hóa lớn
Khi điểm vôi hóa ≥ 400, thậm chí thấp hơn nhưng 
tập trung thành mảng lớn làm che lấp toàn bộ lòng 
mạch vành và gây nhiễu ảnh (blooming artifact),10 chụp 
MSCT thường đánh giá không chính xác mức độ hẹp 
lòng mạch vành, những trường hợp này nên chụp 
mạch vành can thiệp.
Bảng 1. Độ chính xác của chụp MSCT 64 động mạch 
vành theo tác giả Raff et al. JACC 2005;46:552 [8] 
Raff 95 90 93 93
Leschka 100 100 100 100
Mollett 100 92 97 100
III. CHỤP MDCT ĐỘNG MẠCH VÀNH CÓ TIÊM 
THUỐC CẢN QUANG
Giá trị chẩn đoán đã được cải thiện trong phát 
hiện bệnh mạch vành, có thể thay thế cho chụp mạch 
vành can thiệp ở một số bệnh nhân có chọn lọc, tiên 
lượng tiến triển của bệnh và các biến cố tim mạch.13 
1. Chuẩn bị bệnh nhân trước khi chụp:
- Giải thích tác dụng phụ của thuốc cản quang và 
cảm giác của bệnh nhân khi bơm thuốc.
- Khám, xem bệnh án và hỏi kỹ bệnh sử: về tiền 
căn dị ứng, bệnh tuyến giáp, bệnh lý ở thận, hen phế 
quản và đái tháo đường.
- Đo nhịp tim, huyết áp và SPO2:
+ Nhịp tim tốt nhất để chụp <65 lần/phút, nếu nhịp 
tim nhanh có thể sử dụng thuốc để làm chậm nhịp tim 
(Chẹn beta, Diltiazem,...)
+ Huyết áp thích hợp ≤ 140/90 mmHg
- Tập bệnh nhân nín thở trước khi chụp.
Bảng 2. Ảnh hưởng nhịp tim lên độ chính xác của 
chụp MSCT ĐM vành [8]
Nhịp tim (l/p) Sens (%) Spec (%)
PPV 
(%)
NPV 
(%)
Dưới 70 97 95 97 95
71-85 88 71 78 83
Hình 2. Hình ảnh hẹp nặng LAD I và đã được chụp mạch vành can thiệp thành công
ÑIEÄN QUANG VIEÄT NAM Số 35 - 08/201980
DIỄN ĐÀN
2. Kỹ thuật chụp
- Chụp 2 thì: không và có bơm thuốc cản quang:
+ Thì không bơm thuốc cản quang giúp định vị tim 
và khảo sát vôi hóa động mạch vành.
+ Thì bơm thuốc cản quang có 2 pha: Pha bơm 
thuốc và pha đuổi nước.
- Máy bơm thuốc cản quang hai nòng.
- Bơm thuốc cản quang qua đường tĩnh mạch tay 
phải.
- Liều thuốc cản quang dùng 1-1.5ml/kg.
- Tốc độ bơm thuốc tuỳ thuộc vào từng bệnh nhân 
và từng bệnh lý.
- Sử dụng phần mềm: Tái tạo hình ảnh MPR, MIP, 
VRT và đọc kết quả.
Phần chuẩn bị bệnh nhân và kỹ thuật chụp góp 
phần quan trọng trong việc đánh giá kết quả chụp.
3. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả chụp và đọc:
Nhịp tim
Nhịp tim tốt nhất <65 lần/phút, nếu nhịp tim nhanh 
có thể sử dụng thuốc làm chậm nhịp tim (Metoprolol) 
dạng uống hay dạng chích, thuốc sử dụng 45-60 phút 
trước khi chụp và có thể lập lại sau 45 phút nếu nhịp 
tim chưa đạt đích, theo dõi mạch, huyết áp mỗi 15 phút 
sau khi uống [4].
Thuốc dãn động mạch vành ngậm hay xịt trước 
khi chụp khoảng 3 phút và thời gian tác dụng của thuốc 
15-20 phút. Tuy nhiên thuốc dãn vành có một số tác 
dụng phụ hay gặp như: Nhức đầu, làm tăng nhịp tim 
hay tụt huyết áp tư thếCần theo dõi mạch, huyết áp, 
tình trạng dị ứng thuốc cản quang ít nhất 20-30 phút 
sau khi chụp [4].
Nếu nhịp tim chậm <65 lần/ phút, pha chọn và xử lý 
hình ảnh tốt nhất là cuối tâm trương (pha 70-80%). Nếu 
nhịp tim nhanh nên ưu tiên sử dụng pha tâm thu (40-50%).
Trường hợp rối loạn nhịp tim: Ngoại tâm thu thưa 
xuất hiện lúc chụp, ta có thể tái hình ảnh lại sau khi 
chỉnh sửa ECG. Nếu bệnh nhân bị rung nhĩ trước hết ta 
cũng sử dụng thuốc giảm nhịp (nếu không có chống chỉ 
định) mục đích cho rung nhĩ đáp ứng thất chậm lại, sau 
khi chụp nếu hình ảnh không đạt chất lượng, sẽ tái tạo 
hình lại và chọn điểm (msc) tốt nhất, hay chọn và tái tạo 
hình ảnh ở 2 đầu mút của mỗi chu chuyển tim.
Tuy nhiên những năm gần đây các máy MDCT thế 
hệ mới (MDCT 256 hay MDCT 320) có thể chụp và lấy 
hình toàn bộ thể tích quả tim chỉ trong 1 chu chuyển tim, 
ta có thể chụp tất cả bệnh nhân bị rối loạn nhịp và xử 
lý dễ dàng các rối loạn nhịp bằng phần mềm loại bỏ rối 
loạn nhịp có sẵn trên máy.
2. Bệnh nhân bị béo phì
Những bệnh nhân béo phì độ 2 trở lên BMI>35 
hình ảnh sẽ bị noise, tăng liều tia và tăng thể tích thuốc 
cản quang nhưng giảm mức độ chính xác lúc đọc. 
Để giảm hình ảnh noise: Ta sẽ tăng kVp lên tối là 120 
nhưng không khuyến cáo tăng đến 135 kVp hay 140 
kVp vì liều tia rất cao. Tăng max mAs (đối với máy GE 
800mA, Toshiba 580mA) [4]. 
3. Ảnh hưởng của vôi hóa
Khi điểm vôi hóa ≥ 400, thậm chí thấp hơn nhưng 
tập trung thành mảng lớn làm che lấp toàn bộ lòng 
mạch vành và gây nhiễu ảnh (blooming artifart), chụp 
MSCT thường đánh giá không chính xác mức độ hẹp 
lòng mạch vành. Bình thường cửa sổ chọn đọc động 
mạch vành ít vôi là WW/WL 1000/200, nếu có vôi cửa 
sổ thường chọn là WW/WL 1500/300, trường hợp vôi 
hóa rất nặng WW/WL 2700/850 [4].
Hình 3. Hình ảnh 3D động mạch vành phải trước và sau tái tạo lại
ÑIEÄN QUANG VIEÄT NAM Số 35 - 08/2019 81
DIỄN ĐÀN
4. Đánh giá stent động mạch vành
Phân tích gộp độ chính xác của MSCT 64 trong 
đánh giá tái hẹp lòng stent, có 14 nghiên cứu, 895 bệnh 
nhân (1.447 stent, đường kính trung bình của stent 
3.1mm), độ nhạy 91%, độ đặc hiệu 91%, giá trị dự báo 
dương 68%, giá trị dự báo âm 98%.2
Bảng 3. Ảnh hưởng của vôi hóa lên độ chính xác theo tác giả Raff et al [8]
Điểm số vôi Sens (%) Spec (%) PPV (%) NPV (%)
0-100 (n=35) 94 95 94 95
101-400 (n=17) 100 88 90 100
401-1804 (n=18) 93 67 93 67
Hình 4. Hình ảnh curved MIP động mạch vành phải trước và sau tái tạo lại
Hình 5. Hình ảnh xử lý loạn nhịp tim trên máy Toshiba MDCT 320
Hình 5. Hình ảnh xử lý loạn nhịp tim trên máy Toshiba MDCT 320
ÑIEÄN QUANG VIEÄT NAM Số 35 - 08/201982
DIỄN ĐÀN
Hình 7. Stent động mạch vành xuống trước trái còn thông thương thuốc cản quang
Hình 8. Hình ảnh stent sinh học (stent tự tiêu) [15]
Hình 9. Hình ảnh 3D cầu nối LIMA-LAD, CABG-OM và cầu nối CABG-OM bị tắc hoàn toàn
5. Đánh giá sau phẫu thuật bắc cầu động mạch vành
ÑIEÄN QUANG VIEÄT NAM Số 35 - 08/2019 83
DIỄN ĐÀN
6. Đánh giá xuất phát bất thường và dò động mạch vành:
a. Xuất phát cao
 Hình 10. RCA xuất phát cao và lệch về phía xoang valsalva trái
Hình 11. Hình ảnh 3D động mạch vành trái độc nhất
Hình 12. Hình ảnh 3D cho thấy động mạch vành trái và động mạch vành phải xuất phát từ động mạch phổi
b. Động mạch vành độc nhất
c. Động mạch vành trái (ALCAPA) và động mạch vành phải (ARCAPA) xuất phát bất thường từ động 
mạch phổi
ÑIEÄN QUANG VIEÄT NAM Số 35 - 08/201984
DIỄN ĐÀN
Hình 13. Động mạch vành phải dãn to và dò vào thất phải; 
hình ảnh động mạch vành trái dò vào động mạch phổi 
Hình 14. Hẹp đoạn xa động mạch vành phải
Hình 15. Hình siêu âm tim hở van 3 lá và tăng áp động mạch phổi, trên CT thấy huyết khối thuyên tắc hai nhánh 
d. Dò động mạch vành
IV. CHỤP MDCT TRONG ĐAU NGỰC CẤP
Chụp cắt lớp vi tính trong đau ngực cấp an toàn, hiệu 
quả, chi phí thấp, giảm số lần nhập cấp cứu và nhập viện.
Hướng dẫn của Hội CT Tim mạch Hoa Kỳ 2014 về chỉ 
định chụp CT mạch vành cho bệnh nhân đau ngực cấp ở 
phòng cấp cứu: Bệnh nhân đau ngực nghi ngờ bệnh mạch 
vành, ECG bình thường hoặc không xác định tình trạng 
thiếu máu cơ tim và bệnh nhân có nguy cơ bệnh mạch vành 
thấp hay trung bình (điểm số TIMI: 0-2 hay 3- 4) [5]
1. Đau ngực do bệnh động mạch vành
2. Đau ngực do thuyên tắc động mạch phổi
ÑIEÄN QUANG VIEÄT NAM Số 35 - 08/2019 85
DIỄN ĐÀN
V. KHUYNH HƯỚNG MỚI CỦA MDCT TIM MẠCH
Đánh giá giải phẫu cũng như mức độ hẹp động 
mạch vành trên MDCT đã được chấp nhận và ứng dụng 
rộng rãi do độ nhạy và độ đặc hiệu rất cao. Tuy nhiên việc 
đánh giá lưu lượng dòng chảy hay tình trạng tưới máu cơ 
tim sau vị trí hẹp mạch vành vẫn mới và đầy thách thức.
Những năm gần đây có nhiều kỹ thuật mới trên 
MDCT để khảo sát vấn đề này như: Phân suất dự trữ 
lưu lượng mạch vành (Fractional Flow Reserve) FFR-
CT, Tỷ lệ không có sóng tức thời (The Instantaneous 
Wave-Free Ratio) iFR-CT hay Tình trạng tưới máu cơ 
tim lúc nghỉ và lúc gắng sức
3. Đau ngực do bóc tách động mạch chủ ngực
1. Khảo sát lưu lượng dự trữ động mạch vành
Hình 16. Phình bóc tách động mạch chủ ngực đoạn lên
Hình 17. Màng ngoài tim dày, đóng vôi và có dịch khu trú thành bên thất trái
Hình 18. Phân suất dự trữ lưu lượng động mạch vành (FFR- Fractional Flow Reserve)
4. Đau ngực do bệnh lý màng ngoài tim
ÑIEÄN QUANG VIEÄT NAM Số 35 - 08/201986
DIỄN ĐÀN
VI. KẾT LUẬN 
Chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán bệnh động 
mạch vành có giá trị và nên ứng dụng rộng rãi trong 
thực hành lâm sàng. Những trường hợp đau ngực cấp 
thì CT cũng tỏ ra an toàn, hiệu quả, chi phí thấp, giảm 
số lần nhập cấp cứu và nhập viện. 
Ngoài chẩn đoán chính xác bệnh lý mạch vành CT 
cũng đánh giá tốt các bệnh lý khác của tim như: Bệnh 
tim bẩm sinh, màng ngoài tim, bệnh cơ tim, van tim
Hướng phát triển mới như FFR-CT, iFR-CT hay đánh 
giá tưới máu cơ tim cho thấy chụp cắt lớp vi tính trong thực 
hành tim mạch có rất nhiều triển vọng trong tương lai.
2. Tưới máu cơ tim
Hình 19. Tỷ lệ không có sóng tức thời (The Instantaneous Wave-Free Ratio)
Hình 20. Hình ảnh tưới máu cơ tim lúc nghĩ trên CT 
ÑIEÄN QUANG VIEÄT NAM Số 35 - 08/2019 87
DIỄN ĐÀN
Tài liệu tham khảo 
1. Burke AP, et al. Herz 2001;26:239–44
2. Dharam J. Kumbhani et al. American Journal of Cardiology 2009. Volume 103, Issue 12 , Pages 1675-1681
3. Gottlieb, I. et al. J Am Coll Cardiol 2010;55:627-634 
4. John Hoe “Improving image quality in difficult situations – Arrythmias and atrial fibrillation, very obese patients”. 2013
5. Journal of Cardiovascular Computed Tomography 8 ( 2014 ) 254 - 271 
6. Kochanek KD et al. National Vital Statistics Reports. 2011. Vol 60, No3. 
7. Noncoronary Cardiac MDCT. Cardiovascular Imaging , V ol . 1 , N o. 1 , 2 0 0 8 
8. Raff et al. JACC 2005;46:552 
9. Shaw L et al. Radiology 2003,228: 826-833
10. Szilard Voros “ Coronary artery calcium scanning-The Agatston score and lesion specific calcium scoring”. 2013
11. Taylor et al. Appropriate Use Criteria for Cardiac Computed Tomography. 12- JACC Vol. 56, No. xx, 2010
13. Zhonghua Sun. World J Cardiol 2010 October 26; 2(10): 333-343 
14. Ohnesorge BM, Flohr TG, Becker CR, et al. Multislice and dual source CT in cardiac imaging. 2nd edition , 2007).
15 International Cardiovascular Disease Statistics, American Heart Association, 
servicios/hta/international_cardiovascular_disease_statistics.pdf.
TÓM TẮT
Bệnh mạch vành là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở Mỹ, tại các nước đang phát triển, bệnh mạch vành đang có xu 
hướng gia tăng nhanh chóng. Dự kiến đến năm 2020, gần 3/4 tổng số tử vong do bệnh mạn tính, trong đó tỷ lệ tử vong do bệnh 
tim thiếu máu chiếm 71%. Việc phát hiện sớm tổn thương động mạch vành giúp giảm tỷ lệ tử vong và cải thiện chất lượng sống 
thông qua việc kiểm soát tích cực các yếu tố nguy cơ và ổn định mảng xơ vữa.
Sự cải thiện về độ phân giải thời gian và không gian, cũng như thể tích phủ một vòng xoay của các máy MDCT thế hệ sau 
giúp đánh giá tốt bệnh lý động mạch vành với chất lượng hình ảnh cao. 
Những trường hợp đau ngực cấp thì CT cũng tỏ ra an toàn, hiệu quả, chi phí thấp, giảm số lần nhập cấp cứu và nhập viện. 
Ngoài chẩn đoán chính xác bệnh lý mạch vành CT cũng đánh giá tốt các bệnh lý khác của tim như: Bệnh tim bẩm sinh, màng 
ngoài tim, bệnh cơ tim, van tim
Hướng phát triển mới như FFR-CT, iFR-CT hay đánh giá tưới máu cơ tim cho thấy chụp cắt lớp vi tính trong thực hành 
lâm sàng tim mạch có rất nhiều triển vọng trong tương lai.
Từ khóa: Hẹp động mạch vành, chụp cắt lớp vi tính động mạch vành, chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán bệnh lý tim mạch.
Ngày nhận bài 320.6.2019. Ngày chấp nhận đăng 30.6.2019
Người liên hệ: Dương Phi Sơn, Trung tâm Y khoa MEDIC TP.HCM email: [email protected]