Di căn xa trong carcinôm tuyến giáp dạng nang

ĐẦU VÀ CỔ 
TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 
46 
DI CĔN XA TRONG CARCINÔM TUYẾN GIÁP DẠNG NANG 
TRẦN CHÍ TIẾN1, NGÔ VIẾT THỊNH2, TRẦN TỐ QUYÊN3, HUỲNH VĔN HUY4 
Carcinôm tuyến giáp dạng nang (FTC) là loại ung thư tuyến giáp thường gặp đứng hàng thứ hai sau 
carcinôm tuyến giáp dạng nhú (PTC). Dựa trên mức độ xâm lấn, chúng được phân thành nhóm FTC xâm lấn 
tối thiểu và FTC xâm lấn rộng. Hiện nay FTC không thể phân biệt được với BTDN dựa trên tế bào học, siêu 
âm, hoặc đặc điểm lâm sàng đơn thuần. Cho đến hiện tại, một bệnh nhân với FTC dạng xâm lấn sớm nên 
được trải qua phẫu thuật cắt thùy và eo giáp để chẩn đoán. Việc điều trị hỗ trợ là cần thiết đối với FTC dạng 
xâm lấn, bao gồm cắt giáp toàn phần, diệt giáp với Iod phóng xạ sau mổ, xạ hình toàn thân, và điều trị đè nén 
với hormon tuyến giáp. Ít hơn 10% bệnh nhân chẩn đoán FTC sẽ cho di cĕn hạch. Di cĕn xa hầu hết thường 
gặp là di cĕn phổi, xương; hiếm gặp di cĕn ở não, gan, da. Di cĕn vi thể được điều trị với liều cao Iod phóng xạ. 
Di cĕn đại thể nhưng ở dạng nốt đơn độc có thể được mổ lấy đi để cải thiện sống còn. Tỷ lệ sống còn 10 nĕm 
đối với những bệnh nhân có FTC dạng xâm lấn sớm là 98% so với 80% ở bệnh nhân có FTC dạng xâm lấn. 
Mục đích của nghiên cứu này là nhân 6 trường hợp FTC di cĕn xương để nêu lên những đặc điểm về dịch 
tễ học, lâm sàng, bệnh học, tiêu chuẩn chẩn đoán và mô thức điều trị đối với loại bệnh lý này, làm tiền đề cho 
những nghiên cứu sau này. 
ABSTRACT 
Follicular thyroid carcinoma (FTC) is the second most common type of thyroid cancer after papillary 
carcinoma. Based on the extent of invasion, it has been classified into minimally and widelt invasive subtypes. 
Currently, FTC cannot be distinguished from a follicular adenoma based on cytologic, sonographic, or clinical 
features alone. Until then, a patient with minimally invasive FTC should undergo a diagnostic thyroid lobectomy. 
Additional therapy is necessary for invasive FTC including completion thyroidectomy, postoperative radioactive 
iodine ablation, whole body scanning, and thyrotropin suppressive doses of thyroid hormone. Less than 10% of 
patients with FTC will have lymph node metastases. Systemic metastases most commonly involve the lung and 
bone and less commonly the brain, liver, and skin. Microcopic metastases are treated with high doses of 
radioactive iodine. Isolated macroscopic metastases can be resected with an improvement in survival. The 
overal 10 - year survival for patients with minimally invasive FTC is 98% compared with 80% in patients with 
invasive FTC. 
1
 ThS.BSCKII. Trưởng Khoa Ngoại 6 - Bệnh viện Ung Bướu TP. HCM 
2
 TS.BS. Phó Trưởng Khoa Ngoại 6 - Bệnh viện Ung Bướu TP. HCM 
3
 BSCKII. Phó Trưởng Khoa Ngoại 6 - Bệnh viện Ung Bướu TP. HCM 
4
 BSCKI. Khoa Ngoại 6 - Bệnh viện Ung Bướu TP. HCM 
TỔNG QUAN TÀI LIỆU 
Tỷ lệ bướu tuyến dạng nang so với FTC trong 
các mẫu bệnh phẩm sau phẫu thuật là 5:1. FTC 
có đặc điểm vi thể khá tương đồng với bướu tuyến 
dạng nang. Tuy nhiên, FTC thường có khuynh 
hướng có nhiều tế bào bướu hơn, vỏ bao dày hơn 
và không đồng đều, bên trong thường có vùng hoại 
tử và xuất huyết. FTC không thể phân biệt được 
với BTDN dựa trên những đặc điểm về tế bào học 
đơn thuần. Nó được phân biệt với BTDN dựa trên 
những tính chất sau: xâm lấn vỏ bao bướu, xâm lấn 
mạch máu, xâm lấn vỏ bao tuyến giáp, di cĕn hạch, 
di cĕn xa. 
FTC được chia thành dạng xâm lấn tối thiểu và 
dạng xâm lấn dựa trên tiêu chuẩn về hình thái học. 
FTC xâm lấn tối thiểu là dạng bướu còn nằm trong 
vỏ bao bướu với sự xâm nhiễm vi thể vào vỏ bao 
bướu mà không có sự xâm lấn mạch máu. FTC xâm 
lấn tối thiểu là dạng bướu ít ác tính với tỷ lệ sống 
còn không bệnh được báo cáo tương đương với 
BTDN lành tính. Còn FTC dạng xâm lấn được định 
nghĩa là FTC với sự xâm lấn mạch máu và/hoặc 
xâm lấn vỏ bao bướu vào nhu mô giáp lân cận, 
thường có tiên lượng xấu. Van Heerden và cs. báo 
cáo tỷ lệ tử vong chuyên biệt về bệnh 10 nĕm của 
FTC dạng xâm lấn là 15 - 28%. 
ĐẦU VÀ CỔ 
TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 
47 
FTC chiếm khoảng 10% tất cả những trường 
hợp ung thư tuyến giáp ở những vùng đầy đủ iod và 
25 - 40% ung thư tuyến giáp ở những vùng thiếu iod. 
Nó cũng thường xảy ra ở phụ nữ và bệnh nhân lớn 
tuổi với tỷ lệ nữ/nam là 3:1 và độ tuổi trung bình là 
60 tại thời điểm chẩn đoán. 10 - 15% bệnh nhân 
FTC có di cĕn xa, hầu hết thường là di cĕn phổi và 
xương, còn di cĕn não, gan, da thì hiếm gặp hơn. 
Hình 1. Tiêu chuẩn vi thể của FTC (b. Xâm nhiễm vỏ 
bao bướu, d. Xâm nhiễm mạch máu) 
Sinh bệnh học 
Khoảng 80% FTC có gen RAS đột biến hoặc có 
sự tái sắp xếp trong gen PAX8 - PPAR; đột biến 
điểm trong N-RAS, H-RAS, và K-RAS xảy ra trong 
khoảng 40% trường hợp FTC, dẫn đến những kích 
hoạt liên tục gây ra sự tĕng trưởng bướu không 
kiểm soát. 
Sự tái sắp xếp gen PAX8 - PPAR được tìm 
thấy trong 4 - 13% những trường hợp BTDN và 29 - 
56% những trường hợp FTC. Khi đột biến gen PAX8 
dẫn đến sự hợp nhất với PPAR và làm suy yếu 
chức nĕng của PPAR, dẫn đến sự mất khả nĕng 
kiểm soát ức chế sự phát triển của bướu. 
Weber và cs. đã báo cáo rằng 4 miRNA (miR - 
192, miR - 197, miR - 328, và miR - 346) ở FTC có 
biểu lộ nhiều hơn một cách có ý nghĩa so với BTDN. 
miRNA là những phân đoạn nhỏ không mã hóa của 
acid ribonucleic chứa khoảng 25 nucleotid, nó bất 
hoạt sự kiểm soát quá trình phiên mã bằng cách gắn 
vào gen promotor. Cuối cùng dẫn đến hiện tượng tế 
bào tĕng sinh và chết tự nhiên. Ngoài ra, những yếu 
tố khác có thể kể đến trong sinh bệnh học FTC bao 
gồm như đột biến gen p53, c-myc, c-fos, và thụ thể 
TSH. 
Hình 2. Sinh bệnh học của bướu 
Lâm sàng - Chẩn đoán 
Hầu hết những bệnh nhân BTDN hay FTC có 
biểu hiện lâm sàng là một nốt đơn độc trong nhu mô 
tuyến giáp bình thường. Hầu hết bệnh nhân đều 
không có triệu chứng rõ ràng. Những bệnh nhân với 
bướu lớn có thể có những triệu chứng như đau, khó 
thở, ho, nuốt nghẹn, do bướu chèn ép vào khí quản, 
dây thần kinh quặt ngược, hay vào thực quản. 
Đánh giá lâm sàng bệnh nhân với một hạt giáp 
bao gồm thực hiện FNA, siêu âm vùng cổ, đo nồng 
độ TSH huyết thanh. Trong đó, FNA hiện nay vẫn là 
phương tiện chẩn đoán quan trọng nhất. Sự hạn chế 
lớn nhất của FNA là không có khả nĕng phân biệt 
FTC với bướu tuyến dạng nang. Theo Bethesda, 
FNA cho kết quả phù hợp với tĕng sản dạng nang 
chiếm khoảng 20% trường hợp và trong đó 15 - 30% 
có nguy cơ là ác tính. 
Siêu âm được khuyến cáo cho tất cả những 
bệnh nhân với hạt giáp nghi ngờ để giúp mô tả 
đặc điểm hạt giáp cũng như tầm soát những hạt giáp 
khác của phần mô giáp còn lại. Những đặc điểm 
siêu âm đơn thuần không thể phân biệt BTDN 
với FTC. 
Gần đây những xét nghiệm về sinh học phân tử 
tìm đột biến gen đang được thử nghiệm nhằm giúp 
cải thiện độ chính xác của FNA. Nikiforov và cs. đã 
công bố kết quả của một nghiên cứu lớn đưa ra một 
danh sách các đột biến gen cần thực hiện ở những 
mẫu FNA lấy được trước mổ để giúp đánh giá hạt 
giáp của bệnh nhân. Mặc dù độ chuyên biệt cao 
(99,7%), nhưng độ nhạy của test sinh học phân tử 
đơn thuần chỉ 62%. Đột biến gen RAS có 87% khả 
nĕng là ác tính, vì thế khuyến cáo nên thực hiện 
phẫu thuật ở tất cả những bệnh nhân có gen RAS 
đột biến. 
Điều trị 
Bệnh nhân với FNA “phù hợp với tĕng sản dạng 
nang” tối thiểu phải được phẫu thuật cắt thùy chẩn 
ĐẦU VÀ CỔ 
TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 
48 
đoán. Bệnh nhân tĕng sản dạng nang mà có tiền cĕn 
xạ trị vùng đầu cổ trước đó hoặc có hạt giáp ở thùy 
đối bên thì cũng nên được cắt giáp toàn bộ để xác 
định chẩn đoán. Cắt lạnh (sinh thiết tức thì) thì 
không có hữu ích trong việc đưa ra quyết định trong 
lúc mổ bởi vì hiếm khi nó phân biệt được BTDN với 
FTC, điều này được xác định bởi thử nghiệm lâm 
sàng ngẫu nhiên. Có đến 95% trường hợp tĕng sản 
dạng nang, cắt lạnh được thực hiện trong lúc phẫu 
thuật chỉ cho kết quả là “phù hợp với tĕng sản dạng 
nang” và chẩn đoán xác định phải chờ cho đến khi 
có kết quả cắt thường. 
Cắt thùy là điều trị tiêu chuẩn cho những bệnh 
nhân với BTDN và FTC xâm lấn tối thiểu. Còn FTC 
dạng xâm lấn thì thường ác tính hơn vì tiềm nĕng 
di cĕn xa và tiên lượng xấu, những bệnh nhân này 
cần được điều trị là cắt giáp toàn bộ. Việc nạo hạch 
cổ dự phòng thì không được cân nhắc ở những 
bệnh nhân FTC bởi vì chỉ < 10% trường hợp bệnh 
có di cĕn hạch. Nạo hạch cổ nhóm VI thì được thực 
hiện ở những bệnh nhân đã có di cĕn hạch và có 
khẳng định có di cĕn xa. Việc cắt giáp hoàn tất nên 
thực hiện trong tuần đầu sau lần mổ cắt giáp đầu 
tiên hoặc là 3 tháng sau đó để tránh khó khĕn do 
dính. Việc chậm trễ quá 6 tháng từ lần mổ đầu có 
thể liên quan đến nguy cơ cao di cĕn hay giảm tỷ lệ 
sống còn. 
Những bệnh nhân với chẩn đoán sau cùng là 
BTDN hay FTC xâm lấn tối thiểu thì không cần phải 
điều trị hỗ trợ thêm. ở nhóm này, việc điều trị nội tiết 
đè nén là không cần thiết, hormon tuyến giáp chỉ 
dùng điều trị cho những trường hợp bệnh nhân suy 
giáp sau phẫu thuật (có thể xảy ra sau cắt thùy là 1/3 
trường hợp). Việc diệt giáp bằng phóng xạ và xạ 
hình toàn thân không có chỉ định. 
Sau phẫu thuật, bệnh nhân FTC xâm lấn được 
điều trị với liều 30mCi iod 131 (bệnh nhân được 
ngoại trú), để diệt những mô giáp còn sót lại và diệt 
những ổ di cĕn vi thể. Xạ hình toàn thân được 
khuyến cáo sau khi diệt giáp để xác định bệnh di cĕn 
xa. Diệt giáp giúp làm giảm nguy cơ bệnh tái phát, 
việc phá hủy mô giáp bình thường còn lại (nguồn 
sinh ra Tg và hấp thu iod), giúp tĕng độ nhạy của 
nồng độ theo dõi Tg trong máu và của xạ hình toàn 
thân từ đó dễ phát hiện bệnh tái phát. 
Ở những bệnh nhân FTC dạng xâm lấn, việc 
điều trị ức chế TSH bằng hormon tuyến giáp là cần 
thiết để làm chậm sự phát triển những tế bào ung 
thư còn sót lại và làm giảm nguy cơ tái phát. 
Ở những bệnh nhân FTC nguy cơ thấp, nồng độ 
TSH nên duy trì từ 0,3 - 2uIU/ml, những bệnh nhân 
nguy cơ cao thì nên giữ khoảng 0,1 - 0,5uIU/ml, 
những bệnh nhân di cĕn xa hoặc bệnh còn dai dẳng 
thì giữ TSH < 0,1uIU/ml. 
Theo dõi 
Ước tính khoảng 11 - 39% bệnh nhân FTC sẽ 
tái phát bệnh (Ung thư tuyến giáp tái phát thường 
phát triển trong 2 nĕm đầu sau phẫu thuật). Vì thế 
những bệnh nhân FTC xâm lấn thì cần được theo 
dõi sát bệnh sử, khám lâm sàng, đo nồng độ TSH, 
Tg, AntiTg mỗi 3 - 6 tháng cho 2 nĕm đầu tiên, và 
sau đó là mỗi nĕm một lần; siêu âm cổ thì thực hiện 
6 - 12 tháng sau phẫu thuật và mỗi nĕm sau đó trong 
3 - 5 nĕm (phụ thuộc vào nguy cơ tái phát của bệnh 
nhân và dựa vào kết quả nồng độ Tg theo dõi). Nồng 
độ Tg (khi kích thích TSH) thực hiện sau khi bệnh 
nhân suy giáp (hoặc là sau khi bệnh nhân sử dụng 
TSH tái tổ hợp) và thực hiện mỗi nĕm sau khi diệt 
giáp để xác định bệnh không còn tồn tại. Những 
bệnh nhân được chẩn đoán là không tồn tại bệnh thì 
chỉ cần theo dõi Tg với TSH không kích thích. 
Tg (không kích thích TSH) nếu tĕng trên 2ng/ml theo 
thời gian theo dõi có thể là dấu hiệu tái phát của 
bệnh, vì thế nên lập lại Tg (khi TSH kích thích) để 
theo dõi bệnh. 
Đối với những bệnh nhân mà không có bằng 
chứng của bệnh (có nồng độ Tg không phát hiện 
được, siêu âm cổ bình thường, xạ hình toàn thân 
trước đó âm tính), việc lặp lại xạ hình toàn thân với 
iod phóng xạ thì không cần thiết; chỉ thực hiện khi 
bệnh nhân có tĕng nồng độ Tg trong máu và siêu âm 
cổ bình thường. Những xét nghiệm hình ảnh học 
khác như: CT scan vùng đầu - cổ - ngực; MRI cho 
vùng cột sống - chậu và xương đùi; và PET được 
thực hiện cho những bệnh nhân với Tg tĕng nhưng 
siêu âm cổ bình thường, xạ hình bình thường. 
CT hữu ích để xác định di cĕn phổi. MRI là mô thức 
tốt nhất để xác định di cĕn xương. Còn PET có 
vai trò vừa chẩn đoán vừa để tiên lượng, những 
tổn thương dương tính trên PET thường có 
tiên lượng xấu. 
Điều trị tái phát và di cĕn xa 
Việc phẫu thuật với rìa diện cắt không bướu 
là nguyên tắc quan trọng khi điều trị bệnh tái phát 
tại chỗ tại vùng, phẫu thuật đồng thời cũng lấy đi 
những mô tuyến giáp còn sót lại. Di cĕn hạch cổ 
nhóm trung tâm trên đại thể được điều trị với nạo 
hạch cổ trung tâm. Di cĕn hạch cổ bên trên đại thể 
được điều trị bằng nạo hạch cổ chọn lọc. Di cĕn xa 
trên đại thể ở xương , phổi, hay não nếu như còn 
khu trú cũng có thể được mổ lấy đi để làm cải thiện 
tỷ lệ sống còn. 
Phẫu thuật cũng đóng vai trò quan trọng ở 
những trường hợp bệnh nhân di cĕn xa ở thân đốt 
sống hay xương dài để ngĕn chặn việc gãy xương 
bệnh lý cũng như làm giảm nhẹ những di chứng 
thần kinh. Ngoài ra, phẫu thuật cũng có thể chỉ định 
cho những trường hợp đau nghiêm trọng không đáp 
ĐẦU VÀ CỔ 
TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 
49 
ứng với điều trị nội khoa và cho những trường hợp 
di cĕn xa không đáp ứng iod phóng xạ. 
Di cĕn xa vi thể được điều trị với liều cao iod. 
FTC di cĕn xa đáp ứng điều trị iod phóng xạ trong 
75% trường hợp. Liều 150mCi iod 131 sử dụng để 
điều trị cho những bệnh nhân có di cĕn hạch vi thể. 
Liều 200mCi iod 131 được sử dụng cho những bệnh 
nhân có di cĕn hệ thống. Iod phóng xạ rất có hiệu 
quả cho việc điều trị những trường hợp di cĕn phổi 
dạng nốt vi thể ở những bệnh nhân trẻ (được phát 
hiện nhờ vào xạ hình toàn thân mà Xquang phổi 
không phát hiện được), cụ thể là tỷ lệ sống còn 10 
nĕm được báo cáo là lên đến 90%, thậm chí bệnh 
có thể điều trị khỏi hẳn với 35 - 45% bệnh nhân. 
Trái lại ở những trường hợp di cĕn phổi dạng nốt đại 
thể (phát hiện được qua Xquang phổi) lại đáp ứng 
rất kém với iod phóng xạ, và tỷ lệ sống còn 10 nĕm 
chỉ còn 11%. 
Di cĕn xương thường ít tập trung iod phóng xạ 
và vì thế bệnh có tiên lượng xấu hơn so với di cĕn 
phổi. Ước lượng rằng liệu pháp iod 131 phát huy 
hiệu quả chỉ khoảng 55% bệnh nhân và chỉ có 17% 
bệnh nhân có biểu hiện thuyên giảm bệnh. Xạ trị 
ngoài có thể được sử dụng để làm giảm nhẹ những 
cơn đau xương, đồng thời giúp kiểm soát sự phát 
triển của những ổ di cĕn không bắt iod phóng xạ. 
Di cĕn não thì chỉ chiếm < 1% trong FTC di cĕn 
xa, bệnh thường có tiên lượng xấu với thời gian 
sống còn trung bình khoảng 1 nĕm. Khi phẫu thuật 
lấy bướu không còn là sự chọn lựa thì việc xạ trị 
ngoài là hữu ích trong việc điều trị giảm nhẹ. 
Cân nhắc sử dụng liệu pháp nhắm trúng đích như 
sorafenib hay sunitinib cho những bệnh nhân di cĕn 
xa mà kháng iod phóng xạ. 
Tiên lượng 
Shaha và cs. báo cáo tỷ lệ sống còn toàn bộ tại 
thời điểm 5,10,và 20 nĕm đối với FTC tính chung lần 
lượt là 85%, 80%, và 76%. Khi phân chia thành 
những phân nhóm nhỏ hơn bao gồm nguy cơ thấp, 
trung bình, và cao (dựa trên tuổi, giai đoạn T, bệnh 
di cĕn xa, dạng mô học, grad mô học), thì tỷ lệ sống 
còn 10 nĕm tương ứng là 98%, 88%, 56%, tỷ lệ 
sống còn 20 nĕm tương ứng là 97%, 87%, và 49%. 
D’Avanzo và cs. đã báo cáo rằng những bệnh nhân 
FTC xâm lấn tối thiểu có tỷ lệ sống còn 10 nĕm là 
98%, so với FTC xâm lấn mạch máu (có hoặc không 
có xâm lấn vỏ bao bướu) thì là 80%, còn với FTC 
xâm lấn rộng vào nhu mô tuyến giáp thì chỉ còn 
38%. Nguyên nhân tử vong của bệnh hầu hết là do 
di cĕn xa. 
BỆNH ÁN LÂM SÀNG 
Trường hợp 1: Bệnh nhân Bùi Thị T., nữ, 39 tuổi 
Bệnh nhân đau cột sống tĕng dần kèm yếu 
và tê hai chân trong khoảng thời gian 6 tháng, 
đến 8/2015 thì liệt cả hai chân, BV. CTCH chẩn 
đoán: Ung thư di cĕn xương CRNP. Điều trị: Mở bản 
sống N10 giải ép, sinh thiết bướu, kết hợp xương 
N8, N9, N11, N12. GPB: FTC di cĕn xương. Chuyển 
BVUB. 
Siêu âm cổ: Theo dõi K giáp thùy (T), FNA: Tổn 
thương dạng nang. Xquang phổi: Ghi nhận hình ảnh 
giảm đậm độ đầu trong cung sau xương sườn 3 (P). 
Xạ hình xương: tổn thương xương sườn 3 (P); đốt 
sống D9, D10, D11. HMMD: TTF1, THYRO (+++), 
phù hợp FTC di cĕn xương. 
Điều trị: Cắt giáp toàn bộ, đang điều trị Iod 131 
(150 - 150 - 200mCi). 
Lần tái khám gần nhất: đi lại được, còn tê hai 
chân. TSH > 100, Tg > 500, AntiTg: 106,6. SA: bt, 
XHX (+). 
Trường hợp 2: Bệnh nhân Trương Thị T., nữ, 
63 tuổi. 
Cách nhập viện 1 tháng, bệnh nhân đau cột 
sống thắt lưng kèm tê và yếu dần 2 chân. Khám BV. 
CTCH chẩn đoán: ung thư di cĕn xương CRNP. 
Điều trị: Lấy bướu, cố định cột sống. GPB: FTC di 
cĕn xương. Chuyển BVUB. 
Siêu âm cổ: Đa nhân giáp 2 thùy không điển 
hình lành tính, FNA (P), (T): Phình giáp tuyến. 
Xquang phổi: Rộng bờ trung thất (P). Xạ hình 
xương: Hình ảnh hấp thu bất thường tại đốt sống từ 
N3 đến N10. HMMD: TTF1, THYRO (+++), phù hợp 
FTC di cĕn xương. 
Điều trị: Cắt giáp toàn bộ, đang điều trị Iod 131 
(150 – 150 - 200mCi). 
Lần tái khám gần nhất : đi lại được. TSH: 30,1, 
Tg: 3,34, AntiTg: 315,3. SA: bt, XHX (+). 
Trường hợp 3: Bệnh nhân Lê Thị L. , nữ, 61 tuổi 
Cách nhập viện 1 nĕm, bệnh nhân phát hiện 
bướu phần mềm vùng trước xương ức lớn dần, 
BVUB chẩn đoán: Theo dõi Sarcôm sụn thân xương 
ức. Sinh thiết bướu, GPB: Carcinôm tuyến di cĕn 
phần mềm. 
Siêu âm cổ: Bướu giáp thùy (P), FNA (P), (T): 
tổn thương dạng nang. Xquang phổi: bình thường. 
Xạ hình xương: Tổn thương xương ức chưa loại trừ 
ác tính. HMMD: HEPART-1 (-); CK,EMA (+) rời rạc; 
TTF1, THYRO, VIM (+) lan tỏa, phù hợp FTC di cĕn. 
ĐẦU VÀ CỔ 
TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 
50 
Điều trị: Cắt giáp toàn bộ, đang điều trị Iod 131 
(150mCi) 
Lần tái khám gần nhất : Đi lại được. TSH: 3,7, 
Tg>500, AntiTg: 10,52. SA: bt, XHX (+). 
Trường hợp 4: Bệnh nhân Lê Vĕn H., nam, 
60 tuổi 
Cách nhập viện 20 nĕm, bệnh nhân phát hiện 
có sự giới hạn vận động cánh tay (T), BV. CTCH 
chẩn đoán: Theo dõi ung thư di cĕn đầu trên xương 
cánh tay (T). Sinh thiết bướu, GPB: FTC di cĕn 
xương. 
Siêu âm cổ: K giáp thùy (T), FNA: tổn thương 
dạng nang. Xquang phổi: Bình thường. Xạ hình 
xương: Tổn thương xương sọ vùng đỉnh (P), đầu 
trên xương cánh tay (T), cung sau xương sườn 8,11 
(T), D8, L1,L3, xương chậu (T). HMMD: TTF1, 
THYRO (+), phù hợp FTC di cĕn xương. 
Điều trị: cắt giáp toàn bộ, đang điều trị Iod 131 
(150-200-200mCi) 
Lần tái khám gần nhất : lâm sàng ổn. TSH: 14, 
Tg>500, AntiTg: 15. SA: bt, XHX (+). 
Trường hợp 5: Bệnh nhân Lâm Thành H., nam, 
58 tuổi 
Cách nhập viện 10 nĕm, bệnh nhân phát hiện 
bướu vùng trước cổ, chưa điều trị gì, không kèm 
triệu chứng gì khác, nay khám BVNDGĐ vì chẩn 
đoán di cĕn đốt sống D1, D2 trên MRI, nghĩ nguyên 
phát là K giáp, nhập viện Ung Bướu. 
Siêu âm cổ: Theo dõi bướu giáp thùy (P) + 
phình giáp thùy (T), FNA nhân thùy (P): Nghi ngờ 
PTC, MRI: K di cĕn đốt sống D1,D2, nghĩ nguyên 
phát là K giáp. 
Điều trị: Cắt giáp toàn bộ, đang điều trị Iod 131 
(100mCi), GPB: phù hợp FTC. 
Lần tái khám gần nhất : lâm sàng ổn. TSH: 80, 
Tg>500, AntiTg: 11. SA: bt, XHX (+). 
Trường hợp 6: Bệnh nhân Huỳnh Thị U. Nữ, 
62 tuổi 
Cách nhập viện 8 tháng, bệnh nhân bắt đầu 
đau mặt trong đùi (P) lan vùng bẹn, mức độ đau tĕng 
dần, bệnh nhân tự điều trị thuốc nam, thuốc giảm 
đau khác nhưng không bớt, khám và nhập viện 
Ung Bướu. 
MRI: Tổn thương choáng chỗ xương mu (P), 
xâm lấn cơ bịt trong và ngoài, khả nĕng tổn thương 
thứ phát. XHX: tổn thương xương mu (P), đốt sống 
L5 theo dõi K di cĕn xương. Siêu âm cổ: Nhân vôi 
hóa viền hoàn toàn thùy (P) 12 x 8mm, FNA: Phình 
giáp. Kết quả sinh thiết tổn thương xương mu (P): 
FTC, xâm nhiễm. 
Điều trị: Cắt giáp toàn bộ, đang điều trị Iod 131 
(150mCi), GPB: FTC. 
Lần tái khám gần nhất: Lâm sàng ổn. TSH: 20, 
Tg>500, AntiTg: 19. SA: bt, XHX (+). 
Hình 3. Đại thể nhân giáp FTC thùy (P) 
Hình 4. FTC di cĕn xương ức 
Hình 5. FTC di cĕn xương cột sống và đầu trên 
xương cánh tay 
ĐẦU VÀ CỔ 
TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 
51 
Hình 6. Xạ hình xương (di cĕn xương mu P) 
a. b. 
Hình 7. Bn Bùi Thị T. (a. Hình ảnh mất tính liên tục 
của vỏ bao bướu, b. Hình ảnh xâm nhiễm của tế bào 
bướu bám và len lõi vào các vách xơ) 
BÀN LUẬN 
Sơ lược y vĕn cho thấy hầu hết bệnh nhân là 
giới nữ và trên 45 tuổi. FTC chiếm tỷ lệ cao hơn tại 
những vùng dịch tễ phình giáp cũng như những khu 
vực thiếu hụt iod. Trong 6 bệnh nhân chúng tôi khảo 
sát, nữ chiếm 75%, và bệnh nhân trên 45 tuổi chiếm 
75%, điều này cũng phần nào phù hợp với y vĕn. 
Biểu hiện lâm sàng thường là một hạt giáp đơn 
độc không đau, đôi khi có những triệu chứng như 
đau, khó thở, nuốt nghẹn, do bướu lớn chèn ép vào 
khí quản, thực quản, hay thần kinh hồi thanh quản. 
Cả 6 trường hợp chúng tôi khảo sát đều không có 
những triệu chứng lâm sàng đến từ bướu giáp, mà 
đều là những biểu hiện đến từ cơ quan bị di cĕn xa, 
cụ thể như: 2 trường hợp là bệnh nhân than đau 
vùng cột sốt thắt lưng, kèm yếu dần và tê 2 chân 
một thời gian trước khi nhập viện và được chẩn 
đoán FTC di cĕn xương; 1 trường hợp khác thì phát 
hiện có sự giới hạn vận động cánh tay (T), sau đó 
chẩn đoán FTC di cĕn đầu trên xương cánh tay (T); 
trường hợp còn lại thì bệnh nhân tình cờ phát hiện 
khối bướu vùng trước xương ức lớn dần, sau đó 
cũng được chẩn đoán là do FTC di cĕn đến. Đây là 
điểm khác biệt rất lớn của FTC so với PTC, đó là 
bệnh nhân dù đã di cĕn xa nhưng tại chỗ vẫn chưa 
có biểu hiện lâm sàng nào rõ ràng giúp chẩn đoán 
bướu nguyên phát. 
Bernier M và cs. tổng kết 108 trường hợp di cĕn 
xương trong ung thư tuyến giáp biệt hóa tốt nói 
chung, đánh giá mô học của bướu giáp giúp chẩn 
đoán 77 trường hợp FTC và 19 trường hợp là PTC, 
12 trường hợp còn lại có tiền cĕn cắt một phần 
tuyến giáp (đã thực hiện từ 1 - 42 nĕm trước thời 
điểm chẩn đoán di cĕn xương) nên không thể đánh 
giá mô học của bướu. Lin J và cs. cũng báo cáo trên 
70 trường hợp FTC di cĕn phổi đã cho rằng 1 trong 
những lý do khiến ung thư dạng nang thường phát 
hiện bệnh ở giai đoạn tiến xa tại thời điểm chẩn 
đoán là do việc chẩn đoán sai từ ban đầu là bướu 
giáp lành tính trong khi bệnh nhân FTC thật sự. 
Tất cả những ca tổng kết của chúng tôi đều có chẩn 
đoán FTC từ mô di cĕn xa, trong đó có 2 trường hợp 
FTC được củng cố chẩn đoán dựa vào GPB của 
bướu giáp sau đó. 
FTC thường là đơn ổ và < 10% có di cĕn hạch, 
ưu thế di cĕn theo đường máu, đích đến thường 
gặp là phổi và xương. Tiên lượng xấu ở những 
bệnh nhân di cĕn xương hơn so với di cĕn phổi. 
Cả 6 trường hợp của chúng tôi đều là di cĕn xương, 
không có trường hợp nào có di cĕn hạch. Di cĕn xa 
là nguyên nhân gây tử vong chính của bệnh lý này. 
Ngoài di cĕn phổi (53%) và di cĕn xương (chiếm 
20%), còn có những cơ quan khác cũng là đích 
đến của di cĕn xa trong FTC như: não, da, trung 
thất, gan, bàng quang và mắt. Di cĕn xương thường 
gặp hơn ở những bệnh nhân lớn tuổi, và lâm sàng 
thường biểu hiện di cĕn xương nhiều nơi hơn là 
một tổn thương di cĕn đơn độc. Trong nghiên cứu 
chúng tôi, cũng ghi nhận hiện tượng này, đơn cử 
là một trường hợp bệnh nhân ngoài tổn thương di 
cĕn đầu trên xương cánh tay (T), thì trên xạ hình 
xương còn ghi nhận những tổn thương xương ở 
vị trí khác như: tổn thương xương sọ vùng đỉnh (P), 
cung sau xương sườn 8,11 (T), D8, L1, L3, và 
xương chậu (T). 
FTC di cĕn xa thường có bướu nguyên phát là 
dạng xâm lấn mạch máu trên đại thể, còn dạng 
bướu xâm lấn tối thiểu (có kèm xâm lấn mạch máu 
vi thể) thì di cĕn xa ít hơn, chỉ 5%, và nếu như bướu 
xâm lấn tối thiểu đơn thuần (chỉ có xâm lấn vỏ bao 
bướu tối thiểu) thì di cĕn xa còn ít hơn nữa, chỉ 1%. 
Trong những ca của chúng tôi, tất cả bệnh nhân đều 
là dạng xâm lấn tối thiểu tuy nhiên tất cả đều cho 
di cĕn xa từ thời điểm chẩn đoán ban đầu. Đây là 
vấn đề nan giải, là thách thức cho những nhà lâm 
sàng cũng như nhà giải phẫu bệnh, vì hiện tại các 
phương tiện của chúng ta vẫn còn hạn chế để có thể 
giúp chẩn đoán bệnh sớm hơn, từ đó góp phần điều 
trị sớm và cải thiện tiên lượng bệnh nhân. 
ĐẦU VÀ CỔ 
TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 
52 
Vai trò FNA: FTC có đặc điểm tế bào học khá 
tương đồng với BTDN. Vì thế FNA đơn thuần không 
thể giúp chẩn đoán xác định FTC (vì để chẩn đoán 
FTC cần phải thấy được hình ảnh xâm lấn vỏ bao 
bướu hay xâm lấn mạch máu). Nghiên cứu chúng tôi 
cũng không ngoại lệ, có 4 trường hợp FNA là tổn 
thương dạng nang, còn 2 trường hợp thì đọc là 
phình giáp, như vậy hiện tại FNA không giúp nhiều 
trong chẩn đoán bệnh. 
Vai trò cắt lạnh: Độ nhạy, độ đặc hiệu và độ 
chính xác của cắt lạnh thì cũng tương đương với 
FNA và cắt lạnh hiếm khi cung cấp thêm thông tin 
đối với những bệnh nhân có FNA phù hợp với tĕng 
sản dạng nang. Có đến 95% trường hợp tĕng sản 
dạng nang, cắt lạnh được thực hiện trong lúc phẫu 
thuật chỉ cho kết quả là “phù hợp với tĕng sản dạng 
nang” và chẩn đoán xác định phải chờ cho đến khi 
có kết quả cắt thường. Chen và cs. đã cho thấy 
rằng: đối với tĕng sản dạng nang thì thực hiện cắt 
lạnh không đem thông tin hữu ích trong 87% và 
không chính xác trong 5%. Trong những trường hợp 
của chúng tôi, có 2 trường hợp bệnh nhân được cắt 
lạnh, thì có 1 TH cho kết quả phù hợp FTC, còn 
trường hợp còn lại thì chỉ thấy hình ảnh phình giáp. 
Điều này cho thấy việc lấy trọn bệnh phẩm và đọc 
trên nhiều lát cắt qua bướu mới có thể chẩn đoán 
chính xác được FTC, và cắt lạnh vì áp lực thời gian 
nên không thể thỏa mãn tiêu chí trên. 
Từ những khó khĕn trên, Huang C và cs. đã chỉ 
ra rằng để cải thiện độ chính xác trong chẩn đoán 
FTC, cần tĕng số mẫu bệnh phẩm lấy được sau 
phẫu thuật. Cần nhấn mạnh rằng, những đặc điểm 
thể hiện ác tính của FTC dạng xâm lấn tối thiểu đôi 
khi chỉ phát hiện từ một phần nhỏ của bướu. Do đó, 
khuyến cáo là nên lấy trọn bệnh phẩm, đọc trên 
nhiều lát cắt và phải có nhà giải phẫu bệnh nhiều 
kinh nghiệm. 
Việc áp dụng những tiêu chuẩn nghiêm ngặt 
trên vi thể là mối quan tâm hàng đầu để có thể chẩn 
đoán FTC dạng xâm lấn tối thiểu từ đó giúp hướng 
dẫn nhà lâm sàng đưa ra hướng điều trị hợp lý, 
tránh việc phẫu thuật quá mức và không cần thiết. 
Tuy nhiên, khi bệnh có di cĕn xa, điều trị bắt buộc là 
cắt giáp toàn bộ và diệt giáp bằng iod phóng xạ. 
Di cĕn xương thường ít đáp ứng với iod phóng xạ 
hơn, và có tiên lượng xấu hơn di cĕn phổi. Vì thế, 
nếu được nên phẫu thuật để lấy bỏ khối di cĕn, 
điều này đã được chứng minh là đem đến kết cuộc 
tốt hơn nhiều, đặc biệt là đối với những bệnh nhân 
còn trẻ tuổi. Những bệnh nhân di cĕn thân đốt sống 
và có những triêu chứng thần kinh do xẹp đốt sống 
hoặc do bướu chèn ép là những người phù hợp 
cần phải được cố định cột sống với phẫu thuật lấy 
bướu và định hình cột sống qua da. Cả 6 trường 
hợp chúng tôi cũng thực hiện đúng những điều trên, 
và hiện tại bệnh đáp ứng một phần và vẫn đang 
được tiếp tục theo dõi. 
Shaha và cs. báo cáo tỷ lệ sống còn toàn bộ tại 
thời điểm 5, 10, và 20 nĕm đối với FTC tính chung 
lần lượt là 85%, 80%, và 76%. Nhóm bệnh nhân của 
chúng tôi hiện tại tất cả vẫn còn sống và vẫn được 
tiếp tục theo dõi, chúng ta cần có thêm thời gian 
theo dõi lâu hơn để đánh giá được tiên lượng và tái 
phát của bệnh nhân chính xác hơn. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1. Arslan S, Arslan E. Scalp metastases from 
thyroid carcinomas: review of clinical and 
pathological features. J Med Updates. 
2014;4(2): 71 - 76. 
2. Sevinc A, Buyukberber S, Sari R, Baysal T, 
Mizrak B. Follicular thyroid cancer presentng 
initally with sof tssue metastasis. Jpn J Clin 
Oncol. 2000; 30(1): 27 - 29. 
3. Simoes MS, Asa SL, Kroll TJ, et al. Follicular 
carcinoma. In: DeLellis RA, Lloyd RV, Heitz PV, 
Eng C, eds. World Health Organizaton 
Classifcaton of Tumors. Pathology and genetcs 
of tumours of endocrine organs. Lyon: IARC 
Press; 2004: 67 - 72. 
4. Rosai J, Carcangiu ML, DeLellis RA. Follicular 
carcinoma. In: Rosai J, Carcangiu ML, DeLellis 
RA, eds. Tumors of the thyroid gland. 3rd series. 
Washington, DC: Armed Forces Insttute of 
Pathology; 1992: 49 -64. 
5. Schneider DF, Chen H. New developments in 
the diagnosis and treatment of thyroid cancer. 
CA Cancer J Clin. 2013; 63(6): 374 - 394.