Đánh giá sự biến đổi chức năng thất phải trên siêu âm đánh dấu mô cơ tim sau bít thông liên nhĩ bằng dụng cụ qua da

NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 77,12.201660
Đánh giá sự biến đổi chức năng thất phải trên siêu 
âm đánh dấu mô cơ tim sau bít thông liên nhĩ bằng 
dụng cụ qua da
Kim Ngọc Thanh*,**, Đỗ Doãn Lợi*,**
Lê Tuấn Thành**, Trương Thanh Hương*,**
Đại học Y Hà Nội*
Viện Tim mạch Việt Nam**
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Thông liên nhĩ kiểu lỗ thứ hai 
chiếm khoảng từ 60-70% các trường hợp thông 
liên nhĩ, đây cũng chính là nhóm thông liên nhĩ 
có thể can thiệp bít lỗ thông bằng dụng cụ qua 
da. Nhiều trường hợp sau bít vẫn có rối loạn 
chức năng thất phải nên cần phải đánh giá chức 
năng thất phải cả trước và sau đóng thông liên 
nhĩ. Rất khó đánh giá chính xác chức năng thất 
phải do hình dạng đặc biệt của thất phải và sinh 
lý hoạt động các sợi cơ thất phải có nhiều phức 
tạp. Có rất nhiều phương pháp đánh giá chức 
năng thất phải, gần đây siêu âm tim đánh dấu mô 
là phương pháp giúp phát hiện các rối loạn chức 
năng thất phải với độ nhạy và độ đặc hiệu cao. 
Trong nghiên cứu này, chúng tôi đánh giá sự biến 
đổi chức năng thất phải trên siêu âm đánh dấu mô 
cơ tim ở thời điểm trước can thiệp và sau 3 tháng 
can thiệp bít thông liên nhĩ bằng dụng cụ qua da.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Đối 
tượng nghiên cứu là 18 bệnh nhân thông liên nhĩ 
kiểu lỗ thứ hai được can thiệp bít thông liên nhĩ 
trong khoảng thời gian từ 12/2015 đến 7/2016 
tại Viện Tim mạch Việt Nam. Các bệnh nhân này 
được làm siêu âm tim đánh dấu mô đánh giá sức 
căng bề mặt thất phải ở thời điểm trước và 3 tháng 
sau can thiệp.
Kết quả: Các thông số sức căng bề mặt của thất 
phải trên siêu âm tim đánh dấu mô trước can thiệp 
bít thông liên nhĩ ở ngưỡng trên của người bình 
thường, với các chỉ số RVGLS4C, RVFWLS4C, 
RVGLS2C lần lượt là -28.16 ± 2.22%, -29.97 ± 
4.41%, -30.0 ± 3.6%. Sức căng bề mặt của thành 
thất phải sau khi bít thông liên nhĩ 3 tháng tăng 
có ý nghĩa thống kê so với trước can thiệp: -28.16 ± 
2.22% → -23.67 ± 4.54% (RVGLS4C), -29.97 ± 4.41% 
→-24.97 ± 5.19% (RVFWLS4C), 30.0 ± 3.6%→ -24.68 ± 
3.77% (RVGLS2C).
Kết luận: Bệnh nhân thông liên nhĩ có hiện 
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 77,12.2016 61
tượng tăng vận động các thành thất phải với giá trị 
sức căng bề mặt theo trục dọc trên siêu âm đánh 
dấu mô cơ tim trước bít ở giới hạn trên của người 
bình thường. Sau khi bít thông liên nhĩ 3 tháng, chỉ 
số sức căng bề mặt thất phải theo trục dọc có xu 
hướng trở về bình thường.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Thông liên nhĩ là tình trạng khuyết tật vách 
ngăn nhĩ, hình thành dòng máu bất thường từ tâm 
nhĩ trái sang tâm nhĩ phải, chiếm 30-40% bệnh 
tim bẩm sinh người trưởng thành [1]. Trong đó, 
thông liên nhĩ kiểu lỗ thứ hai là tổn thương hay 
gặp nhất, chiếm khoảng từ 60-70% các trường 
hợp, khuyến cáo nên được can thiệp bít lỗ thông 
bằng dụng cụ qua da khi có bằng chứng giãn 
buồng thất phải nếu tình trạng giải phẫu phù hợp 
[2]. Số lượng bệnh nhân người lớn mắc thông 
liên nhĩ tại nước ta tương đối lớn, trong đó nhiều 
trường hợp được can thiệp bít thông liên nhĩ với 
tỷ lệ thành công 96.5% và tỷ lệ biến chứng 3.5% 
theo thống kê của tác giả Trương Quang Bình 
tiến hành năm 2015 [3].
Thực tế lâm sàng ghi nhận nhiều bệnh nhân 
sau bít thông liên nhĩ có tình trạng rối loạn chức 
năng thất thất phải. Rối loạn chức năng thất phải 
được coi là yếu tố tiên lượng suy tim, tiên lượng 
độc lập sống còn, dự báo tử vong. Siêu âm tim 
là công cụ cơ bản giúp đánh giá chức năng thất 
phải với các chỉ số như TAPSE, FAC thất phải. 
Do tính chất giải phẫu và sinh lý hoạt động các 
sợi cơ thất phải có nhiều phức tạp, nên việc áp 
dụng phương pháp siêu âm tim này trong đánh 
giá chức năng thất phải có nhiều sai số. Siêu âm 
tim đánh dấu mô là một trong các phương pháp 
siêu âm được phát triển gần đây, giúp phát hiện 
các rối loạn chức năng thất phải với độ nhạy và 
độ đặc hiệu cao. Cơ sở vật lý của phương pháp 
siêu âm tim đánh dấu mô: mỗi vùng cơ tim 
sau khi tương tác với sóng siêu âm, sẽ phản xạ 
lại sóng siêu âm, tạo ra một đốm ngẫu nhiên 
không đồng đều trên màn hình siêu âm; trong 
đó sự phân bố của các đốm xám (hay gọi là phần 
tử xám) trong không gian gọi là mô hình đốm 
(speckle pattern). Các vùng cơ tim khác nhau có 
đặc điểm cản âm khác nhau. Mỗi mô hình đốm 
đóng vai trò như là dấu vân tay về đặc điểm sóng 
âm cho một vùng cơ tim tương ứng, gọi là đánh 
dấu mô. Bằng cách theo dõi sự chuyển động của 
các đốm, chúng ta có được sự chuyển động của 
vùng cơ tim tương ứng. 
Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu nhằm 
“Đánh giá sự biến đổi chức năng thất phải trên siêu 
âm đánh dấu mô cơ tim ở thời điểm trước can thiệp 
và sau 3 tháng can thiệp bít thông liên nhĩ bằng 
dụng cụ qua da”.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 
Nghiên cứu can thiệp gồm 18 bệnh nhân được 
lựa chọn ngẫu nhiên trong thời gian từ tháng 
12/2015 đến tháng 7/2016, tại Viện Tim mạch Việt 
Nam, thỏa mãn tất cả các tiêu chuẩn lựa chọn: ≥ 18 
tuổi, được chẩn đoán xác định thông liên nhĩ kiểu lỗ 
thứ hai đơn thuần trên siêu âm tim qua thành ngực 
và siêu âm tim qua thực quản, có chỉ định can thiệp 
bít thông liên nhĩ (bằng chứng Qp/Qs > 1.5, giãn 
buồng tim phải trên siêu âm tim), được can thiệp 
bít thông liên nhĩ bằng dụng cụ qua da. 
Tiêu chuẩn loại trừ
Thông liên nhĩ kiểu lỗ thứ hai kèm tổn thương 
tim bẩm sinh khác, lỗ thông liên nhĩ không thích 
hợp cho việc can thiệp bằng dụng cụ.
Tất cả các bệnh nhân nghiên cứu được siêu âm 
tim trước khi can thiệp bít thông liên nhĩ bằng dụng 
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 77,12.201662
cụ qua da và siêu âm tim sau can thiệp 3 tháng. 
Phương pháp can thiệp: bít thông liên nhĩ bằng 
dụng cụ qua da, dưới hướng dẫn của màn tăng sáng 
và siêu âm tim qua thành ngực. Dù bít thông liên 
nhĩ là Cocoon atrial septal occluder.
Các thông số nghiên cứu bao gồm: giới (nam, 
nữ), tuổi (năm), kích thước lỗ thông liên nhĩ (được 
xác định là kích thước lớn nhất đo trên siêu âm tim 
qua thành ngực và siêu âm tim qua thực quản, đơn 
vị mm), kích thước dụng cụ (mm).
Tất cả các bệnh nhân được làm siêu âm đánh 
dấu mô cơ tim đánh giá chức năng thất phải với 3 
chỉ số: sức căng bề mặt toàn bộ thất phải mặt cắt 4 
buồng (Right ventricular global longitudinal strain 
4 chamber - RVGLS4C), sức căng bề mặt thành tự 
do thất phải mặt cắt 4 buồng (Right ventricular free 
wall longitudinal strain 4 chamber - RVFWLS4C), 
sức căng bề mặt toàn bộ thất phải mặt cắt 2 
buồng (Right ventricular global longitudinal 
strain 2 chamber - RVGLS2C). Sức căng cơ tim 
(strain) là phân số thay đổi chiều dài của đoạn cơ 
tim, được mô tả bằng tỉ lệ phần trăm, giá trị có thể 
dương hoặc âm, do bản chất thể hiện sự giãn dài 
ra hoặc co ngắn lại của sợi cơ tim. Sức căng cơ tim 
theo chiều dọc tính theo công thức Lagrangian: ε = 
(L-Lo)/L, với ε kí hiệu của sức căng cơ tim (đơn vị %), 
Lo kí hiệu độ dài cơ tim ban đầu, L kí hiệu độ dài cơ 
tim thời điểm đo đạc. Sức căng cơ tim vùng phản 
ánh sự vận động một vùng cơ tim: sức căng cơ 
tim toàn bộ (global) là sức căng trung bình của 
tất cả các vùng cơ tim. Hội Siêu âm Hoa Kì và 
Hội Siêu âm châu Âu năm 2015 đưa đồng thuận 
sử dụng điểm cut-off chỉ số RVFWLS4C > -20% 
gợi ý rối loạn chức năng tâm thu thất phải[4]. 
Các số liệu được thu thập theo mẫu bệnh án 
nghiên cứu và xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 
16.0 for Windows. Số liệu được trình bày dưới dạng 
means ± SDs. Sự khác biệt của các chỉ số định lượng 
ở thời điềm trước can thiệp và sau can thiệp 3 tháng 
được phân tích bằng t-test ghép cặp. Giá trị p < 0.05 
là có ý nghĩa thống kê. 
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 
Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
- Nghiên cứu tiến hành trên 18 bệnh nhân, bao 
gồm 4 nam (22%), 14 nữ (78%).
- Tuổi trung bình là 52.6±8.8 (tuổi), lớn tuổi 
nhất 71 tuổi, trẻ nhất 38 tuổi. 
- Kích thước lỗ thông liên nhĩ: 24±7 mm, trong 
đó 10 bệnh nhân lỗ thông liên nhĩ < 26 mm, 8 bệnh 
nhân lỗ thông liên nhĩ ≥ 26 mm.
Bảng 1. Biến đổi một số thông số đánh giá chức năng thất phải trên siêu âm đánh dấu mô cơ tim trước và sau bít 
thông liên nhĩ 3 tháng
Trước bít Sau bít 3 tháng p
RVGLS4C -28.16 ± 2.22% -23.67 ± 4.54% p < 0.001
RVFWLS4C -29.97 ± 4.41% -24.97 ± 5.19% p = 0.006
RVGLS2C -30.00 ± 3.60% -24.68 ± 3.77% p < 0.001
Nhận xét: Sức căng thất phải trên siêu âm đánh dấu mô sau bít 3 tháng tăng so với thời điểm trước bít, 
khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0.05).
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 77,12.2016 63
Bảng 2. Biến đổi một số thông số trên siêu âm đánh dấu mô cơ tim thất phải trước và sau bít thông liên nhĩ 3 tháng 
theo kích thước lỗ thông liên nhĩ
Trước bít
(1)
San bít 3 tháng
(2)
Khoảng
thay đổi ∆
P 12
RVGLS4C
TLN < 26 mm (a) -28.08 ± 1.94% -24.70 ± 4.94% -3.34 ± 5.18% P12 = 0.072
TLN ≥ 26 mm (b) -28.26 ± 2.66% -22.30 ± 3.85% -5.95 ± 2.36% P12 < 0.001
P (a-b) 0.868 0.272
RVFWLS4C
TLN < 26 mm (a) -30.07 ± 3.77% -26.18 ± 5.13% -3.89 ± 7.72% P12 = 0.146
TLN ≥ 26 mm (b) -29.84 ± 5.37% -23.46 ± 4.94% -6.38 ± 5.24% P12 = 0.011
P (a-b) 0.915 0.283
RVGLS2C
TLN < 26 mm (a) -30.01 ± 2.96% -24.52 ± 4.26% -5.49 ± 4.96% P12 = 0.007
TLN ≥ 26 mm (b) -29.99 ± 4.50% -24.88 ± 3.33% -5.11 ± 5.87% P12 = 0.043
P (a-b) 0.99 0.85
Nhận xét: Sức căng thất phải trên siêu âm đánh 
dấu mô sau bít 3 tháng tăng so với thời điểm trước 
bít ở nhóm lỗ thông liên nhĩ < 26 mm và nhóm lỗ 
thông liên nhĩ ≥ 26mm, khác biệt có ý nghĩa thống 
kê (p <0.05)
BÀN LUẬN
Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận các thông số 
sức căng bề mặt của thất phải trên siêu âm tim đánh 
dấu mô của 18 bệnh nhân thông liên nhĩ với giá trị 
RVGLS4C, RVFWLS4C, RVGLS2C lần lượt là 
-28.16±2.22%. -29.97±4.41%, -30.0±3.6%, ở ngưỡng 
trên của người bình thường. Năm 2015, lần đầu tiên 
Hội Siêu âm Hoa Kỳ và Hội Siêu âm Châu Âu đã đưa 
ra guideline về giá trị bình thường của RVFWLS là 
-29±4.5%, nếu giá trị này > -20% gợi ý tình trạng co 
bóp bất thường cơ thất phải [4]. Trong trường hợp 
TLN, một lượng máu từ nhĩ trái chảy sang nhĩ phải 
(shunt trái-phải) cộng với máu nhĩ phải qua valve ba 
lá lên động mạch phổi, được trao đổi khí rồi chảy vào 
tĩnh mạch phổi, tiếp tục vào nhĩ trái. Từ đây, một phần 
lượng máu sẽ qua lỗ thông liên nhĩ sang nhĩ phải, còn 
lại đa phần xuống thất trái. Thất phải giai đoạn đầu 
tăng gánh tâm trương; giai đoạn sau tăng gánh tâm 
thu (khi có tăng áp phổi).
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, Sức căng bề 
mặt của thành thất phải sau khi bít thông liên nhĩ 3 
tháng tăng có ý nghĩa thống kê so với trước can thiệp: 
-28.16 ± 2.22% -23.67 ± 4.54% (RVGLS4C), 
-29.97 ± 4.41% -24.97 ± 5.19% (RVFWLS4C), 
30.0 ± 3.6% -24.68 ± 3.77% (RVGLS2C). Điều 
này được giải thích là do sau đóng lỗ thông liên nhĩ, 
luồng shunt trái - phải được đóng lại, buồng thất phải 
không còn tình trạng quá tải thể tích, các sợi cơ tim 
thất phải không bị co giãn quá mức so với trước khi 
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 77,12.201664
can thiệp. Nghiên cứu của nhóm tác giả Đức công bố 
năm 2009 ghi nhận sự cải thiện chức năng thất phải 
rõ sau 3 tháng ở các bệnh nhân được đóng lỗ thông 
liên nhĩ: RVGLS4C giảm từ -23.4 ± 4.5% xuống -21.4 
± 4.3% (p < 0.05) [5]. Kết quả của chúng tôi cũng 
tương đồng với nghiên cứu của Antonio Vitarelli, với 
39 bệnh nhân TLN trước bít, chỉ số RVGLS4C -24.6 
± 4.5%, sau 6 tháng chỉ số này là -20.7 ± 4.3% [6].
Khi chia 18 bệnh nhân nghiên cứu thành dưới 
nhóm theo kích thước lỗ thông liên nhĩ là thông liên 
nhĩ lỗ nhỏ < 26 mm và ≥ 26mm, sức căng bề mặt của 
nhóm bệnh nhân có lỗ thông liên nhĩ ≥ 26 mm thay 
đổi nhiều hơn so với nhóm bệnh nhân có lỗ thông 
liên nhĩ < 26 mm. Do số lượng bệnh nhân nghiên 
cứu nhỏ, chúng tôi không thực hiện phương pháp 
repeated ANOVA để đánh giá độ dao động về kết 
quả giảm sức căng bề mặt thất phải của hai nhóm. 
Kết quả nghiên cứu cho thấy xu hướng: 3 tháng sau 
can thiệp, chỉ số RVGLS4C, RVFWL4C của nhóm 
TLN ≥ 26 mm giảm nhiều hơn so với nhóm có lỗ 
thông liên nhĩ < 26 mm (∆RVGLS4C -5.95±2.36% 
ở TLN > 26mm so với -3.34±5.18% ở TLN < 
26mm; và ∆RVFWLS4C -6.38±5.24% ở TLN > 26 
mm so với -3.89±7.72% ở TLN < 26 mm). Điều này 
có thể lý giải là do các trường hợp lỗ thông liên nhĩ 
lớn, buồng tim phải chịu tình trạng quá tải thể tích, 
gia tăng thể tích thất phải cuối tâm trương. Đáp ứng 
của thất phải đối với tình trạng quá tải thể tích tâm 
trương: cơ tim thất phải sẽ đáp ứng tăng co bóp, giãn 
ra, và phì đại. Do đó, phản ứng của buồng thất phải 
ở bệnh nhân có luồng shunt trái – phải lớn được can 
thiệp bít thông liên nhĩ mạnh hơn so với trường hợp 
lỗ thông liên nhĩ nhỏ được đóng lại. 
KẾT LUẬN
Bệnh nhân thông liên nhĩ có hiện tượng tăng 
động với giá trị sức căng bề mặt trên siêu âm đánh 
dấu mô cơ tim trước bít cao. Sau khi bít thông liên 
nhĩ 3 tháng, sức căng bề mặt cơ thất phải theo trục 
dọc trên siêu âm 4 buồng, siêu âm 2 buồng, và sức 
căng thành tự do thất phải theo trục dọc trên siêu 
âm 4 buồng có sự cải thiện đáng kể (p < 0,05). 
HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu của chúng tôi thực hiện ở giai đoạn 
3 tháng đầu của quá trình tái cấu trúc buồng tim 
sau bít thông liên nhĩ. Do đó, một số biến đổi về 
cấu trúc và chức năng của buồng thất phải có thể 
cần một thời gian dài hơn để theo dõi. Một hạn chế 
khác của nghiên cứu là cỡ mẫu nhỏ. Do đó, một 
số yếu tố nhiễu như tuổi, giới chưa được tính đến 
trong kết quả nghiên cứu. 
ABSTRACT
Assesment of right ventricular function with speckle tracking echocardiography after the percutaneous 
closure of atrial septal defects
Background: Secundum atrial septal defect type represents about 60-70%, can be treated by 
transcatheter closure. Many cases afterclosure have ventricular dysfunction right ventricle. Assesment of right 
ventricular function is difficult, due to the anatomical and physiological right ventricular. Echocardiographic 
speckle tracking is a new tool to assess right ventricular function with high sensitivity and specificity. 
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 77,12.2016 65
The aim of this study was to evaluate right ventricular function assessed using speckle-tracking strain 
echocardiography in patient with atrial septal defects before and 3 months after percutaneous 
closure.
Objects and methods: Studies of interference, including 18 patients with atrial septal defects, 
from December 2015 to July 2016, at VNHI. Echocardiography was initially performed upon 
admission, prior to cardiac catheterization and then 3 months after percutaneous transcatheter closure 
of secundum ASD.Right ventricular global longitudinal strains were measured by using speckle - 
trackingstrain.
Results: All ofindexright ventricular longitudinal strain of patients with atrial septal defects wereat the 
upper limits of normal:mean of RVGLS4C, RVFWLS4C, RVGLS2C respectively were -28.16±2.22%, 
-29.97±4.41%, -30.0±3.6%. Right ventricular longitudinal strain was significantly increased after 3 months 
than before percutaneous transcatheter closure of secundum ASD: -28.16±2.22% -23.67±4.54% 
(RVGLS4C), -29.97±4.41% -24.97±5.19% (RVFWLS4C), 30.0±3.6% -24.68± 3.77% (RVGLS2C).
Conclusion: Atrial septal defects have hyperactivity with index right ventricular longitudinal 
strains at the upper limits of normal. After 3 months transcatheter closure of ASD, right ventricular 
mean longitudinal strain parameters significantly improved.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Kaplan, S., Congenital heart disease in adolescents and adults. Natural and postoperative history across age 
groups. Cardiol Clin, 1993. 11(4): p. 543-56.
2. ACC/AHA 2008 Guidelines for the Management of Adults With Congenital Heart Disease. 2008.
3. Trương Quang Bình và cs, Biến chứng sớm của phương pháp đóng thông liên nhĩ lỗ thứ phát bằng dụng cụ 
qua thông tim can thiệp. Tạp chí Tim mạch học Việt Nam, 2015. 70: p. 69-74.
4. Lang, R.M., et al., Recommendations for cardiac chamber quantification by echocardiography in adults: 
an update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular 
Imaging. J Am Soc Echocardiogr, 2015. 28(1): p. 1-39.e14.
5. Jategaonkar, S.R., et al., Two-dimensional strain and strain rate imaging of the right ventricle in adult patients 
before and after percutaneous closure of atrial septal defects. European Heart Journal - Cardiovascular Imaging, 
2009. 10(4): p. 499-502.
6. Vitarelli, A., et al., Three‐Dimensional Echocardiography and 2D‐3D Speckle‐Tracking Imaging in Chronic 
Pulmonary Hypertension: Diagnostic Accuracy in Detecting Hemodynamic Signs of Right Ventricular (RV) 
Failure. Journal of the American Heart Association, 2015. 4(3).