Di chứng sau viêm não ở trẻ em và nhu cầu chăm sóc tại Bệnh viện Nhi Trung ương (2018-2019)

 Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 4, No. 3 (2020) 41-48 
41 
 Research Paper 
Complications of Encephalitis and Health Care Needs at 
Vietnam National Children’s Hospital 
(2018-2019) 
Ho Thi Bich*, Nguyen Van Lam, Hoang Thi Hoa 
Vietnam National Children's Hospital, 18/879 La Thanh, Dong Da, Hanoi, Vietnam 
Received 2 June 2020 
Revised 19 June 2020; Accepted 29 June 2020 
Abstract 
Purpose: To determine the patterns of complication and the need to care for children after 
encephalitis. 
Methods: A progressive descriptive study was conducted with 270 pediatric encephalitis 
patients treated at the Vietnam National Children’s Hospital from August 1, 2018 to July 
31, 2019. 
Results: There were 78/270 (28.8%) patients discharged from hospital with sequelae. In 
particular, the percentage of patients who needed to walk practice was 84.6%, followed by 
the percentage of patients who had speech disabilities and hand movement practice was 
73.1%, the percentage of patients with behavior changes was 60.3%, and the percentage of 
patients with impaired learning and working ability was 61.6%, while 55.2% of the 
patients had seizures, and finally 35.9% of the patients needed hearing aids. 
Conclusions: Different etiologies leave different sequelae. Japanese encephalitis and HSV 
encephalitis leave more severe sequelae. Care needs vary depending on the severity of 
sequelae. 
Keywords: Acute Encephalitis, Sequale of Encephalitis. 
* 
_______ 
* Corresponding author. 
 E-mail address: [email protected] 
 https://doi.org/10.25073/jprp.v4i3.186 
H.T. Bich et al. / Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 4, No. 3 (2020) 41-48 
42
Di chứng sau viêm não ở trẻ em và nhu cầu chăm sóc 
tại Bệnh viện Nhi Trung ương (2018 - 2019) 
Hồ Thị Bích*, Nguyễn Văn Lâm, Hoàng Thị Hoa 
Bệnh viện Nhi Trung ương, 18/879 La Thành, Đống Đa, Hà Nội, Việt Nam 
Nhận ngày 02 tháng 6 năm 2020 
Chỉnh sửa ngày 19 tháng 06 năm 2020; Chấp nhận đăng ngày 29 tháng 6 năm 2020 
Tóm tắt 
Mục tiêu: Xác định các hình thái di chứng và nhu cầu chăm sóc trẻ di chứng sau viêm 
não. 
Phương pháp: Nghiên cứu mô tả tiến cứu 270 bệnh nhi viêm não điều trị tại Bệnh viện 
Nhi Trung ương từ 01/08/2018 đến 31/07/2019. 
Kết quả: Có 78/270 (28,8%) bệnh nhi ra viện có di chứng. Trong đó tỷ lệ bệnh nhân cần 
tập đi lại chiếm 84,6%, tiếp theo đó là khiếm khuyết về lời nói và tập cử động tay là 
73,1%, thay đổi hành vi là 60,3%, suy giảm khả năng học tập và làm việc là 61,6%, 55,2% 
số bệnh nhân còn co giật động kinh, và cuối cùng là 35,9% bệnh nhân cần trợ thính. Tuổi 
mắc bệnh viêm não chủ yếu ở nhóm trên 60 tháng. Bệnh gặp ở nam nhiều hơn nữ (nam/ 
nữ = 1,5/1). Tỷ lệ những bệnh nhi viêm não ra viện để lại di chứng là 28,8%. 
 Kết luận: Căn nguyên khác nhau để lại tình trạng di chứng khác nhau. Viêm não Nhật Bản 
và Viêm não HSV để lại di chứng nặng nề hơn. Nhu cầu chăm sóc khác nhau tùy vào mức 
độ di chứng. 
Từ khóa: Viêm não ở trẻ em, di chứng viêm não. 
1. Đặt vấn đề* 
Viêm não là bệnh nhiễm trùng cấp tính 
hệ thần kinh trung ương do nhiều nguyên 
nhân gây ra trong đó viêm não do virus 
chiếm khoảng 32% [1]. Di chứng viêm não 
là hậu quả nặng nề của bệnh, gây khó khăn 
trong cuộc sống của người bệnh. Báo cáo ở 
Anh cho thấy các di chứng phổ biến của 
viêm não tại nước này gặp tới 35% là chậm 
phát triển trí tuệ và 18% bệnh nhân có hành 
vi bất thường [2]. 
Tại khoa Truyền nhiễm Bệnh viện Nhi 
Trung ương, hàng năm tiếp nhận và điều trị 
khoảng 400 - 500 bệnh nhi viêm não. Với 
_______ 
* Tác giả liên hệ. 
 Địa chỉ email: [email protected] 
 https://doi.org/10.25073/jprp.v4i3.186 
những bệnh nhân được ra viện, tỷ lệ có biến 
chứng, di chứng chiếm tới 30 - 40% [3]. 
Do vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu 
đề tài: “Thực trạng di chứng viêm não ở trẻ 
em tại Bệnh viện Nhi trung ương” với mục 
tiêu: Xác định các hình thái di chứng và nhu 
cầu chăm sóc trẻ di chứng sau viêm não. 
2. Đối tượng và phương pháp 
2.1. Đối tượng 
Gồm 270 bệnh nhi tuổi từ 1 tháng đến 
16 tuổi, được chẩn đoán viêm não theo Tiêu 
chuẩn chẩn đoán viêm não theo Hiệp hội 
viêm não Quốc tế năm 2013 [4], điều trị tại 
Bệnh viện Nhi Trung ương từ 01/08/2018 
đến 31/07/2019. 
H.T. Bich et al. / Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 4, No. 3 (2020) 41-48 
43
2.2. Thiết kế nghiên cứu 
Thiết kế theo phương pháp mô tả, tiến cứu. 
2.3. Công cụ nghiên cứu 
Thang điểm Liverpool và xây dựng mẫu 
bệnh án nghiên cứu sẵn. Thang điểm 
Liverpool được định dạng dưới 15 câu hỏi. 
Thang điểm dùng để hỏi bố, mẹ hoặc người 
chăm sóc trẻ và quan sát hành động của trẻ 
với 15 dấu hiệu thể hiện tinh thần, vận động 
của trẻ so sánh với trẻ cùng lứa tuổi hoặc so 
với chính bản thân trẻ trước khi bị bệnh. 
Mỗi câu hỏi có điểm số từ 2 đến 5 điểm thể 
hiện khả năng làm được của trẻ, từ đó thể 
hiện mức độ di chứng. Một trẻ hoàn toàn 
bình thường sẽ có điểm số là 5 ở mỗi câu. 
Một trẻ di chứng nhẹ có điểm số là 4; di 
chứng trung bình có điểm số là 3 và trẻ di 
chứng nặng phụ thuộc hoàn toàn có điểm số 
là 2. Điểm đầu ra Liverpool cuối cùng bằng 
điểm thấp nhất cho mỗi câu hỏi [5]. 
2.4. Nội dung nghiên cứu 
Nghiên cứu tình trạng di chứng: Dùng 
thang điểm Liverpool để đánh giá tại thời 
điểm kết thúc điều trị nội trú. 
Nghiên cứu nhu cầu chăm sóc trẻ di 
chứng viêm não. 
2.5. Xử lý số liệu 
Số liệu được thu thập và xử lý bằng 
phần mềm thống kê y học SPSS 16.0 
2.6. Đạo đức trong nghiên cứu 
Nghiên cứu đã được Hội đồng đạo đức 
Bệnh viện Nhi Trung ương thông qua và 
chấp nhận. 
3. Kết quả nghiên cứu 
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng 
nghiên cứu 
- Phân bố bệnh theo tuổi 
Bảng 1. Phân bố bệnh theo tuổi 
Tuổi Số bệnh nhân n = 270 
Tỷ lệ 
% 
Trung bình 
( tuổi ) 
1 tháng - ≤ 12 tháng 36 13,3 
64,1 ± 47,9 
>12 tháng - ≤ 36 tháng 61 22,6 
>36 tháng – ≤ 60 tháng 38 14,1 
60 tháng 135 50,0 
TỔNG 270 100 
Nhận xét: Bệnh gặp ở tất cả các nhóm tuổi, tuy nhiên nhóm trên 60 tháng chiếm tỷ lệ cao 
50%. Tuổi mắc bệnh trung bình 64,1 ± 47,9 tháng. 
- Tác nhân gây bệnh 
Bảng 2. Căn nguyên gây bệnh 
Căn nguyên Số bệnh nhân Tỷ lệ% 
Viêm não do HSV 19 7,0 
Viêm não JE 55 20,4 
Viêm não EV 31 11,5 
Viêm não do virus khác 15 5,5 
Viêm não chưa rõ căn nguyên 150 55,6 
TỔNG 270 100 
H.T. Bich et al. / Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 4, No. 3 (2020) 41-48 
44
Nhận xét: Trong số 270 bệnh nhân nghiên cứu có tới 150 bệnh nhân viêm não chưa rõ căn 
nguyên chiếm tỷ lệ 55,6%. 
- Phân bố bệnh theo giới 
60,4%
39,6%
Nam
Nữ
Biểu đồ 1. Phân bố bệnh nhân theo giới. 
Nhận xét: Bệnh mắc bệnh ở nam nhiều hơn nữ với tỷ lệ nam / nữ: 1,5/1 
3.2. Di chứng viêm não 
- Kết quả điều trị: 
Bảng 3. Kết quả điều trị nội trú 
Tình trạng Số BN Tỷ lệ % 
Khỏi, ra viện 190 70,4 
Ra viện, có di chứng 78 28,8 
Tử vong 2 0,8 
Tổng 270 100 
Nhận xét: Có tới 28,8 % bệnh nhân viêm não ra viện có di chứng. 
- Mức độ di chứng: 
Biểu đồ 2. Mức độ di chứng. 
H.T. Bich et al. / Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 4, No. 3 (2020) 41-48 
45
Nhận xét: Trong số các bệnh nhân di chứng có 79,5% là di chứng nặng, 17,9% di chứng 
trung bình và 2,6% di chứng nhẹ. 
Bảng 4.Tình trạng di chứng của trẻ theo căn nguyên gây bệnh 
Tình trạng 
JE 
(n = 55) 
EV 
(n = 31) 
HSV 
(n = 19) 
VN do 
virus khác 
(n = 15) 
VN do căn 
nguyên khác 
(n = 150) 
P 
Khỏi 24 (43,6%) 31 (96,7%) 1 (5,3%) 11 (73,3%) 123 (82%) <0,05 
Nhẹ 0 0 1 (5,3%) 0 1 (0,7%) .. 
Trung bình 5 (9,1%) 0 0 1 (6,7%) 8 (5,3%)  
Nặng 25 (45,5%) 0 17 (89,4%) 3 (20%) 17 (11,3%) <0,05 
Tử vong 1 (1,8%) 0 0 0 1 (0,7%) .. 
Tổng số 30 0 18 4 25 
Nhận xét: Di chứng nặng gặp ở nhóm bệnh nhân viêm não Nhật Bản (45,5%), 
và nhóm bệnh nhân HSV (89,4%). Sự khác nhau có ý nghĩa thống kê P < 0,05. 
- Phân loại di chứng: 
Bảng 5. Phân loại di chứng 
Tình trạng BN được 4 điểm BN được 3 điểm BN được 2 điểm Tổng 
Khả năng giao tiếp 0 25 (32,1%) 32 (41,0%) 57 (73,1%) 
Ăn uống 0 23 (29,5%) 30 (38,5%) 53 (68,0%) 
Hành vi 17 (21,8%) 0 30 (38,5%) 47 (60,3%) 
Học tập và làm việc 0 47 (60,3%) 1 (1,3%) 48 (61,6%) 
Động kinh, co giật 13 (16,7%) 5 (6,4%) 25 (32,1%) 43 (55,2%) 
Khả năng nghe 5 (6,4%) 21 (26,9%) 2 (2,6%) 28 (35,9%) 
Đi bộ 1 (1,3%) 11 (14,1%) 54 (69,2%) 66 (84,6%) 
Đặt tay lên đầu 6 (7,7%) 34 (43,6%) 12 (15,4%) 57 (73,1%) 
Số bệnh nhân di chứng = 78 
Nhận xét: 73,1% bệnh nhân có di chứng về nói, 84,6% bệnh nhân có di chứng về khả năng 
đi. Các di chứng chủ yếu ở mức 3 điểm và 2 điểm. 
3.3. Nhu cầu chăm sóc trẻ di chứng viêm não 
Bảng 6. Nhu cầu chăm sóc theo các căn nguyên 
 JE 
VN do 
HSV 
VN do virus 
khác 
VN chưa rõ căn 
nguyên P 
Nhu cầu tập nói 
(n = 57) 
26 
(45,6%) 
14 
(24,6%) 
2 
(3,5%) 
15 
(26,3%) 
<0,05 
Tập ăn, uống 
(n = 53) 
25 
(47,2%) 
12 
(22,6%) 
3 
(5,7%) 
13 
(24,5%) 
<0,05 
Thay đổi hành 22 9 3 13 <0,05 
H.T. Bich et al. / Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 4, No. 3 (2020) 41-48 
46
vi (n = 47) (46,8%) (19,1%) (6,4%) (27,7%) 
Giáo dục đặc 
biệt (n = 48) 
23 
(47,9%) 
14 
(29,2%) 
3 
(6,3%) 
8 
(16,6%) 
<0,05 
Chăm sóc động 
kinh (n = 43) 
19 
(44,2%) 
11 
(25,6%) 
2 
(4,7%) 
11 
(22,5%) 
<0,05 
Trợ thính 
(n = 28) 
17 
(60,7%) 
8 
(28,6%) 
0 3 
(10,7%) 
. 
Tập đi 
(n = 66) 
27 
(40,9%) 
17 
(25,8%) 
4 
(6,1%) 
18 
(27,2%) 
<0,05 
Tập cử động tay 
(n = 52) 
22 
(42,3%) 
15 
(28,8%) 
3 
(5,8%) 
12 
(23,1%) 
<0,05 
Nhận xét: Nhu cầu chăm sóc của những bệnh nhân di chứng do các căn nguyên khác nhau 
là khác nhau. Nhóm JE Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p<0,05. 
4. Bàn luận 
4.1. Đặc điểm dịch tễ 
Tuổi: Trong nghiên cứu của chúng tôi 
thấy rằng lứa tuổi mắc bệnh viêm não chủ 
yếu trên 60 tháng chiếm tỷ lệ 50% (Bảng 1). 
Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của 
Sandeep Kumar năm 2018 nghiên cứu về 
dịch tễ học viêm não do virus ở Đông Ấn 
Độ [6]. Nguyên nhân có thể là do trẻ trên 5 
tuổi là lứa tuổi ít được chú ý đến tiêm 
phòng và tiêm nhắc lại, lứa tuổi dưới 12 
tháng còn miễn dịch từ mẹ truyền sang. 
Giới: Bệnh mắc ở cả hai giới với tỷ lệ 
nam/nữ: 1,5/1 (Biểu đồ 1). Kết quả này 
tương đồng với kết quả nghiên cứu của 
Sndeep Kumar (nam > nữ) [6]. 
Trong nghiên cứu của chúng tôi ngoài 
những căn nguyên đã tìm ra thì có tới 150 
ca (55,6%) chưa rõ căn nguyên (Bảng 2). 
Trong số các căn nguyên tìm ra thì chủ yếu 
là viêm não Nhật Bản (20,4%). Kết quả này 
thấp hơn so với kết quả của BS Nguyễn Thị 
Mai Thùy: Viêm não Nhật Bản là 24,4% 
[7]. Mặc dù ở nước ta, vắc xin viêm não 
Nhật Bản đã có trong chương trình tiêm 
chủng mở rộng từ năm 1997, số ca mắc 
viêm não Nhật Bản đã giảm đáng kể. Tuy 
nhiên các trường hợp mắc là ở lứa tuổi lớn 
chưa được tiêm nhắc lại, hoặc có tiêm 
nhưng không đủ, có một số tiêm không 
đúng lịch. Vì vậy viêm não Nhật Bản vẫn là 
nguyên nhân hàng đầu trong các trường hợp 
viêm não do virus hiện nay. 
4.2. Di chứng viêm não 
Kết quả nghiên cứu cho thấy 28,8% 
(78/270) bệnh nhi ra viện có để lại di chứng 
(Bảng 3). Kết quả này cao hơn kết quả 
trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu 
Hương di chứng là 19,9% [1], thấp hơn so 
với nghiên cứu về di chứng viêm não ở 
California của Richard J.Palmer di chứng 
44% [8]. Trong số các bệnh nhân di chứng 
có 79,5% là di chứng nặng, 17,9% di chứng 
trung bình và 2,6% di chứng nhẹ (Biểu 
đồ 2). 
Kết quả nghiên cứu cho thấy viêm não 
Nhật Bản và viêm não HSV là những căn 
nguyên hàng đầu gây tổn thương thần kinh 
và để lại di chứng nặng nề. Di chứng nặng ở 
viêm não Nhật Bản là 45,5%, viêm não 
HSV là 89,4% (bảng 4). Tình trạng di 
chứng ở các nhóm căn nguyên khác nhau có 
ý nghĩa thống kê với P < 0,05. 
Theo thang điểm Liverpool, trẻ được 5 
điểm là khỏi hoàn toàn từ 2-4 điểm là có di 
chứng và 1 điểm là tử vong (Bảng 5). Kết 
H.T. Bich et al. / Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 4, No. 3 (2020) 41-48 
47
quả nghiên cứu của chúng tôi tương đồng 
với kết quả nghiên cứu của Orli Michacli và 
cộng sự năm 2014 ở Israel và nghiên cứu 
của Pramit [2, 9]. 
4.3. Nhu cầu chăm sóc (bảng 3.6) 
Từ kết quả nghiên cứu về các hình thái 
di chứng trên chúng tôi thấy rằng các bệnh 
nhi cần được chăm sóc, vận động, tập và 
phục hồi sớm nhất có thể. Ngay sau giai 
đoạn cấp chúng ta có thể phục hồi chức 
năng cho trẻ 
Số trẻ cần tập và cải thiện khả năng nói 
là: 73,1%. Giống như những đứa trẻ đang 
tập nói, chúng ta sẽ bắt đầu với những từ 
ngắn, đơn giản trước. Nói chuyện nhiều với 
trẻ cũng là hình thức tăng vốn từ cho con. 
Kết quả cho thấy 68,0% số trẻ cần sự 
giúp đỡ trong ăn uống và tập ăn, uống. Ăn 
phụ thuộc hoàn toàn qua ống sonde hoặc đổ 
từng thìa nhỏ, ăn thức ăn lỏng trước và dạng 
thức ăn sẽ đặc dần. Nếu trẻ ăn hoàn toàn 
phụ thuộc sonde, người chăm sóc phải tập 
để trẻ nuốt và cảm nhận mùi vị thức ăn qua 
đổ thìa nhỏ, ít một. 
Một số trẻ có những hành vi lạ hay cáu 
gắt, không thích chia sẻ, nói chuyện 
(60,3%). Bố, mẹ sẽ là người chủ động gần 
gũi với con, nói chuyện nhiều hơn với con, 
kể những câu truyện hay đọc truyện cho 
con nghe 
Có tới 61,6% trẻ không có khả năng đi 
học. Vì vậy, tốt nhất nên có 1 lớp dành cho 
những đứa trẻ như vậy. Chương trình giáo 
dục có thể coi là đặc biệt với những đứa trẻ 
này. Trước hết xác định các kỹ năng và kiến 
thức mà đứa trẻ sở hữu trước khi mắc bệnh. 
Một chương trình học từ từ để lấy lại các kĩ 
năng này. Trong giai đoạn đầu có thể gặp 
nhiều khó khăn do bộ não trẻ không có khả 
năng nhớ được lâu. Vì vậy cần phải kiên trì 
và tỉ mỉ. Tỷ lệ phục hồi sẽ thay đổi và kéo 
dài theo thời gian. Môi trường học tập cũng 
rất quan trọng. Nói chung những đứa trẻ 
này để phục hồi về giáo dục tốt hơn là khi 
môi trường không bị nhiễu quá nhiều và 
mất tập trung quá nhiều. Trong lớp học tốt 
hơn là chúng được ngồi phía trên để không 
bị phân tâm bởi các bạn xung quanh. Thầy, 
cô giáo sẽ có phương pháp để những đứa trẻ 
có khả năng học tập và tiến bộ. Cha, mẹ 
cũng là những nhân tố quan trọng góp phần 
vào sự tiến bộ của trẻ. 
Một số trẻ sau ra viện vẫn có những cơn 
giật, động kinh. Tình trạng của các bé sẽ được 
cảnh báo trước cho những người xung quanh 
thường xuyên tiếp xúc với bé. Có thuốc uống 
theo phác đồ và khám theo định kỳ. 
Khả năng nghe suy giảm: 35,9% số trẻ 
có suy giảm về thính lực. Tùy từng mức độ 
có thể dùng trợ thính để trẻ được thuận tiện 
trong giao tiếp. 
Đa số trẻ di chứng không đi được hoặc 
cần sự trợ giúp (80,6%). Trước hết để trẻ 
đứng vững bằng hai chân sau đó tập bước 
ngắn một. Thông thường các bệnh nhi này 
cần kết hợp châm cứu và các bài thuốc y 
học cổ truyền khác. 
Những nhu cầu chăm sóc và phục hồi 
chức năng trên bệnh nhân di chứng do các 
căn nguyên khác nhau thì khác nhau. 
6. Kết luận 
Tuổi mắc bệnh viêm não chủ yếu ở 
nhóm trên 60 tháng. Bệnh gặp ở nam nhiều 
hơn nữ (nam/ nữ = 1,5/1). 
- Tỷ lệ những bệnh nhi viêm não ra viện 
để lại di chứng là 28,8%. Căn nguyên khác 
nhau để lại tình trạng di chứng khác nhau. 
Viêm não Nhật Bản và Viêm não HSV để 
lại di chứng nặng nề hơn. 
- Nhu cầu chăm sóc khác nhau tùy vào 
mức độ di chứng. 
Tài liệu tham khảo 
H.T. Bich et al. / Journal of Pediatric Research and Practice, Vol. 4, No. 3 (2020) 41-48 
48
[1] Huong NTT, Tung TM, Yen NTT et al. 
Clinical epidemiological characteristics of 
encephalitis - meningitis at Vietnam 
National Children’s Hospital from 2011 – 
2014. Journal of Preventive Medicine 
2015;8(168):186. (in Vietnamese) 
[2] Michaeli O, Kassis I, Shachor-Meyouhas 
Y et al. Long-term motor and cognitive 
outcome of acute encephalitis. Pediatrics 
2014;133(3):e546-52. 
[3] An PN. Encephalitis in children. Medical 
Publishing House; 2016. (in Vietnamese) 
[4] Venkatesan A, Tunkel AR, Bloch KC et al. 
Case Definitions, Diagnostic Algorithms 
and Priorities in Encephalitis: Consensus 
Statement of the International Encephalitis 
Consortium 7. Clinical Infectious Diseases 
2013;57(8):1114-1128. 
[5] Lewthwaite P, Begum A, Ooi MH et al. 
Disability after encephalitis development 
and validation of a new outcome score. 
Bull World Health Organ. 2010;88(8):584-
592. 
[6] Tripathy SK. Clinico - epidemiological 
Stady of Viral Acute Encephalitis 
Syndrome cases and Comparison to 
Nonviral Case in Children from Eastern 
India. J Glob Infect Dis. 2019;11(1):7-12. 
[7] Thanh Hoa Hospital of Pediatrics Bulletin 
khoa-hoc/NGHIEN-CUU-DAC-DIEM-
LAM-SANG-CAN-LAM-SANG-VA-
KET-QUA-DIEU-TRI-BENH-VIEM-
NAO-TAI-KHOA-HOI-SUC-CAP-CUU-
BENH-VIEN-NHI-THANH-HOA-NAM-
2015-200/ [accessed 15 May 2020]. (In 
Vietnamese) 
[8] Palmer RJ, Knox HF. Sequelae of 
encephalitis, report of a study after the 
California epidemic. Calif Med. 1956;84(2) 
:98-100. 
[9] Shrivastava P, Shrivastava DK. A study of 
sequelae of acute encephalitis syndrome in 
district Gorakhpur, Uttra Pradesh, India. Int 
J.Res Med Sci. 2016;4(4):1062-1067. 
t\