Dậy thì sớm ở trẻ tăng sản thượng thận bẩm sinh: Báo cáo 2 trường hợp

Tạp chí “Nội tiết và Đái tháo đường” Số 43 - Năm 2020 
89 
DẬY THÌ SỚM Ở TRẺ TĂNG SẢN THƯỢNG THẬN BẨM SINH: 
BÁO CÁO 2 TRƯỜNG HỢP 
Lê Thỵ Phương Anh, Hoàng Thị Thủy Yên 
Trường Đại học Y Dược Huế, Đại học Huế 
DOI: 10.47122/vjde.2020.43.13 
ABSTRACT 
Precocious puberty in congenital adrenal 
hyperplasia: 2 case report 
Congenital adrenal hyperplasia is a rare 
condition that requires lifelong treatment. 
During the treatment process, children will be 
able to appear these sexual properties of 
precocious puberty such as pubic hair, breasts 
development... before 8,9 years old, that make 
clinicians hesitate about it’s pathology. We 
report 2 cases of precocious puberty 
complicating congenital adrenal hyperplasia 
to provide additional clinical data for 
colleagues in the approach and the diagnosis. 
Keywords: congenital adrenal 
hyperplasia, precocious puberty, premature 
adrenarche. 
TÓM TẮT 
Tăng sản thượng thận bẩm sinh là một 
bệnh lý hiếm gặp, cần điều trị suốt đời. Trong 
quá trình điều trị trẻ sẽ có thể xuất hiện sớm 
trước 8,9 tuổi các đặc tính sinh dục của giai 
đoạn dậy thì như có lông mu, ngực lớn làm 
các bác sĩ lâm sàng khá băn khoăn về nguyên 
nhân thực sự của nó. Chúng tôi báo cáo 2 
trường hợp dậy thì sớm ở trẻ tăng sản thượng 
thận bẩm sinh nhằm cung cấp thêm dữ liệu 
lâm sàng cho các đồng nghiệp trong tiếp cận 
và chẩn đoán. 
Từ khóa: tăng sản thượng thận bẩm sinh, 
dậy thì sớm, lông mu phát triển sớm. 
Ngày nhận bài: 13/10/2020 
Ngày phản biện khoa học: 07/11/2020 
Ngày duyệt bài: 13/12/2020 
Email: [email protected] 
Điện thoại: 0902343156 
1. GIỚI THIỆU 
Tăng sản thượng thận bẩm sinh(TSTTBS) 
là một bệnh lý hiếm gặp, khó chẩn đoán và 
cần điều trị thay thế suốt đời. TSTTTBS có 
hai thể lâm sàng: thể mất muối nước và thể 
nam hóa. Tùy thuộc vào giới tính của trẻ và 
thời điểm điều trị cũng như sự tuân thủ điều 
trị mà sau này sẽ xuất hiện sớm các đặc tính 
dậy thì như có lông mu, ngực lớn, dương vật 
lớn[6]. Chúng tôi trình bày 2 trường hợp 
lâm sàng gồm 1 trường hợp dậy thì sớm 
(DTS) trung ương ở trẻ TSTTTBS mới bắt 
đầu điều trị, và 1 trường hợp DTS ngoại vi ở 
trẻ trai chưa được chẩn đoán TSTTTBS. 
2. CÁC TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG 
Trường hợp lâm sàng 1 
Một bé trai 4 tuổi đến khám vì dương vật 
lớn. Khai thác tiền sử: con thứ nhất, sinh 
thường, đủ tháng, mẹ thấy bé có da xạm, 
dương vật lớn và chiều cao vượt trội hơn bạn 
từ bé. Chưa được chẩn đoán bệnh lý nội tiết 
gì trước đây.Không uống thuốc bổ hay loại 
sản phẩm nào đặc biệt. 
Khám: bé xạm da toàn thân, thâm đen 
quanh kẽ, nếp gấp khuỷu. Chiều cao 112cm. 
Cân nặng 23kg. Huyết áp 120/60cmHg. Lông 
mu P2, dương vật 7cm, bìu thâm. Tinh hoàn 
G1 (đo bằng chuỗi hạt), siêu âm: tinh hoàn 
phải 1,7 cm3, tinh hoàn trái 1,4cm3. Siêu âm 
và MRI tuyến thượng thận: chưa phát hiện bất 
thường. Không phát hiện khối u ổ bụng.Tuổi 
xương 7,5 tuổi. 
Các kết quả xét nghiệm: Cortisol máu 8h 
83mmol/l; 16h 56mmol/l (giảm); ACTH: 142, 
0 pg/ml (tăng); 17OHP 12, 25 ng/dl; 
Testosteron 0,2 ng/ml; Sau test synacthen: 
cortisol 8h là 67mmol/l. Trẻ được cho làm xét 
nghiệm gen: kết quả có 1 biến thể trên gen 
CYP11B1 gây bệnh. 
Trẻ được chẩn đoán TSTTTBS thể 
11betahydroxylase, được điều trị với 
hydrocortisol và aldacton, enalapril. Theo dõi 
sau 1 năm, chiều cao của trẻ là 121 cm, cân 
nặng 31kg, huyết áp 110/ 60mmh Hg, da sáng 
màu hơn, không còn lông mu, tinh hoàn G1, 
Tạp chí “Nội tiết và Đái tháo đường” Số 43 - Năm 2020 
90 
dương vật không lớn hơn (7cm). 
Trường hợp lâm sàng 2 
Trẻ gái 3 tuổi đến khám vì khàn giọng, có 
lông mu P2.Khai thác tiền sử: con thứ 2 trong 
gia đình, chị gái đầu khỏe mạnh,phát triển 
bình thường. Sau sinh có phì đại âm vật 
Prader II-III và được tạo hình âm vật lúc 2 
tuổi. Xét nghiệm karyotype 46 XX SRY (-). 
Không điều trị nội khoa. Khám: trẻ tỉnh, da 
môi hồng. Chiều cao 104cm. Cân nặng 
15kg.Khàn giọng. Ngực B1, có lông mu P2. 
Xét nghiệm: Na/K/Cl: 141/3,83/101,2 
mmol/l; Cortisol máu 8h 2,03 mcgam/dl. 
Testosterone 139ng/dl; 17OHP: 12.80ng/ml; 
Tuổi xương: 7 tuổi 9 tháng; Siêu âm bụng: 
chưa phát hiện bất thường. 
Trẻ được chẩn đoán TSTTTBS thể nam 
hóa, cho điều trị với hydrocortisol liều 
10mg/m2/ngày. Sau 4 tháng, khám lại, chiều 
cao 108 cm, cân nặng 19kg. Trẻ hết lông mu, 
nhưng ngực lớn B2. Môi lớn sậm màu, âm 
vật to. Test Dipherelin: 
Xét nghiệm Trước test Sau test 
LH 0,208 mUI/ml 7,26 mUI/ml 
FSH 0,389 mUI/ml 18,37 mUI/ml 
Étradiol 5,00 pg/ml 5,00 pg/ml 
Siêu âm tử cung: chiều cao tử cung 22cm, 
không thấy nang noãn lớn.MRI sọ não chưa 
phát hiện bất thường. 
Chẩn đoán: DTS trung ương ở trẻ 
TSTTTBS. Cho điều trị Zoladex tiêm hàng 
tháng và điều trị thay thế với hydrocortisol. 
Sau 5tháng ngực trở về bình thường, không 
có lông mu, môi lớn màu nhạt hơn. Chúng tôi 
ngưng tiêm cho trẻ sau 12 tháng và theo dõi 2 
năm chưa thấy dấu hiệu ngực lớn trở lại. 
3. THẢO LUẬN 
Trên đây là hai trường hợp lâm sàng với 
hai bối cảnh khác nhau, chẩn đoán có chút sự 
khác biệt, tuy nhiên cả hai đều đến khám với 
các đặc tính nam hóa xuất hiện sớm ở trẻ em: 
đó là khàn giọng, có lông mu, cơ quan sinh 
dục phát triển theo hướng nam hóa. Tiền sử 
hai bé chưa phát hiện bệnh lý di truyền, nội 
tiết hay bệnh lý mạn tính nào trước đây. 
Cường chức năng tuyến thượng thận là 
một đặc tính bình thường ở trẻ trai và trẻ gái, 
dẫn đến sự phát triển của lông mu, lông nách 
và mùi cơ thể. Nếu các đặc tính này xuất hiện 
sớm trước 8,9 tuổi thì đó là dấu hiệu gợi ý của 
bệnh lý. Các nguyên nhân của cường thượng 
thận có thể do cường insulin, béo phì, cường 
androgens do rối loạn chức năng buồng 
trứng, rối loạn lipid máu, tuy nhiên hai trẻ 
này có kèm phát triển cơ quan sinh dục nên 
chúng tôi định hướng nhiều đến các nguyên 
nhân rối loạn trục dưới đồi- tuyến yên- tuyến 
thượng thận- sinh dục. Dưới đây là bảng định 
hướng nguyên nhân: [11] 
 Lông 
mu 
Vú, tinh 
hoàn, 
dương 
vật phát 
triển 
Androgens LH, 
FSH 
Tuổi 
xương 
Tốc độ 
tăng 
trưởng 
Lưu ý 
Lông mu 
phát triển 
đơn độc 
Có Không Mức tiền 
dậy thì 
Mức 
tiền 
dậy 
thì 
Bình 
thường 
Bình 
thường 
Có thể liên quan 
đến sự tăng nhạy 
cảm androgens 
DTS Có Có Tăng Giai 
đoạn 
đầu 
của 
dậy 
thì 
Tăng Tăng Thường gặp ở trẻ 
gái; nếu trẻ trai 
thì có bệnh lý 
kèm theo 
Tạp chí “Nội tiết và Đái tháo đường” Số 43 - Năm 2020 
91 
TSTTTBS 
thể nam 
hóa 
Có Dương 
vật/ âm 
vật lớn 
Vú, tinh 
hoàn 
không 
lớn 
Tăng Tiền 
dậy 
thì 
Tăng Tăng Tăng 17OHP 
Thường do thiếu 
hụt 21 
betahydroxylase 
Các khối u 
gây nam 
hóa 
Có Có thể 
có vú, 
dương 
vât lớn 
nhưng 
tinh 
hoàn bé 
Có thể tăng 
nếu khối u 
lan rộng 
Tiền 
dậy 
thì 
Tăng Tăng Có thể tăng 
DHEA, DHEAS, 
βhCG 
Tiếp xúc 
các chất 
ngoại sinh 
Có Có thể 
có vú, 
dương 
vât lớn 
nhưng 
tinh 
hoàn bé 
Tùy mức 
tiếp xúc 
Tiền 
dậy 
thì 
Tăng Tăng Hỏi kỹ lại tiền sử 
dùng thuốc, hóa 
chất 
Trường hợp lâm sàng 1: 
Đối với bé trai này, tiếp cận theo bảng 
trên, trẻ có 3 khả năng là TSTTBS thể nam 
hóa, khối u gây nam hóa và có tiếp xúc hóa 
chất nhưng tiền sử không dùng thuốc, siêu âm 
và MRI ổ bụng không phát hiện bất thường 
nên chúng tôi nghĩ nhiều đến TSTTBS. Ngoài 
ra, trẻ này còn có một điểm cộng là có xạm 
da, suy thượng thận và test synacthen âm tính 
nên càng giúp cũng cố giả thuyết tổn thương 
tại tuyến thượng thận. Tuy nhiên kết quả xét 
nghiệm 17OHP mức bình thường. 
Kiểm tra lại các triệu chứng lâm sàng, 
chúng tôi phát hiện trẻ có hiện tượng tăng 
huyết áp. Điều này làm chúng tôi nghĩ nhiều 
đến trường hợp hiếm gặp của TSTTTBS là 
thể thiếu 11βhydroxylase, và kết quả xét 
nghiệm gen của trẻ giúp chúng tôi khẳng định 
chẩn đoán. 
Các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm 
cận lâm sàng của bệnh thiếu hụt 11β-
hydroxylase có các đặc điểm đặc trưng khác 
so với bệnh thiếu hụt 2111β-hydroxylase. 
Trong thực hành lâm sàng, các bác sĩ dựa vào 
các đặc điểm chủ yếu sau để chẩn đoán và xác 
định bệnh thiếu hụt 11β-hydroxylase. 
Hiện tượng cao huyết áp Khoảng hai 
phần ba các bệnh nhân thiếu hụt 11β-
hydroxylase thể cổ điển nặng có hiện tượng 
cao huyết áp [9], thường bắt đầu triệu chứng 
từ những năm đầu đời. Mặc dù cao huyết áp 
thường diễn biến từ vừa phải đến nặng, một 
phần ba các bệnh nhân có triệu chứng phì đại 
tâm thất trái có kèm theo hoặc không kèm 
theo bệnh võng mạc, hiện tượng tử vong do 
đột quỵ đã được ghi nhận ở một số các ca 
bệnh. Các dấu hiệu của dư thừa hormone 
muối khoáng như hạ K+ máu, yếu cơ hoặc 
chuột rút, xuất hiện ở một số ít bệnh nhân và 
không có hiện tượng cao huyết áp. Hoạt động 
của reinin huyết thanh thường bị hạn chế với 
các trẻ lớn hơn, dẫn đến hậu quả là nồng độ 
aldosterone thấp mặc dù khả năng tổng hợp 
aldosterone thực tế vẫn bình thường. Những 
bằng chứng này cho thấy mục đích của sự 
chuyển hoá 11-deoxycortisol thành cortisol sẽ 
dẫn đến sự tăng sinh mạn tính trong quá trình 
điều khiển ACTH đến vỏ thượng thận. Kết 
hợp với các yếu tố di truyền hoặc môi trường, 
sự thay đổi này có thể dẫn đến sự tổng hợp 
aldosterone theo một cách khác có liên quan 
đến angiotensin II, vì vậy sẽ dẫn đến tăng 
Tạp chí “Nội tiết và Đái tháo đường” Số 43 - Năm 2020 
92 
huyết áp [5] [8]. 
Mất muối Mặc dù cao huyết áp là đặc 
điểm đặc trưng của thiếu hụt 11β-
hydroxylase, một số bệnh nhân khi còn nhỏ, 
còn có các dấu hiệu thiết hụt các hormone 
muối khoáng (mineralocorticoid) như tăng 
K+ , hạ Na+ và giảm dung lượng tuần hoàn 
máu. [5] 
Nam hoá Bên cạnh hiện tượng cao huyết 
áp, bệnh nhân thiếu hụt 11β-hydroxylase 
thường có các dấu hiệu cường androgen giống 
bệnh thiếu hụt 21-hydroxylase. Các tiền chất 
tích luỹ của cortisol ở vỏ thượng thận bị 
chuyển hướng (qua hoạt động của 
17αhydroxylase/17,20-lyase) trong con đường 
tổng hợp androgen. Trẻ gái sinh ra sẽ có hiện 
tượng nam hoá, bất thường bộ phận sinh dục 
bao gồm phì đại âm vật, bìu chẻ đôi một phần 
hoặc hoàn toàn. Các trẻ gái 46,XX có hiện 
tượng phì đại âm vật rất khó phân biệt với các 
trẻ trai 46,XY có tinh hoàn lạc chỗ. Ngược 
lại, với sự bất thường bộ phận sinh dục ngoài, 
tuyến sinh dục và các cấu trúc sinh dục bên 
trong (ống fallop, tử cung, cổ tử cung) đều 
bình thường, những trẻ gái này vẫn có khả 
năng sinh sản nếu các bất thường bộ phận 
sinh dục ngoài được phẫu thuật. [5], [10] 
Một dấu hiệu lâm sàng hay gặp ở cả hai 
giới là sự phát triển nhanh các dòng tế bào 
soma khi trẻ còn nhỏ, các khớp xương nhanh 
chóng trưởng thành dẫn đến hậu quả các đầu 
xương đóng sớm và gây thể trạng thấp lùn khi 
trưởng thành. Thêm vào đó, bệnh nhân có thể 
có DTS, tăng năng tuyến thượng thận và có 
mụn trứng cá. Androgen có khả năng ảnh 
hưởng tới trục dưới đồi-tuyến yên-tuyến sinh 
dục, dẫn đến hiện tượng vô kinh hoặc kinh 
nguyệt ít ở trẻ gái và DTS thật hoặc, thiểu sản 
sinh tinh ở trẻ trai). Trẻ mắc thiếu hụt 
11βhydroxylase thể không cổ điển (non 
classic) có hiện tượng nam hoá nhẹ hoặc mọc 
lông mu sớm, không có hiện tượng cao huyết 
áp. [4], [5] 
Trường hợp lâm sàng 2: 
Tiếp cận bé gái này cũng tương tự như 
trường hợp, và trẻ này có 17OHP tăng nên 
chẩn đoán TSTTTBS là xác định.Tuy nhiên ở 
trường hợp 1 là hiện tượng dậy thì giả ngoại 
biên ở trẻ TSTTTBS trong khi đây là hiện 
tượng DTS trung ương ở trẻ TSTTTBS. 
DTS ở trẻ gái TSTTTBS thường được 
nhận diện bởi các dấu hiệu DTS khác giới như 
ở trẻ này là khan giọng, có lông mu. Nhưng 
sau điều trị trẻ có ngực lớn, chiều cao phát 
triển nhanh, tuổi xương lớn hơn tuổi thật và đã 
được làm test dipherelin dương tính nên chẩn 
đoán DTS trung ương của trẻ là chắc chắn. 
Về cơ chế của hiện tượng này được giải 
thích là do: tiếp xúc quá mức với các 
hormone tuyến thượng thận gây giảm nhạy 
cảm với các chất ức chế steroid giới tính [2]. 
Các hormone steroid giới tính hơn là chính 
bản thân TSTTTBS gây ra các DTS vì các 
trường hợp các khối u thượng thận gây nam 
hóa hay các khối u buồng trứng cũng gây tăng 
nồng độ các Gonadotropin. Thứ hai DTS có 
liên quan đến mức độ tuổi xương. Thứ 3, sau 
khi điều trị hydrocortisol làm giảm các 
hormone androgen sẽ gây feedback âm tính 
lên vùng dưới đồi tuyến yên tàm tăng tiết các 
gonadotropin. Trường hợp bệnh này của 
chúng tôi có thể có do cơ chế này. Tuy nhiên 
cơ chế này là không bắt buộc vì có những 
trường hợp DTS trung ương được phát hiện ở 
trẻ TSTTTBS không được điều trị [1], [7]. 
Mặc dù là qua cơ chế gì, nồng độ LH tăng 
đạt ngưỡng sau test dipherelin là đủ để chẩn 
đoán DTS trung ương và việc điều trị các chất 
đồng vận Gonadotropin như Zoladex đã 
chứng minh hiệu quả, và nó không có tác 
động ức chế các hormone tuyến thượng thận 
nên việc điều trị bổ sung hydrocortisol và 
fludrocortisol là cần thiết. Không thấy tác 
dụng phụ trong trường hợp này.[3],[7] 
Theo nghiên cứu của Neeman và cộng sự 
2019 trong 10 năm ở 147 trẻ DTS trung ương 
thấy tỉ lệ DTS trung ương liên kết với 
TSTTTBS là khoảng 5% và không có dấu 
hiệu lâm sàng hay xét nghiệm nào giúp phân 
biệt giữa một DTS trung ương và DTS trung 
ương liên kết TSTTTBS thể không điển hình 
ngoài test 17OHP. Vì vậy xét nghiệm sàng lọc 
TSTTTBS thể không điển hình cho tất cả các 
trẻ DTS trung ương là cần thiết và cần lưu ý 
theo dõi các dấu hiệu DTS trung ương ở các 
bé gái đang điều trị TSTTTBS. [2] 
Tạp chí “Nội tiết và Đái tháo đường” Số 43 - Năm 2020 
93 
4. KẾT LUẬN 
Các dấu hiệu DTS ở trẻ TSTTTBS khá đa 
dạng. Trong bài báo này chúng tôi giới thiệu 
hai biến thể của DTS ở trẻ TSTTTBS với các 
lưu ý sau: (1) cần nghĩ đến bệnh lý TSTTTBS 
ở trẻ có lông mu phát triển sớm; (2) cần chú ý 
dấu hiệu tăng huyết áp ở trẻ nghi ngờ 
TSTTTBS có 17OHP dưới ngưỡng chẩn đoán 
để sàng lọc thể thiếu hụt 11β-hybroxylase; (3) 
DTS trung ương có thể xuất hiện ở trẻ 
TSTTTBS và việc chỉ định đồng vận GnRH 
là cần thết; (4) cần sàng lọc thể TSTTTBS 
không điển hình ở trẻ DTS trung ương như là 
một xét nghiệm sàng lọc nguyên nhân. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1. Blank SK, McCartney CR, Helm KD, 
Marshall JC.(2007), Neuroendocrine 
effects of androgens in adult polycystic 
ovary syndrome and female puberty. 
Semin Reprod Med.;25(5):352–359 
2. Bar Neeman, Rachel Bello, Liora Lazar, 
Moshe Phillip, Liat de Vries (2019), 
Central Precocious Puberty as a 
Presenting Sign of Nonclassical 
Congenital Adrenal Hyperplasia: Clinical 
Characteristics, The Journal of Clinical 
Endocrinology & Metabolism, Volume 
104, Issue 7, Pages 2695–2700, 
3. Güven A, Nurcan Cebeci A, Hancili 
S.(2015), Gonadotropin releasing hormone 
analog treatment in children with congenital 
adrenal hyperplasia complicated by central 
precocious puberty. Hormones 
(Athens).14(2):265–271. 
4. Hochberg Z, J Schechter, A Benderly, E 
Leiberman,A Rosler (1985) Growth and 
pubertal development in patients with 
congenital adrenal hyperplasia due to 11-
beta-hydroxylase deficiency. Am J Dis 
Child 139: 771-6. 
5. Nguyễn Thị Phương Mai, Nông Văn Hải, 
Nguyễn Huy Hoàng (2017), Bệnh thiếu 
hụt 11β-hydroxylase, Tạp chí Công nghệ 
Sinh học 15(2): 197-209. 
6. Kaplowitz P. , Bloch C.(2016), Evaluation 
and Referral of Children With Signs of 
Early Puberty, Pediatrics137 (1) 
7. Pescovitz OH et al. (1984), True 
precocious puberty complicating 
congenital adrenal hyperplasia: treatment 
with a luteinizing hormone-releasing 
hormone analog. J Clin Endocrinol 
Metab.;58(5):857–861. 
8. Padmanabhan S, Newton-Cheh C, 
Dominiczak A F (2012) Genetic basis of 
blood pressure and hypertension. Trends 
Genet 28: 397-408. 
9. Rosler A, E Leiberman,T Cohen (1992) 
High frequency ofcongenital adrenal 
hyperplasia (classic 11 betahydroxylase 
deficiency) among Jews from Morocco. 
Am J Med Genet 42: 827-34. 
10. Russell A J et al. (1994) Mutation in the 
human gene for 3 beta-hydroxysteroid 
dehydrogenase type II leading to male 
pseudohermaphroditism without salt loss. 
J Mol Endocrinol 12: 225-37. 
11. Sharon E. Oberfield, Aviva B. Sopher, 
Adrienne T. Gerken (2011), Approach to 
the Girl with Early Onset of Pubic Hair, 
The Journal of Clinical Endocrinology & 
Metabolism, Volume 96, Issue 6, Pages 
1610–1622.